Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания (нормальный таз).
Рождение головки в заднем виде затылочного предлежания наблюдается в 2-3% родов. Однако в первом периоде родов, преимущественно при второй позиции, в фазах приспособления головки ко входу в таз и преодоления препятствия, задний вид затылочного предлежания диагностируется значительно чаще и составляет около 30%. Подобные различия в частоте заднего вида на значительном и конечном этапах родов говорит о переходе заднего вида в передний в фазе внутреннего поворота. При родах, протекающих в заднем виде затылочного предлежания, более часто наблюдается осложнения как у матери, так и у плода. По данным М.И. Шипуновой количество травмированных детей, если роды на фазах до рождения головки протекали в заднем виде, составляло 36% и значительно превышало количество рождений (4% в заднем виде).
Изучая особенности строения таза и различные его размеры, А. Крассовский в руководстве «Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза» (С-Петербург, 1885) приводит еще один размер входа в таз – малый косой размер. Малые косые размеры идут от мыса к пограничной линии параллельно косым размерам в плоскости входа в таз и равны 8-8,8 см.
Рис.27. Черной сплошной линией выделены малые косые размеры
Крассовского с обеих сторон.
Малый косой размер Крассовского не имеет значения при родах в переднем виде затылочного предлежания и играет значительную роль при родах в заднем виде затылочного предлежания.
I. Фаза приспособления головки плода к плоскости входа в таз.
Сокращения матки, оказывая давление на тазовый конец плода, способствуют опусканию головки во вход в таз и ее сгибанию. При этом в проекции малого косого размера таза (8-8.8 см) устанавливается большой поперечный размер головки (9.25 см). При сложившемся локальном несоответствии размеров таза и размеров головки, опускающаяся головка будет испытывать сопротивление костного кольца, большее по силе, чем сила сокращений матки, действующая на тазовый конец и дающая плоду поступательные движения. Этот фактор меняет на головке точки неравноплечного двуплечного рычага и способствует небольшому разгибанию головки, при котором большой поперечный размер головки отходит от малого косого размера в более емкие отделы таза. Головка, вынужденная приспособиться ко входу в таз в несколько разогнутом состоянии, испытывает сопротивление уже со всех сторон входа в таз.
Анатомические границы основания малого сегмента головки, вставившейся в заднем виде, будут проходить спереди через какую-то точку между лобными буграми и большим родничком, сзади – между малым родничком и затылочным бугром.
Рис.28. Основание малого сегмента во входе в таз. Опознавательные ориентиры при наружном исследовании.
Наружные ориентиры при завершении фазы приспособления будут следующие: с одной стороны ближе к лону будут определяться лобные бугры, а с другой стороны дальше от средней линии – затылочный бугор. Оба ориентира будут определяться на одном уровне или близко к одному уровню.
Следовательно, по наружным ориентирам можно своевременно определить приспособление головки к тазу в заднем виде. При этом всегда нарушено соотношение, характерное для триады Пенара.
При внутреннем исследовании нижний полюс головки будет определяться на II параллельной плоскости, стреловидный шов – в одном из косых размеров таза, большой родничок спереди (ниже малого или оба на одном уровне). Определение большого родничка при головке, вставившейся основанием малого сегмента во входе в таз, будет обозначать некоторое разгибание головки.