114.Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки.

Аномалии положения половых органов - стойкое отклонение от их нормального положения, как правило, сопровождающееся рядом патологи-ческих явлений. Антепозиция - смещение матки кпереди. Встречается как физиологическое явление при переполненной прямой кишке, а также при опухолях и выпоте, находящихся в прямокишечно-маточном пространстве.

Ретропозиция - смещение матки кзади. Это положение может быть вызвано переполненным мочевым пузырям, воспалительным образованиями, кистами и опухолями, расположенными спереди от матки. Латеропозиция - боковое

смещение матки. Вызывается в основном воспалительными инфильтратами околоматочной клетчатки, опухолями придатков матки. При патологическом наклонении ( верзия) тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки - в другую. Наблюдаются антеверзия ( тело матки наклонено кпереди, шейка матки - кзади), ретроверзия ( тело матки наклонено кзади, шейка матки- кпереди), декстроверзия ( тело матки наклонено вправо, шейка матки - влево), синистроверзия ( тело матки наклонено влево, шейка матки - вправо). Патологические наклонения матки вызывается воспалительными процессами в брюшине, в клетчатке, в связках. Гиперантефлексия матки - патологический перегиб тела матки кпереди. Между телом и

шейкой матки имеется острый угол (70%). Часто это врожденное состояние, связанное с общим половым инфантилизмом, реже - результат воспалительного процесса в области кресцово- маточных связок. Ретрофлексия - перегиб тела матки кзади. Угол между телом матки и ее шейкой и ее открыт кзади. Ретродевиация матки - часто встречающееся сочетание рет-рофлексии и ретроверзии. Различают подвижную и фиксированную ретроде-виации. При повороте матка повернута вокруг продольной своей оси. При-чинами этого являются воспаление в области кресцово-маточных связок, их укорочение, наличие опухоли, располагающейся кзади и сбоку от мат-ки. Перекручиванием матки называется поворот ее при фиксированной шей-ке. Матка может подвергнуться перекруту при наличии одностороннего об-разования ( киста, кистома) или подбрюшинно расположенного миоматочно-го узла. Элевация - смещение матки вверх - возникает при опухолях яич-ников, заматочной гематоме и других патологических процессах. В физио-логических условиях элевация матки может быть вызвана переполненными мочевым пузырем и прямой кишкой. Лечение заключается в устранении при-чины, вызвавшей эту патологию.

115.Опущение и выпадение матки и влагалища являются единым патологи­ческим процессом в силу непосредст­венной анатомической связи между ни­ми и одних причин, их обусловливающих. При значительном выпадении матки придатки также смещаются книзу, располагаясь глубоко в пузырно-маточном углублении. Вместе с передней стенкой влагалища нередко опускается и выпа­дает за пределы половой щели тесно свя­занная с верхней частью влагалища стенка мочевого пузыря , образуя грыжу мочевого пузыря. Опущение и выпадение задней стенки влагалища может сопровождаться опу­щением или выпадением передней стенки прямой кишки — грыжа прямой киш­ки. Опущение стенок влагалища — стен­ки опущены, но не выходят за пределы входа во влагалище. Различают опуще­ние передней стенки влагалища, задней и передней и задней. Выпадение стенок влагалища — стен­ки влагалища выходят кнаружи от вхо­да во влагалище. Различают выпаде­ние передней и задней стенки, а также полное выпадение влагалища, сопро­вождающееся выпадением матки. Внеш­не это как бы выворот слизистой влага­лища наизнанку .Опущение матки. Влагалищная часть шейки матки опущена значитель­но ниже спинальной плоскости, легко достижима при влагалищном исследо­вании, но из половой щели не видна да­же во время потуживания. Выпадение матки — значительное смещение матки вниз. Матка частично или полностью выходит за пределы половой щели. Различают неполное и полное, выпадение матки. При' неполном выпадении матки из поло­вой щели выходит только влагалищная часть шейки, а тело матки расположено выше входа во влагалище. При этом нередко значительно увеличивается дли­на шейки матки . При полном выпадении матки тело матки вместе с шейкой расположе­ны ниже половой щели, погруженные в вывернутые стенки влагалища . При длительно протекающем выпа­дении матки развиваются вторичные патологические изменения: трофические язвы (пролежни) на влагалищной части шейки матки и стенках влагалища, уд­линение и гипертрофия шейки матки, полипы у отверстия матки (могут вызы­вать контактные кровотечения). Иногда выпадение матки сопровождается гры­жей брюшной стенки, реже выпадением прямой кишки. Причины. После многократных родов, при под­нятии тяжестей, запоре и других при­чинах, связанных с повышением внутрибрюшного давления, постепенно рас­слабляются мышцы брюшной стенки и связочного аппарата, в результате чего нарушается взаимная поддержка внут­ренних органов, а потому нарастает их давление на тазовые органы. Предрасполагающими моментами к опущению и выпадению матки может быть инфантилизм, врожденная недо­статочность связочно-мышечного аппа­рата, а также неблагоприятные факторы, действующие на женский организм (рез­кое исхудание в сочетании с тяжелым физическим трудом, атрофия половых органов у пожилых женщин и др.).Клиника. чувство давления внизу живота, тянущие боли во влагалище и в области крестца, расстройства мочеиспускания, наблюда­ется частичная задержка мочи. Из поло­вой щели выходит белесоватое, иногда блестящее опухолевидное образование.

При выпадении матки на нижнем полю­се этого образования можно обнаружить отверстие матки. Выпавшие части легко вправляются, кроме случаев венозного застоя и отека, затрудняющих вправ­ление. Менструальный цикл чаще не нарушается, лишь при застойных явле­ниях возможны длительные кровотече­ния типа меноррагии. Половая жизнь возможна после вправления выпавших органов. Детородная функция пониже­на из-за быстрой эвакуации спермы из влагалища, но беременность возмож­на. При длительном выпадении матки и влагалища присоединяются вторич­ные изменения (пролежни, трофические язвы). Диагностика. Выпадение передней стенки влагали­ща и мочевого пузыря. Передняя стенка влагалища с мочевым пузырем- в виде полушаровидного образования выходит из половой щели ниже входа во влага­лище. Катетер, вводимый в мочеиспу­скательный канал, направляется не кверху, a Bjms — параллельно выпав­шей передней стенке влагалища. Выпадение задней стенки влагалища, прямой кишки. Задняя стенка влага­лища и rectum в виде полушаровидного образования выходят из половой щели ниже входа во влагалище. Палец сво­бодно вводится в прямую кишку. Полное и неполное выпадение матки. На нижнем полюсе выпавших органов видно отверстие матки. Чтобы опреде­лить степень выпадения матки, выпав­шие органы плотно обхватывают указа­тельным и средним пальцами в области входа во влагалище. Если обхватыва­ется плотное тело матки — выпадение матки неполное . Если указа­тельный и средний пальцы можно свести над дном матки вне половой щели — выпадение матки полное . Бимануальное исследование проводит­ся после вправления выпавших органов. Определяется величина, форма, подвиж­ность матки и придатков, а также нали­чие других заболеваний (опухоли, вос­палительные заболевания и др.).Лечение. Консервативное лечение проводится истощенным больным, нерожавшим, боль­ным астенического телосложения, жен­щинам с отсутствием родовых травм,, с атрофией матки в менопаузе, а также при небольшой степени опущения мат­ки. –общеукрепляющего режима включающего рациональное питание, ле­чебную гимнастику и гинекологический массаж. Ортопедический метод лечения. вводят пессарии. Хирургическое лечение радикальным методом. Основным принципом операций явля­ется восстановление целости мышц тазо­вого дна,а при ослаблении связочного аппарата матки и выраженной ретродевиации —перемещение матки методом укорочения круглых связок или фиксации матки к передней брюш­ной стенке. При смещении матки и влагалища книзу применяются следующие виды оперативного вмешательства: — передняя пластика влагалища — при опущении или выпадении передней стенки влага­лища, одновременно устраняется гры­жа мочевого пузыря; задняя пластика влагалища и про­межности. Профилактика сводится к устранению причин, их вызывающих. предупрежде­ние заболеваний в детском возрасте и в периоде полового созревания Важное значение имеет также рациональный прием родов, а также своевременное и правильное зашивание разрывов про­межности.

116. Пороки развития.Недоразвитие половых органов на­блюдается в случаях, когда их формиро­вание останавливается на внутриутроб­ном или детском уровне развития и в зре­лом возрасте остаются анатомические и функциональные особенности полово­го аппарата, свойственные детскому организму.

Существует две формы недоразвития матки: гипопластическая матка и детская матка . ГипопластаЧеская матка в два раза длиннее шейки. Детская матка имеет очень длинную шейку, влагалищная часть шейки узкая, конической формы, с то­чечным отверстием матки. Недоразви­тая матка, особенно детская, нередко отличается неправильным положением в виде остроугольной антефлексии. Дли­на полости недоразвитой матки всегда I меньше, чем в Маточные трубы удлинены, извилисты, их просвет очень узок, что предрасполагает к внематоч­ной беременности или бесплодию. Боль­шие срамные губы слабо развиты, не прикрывают малые срамные губы и кли­тор. Влагалище узкое, с резко выражен­ной складчатостью слизистой оболочки, своды не выражены. Молочные железы развиты слабо. Менструации у женщин поздние, скуд­ные. У женщин с детской маткой мен­струации сопровождаются сильной болью (дисменорея). Детородная функ­ция нарушена. Женщины с детской маткой страдают стойким бесплоди­ем, снижением либидо и оргазма. У женщин с гипопластической маткой беременность обычно наступает после многих лет супружеской жизни, нару­шения либидо бывают редко. Половая функция нарушена и определяется степенью недоразвития половых органов. Лечение комплексном воздейст­вии на организм гормонами в сочетании с общеукрепляющей терапией, за­нятиями спортом, правильным чередо­ванием труда и отдыха, физиотерапев­тическими методами лечения и гинеколо­гическим массажем. Целесообразно санаторно-курортное лечение. раньше хирургические методы лечения не всегда оправ­даны. Беременность является благо­приятным фактором, способствующим дальнейшему развитию матки, однако беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом или прежде­временными родами.

Отсутствие (аплазия) матки редко у нежизнеспосо­бных плодов, Отсутствие влагалища может быть первичным и вторич­ным. У женщин вторичная аплазия влагалища может развиться после тяжелых послеродовых осложне­ний и травм. Отсутствие влагалища влечет за со­бой невозможность половой жизни, отсутствие менструаций (истинное или ложное), отсутствие беременности. Лечение только хирургическое с образованием искусственного влага­лища из брюшины прямокишечно-ма­точного углубления, кожного лоскута или из участка резецированной сигмовидной или прямой кишки, в последнее время—из различных аллопластических материалов. Раздвоение матки и влагалища связано с на­рушением слияния тех частей около­среднепочечных протоков, из которых в эмбриональном периоде формируются матка и влагалище. Раздвоение матки и влагалища не­редко протекает бессимптомно. менструальная и половая функции могут протекать нормально, но чаще отмечаются самопроизвольные аборты и преждевременные роды. При седловидной и двурогой матке часто наблюдается поперечное положение плода.Диагностика при помощи бимануального исследова­ния и осмотра с помощью зеркал. Иног­да необходимо зондирование полости матки и рентгенография внутренних половых органов. Лечение. не требует лечения. При скоп­лении менструальной крови в рудимен­тарном роге матки или в атрезированном влагалище и абсцедировании гематом необходимо хирургическое лечение. Пе­регородки во влагалище, препятствующие изгнанию плода, рассекают. Хи­рургическое лечение при двурогой матке и при наличии перегородок в полости матки проводится только по показаниям (самопроизвольные аборты, преждевре­менные роды и др.).Гинатрезия — нарушение проходи­мости в каком-либо отделе влагалища и матки (атрезия девственной плевы, влагалища, канала шейки и полости матки). Различают врожденную и приобретенную. Врожденная гинатрезия развивается вследствие пороков эмбрио­нального развития околосреднепочечных протоков или рубцевания тканей после перенесенных воспалительных процессов во внутриутробном периоде.Приобретенная гинатрезия развива­ется в детском возрасте вследствие мест­ного воспалительного слипчивого про­цесса после дифтерии, оспы, скарлати­ны, кори, в зрелом возрасте — в резуль­тате септической послеродовой инфекции или рубцовых сращений в области кана­ла шейки матки и в полости матки после грубого выскабливания при аборте или после родов. Атрезия девственной плевы чаще об­наруживается при первых менструаци­ях, когда кровь скапливался—во влагалище, растягивая его стенки, вызывая распирающую боль и напряжение в об­ласти девственной плевы. Переполненное кровью влагалище приобретает опухолевидную форму. Верхний полюс его подни­мается до уровня пупка, а над ним определяется небольшая плотная матка. При значительном растяжении влагали­ща сдавливаются мочевой пузырь и кишки, затрудняется мочеиспускание, появляются схваткообразная боль внизу живота и в области поясницы, общее недомогание. Иногда изливающаяся при менструации кровь, не вмещаясь во вла­галище, скапливается в полости матки и даже в маточных тру­бах. Лечение атрезии девственной пле­вы хирургическое. Девственную плеву крестообразно рассекают, после чего из влагалища изливается темная, дегте­образная, густая кровь или гной. Для профилактики повторной атрезии на края разреза накладывают швы. Опера­цию проводят при тщательном соблюде­нии правил асептики. Атрезия влагалища может варьиро­вать по локализации (в верхнем, ниж­нем или среднем отделе влагалища) и по протяженности, вплоть до тотальной атрезии. Основные симптомы: отсутствие истинных менструаций и за­труднения половой жизни. Лечение хирургическое. При частичной атрезии проводится тупое расщепление заросшего участка влага­лища с последующим применением ма­зевых тампонов. При обширной или пол­ной атрезии влагалища применяется пластическая операция, при которой формируется искусственное влагалище из резецированной кишечной трубки, кожного лоскута или аллопластических средств. Операции при атрезии влагалища всегда сложны, требуют большой осторожности и проводятся с соблюде­нием всех правил асептики. Атрезия канала шейки матки чаще всего наблюдается в области перешейка или отверстия матки. Причинами гру­бое выскабливание слизистой оболочки матки или длительное воздействие на канал шейки матки прижиганиями серебра нитратом и другими сред­ствами, а также электрокоагуляция. Лечение сводится к осторожно­му бужированию канала шейки матки. При неэффективности хирургическое лечение. Атрезия матки. При атрезии матки основным симптомом является отсутст­вие менструации. Лечение надвлагалищная ампутация матки вместе с измененными трубами.