МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

Вирусные гепатиты Указания по диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных Силах Российской Федерации

1999

Указания по диагностике, лечению и профилактике вирусных гепа­титов в Вооруженных Силах РФ предназначены для войсковых врачей и военно-медицинских специалистов - инфекционистов, терапевтов, эпидемиологов и вирусологов.

Настоящие указания подготовлены сотрудниками Военно-меди­цинской академии доцентом В.М.Волжаниным, кандидатом ме­дицинских наук К.В.Ждановым, доктором медицинских наук Е.Б.Жибуртом, профессором Т.М.Зубиком, профессором О.И.Кошилем, кандидатом медицинских наук А.А.Кучерявце-вым, профессором Ю.В.Лобзиным (руководитель), кандидатом медицинских наук В.В.Малышевым, профессором П.И.Огарко-вым (руководитель), доцентом К.К.Раевским, доктором медицин­ских наук Л.П.Свиридовым, кандидатом медицинских наук В.С.Токмаковым, кандидатом медицинских наук М.К.Шишкиным.

Указания изданы при поддержке ЗАО "АСГЛ-Исследовательские Лаборатории", г.Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГ - вирусный гепатит

ОВГ (ОГ) - острый вирусный гепатит

ХВГ (ХГ) - хронический вирусный гепатит

ГА (ВГА) - вирусный гепатит А

ГВ (ВГВ) - вирусный гепатит В

ГС (ВГС) - вирусный гепатит С

FD (ВГО) - вирусный гепатит D

ГЕ (ВГЕ) - вирусный гепатит Е

FF (ВГР) - вирусный гепатит F

ГС (BFG) - вирусный гепатит G

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

ИФА - иммуноферментный анализ

ПЦР - полимеразная цепная реакция

HAV - вирус гепатита А

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

HDV - вирус гепатита D

HEV - вирус гепатита Е

HGV - вирус гепатита G

анти-HAV IgM - антитела к вирусу гепатита А класса IgM

анти-HAV IgG - антитела к вирусу гепатита А класса IgG

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

анти-HBs - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

анти-НВс IgM - антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

классаIgM анти-НВс IgG - антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

классаIgG

HBeAg - антиген инфекционности вируса гепатита В анти-НВе - антитела к антигену инфекционности вируса гепатита .В анти-HCV IgM - антитела к вирусу гепатита С класса IgM • анти-HCV IgG - антитела к вирусу гепатита С класса IgG anTH-NS4 - антитела к неструктурному белку 4 вируса гепатита С аити-HDV IgM - антитела к вирусу гепатита D класса IgM анти-HDV IgG - антитела к вирусу гепатита D класса IgG анти-HEV IgM - антитела к вирусу гепатита Е класса IgM анти-HEV IgG - антитела к вирусу гепатита Е класса IgG

1. Вирусные гепатиты

(Общие положения)

Вирусные гепатиты - группа инфекционных заболеваний, характе­ризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время выделяют вирусные гепатиты А (ГА), В (ГВ), С (ГС), D(FD), Е(ГЕ), возбудители которых различаются по таксономическим при­знакам, а заболевания - по эпидемиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. Не­давно открыты новые вирусные гепатиты F (ГР) и G (FG), однако они малоизучены.

Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи, реализуемым водным, пищевым и контактно-бытовым пу­тями распространения. При достаточно выраженной устойчивости возбудителей во внешней среде это обеспечивает широкое распрост­ранение заболеваний, нередко проявляющихся в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.

Гепатиты В, С, и D распространяются парентеральным путем. Это предполагает более низкую активность механизмов передачи инфек­ции, осуществляемых при переливаниях крови или ее компонентов, при инвазивных диагностических и лечебных процедурах, при внутри­венном введении наркотиков и т.п. Возможны половой, анте -, пери-или постнатальный, а также гемоперкутанный пути заражения. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной внрусемией инфицированных, недостаточной манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией пато­логического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению чис­ленности популяции "вирусоносителей".

Гепатотропность возбудителей вирусных гепатитов объясняет сход­ность клинических проявлений, общность методов диагностики и пато­генетической терапии, а также систем реабилитации и диспансерного наблюдения реконвалесцентов. Для всех вирусных гепатитов характер­ны общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитического синдрома, холестаза и мезенхимально-воспалительной реакции.

Цитолиз гепатоципюв различной степени выраженности законо­мерно развивается при вирусных гепатитах разной этиологии. Он мо­жет быть обусловлен прямым цитопатическим либо иммуноопосредо-ванным (ГВ) действием вирусов. В основе цитолиза лежит нарушение 4

внутриклеточных метаболических процессов, активация прооксидан-тных и угнетение антиоксидантных систем клеток. В результате на мем­бранах гепатоцитов происходит накопление свободных радикалов, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повыше­нию их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных фер­ментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке жидкости и набуханию кле­ток, изменению их рН, нарушению окислительного фосфорилирова-ния со снижением биоэнергетического потенциала гепатоцитов. В ре­зультате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том чис­ле детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюко­зы, эстерификация холестерина, процессы переаминирования и деза-минирования аминокислот.

Наиболее ранним проявлением цитолитического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных фер­ментов, как аланин-, аспартат-аминотрансфораза (АлАТ, АсАТ) и др.

Угнетение синтетической функции печеночных клеток приводит к гипоальбуминемии, уменьшению практически всех факторов сверты­вания крови, особенно протромбина, ингибиторов коагуляции и фиб-ринолиза. При критическом падении коагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях - массивные кровоте­чения (геморрагический синдром).

В случаях тяжелого цитолитического синдрома процесс дезинтегра­ции мембран распространяется на внутриклеточные органеллы. В слу­чаях нарушения целостности лизосомных мембран происходит массив­ный выход протеолитических ферментов-гидролаз, что ведет к самораз­рушению клеток, которое может приобрести характер своеобразной цепной реакции с развитием острой печеночной недостаточности.

Холестаз отражает нарушение оттока желчи, в результате чего в крови накапливаются не только различные фракции билирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза - ГГТП и др.) и некото­рые микроэлементы, в частности, медь.

Клинически значимым отражением нарушения пигментного обме­на, детоксицирующей функции печени является гипербилирубинемия, обусловленная снижением процессов захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкуронидирования и выведения с желчью. Холе-

статический синдром может быть проявлением внеклеточной патоло­гии. При вирусных гепатитах он, как правило, сочетается с цитолити-ческим синдромом, в результате чего нарушается детоксикационная и секреторная функции гепатоцитов. Холестаз может быть проявлением нарушения экскреции глюкуронидов билирубима через биллиарную систему гепатоцитов или оттока его по желчным путям.

Синдром общей инфекционной интоксикации не всегда соответству­ет уровню гипербилирубинемии. В начальном (преджелтушном) пери­оде он может быть отражением фазы вирусемии и проявляться лихо­радкой, недомоганием и другими свойственными ему общими симп­томами. В периоде разгара существенное значение имеет цитолити-ческий синдром с нарушением детоксицирующей функции гепатоци­тов (анорексия, тошнота, рвота, слабость, вялость и т.п.). С его углуб­лением и развитием острой печеночной недостаточности интоксика­ция приобретает черты специфических нарушений функций централь­ной нервной системы, проявляющихся в так называемых ичфекцион-но-токсической или печеночной энцефалопатии.

Общность патофизиологических процессов позволяет классифици­ровать вирусные гепатиты (таблица 1) по клинической форме, степени тяжести и характеру течения. В последние годы нередко диагностиру­ются микст-гепатиты (чаще гепатиты В + С), что обусловлено общими механизмами инфицирования. По клиническим проявлениям гепати­ты могут быть манифестными (желтушные, безжелтушные) и латент­ными (субклинические, инаппарантные).

Желтушные формы относятся к наиболее выраженным вариантам болезни. Они являются отражением существенного цитолиза гепато­цитов и характеризуются желтухой (повышением уровня билирубина в крови свыше 40 мкмоль/л), а также положительными энзимными те­стами. Они могут протекать в типичной форме с преджелтушным (на­чальным), желтушным и восстановительным периодами или с холес-татическим синдромом. Иногда ведущим проявлением болезни явля­ется холестатический синдром (желтуха с увеличением в крови желч­ных пигментов, холестерина, бета-липопротеидов, экскреторных фер­ментов - щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы). При этом характерна билирубин-трансаминазная диссоциация (значитель­ное увеличение содержания билирубина со сравнительно невысокой активностью трансаминаз, в частности, АлАТ).

Безжелтушные формы вирусных гепатитов характеризуются пол­ным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных энзимных тестах и слабовыраженных общих проявлениях заболева­ния, включая увеличение печени, субъективные признаки нарушений ее функций.

При субклиническом (бессимптомном) течении болезни отсутству­ют ее клинические объективные и субъективные проявления при незна­чительной гепатомегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавли­вается по наличию специфических маркеров вирусов гепатитов в со­четании с невысокой активностью в сыворотке крови печеночноспеци-фических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.), а также по пато-морфологическим изменениям в печени.

Выявление только специфических маркеров возбудителей при пол­ном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита дает основание для установления инаппарантной формы болезни.

В практической работе, исходя только из клинических данных и результатов лабораторных исследований функции печени, использу­ется временной критерий определения острого цикл ического течения - до 3-х месяцев, острого затяжного (прогредиентного) течения - до 6 месяцев и хронического течения - свыше 6 месяцев. Однако истинны­ми критериями оценки характера течения вирусных гепатитов являют­ся показатели длительности репликативпой активности соответствую­щих возбудителей (см. ниже), а также данные гистологического иссле­дования печеночных биоптатов.

Патоморфологические изменения в печени при вирусных гепати­тах оцениваются по результатам прижизненной пункционной биопсии печени. Она информативна в случаях затяжного (прогредиентного) и особенно хронического течения вирусных гепатитов. В совокупности с клиническими, лабораторными и инструментальными методами ис­следований морфологический контроль позволяет выявить не только характер и степень воспалительных изменений в печени, но и оценить эффективность проводимых сложных и дорогостоящих лечебных ме­роприятий.

На клиническое течение, методы диагностики и лечения, исходы существенный отпечаток накладывают особенности возбудителей ви­русных гепатитов.

Таблица 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Нозологическая форма	Клиническая форма	Степень тяжести	Характер течения
Вирусный гепатит А	Желтушная	Легкая	Острое
Вирусный гепатит В	а)типичная	Средняя	циклическое
Вирусный гепатит С	б) с холестатичес-	Тяжелая	Острое затяж­
Вирусный гепатит D	ким синдромом	Особо-	ное (прогреди-
Вирусный гепатит Е	Безжетгушная	тяжелая	ентное)
Микст-гепатиты	Субклиническая	(фуль ми­	Хроническое
Вирусный гепатит-G*	(бесе им1 ггомная)	на нтная)
Вирусный гепатит F*	Инаппарантная

* не получили утверждения Международного комитета по так­сономии и номенклатуре вирусов