IV фаза – рождение головки.
Под воздействием потуг продолжается продвижение головки по родовому каналу. При этом во время потуги рождающаяся головка растягивает леваторы и мышцы промежности, по окончанию потуги мышцы промежности, сокращаясь, отталкивают лицевые части головки в крестцовую впадину, чем способствуют опусканию затылочка.
Продолжающееся асинхронное взаимодействие потуг и сокращение мышц тазового дна способствует подведению подзатылочной ямки под нижний край лонного сочленения. Таков механизм «врезывания головки».
Рис 23. Врезывание головки Рис 24. Прорезывание головки.
Фиксирование головки подзатылочной ямкой под нижним краем лонного сочленения, т.е. образование точки фиксации, при растяжении мышц тазового дна способствует прорезыванию теменных бугров и установке лобным швом на верхушке копчика, т.е. основанием большого сегмента на IV классической плоскости. Основание большого сегмента является наибольшей прорезывающей окружностью, т.е. при переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается средним косым размером, и его окружность (circumferentia suboccipito-frontalis) равняется 33 см. Таков механизм прорезывания головки. Мышцы промежности, охватывающие головку по окружности большого сегмента, сокращаясь, соскальзывают по личику, а мышцы тазового дна, сокращаясь, способствуют разгибанию головки при сохранении точки фиксации – подзатылочной ямки – под нижним краем симфиза. На этом фаза рождения головки завершается.
Рис.25. Мускулатура тазового дна при прорезывании головки.
V фаза – фаза рождения туловища.
В этой фазе наибольшего внимания заслуживает механизм рождения плечиков. В фазе рождения головки, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза, плечики вступают в плоскость входа в таз в поперечном или косом размере.
По мере рождения головки плечевой пояс опускается в том же размере в полость малого таза и достигает тазового дна. После рождения головки поперечный размер плечиков, взаимодействия с мышцами тазового дна, поворачивается в прямой размер выхода таза. Совершающийся внутренний поворот плечиков в прямой размер выхода таза сопровождается наружным поворотом головки, при котором стреловидный шов располагается перпендикулярно к поперечному размеру плечевого пояса (при первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй – к левому).
Одинаковое по величине и форме переднее и заднее плечики, испытывая одинаковую силу потуг, находятся в неодинаковых анатомических условиях выхода таза.
Короткая лонная кость (4-4.5 см) и более слабая мышечная система лона (diafragma urogenitalis и m. bulbospongiosus) не задерживают продвижение переднего плечика. Взаимодействие анатомических условий (глубокая крестцовая впадина и более длинная крестцовая кость (12-12.5 см)) и мощные мышцы тазового дна при сокращении отталкивают заднее плечико в крестцовую ямку, чем способствуют рождению прежде всего переднего плечика, а затем и заднего. Рождение туловища и тазового пояса обычно не встречает препятствий, т.к. эти размеры плода меньше размеров головки и плечиков, и происходит быстро.
При родах в головном предлежании преимущественно встречаются роды в переднем виде затылочного предлежания (96-98%).
Имеются данные В.Г. Михайлова, в которых указывается, что при первой позиции передний вид затылочного предлежания формируется в 90.9%, а задний вид в 3.5%, а при второй позиции передний вид – в 37.2%, задний вид – в 56.3%, т.е. задний вид значительно чаще устанавливается при второй позиции, что также необходимо знать акушеру-гинекологу.
Рис 26. Биомеханизм при переднем виде затылочного предлежания.