III. Фаза внутреннего поворота головки.
Нарастающая сократительная активность матки способствует продвижению головки ниже III параллельной плоскости и опусканию личика на тазовое дно. В результате взаимодействия маточных сокращений и мышц тазового дна подбородок поворачивается кпереди, и лицевая линия устанавливается в прямом размере выхода таза.
Поворот головки на тазовом дне возможен только личиком кпереди, а затылком кзади, т.к. анатомическое строение таза позволяет разместиться массивной затылочной части в крестцовой впадине, а плоскому личику у лона.
Таким образом, при лицевом вставлении так же, как и при других разгибательных вставлениях, роды через естественные родовые пути могут завершиться только в заднем виде.
Если в начале родов формируется передний вид лицевого предлежания, т.е. спинка обращена кпереди, а подбородок кзади, то требуется тщательное наблюдение. При тенденции к сохранению переднего вида в фазе преодоления препятствия необходимо перейти к родоразрешению операцией кесарево сечение.
IV. Фаза рождения головки. Под влиянием дальнейших потуг головка, преодолевшая препятствие со стороны мышц тазового дна, врезывается в половую щель ротиком. По окончании потуг мышцы тазового дна оказывают разное влияние на головку: растянутые мышцы промежности, сокращаясь, отталкивают лобик кзади и, следовательно, всю затылочную часть к крестцу, способствуя этим опусканию подбородка и фиксации под нижним краем лона области подъязычной кости.
Рис. 39. Фазы рождения головки.
В дальнейшем под влиянием потуг происходит вращение точки фиксации вокруг нижнего края лона, что сопровождается сгибанием головки и рождением последовательно лобика, теменных бугров и затылка.
Механизм рождения плечевого пояса обычно происходит без затруднений.
3.3 Клиническая физиология последового периода
Третий период родового акта – последовый – называется так потому, что в течение его рождается послед. Этот период родов самый короткий, но вместе с тем очень опасный для роженицы и не менее ответственный для врача.
В период последа различают две фазы, обычно следующие друг за другом: фазу отделения плаценты от стенки матки и фазу выделения последа из матки наружу. После рождения плода происходит резкое уменьшение объёма матки. Через 5–7 мин после отделения плода на протяжении 2–3 схваток с амплитудой до 60–80 мм рт. ст. происходит отделение плаценты и изгнание последа.
Благодаря маточным сокращениям плацента отделяется от стенок матки. Отделение идет в губчатом слое эндометрия,в слое наиболее развитых желез с очень тонкими перерожденными стенками. Отделяется плацента от стенок матки обычно не сразу и не однотипно. Несколько реже отделение ее происходит с края. В других случаях сначала отделяется центральная часть (в 75%), причем получается скопление крови между плацентой и стенкой матки, так называемая ретроплацентарная гематома. Одновременно с плацентой от стенки матки начинают отделяться и оболочки. Затем послед в силу собственной тяжести скользит вниз.
Принято различать два способа отделения плаценты и выделения последа из половых органов:
Способ Дункана. Детское место идет вперед одним каким-нибудь краем, а затем материнской стороной. Оболочки сохраняют естественное положение на амниональной стороне плаценты вместе с пуповиной.
Способ Шультца. Вперед идет центральная часть плаценты вместе с пуповиной. Послед, таким образом, выходит амниональной (фетальной) стороной, местом прикрепления пуповины. Оболочки в этом случае выворачиваются, закрывая материнскую сторону плаценты.
Рис. 52. Центральное отделение плаценты (способ Щульца) |
Рис.53. Краевое отделение плаценты (пособ Дункана) |
После рождения плода, когда плацента прикреплена всей поверхностью к стенке матки, при отсутствии повреждений мягких частей родового канала кровотечения из половых органов не должно быть. С началом отделения детского места положения меняется. Если отделение плаценты начинается с центра, с образования ретроплацентарной гематомы, наружного выделения крови также не бывает, гематома опоражнивается наружу только после выделения последа. Если же имеется краевое отделение плаценты, то кровотечение появляется еще до того, как она вполне отделилась от стенок матки. Таким образом, появление кровотечения в послеродовом периоде может указывать на начало отделения плаценты. В отличие от патологического кровотечения (гипотония матки, разрывы шейки и пр.) кровотечение при краевом отделении плаценты обычно бывает незначительным и непродолжительным, причем происходит оно при хорошо сократившейся матке.
Чтобы решить, отделилась ли плацента от стенок матки, необходимо руководствоваться следующими признаками отделившегося последа.
Изменение формы матки – признак Шредера (встречается в 98,5% случаев). Непосредственно после рождения плода дно сократившейся матки обычно находится около пупка; матка имеет округлую форму. Как только плацента отделилась от стенок матки, последняя поднимается над плацентой кверху, причем дно ее теперь стоит значительно выше, достигая иногда края реберной дуги; часто матка отклоняется вправо. Форма матки после отделения плаценты тоже меняется. Дно ее, до отделения широкое, становится более узким. Матка меняет форму не только во фронтальном, но и в сагиттальном направлении, переднезадний размер уменьшается, матка как бы уплощается. Таким образом, после отделения плаценты происходит следующее:
Дно матки поднимается выше пупка, обычно вправо;
Фронтальный размер ее уменьшается, матка делается уже;
Уменьшается и переднезадний размер, в силу чего она уплощается.
-
Рис.54 . Расположение матки в последовом периоде. 1 -до отделения плаценты;2-после отделения плаценты (признак Шредера); 3 -после рождения последа.
Появление выпячивания на лонным соединением. Когда плацента и оболочки, отделившись от стенки матки, опускаются в нижний сегмент с его очень тонкими стенками, передняя стенка этого сегмента под воздействием объемистой плаценты выпячивается вперед и приподнимает брюшную стенку. Снаружи можно видеть мягкое, в виде подушки, выпячивание над лонным соединением; между этим выпячиванием и полой маточной мышцей можно иногда проследить явственную борозду (своего рода «контракционное кольцо»).
Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда). Чтобы следить за этим признаком, необходимо после перерезки пуповины наложить на проксимальный конец ее, непосредственно у вульвы, кровоостанавливающий зажим. Как только плацента отделится от стенок матки и опустится в нижний маточный сегмент, пуповина вместе с зажимом отходит от вульвы примерно на 10-12 см. Меньшее удлинение не является доказательным признаком.
-
Рис. 55. Признак отделения плаценты по Альфельду
Признак Штрассмана. Он основан на законе контакта двух гидростатических систем через тонкую податливую перепонку. Колебания жидкости в одной системе должны благодаря податливости тонкой перепонки передаются в другую, создавая впечатление волны или флюктуации. После перевязки пуповины ее артерии сокращаются, делаются пустыми, а вена остается переполненной жидкой кровью. Пока плацента прикреплена к стенке матки, кровь в пупочной вене находится в контакте с кровью матери, циркулирующей в межворсинчатых (интравилезных) пространствах. Отделяет эти две системы жидкостей друг от друга только тонкая эпителиальная оболочка ворсинок.
Если слегка поколачивать кончиками пальцев по области дна матки, то на нижнем конце пуповины это передается в виде легкой волны.
Признак Костнера-Чукалова (встречается в 98,5% случаев). Если надавливать рукой над симфизом то пуповина не отделившейся плаценте уходит обратно во влагалище. Если плацента отделилась, центральный (праксимальный) отрезок пуповины остается на месте. Можно использовать и такой прием: если сжимать матку (осторожно!) в поперечном разрезе, строго положив руки в области дна, у матки в области прикрепления труб, то при не отделившейся плаценте пуповина втягивается, при отделившейся остается на месте.
Рис. 56. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: слева — плацента не отделилась; справа – плацента отделилась.
Микулич-Родецкий и Кальман указывают еще на один признак при отделившемся последе, а именно на ощущение позыва на низ, на которое жалуются роженицы (опустившаяся плацента давит на прямую кишку).
Признак Клейна (встречается в 100% случаев). Роженице предлагают сильно натужиться или же врач сам давит на матку вниз. Выступающая при этом из половой щели пуповина вытягивается. Если плацента отделилась, после прекращения выдавливания пуповина обратно не уходит.
Признак Фабра. При не отделившейся плаценте всякое потягивание или подергивание за пуповину передается матке, resp. Положенной на ее дно руке (показания поплавка при дергании за крючок удочки). если такая передача отсутствует, плаценту следует считать отделившейся.
Признак Россье – образование гребня на матке (в результате опорожнения матки происходит сближение ее передней и задней стенок).
Для практического врача наиболее важны признаки Альфельда, Шредера и Кюстнера-Чукалова. Их суммарное значение удачно сформулировал Фромольт. Наличие признака Альфельда указывает на то, что плацента, отделившись, начинает опускаться, наличие признака редера подтверждает, что плацента выталкивается из полости матки, и, наконец, появление признака Кюстнера-Чукалова свидетельствует о том, что послед уже лежит во влагалище.
Кровопотеря при отделении последа не превышает 150–250 мл (0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично, её дно находится между пупком и лоном.