Глава 3. Клиническая физиология родов

3.1 Клиническая физиология периода раскрытия шейки матки.

Морфофункциональная трансформация архитектоники миометрия и сосудистой сети матки во время беременности.

К началу родов матка представляет собой орган, в котором четко можно выделить три структурно-функциональных отдела: тело матки, нижний сегмент и шейку. Незадолго до родов тело матки приобретает сферическую форму в результате «прижатия» предлежащей части ко входу в малый таз. Оболочка тела матки анатомически связана с мышечным образованием – связочным аппаратом матки, мышечные пучки которого, подвергаясь выраженной гипертрофии во время беременности, создают структурные образования, имеющие важное функциональное значение в процессе родов. С точки зрения функциональной анатомии в оболочке тела матки следует различать два слоя наружный и внутренний, между которыми располагается своеобразное разграничительное образование - разделительный венозный синус. Принципиальным анатомическим отличием наружного и внутреннего слоев оболочки матки является необычайно мощное развитие во внутреннем слое венозных сплетений, что делает его похожим на кавернозное тело. В настоящее время установлено, что в процессе гипертрофии миометрия во время беременности мышечные оболочки стенки вен или мышечные клетки в стенке вен подвергаются характерным изменениям. Эти изменения приводят к тому, что наружная мембрана сосуда как бы исчезает и стенкой сосуда становится окружающий миометрий. В зоне разделительного венозного синуса обнаруживаются сосудистые лакуны, армированные пучками миоцитов, которые можно рассматривать как пучки, переходящие из одного слоя миометрия в другой, и одновременно как собственные, резко гипертрофированные мышечные элементы стенки самой венозной лакуны.

Строение оболочки боковых отделов матки отличается от строений ее передней и задней поверхностей. В боковых отделах тела матки, в основном в ее верхних и средних отделах, наружный мышечный слой как бы стекает с матки, образуя во время беременности мощные мышечные образования – структуры круглых и собственных яичниковых связок, в толще которых проходят многочисленные сосуды. Несколько ниже в оболочку тела матки вплетаются на менее мощные мышечные пласты: кардинальные, крестцово-маточные и лонно-шеечные связки, образующие в обоих мышечных слоях матки кольцевидную структуру, состоящую из двух перекрещивающихся петель, концы которых фиксированы к стенкам таза. Собственно так называемый связочный параметрий представляет собой единое структурно- функциональное образование с оболочкой тела матки, ее внутренним и наружным мышечными слоями. Мышечные пучки, составляющие основу оболочки тела матки, ориентированны в каждом из слоев в трех направлениях, то есть с точки зрения архитектоники миометрий тела матки представляет собой трехмерную структуру. Большинство пучков имеют косопоперечную или кольцевую ориентацию в нижних отделах тела матки в обоих слоях, близкую к косопоперечной ориентации во всем внутреннем слое и косопродольную ориентацию в наружном слое верхних и средних отделов тела матки. С помощью суправитальной контактной микроскопии были установлено, что из слоя в слой переходит огромное количество мышечных пучков, ориентированных в местах перехода под различными углами к фронтальной плоскости матки. Полученные данные показали, что миометрий можно рассматривать как сетевидную структуру, каждый квадратный сантиметр которой при сокращении или растяжении увеличивает или уменьшает свою площадь на равную величину. Это в свою очередь дает основание полагать, что при уменьшении площади внутренней поверхности матки стремиться к уменьшению и радиус мышечного кольца, ограничивающий тело матки от нижнего сегмента. То есть нижний отдел мускулатуры оболочки тела матки и вплетающиеся в него пучки связочного аппарата матки во время беременности создают своеобразный кольцевой «жом», который при синхронном сокращении оболочки тела матки и ее связочного аппарат стремиться отделить полость тела матки от полости нижнего сегмента (рис 13).

Рис 13. Распределение сил в маточной оболочке во время родового сокращения матки. V1 – объем полости тела матки, V2 – объем выходного сегмента матки (нижнего сегмента и шейки матки), х и у – силы, действующие перпендикулярно к поверхности разных функциональных сегментов матки, R1 – радиус полости тела, R2 – радиус полости нижнего сегмента, R3 – радиус полости шейки матки после ее сглаживания; 1 – зона контракционного кольца, 2- стенка цилиндрической части нижнего сегмента,3- зона «пояса соприкосновения», 4 – стенка шейки матки, 5 – кольцо наружного маточного зева, 6 – стенка тела матки, 7 – мышца круглой связки, 8 – мышцы фиксирующего аппарата матки.

Трансформация сосудистой сети матки во время беременности является предпосылкой для обеспечения адекватного маточно-плацентарного кровотока в процессе родов и участвует в обеспечении процессов раскрытия шейки матки. У беременных кровь по радиальным артериям поступает к матке, а от них по миометральным артериям она достигает миомитрия, а по спиральным артериям - межворсинчатое пространство, куда идет до 90% крови. Известно (Савицкий Г.А., Моряк М.Г.1983), что венозная кровь межворсинчатого пространства и миометрия поступает в так называемый венозный синус, из которого через маточную вену она направляется в общий венозный отток. В родах, во время схватки в плацентарном контуре снижается приток крови, что предотвращает преждевременную отслойку плаценты, в то время как в миомитральном контуре он не снижается. В родах до начала каждой схватки за счет гладких мышц, расположенных в параметрии, происходит сжатие маточных вен, и следовательно, нарушение оттока венозной крови от матки. Так как миометральный кровоток при этом не снижается, а отток падает, то объем крови в венозном разделительном синусе возрастает, что вызывает переход некоторого объема амниотической жидкости из верхнего сегмента в нижний и способствует раскрытию шейки матки.