Структурные изменения шейки матки перед родами.

Дистальная часть матки представлена соединительнотканным телом- шейкой, по форме близкой к усеченному конусу. К родам в шейке достигает необычного развития система лакун, содержащих кровь и расположенных в толще ее ткани. Их развитие превращает «зрелую шейку» в тело, напоминающее кавернозное. Гладкомышечная ткань в шейке принадлежит в основном к сосудам. На протяжении беременности соединительнотканная основа шейки претерпевает существенные изменения, достигающие максимума к моменту начала родов, что проявляется в существенном уменьшении количества коллагена, глюкозаминогликанов, глюкуроновой кислоты. Коллагеновые волокна являются наиболее жесткой составляющей тканей шейки матки. В результате процессов деградации коллагена, составляющего основу процесса «созревания» шейки матки, ее механические свойства в большей степени начинают определяться ее эластиновым каркасом, существенно более податливым к растяжению. Изменение агрегатного состояния межуточного вещества соединительной ткани шейки дополнительно уменьшает ее упруго-эластические свойства.

Биомеханика раскрытия шейки матки в родах.

Для понимания того, как работает матка во время родовой схватки и каким образом происходит раскрытие шейки матки в родах, необходимо учитывать несколько принципиальных положений:

• информацию о структурной организации органа

• основы механики сокращения функциональных сократительных единиц и механизмах их координации

• способы и механизмы конвертирования силы напряжения мышечной оболочки матки во внешнюю работу по деформационной реконструкции шейки матки

В отечественных руководствах по акушерству (В.И. Бодяжина 1995) изложен вариант концептуальной модели раскрытия шейки матки в следующем виде: « Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляется под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходит: а) сокращение мышечных волокон – контракция, б) смешение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения – ретракция. Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом сокращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мышечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим, вдвигаются в слой соседних волокон, ложатся рядом друг с другом. В период между схватками смещение мышечных волокон сохраняется. При последующих сокращениях матки ретракция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастанию утолщения стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркуляторную) мускулатуру шейки в сторону и вверх – дистракция шейки матки; при этом отмечается увеличивающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки».

Однако, подобная модель не может быть сопряжена с потребностями гемодинамики плодово-плацентарного контура кровообращения. Принципиально новая коцептуальная модель родовой схватки, как механизма производящего внешнюю работу по деформационной реконструкции шейки матки была предложена Г.А. Савицким (1994,1999). В основу новой теории раскрытия шейки матки в родах было положено насколько фундаментальных положений.

1. Положение о функциональной гомогенности маточной оболочки в родах. В каждой точке оболочки мела матки и структурах контракционного кольца во время фазы сокращения и расслабления одинакова сила тангенциального напряжения. В выходном сегменте матки, расположенном кнаружи от контракционного кольца, имеются элементы функциональной гетерогенности оболочки нижнего сегмента. Цилиндрическая часть оболочки нижнего сегмента функционально гомогенна, и часть его, в начале периода раскрытия, имеющая форму шарового слоя (менее растянутая), имеет меньший модуль упругости (влагалищная часть шейки). К моменту сглаживания шейки матки нижний сегмент принимает форму цилиндра, а его мышечная оболочка становится функционально гомогенной.

Рис.14. Функциональные гидродинамические полости.

Рис.15. Метрическая характеристика изменений состояния функциональных полостей матки на протяжении первого периода физиологических родов:

V₁^{1 –} объем полости тела матки в начале, V₁² – в конце периода раскрытия; V₁^2, V₂², V₃² – объемы нижнего сегмента и шейки матки, V₄² – часть объема плодноамниотического комплекса, выходящая за пределы функциональных полостей матки в конце периода раскрытия; R – радиусы различных полостей матки, l_{2 –}длина нижнего сегмента, l₃ – длина шейки матки.

2. Положение о функциональной гидродинамической изоляции полостей тела и нижнего сегмента матки. Наличие относительной функциональной гидродинамической изоляции полостей тела и нижнего сегмента в период схватки было доказано с помощью двухканальной внутренней гистерографии (Абрамченко В.В., 1979). Как показали исследования Савицкого Г.А. (1999) реализация эффекта дилатирующей шейку матки силы может осуществляться только в том случае, если будет увеличиваться объем выходного сегмента матки за счет экстраамниотического гидродинамического объема. Причем увеличение объема сокращающегося нижнего сегмента не связано с уменьшением объема полости тела матки в активной части схватки (рис 41,42).

3. Положение о появлении во время физиологической родовой схватки «внутришеечного механизма дилатации тканей шейки». Обнаруженный феномен силового депонирования крови, с которым генетически связано появление во время физиологической схватки экстраамниального гидродинамического объема, сохраняющего объем полости тела матки во время активной части схватки постоянным, выполняет еще одну важную функцию. Этот феномен определяет явление частичного возвращения плодоамниотического комплекса, выведенного за пределы полости тела матки в фазу силового депонирования крови.

Очень важным оказалось уточнение режима кровоснабжения шейки матки. Депонируемая в ее сосудистые лакуны артериальная кровь, увеличивает объем шейки, что создает эффект «дилатации», как воздействующий на внутреннюю структуру самой шейки, так и обеспечивающей эффект «дорастяжения» цилиндрической части нижнего сегмента до его полного развертывания в цилиндр. Указанный эффект «дорастяжения» ткани нижнего сегмента также несет двойную функцию. С одной стороны это один из механизмов «созревания» шейки матки, а с другой - механизм создания зоны повышенного давления в нижнем сегменте, препятствующий чрезмерной «перекачке» объемов из полости тела матки в полость ее выходного отдела, который ставит эффективность сокращений мышцы нижнего сегмента матки под контроль цервикального кровотока, напрямую, в свою очередь связанного с состоянием резистентности шейки матки (процессом ее «созревания»). Именно поэтому от параметров деформации выходного отдела матки зависят параметры генерации сил напряжения в сокращающимся миометрии, динамики внутриполостного давления и депонирования крови в сосудистые депо матки. И наоборот от этих параметров зависят и параметры деформационной реконструкции шейки матки во время родовой схватки.