Биомеханизм при переднем виде затылочного предлежания (нормальный таз).
К концу беременности у первородящих женщин головка плода определяется прижатой ко входу в малый таз, у повторно родящих она нередко остается подвижной над входом в таз (в зависимости от количества околоплодных вод головка плода может быть высокоподвижной или баллотировать над входом в таз).
Рис.19. Головка прижата ко входу в таз.
В нормальном по размеру тазу роды при головном предлежании преимущественно завершаются в переднем виде затылочного предлежания (96-98%).
Весь процесс биомеханизма родов разделяется на 5 отдельных этапов или фаз.
I фаза – приспособление головки ко входу в таз.
С началом родов, т.е. с появления ритмичных сокращений матки, находящийся в полости плод будет испытывать большое давление на тазовый конец, располагающийся в дне матки. Это давление передается по позвоночнику плода на его головку, которая опускается на I классическую плоскость.
Условия в малом тазу со стороны лона и мыса не равнозначны. Спереди вогнутая лонная дуга более соответствует шаровидной форме головки (выпуклой части теменных бугров), сзади из-за выступающего в таз мыса подобные условия отсутствуют.
Мыс, выступающий в просвет таза, несколько отклоняет головку к лону и, таким образом, головка вступает в I классическую плоскость в небольшом литцмановском склонении (оно менее 1.5 см, т.е. менее I степени асинклитизма), которое является физиологическим и в дальнейшем будет способствовать совершению крестцовой ротации.
Головка, опускаясь, испытывает с одной стороны внутриматочное давление, передающееся по позвоночнику, а с другой – сопротивление со стороны мыса и лона (граница I классической плоскости). При создавшихся условиях по закону неравноплечного двуплечного рычага головка несколько сгибается и опускается затылочной костью в полость малого таза. Наибольшим размером I классической плоскости является поперечный размер, располагающийся ближе к мысу, что исключает возможность вступления головки стреловидным швом в этот размер. В процессе приспособления происходит вращение головки, и она устанавливается стреловидным швом в одном из косых размеров входа в таз. Косые размеры плоскости входа в малый таз в функциональном отношении оказываются наибольшими.
Таким образом, под воздействием маточных сокращений головка плода опускается, сгибается, отклоняется к лону и устанавливается стреловидным швом в одном из косых размеров плоскости входа в таз.
Следует отметить, что весь этот процесс фазы приспособления головки к входу в таз происходит как бы одновременно, а в дальнейшем продолжается опускание головки, т.е. ее продвижение по родовому каналу.
Приспособление головки ко входу в таз считается законченным, когда нижний полюс головки опустится на II параллельную плоскость.
При этом, на I классической плоскости располагается основание малого сегмента, которое проходит через затылочный бугор и большой родничок.
При наружном исследовании по завершении первой фазы будут определяться следующие ориентиры: с одной стороны – основание затылочной кости (затылочный бугор определяться не будет, он находится во входе в таз), с другой стороны – лобный бугор, причем лобный бугор будет дальше от средней линии живота, а основание затылочной кости – ближе к средней линии живота.
Рис.20. Головка, установившаяся основанием малого сегмента во входе в таз.
Следует вспомнить, как описывал Пенар данные наружного исследования при переднем виде затылочного предлежания. Он писал, что затылочная часть, располагающаяся сбоку от лона, определяется по ощущению как «ниже, ближе, глаже», а лобная и лицевые части как «дальше, выше и переходящие в бугристость».
При внутреннем исследовании нижний полюс головки определяется на II параллельной плоскости, стреловидный шов – в косом размере таза, малый родничок – слева или справа от симфиза (в зависимости от позиции), но не по проводной оси таза, как указано в руководствах; большой родничок определяться не будет.
Для определения II параллельной плоскости при внутреннем исследовании ребро указательного пальца необходимо установить перпендикулярно к нижнему краю лонного сочленения, и направление пальца будет указывать направление II параллельной плоскости. Определение нижнего полюса головки на ребре указательного пальца обозначает нахождение ее на II параллельной плоскости.
Рис.21. Определение второй параллельной плоскости таза.
Указанные данные наружного и внутреннего исследования будут означать конец фазы приспособления головки к малому тазу при переднем виде затылочного предлежания.