2. При втором режиме

1. Лежа на спине, руки к плечам. Отвести локти (вдох). Вернуться в и.п. (выдох). Темп медленный 3-4

2. Лежа на правом боку. Отвести левую ногу назад, прогнуться ( вдох). Согнуть ногу и поднять к животу (ввдох). Вернуться в и.п. Отдых. На счет 5-8 -дыхание произвольное 3-4

3. Стоя на четвереньках. Поднять голову, прогнуться (вдох). Втянуть живот, согнуться (выдох) 3-4

4. Лежа на спине, руки на живот, диафрагмальное дыхание 3-4

5. Стоя на четвереньках. Поочередно выпрямить правую (левую) ногу, не отрывая носка от опоры (вдох). Согнуть правую (левую) ногу и притянуть к груди, затем поставить в и.п. (выдох) 2-3

6. Стоя на четвереньках. Движения таза вправо и влево. Темп средний 6-8

7. Сидя на стуле, руки на коленях. Поочередно отвести правую (левую) руку в сторону с поворотом вправо (влево) - вдох. Вернуться в и.п. (выдох) 2-3

8. Сидя на стуле, руки на живот, диафрагмальное дыхание 3-4

9. Сидя на стуле, держась за основание спинки стула. Прогнуться, голову назад (вдох). Вернуться в и.п. (выдох) 3-4

10. То же. Исходное положение (вдох). Подтянуть колени к животу (выдох). Опустить ноги, отдых (дыхание произвольное) 3-4

11. Сидя на стуле, руки на коленях. Перекаты с носка на пятку (положение «носок-пятка» меняется на каждый счет) 2-3

12. Тоже. Поднять руки (вдох). Поочерёдное расслабление кистей, предплечий, плеч и спины. Вернуться в и.п. (выдох) 2-3

13. Правая рука на груди, левая на животе. Диафрагмальное дыхание 3-4

3. При третьем режиме

1. Основная стойка. Ходьба обычная (через каждые 8 шагов включать дыхательные упражнения с движениями рук). Продолжительность 2-3 мин 2-3

114

2. Держась за спинку стула. Поочередно поднять правую (левую) руку, отвести левую (правую) ногу назад (вдох). Вернуться в и.п. (выдох)

3. То же. Поочередно перекидывать правую (левую) ногу через спинку стула и ставить ступню на сидение стула. Вернуться в и.п.

4. То же. Подняться на носки (вдох). Вернуться в и.п. -(выдох)

5. Стоя лицом к гимнастической стенке, руки на рейке на уровне груди. Присесть на носках, колени врозь. Вернуться в и.п.

6. То же. Поставить правую ногу на 1-й рейку. Вернуться в исходное положение. Поставить левую ногу на 1-ю рейку. Вернуться в и.п. То же на 2-ю, 3-ю-, 4-ю. При возможности увеличения нагрузки упражнение выполняется в обратном порядке (от 4-й до 1-й рейки)

7. То же. Выпрямляя руки, согнуться. Вернуться в и.п. 2-3

8. Лежа на спине, диафрагмальное дыхание

9. Лежа на спине. Поднять руки (вдох). Поочередно согнуть правую (левую) ногу и прижать ее руками к груди (выдох). Вернуться в и.п. На счет 7-8 - отдых 2-3

10. То же. Поочередно выпрямить правую (левую) ногу, положить правую (левую) ногу скрестно влево (вправо), снова выпрямить правую (левую) ногу. Вернуться в и.п.

11. Лежа на спине, руки на коленях. Прогнуться в грудном отделе позвоночника (вдох). Вернуться в и.п.

12. Лежа на спине, ноги согнуты, ступни на ширине плеч. С поворотом, влево (вправо) поочередно коснуться правым (левым) коленом левой (правой) пятки, прогнуться (вдох). Вернуться в и.п. (выдох)

13. То же. Диафрагмальное дыхание

Приложение 11

Методика качественной оценки клинических, диагностических показателей при постгепатитном синдроме

№ Клинико-диагности- Оценка показателя вбаллах

п/п ческие показатели 5 43 2

1

1. Болезненность в правом Выраженные, Незначитель- Эпизодичес- Кратковременные Oi

ГСуТС!

гвуют

подреберье длительные, ные, тупые, чув- кие после незначительные,

купируются ство тяжести, физической чувство тяжести

давления в пра- нагрузки при нарушении

вом подреберье диеты

после еды и фи­

зической на­

грузки

2. Диспепсический синдром Постоянные Связаны с при- Непостоян- Непостоянные, Oi

тсутс]

гвуют

(снижение аппетита, (3-4 симпто- емомпищи (1-2 ные после только при изме-

тошнота, отрыжка, го- ма) симптома) приема нении диеты

речь во рту, изжога, ме- пищи

теоризм, запор и др.)

3. Астеновегетативный сип- Выраженные Умеренно вы- Слабо вы- Незначительный, 0

тсутс

твует

дром (слабость, повы- проявления ражен (3-4 при- ражен (1-2 выявляется при те­

шенная утомляемость, (5-6 призна- знака) признака) стировании

раздражительность, неус- ков)

тойчивость настроения,

головные боли, наруше­

ние сна, потливость)

4. Болезненность при паль- Выраженная Умеренно выра- Слабая в Незначительные

Отс

утств

ует

пации в правом под- женная в пра- правом болевые ощуще-

реберье и эпи- вом подреберье подреберье ния

гастральной

области

5. Положительные пузыр- Выраженные Умеренно выра- Слабо вы- Незначительные

otc)

утств)

уют

ные симптомы (Ортнера, (3-4 симпто- женные (2-3 раженные проявления

Мерфи, Ляховицкого, ма) симптома) (1-2симпто-

Кера, Лидского) ма)

6. Субиктеричность склер Выраженна Умеренная Слабо вы- Незначительная,

otc}

утств

ует

до явной жел- раженная выявляется при

тушности целенаправлен­

ном обследовании

7. Увеличение печени Более 3 см 3 см до 2 см до 1 см

Не

увели

че-

на

8. Увеличение селезенки Определяется Определяется Не оцени- Не оценивается

Не

опре

де-

при пальпа- при перкуссии вается

ляет

ся

ции

". 9. Холецистография (перо-ральная)

Выраженные нарушения функции (от­

Умеренно выра­женные приз­наки дискине-

Незначи- т е л ь н ы е проявления

Вариант нормь

i В но

а р и а н т эрмы

сутствие или слабоинтен­

зии желчного пузыря

нарушений сократи­

сивное кон-

тельной

трастирова-

способнос­

ние, наруше­

ти желчно­

ние сократи­тельной функ­

го пузыря

ции по типу

гипо-или

гипермотор­

ной дискине-

зии)

10. Многомоментное

Выраженное

Умеренно вы­

Некоторые

Вариант нормь

i В

а р и а н т

дуоденальное зондирова­

нарушение

раженные приз­

отдельные

Н(

ормы

ние

секреции и

наки дискине-

проявления

желчевыделе-

зии желчевыво-

дискинезии,

ния, сократи­

дящих путей,

н е з и а ч и -

тельной спо­собности жел­чного пузыря и функции сфинктеров Одди и Лют-

диссинергизма сфинктеров Одди и Люткен-са

тельно вы­раженные расстрой­ства секре­ции и жел-чевыделе-

кенса

ния

11. Активность АлАТ

Повышена более, чем в 3

Повышена в 2-3 раза выше нор­

Повышена в 1,5-2 раза

Повышена ме чем в 1,5 раза

нее, 1

4орма

раза

мы

выше нормы

12. Активность АсАТ

Повышена более, чем в 2 раза

Повышена в 1,5-2 раза выше нормы

Повышена менее, чем в 1,5 раза

Норма

I

1орма

13. Активность щелочной фосфатазы

Повышена более,чем в 3

Повышена в 2-3 раза выше

Повышена в 1,5-2 раза

Повышена ме чем в 1,5 раза

нее, 1

4орма

раза

нормы

выше нормы

14. Содержание общего били-рубина (мкмоль/л)

Более 30,0

От 30,0 до 28,5

От 28,4 до 25,7

От 25,6 до 21,2

1 (

4орма 8.5-20,5)

15. Содержание прямого би-лирубина (мкмоль/л)

Более 8,0

От 8,0 до 7,1

От 7,0 до 6,2

От 6,0 до 5,3

1(

4орма 1,7-5,1)

16. Тимоловая проба (ЕД)

Более 20,0

От 20,0 до 14,8

От 14,7 до 10,2

От 10,1 до 4,9

1

4орма (0-4)

17. Содержание общего бел-ка,г/л:

- повышено - снижено

Более 90,0 Менее 50,0

От 90,0 до 86,5 От 50,0 до 55,6

От 86,4 до 83,3 От 55,5 до 59,9

От 83,2 до 80,9 От 60,0 до 64,

t 5 (

4орма 65-80)

18. Содержание гамма-глобу- 1— ЛИНОВ%

Более 30

От 30 до 26,5

От 26,0 до 25,5

От23,Одо20,С

) 1 (

4орма 12,8-19)

sJ э

19.

Уровень протромбина,%

Менее 65

От 65 до 69,5

От 70,0 до 75,0

От 75,5 до 79,0

Норма (80-100)

20.

Содержание холестерина (ммоль/л) - повышено - снижено

Более 10,4 Менее 2,3

От 10,3 до 9,1 От 2,2 до 2,8

От 9,0 до 7,2 От 2,9 до 3,2

От 7,1 до 6,7 От 3,3 до 3,8

Норма (3,9-6,5)

Примечание. В основу клинической оценки состояния ренонвалесцента вирусного гепатита положена динамика клинических и диагностических показателей, которые по степени их изменений оцениваются в баллах (от 1 до 5). Состояние оценивается до и по завершении восстановительного лечения на санаторном этапе. Баллы суммиру­ются. Коэффициент эффективности (Кэф) определяется как частное от деления суммы баллов до лечения на сумму баллов после лечения.

Приложение 12

Способы обнаружения антигена вируса гепатита А в воде

Предлагаемые способы обнаружения вируса гепатита А в водных объектах предполагают предварительное концентрирование кишеч­ных вирусов из больших объемов исследуемого материала с последу­ющим определением антигена современными высокочувствительными методами.

Кратность санитарно-вирусологического контроля водных объек­тов определяется специалистами санитарно-эпидемиологических уч­реждений МО РФ. В межэпидемический период (с декабря по май) це­лесообразно проводить ежемесячное однократное исследование проб воды подземных и поверхностных водоисточников, питьевой воды на выходе из водопроводных станций и из контрольных точек разводя­щей сети, а также сточных вод на антиген вируса гепатита А. В пери­од, предшествующий сезонному подъему заболеваемости ГА, и в ходе сезонной эпидемии (с июня по ноябрь) частота санитарно-вирусологи-ческих исследований может быть увеличена, а тестирование проб пе­речисленных выше водных объектов должно производиться не реже 2 раз в месяц. По эпидемическим показаниям кратность и категории обследуемых водных объектов определяются специалистами санитар­но-эпидемиологических учреждений индивидуально в каждом конк­ретном случае по результатам эпидемиологического обследования эпидемических очагов.

Отбор проб воды и концентрирование энтеровирусов производится в санитарно-эпидемиологических учреждениях всех уровней (СЭЛ соеди­нения, СЭО гарнизона и округа). Полученные элюаты хранятся в моро­зильнике, их дальнешее тестирование осуществляется в лабораториях санитарно-эпидемиологических учреждений, имеющих оборудование и диагностикумы, необходимые для иммуноферментного анализа.

Результаты санитарно-вирусологического контроля водных объек­тов окружающей среды используются для анализа и прогнозирования эпидемической ситуации по острым кишечным инфекциям вирусной природы в воинских частях и гарнизонах.

Методика отбора проб воды

Пробы воды из поверхностных водоисточников отбирают с помо­щью батометров, а при их отсутствии - бутылью в оправе с грузом.

Бутыль прикрепляют к длинному шесту и закрывают резиновой или корковой пробкой с прикрепленным к ней тонким шнуром.

Из водопроводной сети пробы отбирают в наиболее значимых точ­ках водозабора (ближайших к насосной станции, удаленных, наибо­лее возвышенных), а также в тупиках и точках, вызывающих особые сомнения в качестве воды.

Для лабораторного исследования пробы воды отбирают в хорошо вымытые канистры или бутыли с притертыми резиновыми или корко­выми пробками объемом до 10 литров. Обработка емкостей произво­дится кипятком.

Отобранные пробы должны исследоваться немедленно, в случае необходимости они хранятся при температуре +4° С одни сутки. К пробам воды на лабораторное исследование прилагается сопроводи­тельный документ, в котором отражаются следующие сведения: наи­менование источника и его местонахождение, дата взятия пробы (год, месяц, число и час), место и точка взятия пробы, метеорологические условия или особые условия, могущие оказать влияние на качество воды в нем, должность, фамилия, инициалы лица, бравшего пробу.

Концентрированно антигена вируса гепатита А и его иммунофер-ментное обнаружение проводится в соответствии с методическими ре­комендациями ГВМУ МО РФ «Методы обнаружения антигена вируса гепатита А в водных объектах окружающей среды» от 23 марта 1995 г.

122

Приложение 13

Иммуноглобулинопрофилактика вирусного гепатита А

Вирусный гепатит А (ГА) является инфекцией, занимающей одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии воинских коллек­тивов. Основу профилактики ГА, как и любых других кишечных ин­фекций, составляют общегигиенические мероприятия и, в первую оче­редь, меры по улучшению коммунального обустройства военных го­родков, обеспечению личного состава достаточным количеством доб­рокачественной воды и повышению санитарной культуры содержания объектов продовольственного назначения. Это направление остается генеральным в общей стратегии профилактики ГА. Однако, использу­емый в настоящее время комплекс санитарно-гигиенических меропри­ятий в связи с необходимостью больших материальных затрат на их проведение не всегда приносит желаемые результаты. Это требует при­менения мер компенсационного характера, направленных на повыше­ние невосприимчивости личного состава к возбудителю инфекции.

Достаточно эффективной мерой снижения заболеваемости ГА явля­ется иммуноглобулинопрофилактика (ИГП), хотя она не лищена изве­стных недостатков:

- отрицательного влияния на организм человека гормонов, содер­жащихся в серии препарата, приготовленных из пула плацентарной и абортной крови;

- сенсибилизации организма чужеродным белком, которая вызыва­ет биосинтез анти-иммуноглобулинов (анти-ИГ), снижающих эффек­тивность последующих введений этого препарата. При титрах анти-ИГ, превышающих 1 ; 32, эпидемиологическая эффективность ИГП отсутствует. В настоящее время воинские коллективы комплектуются лицами, в отношении которых в детском и юношеском возрасте широ­ко применялась ИГП, что вызывает необходимость использования 10% ИГ в дозе 4 мл ;

- супрессивного эффекта ИГ оказывамого на все звенья системы интерферона, который является одним из основных факторов проти­вовирусной защиты. Исходный интерфероновый статус после введе­ния препарата восстанавливается не ранее чем через 2 недели, по этой причине после ИГП возможно некоторое повышение заболеваемости вирусными инфекциями, в т.ч. и ГА;

123

- значительной зависимости протективного эффекта ИГП от уровня регистрируемой в коллективе заболеваемости в период сезонного подъема или осложнения эпидемической обстановки и содержания в препарате специфических антител к возбудителю (анти-ВГА), кото­рые широко варьируют в различных сериях ИГ;

- парентерального способа введения, что требует и использования шприцев однократного применения.

Тем не менее до настоящего времени ИГ является одним из самых эффективных средств предсезонной и очаговой профилактики ГА,

Данные литературы свидетельствуют о том, что для профилактики ГА может быть использован дибазол.

Специально проведенными сравнительными исследованиями эпи­демиологической эффективности и направленности механизма действия иммуноглобулина и дибазола установлено, что данные препараты об­ладают разнонаправленным механизмом действия на иммунную сис­тему. ИГ стимулируют биосинтез анти-ВГА класса G, причем у лиц с исходно высоким титром антител (выше 1:2000) ответная реакция на введение препарата отсутствует. Дибазол оказывает значительное интерферон-индуцирующее действие.

Протективная активность ИГП в зависимости от уровня регистри­руемой заболеваемости напоминает кривую нормального распреде­ления. При этом наивысшие индексы эффективности наблюдаются при показателях заболеваемости от 20 до 80 промиль (2-8 случаев заболе­ваний на 1000 человек в месяц), максимальный эпидемиологический эффект (индекс эффективности около 7) соответствует уровню заболе­ваемости 50 промиль. При показателях заболеваемости выше 80 про­миль эффект защиты практически отсутствуют.

Иная картина наблюдается при применении дибазола. Зависимость индексов эффективности иммуномодуляции от уровня регистрируе­мой заболеваемости показывает наличие экспоненциальной связи. При этом наивысшие индексы эффективности наблюдаются при показате­лях заболеваемости до 50 промиль. Однако, если при ИГП показате­лю заболеваемости 20 промиль соответствует индекс эффективности 2,5 то при аналогичной эпидемической ситуации применение дибазола обеспечивает более выраженный защитный эффект. Таким образом при показателях заболеваемости от 20 до 80 промиль ИГП является более эффективной мерой по сравнению с иммуностимуляцией.

124

В эпидемических ситуациях, когда показатели заболеваемости пре­вышают 80 промиль, целесообразно сочетанное применение ИГ и ди­базола, учитывая интерферониндуцирующее действие второго препа­рата.

Особую роль при планировании профилактики ГА ИГ и дибазолом имеет анализ заболеваемости позволяющей по данным многолетней информации определить наиболее типичные сроки начала сезонных подъемов заболеваемости, их продолжительность и выраженность для различных регионов и контингентов. Предэпидемический период яв­ляется наиболее оптимальным моментом для проведения профилакти­ки, т.к. циркуляция маловирулентного штамма возбудителя под при­крытием неспецифической защиты вызывает естественную иммуниза­цию личного состава.

Исходя из особенностей зависимости индексов эффективности от регистрируемой заболеваемости в коллективах при ИГП и иммуно-стимуляции, тактика применения препаратов должна базироваться на выявлении максимально возможных уровней заболеваемости в пери­од ее сезонного подъема.

При планировании мероприятий по профилактике ГА следует учесть необходимость ее проведения в случае посещения континген-тами территорий с повышенным риском заражения. Таким военнослу­жащим необходимо начинать проведение курса иммуностимуляции за неделю до выхода в гиперэндемичный район.

Следует учесть, что применение дибазола может отодвинуть сроки начала сезонных подъемов заболеваемости. Учитывая, что максималь­ный иммуностимулирующии эффект дибазола продолжается не более 2-х месяцев, при длительном эпидемическом периоде целесообразно проведение повторных курсов иммуностимуляции с интервалом 1,5-2 месяца в пределах активности сезонного механизма передачи инфек­ции

125

Тактика диспозиционных мероприятий в предсезонном периоде гепатита А пооволится в соответствии с ппеллагаемой схемой:

Максимальный показатель заболе­ваемости в период сезонного подъема	Сроки проведения диспозиционных мероприятий	Препарат выбора и схема профи­лактики	Контингента!, подлежащие про­филактике
До 20 °/„,	За 1-2 недели до	Дибазол по 0,04 г	Всем лицам кол­
	начала сезонного	2 раза в день на	лектива
	подъема заболе­	протяжении 10 су­
	ваемости	ток
От 20"/^ до 80 «У,,	За 1-2 недели до	Иммуноглобулин	Лицам, не имею­
	начала сезонного	коммерческий	щим защитных
	подъема заболе­	10% 4 мл в/м од­	титров анти-HAV
	ваемости	нократно	и имеющим титры
			анти-ИГ не выше
			1:32
Выше 80 °/^	За 1-2 недели до	Дибазол по 0.04 г	Всем лицам кол­
	начала сезонного	2 раза в день на	лектива
	подъема заболе­	протяжении 10 су­
	ваемости	ток
		Иммуноглобулин	Лицам, не имею­
		коммерческий	щим защитных
		10% 4 мл в/м од­	титров анти-HAV
		нократно	и имеющим титры
			анти-ИГ не выше
			1:32

Приложение 14

Дезинфекционные мероприятия при вирусных гепатитах

1. Возбудители вирусных гепатитов обладают значительной устой­чивостью. В связи с этим большое значение для разрыва путей переда­чи инфекции имеют дезинфекционные мероприятия. Для профилактики вирусного гепатита в теплое время года существенное значение имеют мероприятия по борьбе с мухами.

2. Профилактическая дезинфекция и мероприятия, направленные на предупреждение выплода мух и их уничтожение, осуществляются в соответствии с Указаниями по диагностике, лечению и профилактике бактериальной дизентерии и других острых кишечных инфекций.

3. В очагах вирусного гепатита А обеззараживанию подвергают:

туалеты, фекалии больного, посуду, которой пользовался и пользует­ся, нательное и постельное белье больного, помещение, а также меди­цинский и лабораторный инструментарий, который применялся для выполнения больному манипуляций, связанных с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек.

4. Уничтожение возбудителя вирусного гепатита А в воде, исполь­зуемой для питья как в стационарах, так и в полевых условиях, дости­гается ее кипячением в течение 15 мин или хлорированием повышен­ными дозами хлорсодержащих препаратов. Доза остаточного хлора в воде перед ее употреблением для питьевых или хозяйственно-бытовых нужд должна быть не ниже 2 мг/л.

5. Заключительную дезинфекцию проводят не позже чем через 2 ч после выявления и изоляции больного. В весенне-летнее и осеннее вре­мя дезинфекционная обработка очага включает мероприятия по унич­тожению мух и ликвидации мест их выплода.

6. Дезинфекцию канализационных уборных и умывальных помеще­ний проводят орошением унитазов, стульчаков, писсуаров, раковин, пола, дверей и стен на высоту 1,5 м от пола 2% осветленным раствором хлорной извести, или 1% раствором ДТС ГК (нейтрального гипохло-рида кальция), или 0,5% раствором натриевой соли дихлоризоциану-ровой кислоты, расходуя на 1м² 0,5 л раствора, или 0,5% раствором виркона. Ручки дверей и сливных бачков, краны умывальников про­тирают ветошью, смоченной одним из указанных растворов.

7. В уборных выгребного типа пол, решетки для ног, стены на высо­ту 1,5 м, двери дезинфицируют 5% осветленным раствором хлорной изве'сти'или У/о раствором ДТС ГК из расчета 0,6-0,8 л на 1 м²

8. В помещении, где находился больной, орошают из автомакса

(гидропульта) пол 1% осветленным раствором хлорной извести, или 0,5% осветленным раствором ДТС ГК, или 2% раствором хлорамина, или 0,5% активированным раствором хлорамина, или 4% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства, или 0,3% раствором на­триевой соли дихлоризоциануровой кислоты из расчета 250-350 мл. На 1м², или 0,5%) раствором виркона. Через 1 ч проводят уборку поме­щений. Постельное белье и полотенце больного обеззараживают кипя­чением в течение 15-20 мин. Или замачивают в дезинфицирующих ра­створах.

9. Текущую дезинфекцию проводят в изоляторах медицинских пун­ктов и в лечебных учреждениях.

10. Выделения больного (кал, моча, рвотные массы) обеззаражива­ют путем заливания двойным объемом 20%i раствора хлорной извести или 10%) раствора ДТС ГК, или 1%> раствора виркона. Смесь переме­шивают и выдерживают 2 ч, после чего выливают в уборную. На под­водной лодке выделения больного обеззараживают, заливая на 2 ч трой­ным объемом 6%i раствора перекиси водорода.

11. Посуду из-под выделений больных (ведра, баки, подкладные суд­на, плевательницы и т.д.) после удаления обеззараженных выделений погружают на 30 мин в бак с 3%) раствором хлорамина, или 0,5%) активи­рованным раствором хлорамина, или 2%> осветленным раствором хлор­ной извести, или 1%> раствором ДТС ГК, или 0,5% раствором натриевой соли дихлоризоциануровой кислоты, или 0,5%> раствор виркона, на под­водной лодке - заливают 4%) раствором перекиси водорода.

12. Нательное и постельное белье, полотенца больных кипятят в течение 15 мин в 2%i растворе соды или любого из моющих среств, или погружают на 1 час в 1% раствор хлорамина, или в 0,1%) раствор на­триевой соли дихлоризоциануровой кислоты, или в 4%) раствор пере­киси водорода с моющим средством, или на 30 мин в 0,5%) активиро­ванный раствор хлорамина. Расход дезинфицирующего раствора 4-5 л на 1 кг сухого белья. Загрязненное выделениями белье отстирывают в указанных растворах, а затем замачивают в них или кипятят.

13.Обмундирование и постельные принадлежности больных в ле­чебных учреждениях обеззараживают паровоздушным или парофор-малиновым методом в дезинфекционных камерах (ДДА и др.) при обыч­ных нормах загрузки. Экспозиция при обеззараживании паровоздуш­ным методом при температуре по наружному термометру 80-90 "С - 20 мин. При дезинфекции пароформалиновым методом расход формали­на 75 мл/м³ камеры, экспозиция при температуре 57-59 °С - 45 мин.

14. Столовую и чайную посуду больного (тарелку, миску, котелок, ложку, вилку, кружку) без пищи кипятят в течение 15 мин, погружают 128

на 60 мин в бак с 3%) раствором хлорамина или 0,5%) активированным раствором хлорамина, или 3%> осветленным раствором хлорной извес­ти, или 1%1 раствором ДТС ГК, или 0,2%) раствором натриевой соли дихлоризоциануровой кислоты, или 4%) раствором перекиси водорода с моющим средством, или 0,5%) раствором виркона.

Посуду больных с остатками пищи кипятят в мыльно-содовом ра­створе 15 мин, или в воде в течение 30 мин, или погружают в бак с 3%о раствором хлорамина, или 0,5%) активированньм раствором хлорами­на, или 2%) осветленным раствором хлорной извести, или 1%) раство­ром ДТС ГК, или 0,3%) раствором натриевой соли дихлоризоциануро­вой кислоты.

Раствор должен полностью покрывать посуду. После дезинфекции химическим методом посуду моют и тщательно ополаскивают горячей водой.

15. Полы изоляторов, палат инфекционных отделений, коридоров, буфетных комнат протирают горячим 2% мыльно-содовым раствором или другим моющим раствором, участки пола, загрязненные выделе­ниями больного, дезинфицируют путем протирания ветошью, смочен­ной в 3%о растворе хлорамина, или 0,5%) активированном растворе хлорамина, или 4%) растворе перекиси водорода с моющим средством, или 0,3%о растворе натриевой соли дихлоризоциануровой кислоты, или 1%) раствором виркона.

Туалеты и умывальные комнаты обеззараживают не реже 2 раз в сутки так же, как и при заключительной дезинфекции( п. 6,7).

16. Для уборки палат, буфетных комнат и санитарных узлов ис­пользуют раздельный и соответственно промаркированный уборочный инвентарь, который после каждого использования обеззараживают в течение 30 мин путем погружения в 0,5%> раствор ДТС ГК, или 3% раствор хлорамина, или 0,5%) активированный раствор хлорамина, или 0,3%) раствор натриевой соли дихлоризоциануровой кислоты, или 1%) раствор виркона, на подводной лодке - в 4%) раствор перекиси во­дорода.

17. Изделия медицинского назначения, использованные для боль­ных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи возбудителя, после дезинфекции подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации, если они в процессе эксплуатации соприкаса­ются с раневой поверхностью, контактируют с кровью или инъекцион­ными препаратами, а также соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения.

При дезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы, раствор дезинфицирующего средства в объеме 5-10 мл пропускают через канал 129

для удаления остатков крови, сыворотки и других биологических жид­костей сразу после использования, после чего изделие полностью погру­жают в раствор на необходимое время обеззараживания (табл. А). При загрязнении раствора кровью его обеззараживающие свойства снижа­ются, в связи с чем необходимо иметь вторую емкость для дезинфекции после предварительного промывания в дезинфицирующем растворе.

Если изделие изготовлено из коррозионно-нестойкого металла и не выдерживает контакта с дезинфицирующим средством, то его промы­вают в емкости с водой. Промывные воды обеззараживают кипячени­ем в течение 30 мин или засыпают сухой хлорной известью, известью белильной термостойкой, нейтральным гипохлоритом кальция в соот­ношении 200 г на 1 л, перемешивают и оставляют для обеззаражива­ния на 60 мин в емкости с крышкой, затем изделие подвергают дезин­фекции методом кипячения или воздушным методом. После дезинфек­ции изделие тщательно моют проточной водой.

Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изде­лий белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных ко­личеств лекарственных препаратов. Ее осуществляют ручным или ме­ханизированным способом с применением моющих растворов. В каче­стве моющих растворов применяют растворы моющего средства «Био-лот», а также моющие растворы, содержащие перекись водорода с син­тетическими моющими средствами "Прогресс", "Маричка", "Астра", "Айна", "Лотос" и "Лотос-автомат" (два последних с ингибитором коррозии и без него).

Предстерилизационную очистку ручным способом проводят в пос­ледовательности, изложенной в табл. Б. Механизированную Предсте­рилизационную очистку осуществляют с помощью специального обо­рудования струйным, ротационным методом, ершеванием или с приме­нением ультразвука. Методика проведения механизированной очист­ки должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагае­мой к оборудованию. При механизированном способе очистки приме­няют моющие растворы, указанные выше.

Предстерилизационную очистку эндоскопов и медицинских инст­рументов к гибким эндоскопам осуществляют согласно инструктивно-методическим документам по дезинфекции, предстерилизационной очи­стке и стерилизации этих изделий.

Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают на на­личие крови путем постановки азопирамовой и амидопириновой пробы и фенолфталеиновой - на наличие остаточных количеств щелочных ком­понентов моющего средства. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят специалисты санитарно-эпидемиологических отрядов 130

1 раз в квартал. Самоконтроль в лечебно-профилактических учрежде­ниях проводится не реже 1 раза в неделю, организуется и контролирует­ся старшей медицинской сестрой отделения. Контролю подвергают 1% одновременно обработанных изделий одного наименования, но не менее 3-5 единиц. При положительной пробе на кровь или моющее средство всю группу контролируемых изделий подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов.

Стерилизация обеспечивает гибель в стерилизуемых изделиях веге­тативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганиз­мов.

Стерилизацию проводят различными методами: паровым (табл. В), воздушным (табл. Г), химическим; с применением растворов стерили­зующих средств (табл. Д) и газов (табл.Е, Ж).

Выбор того или иного средства стерилизации зависит от особенно­стей стерилизуемого изделия.

Стерилизации растворами подвергают изделия из металлов, поли­мерных материалов, резин, в том числе с частями из коррозионно-стой-ких металлов. Изделия, стерилизуемые растворами, свободно раскла­дывают в емкости с раствором и расправляют их при большой длине изделия его укладывают по спирали. Изделия полностью погружают в раствор, а каналы и полости заполняют раствором. После окончания стерилизационной выдержки изделия дважды (при стерилизации пере­кисью водорода) или трижды (при стерилизации «Дезоксоном-1») по­гружают на 5 мин в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем изде­лия стерильным корнцангом переносят в стерильную коробку, выло­женную стерильной простыней.

Раствор перекиси водорода можно использовать в течение 7 суток со дня приготовления при хранении его в закрытой емкости в темном месте. Дальнейшее использование раствора может осуществляться толь­ко при условии контроля содержания активно действующего вещества. Раствор «Дезоксон-1» используют в течение одних суток.

Для газового метода стерилизации используют окись этилена, смесь ОБ (смесь окиси этилена и бромистого метила в весовом отношении 1:

2,5 соотвественно), а также пары раствора формальдегида в этиловом спирте.

Газовую стерилизацию осуществляют в портативных аппаратах (микроанэростат МИ, объемом 2,7 и 3,2дм³ (л), скороварке «Минут­ка» трех размеров: максимальная вместимость по паспорту (до уплот-нительной прокладки), дм³, 8,0; 6,0; 4,5; общий объем, дм³, соответ­ственно 8,5; 6,5; 5,0). Микроанэростаты используют в соответствии с инструкцией, прилагаемой заводом - изготовителем.

131

Таблица А к прил. 14

Дезинфекция изделий медицинского назначения

		Режим д	сзиифекнии		Время д	сзинфекнии
Метод		Темнер	а тура (°С)	Коннен-	(	мин)		Условия
	Дезинфицирующий						ПрИМ СНЯ-	проведения	Применяемое
дезин­фекции	агент	номи­нальное	предельное	расгвора	НОМИ- нажное	предельное	еМ OC'Il.	дезинфск-	оборудование
			откло нение	(%)		огклоненис
		значение			значение
Кипяче­	Дистиллиро­	9И	±1	-	30	±5	Изделия из	Полносгыо	Дезинфекционный
ние	ванная пода						civK-ria, Mcwuia,	погружаю!' и	КИПЯТИЛЬНИК
	Дистиллиро­	98	±1	2,0	15	±5	термостойких	воду	Па роют и
	ванная вола с						полимерных		е-юрилизатор.
	натрием дву­						магсриалон,		Камеры дезин-
	углекислым						резины		(|х^к1[И01П1ые
Пароной	Водяной насыщен­	110			20	±5	Излом я из	Пронодяг в	Паровой
	ный нар под избы­						счскла, металла,	сгерилиза-	еюрилизатор.
	точным давлением						резины, латекса	1 (ИОННЫХ	Камеры дезин-
	Р=(),05 Мна						и терм оечо йких	коробках	{рскциоюще
	(0,5 кгс/см')						полимеров
Воздуш­	Сухой горячий	120	±4	-	45	±5	Изделия из	Проводят без	Воздуиип^й
ный	воздух						сгскла, м с галла	упаковки	стерилизатор
								(в лотках)
Хими­	Хлорамин	Не	-	3,0	60	±5	Изделия из	По-шюегыо	Закрытые емкости
ческий	Перекись водорода	менее 18		6,0	60		сюкла,	hoi ружают и	из стекла, пласт­
	Формалин (но			4,0	60		коррозиошю-	раечвор или	массы или покры­
	формальцегицу)						стойкого	; щук ра-ш о	тые эмалью (без
	«Дсзок сон-1»			0,5	60		металла,	протирают	повреждения
	ДП-2			0,5	60		полимерных	салфечкой из	эмали)
	Перекись водорода			0,6			маге риалов,	бязи или
	е 0,5% моющего						резин	марли с
	срсде'геа «Лотос»							инициалом
	Нейтральный гино-							15 мин.
	хлорит кальция
	Сульфохлоранчин			0,5

Таблица Б к прил. 14

Предстерилизационая очистка

Процессы при проведении очистки и дезинфицирующие	Режим Псрвонач псратура р	очистки альная тсм-аствора (°С)	Время (	выдержки мин)	Применяемое
	номи­нальное	предельное	налыздс	предельное отклонение
Замачивание в моющем растворе при полном погружении изделия					Бачок, ванна, раковина
- при применении моющего средства «Биолог» - при применении перекиси водорода с моющим средством «Прогресс», «Маричка», «Астра», «Айна», «Лотос», «Лотос-автомат») -при применении перекиси водорода с моющим средством («Лотос», «Лотос-автомат») и ингибитором коррозии (олсат-натрия)	40 50 50	±5 ±5 ±5	15,0 15,0 15,0	±1,0 ±1,0 ±1,0
Мойка каждого изделия в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлсвого тампона			0,5	±1,0
-при применении моющего средства «Биолог» -при применении моющих средств «Астра», «Айна», «Лотос», «Лотос-автомат»	-	^:	5,0 10,0	±1,0 ±1,0
Ополаскивание под проточной водой	'	^-	3,0		Ванна, раковина с устройством для струйной подачи воды
Ополаскивание дистиллированной водой	-	-	0,5	±0,1	Бачок, ванна
Сушка горячим воздухом	85	±2	Дог изчезног	10ЛНОГО всния влаги	Сушильный шкаф

Таблица В к прил. 14 Паровой метод стерилизации (водяной насыщенный пар под избыточным давлением)

		Рсжи	ЕМ СТСрИЛИ	зации
Применяемость	Давлсни камер (к гс	с пара в с, МПа /см^2)	Рабочая тура в ка	темпера-мере (°С)	Время выдерж­	Условия проведения	Срок сохранения стерильности	Применяемое об орудованис
		прея ель-			ки (мин)	стерилизации
	номи­	нос	номи­	предель­	не менее
	нальное		нальное	ное
Рекомендуется для	0,2.0	±0,02	132	±2	20	Стсрилиацию про­	Срок хранения из­	Паровой
изделий из корро-	(2,0)	(±0,2)				водят в стсрили-	делий в стер или-	стерилизатор
ЗИО НПО -СТОЙКИХ						зационных короб­	зационных короб­
металлов, стекла,						ках без фильтра, в	ках без фильтра, в
изделий из текстиль­						двойной мягкой	двойной мягкой
ных материалов,						упаковке из бязи	упаковке из бязи
резин						или пергаменте,	или пергаменте,
						бумаге мешочной	бумаге мешочной
Рекомендуется для	0,11	±0,02	120	±2	45	не пропита иной,	нспр опита иной,
изделий из резин,	(1,1)	(±0,2)				бумаге мешочной	бумаге мешочной
латекса и отдельных						влаго прочно и, бу­	влагопрочной, бу­
полимерных мате­						маге для упаковки	маге для упаковки
риалов (полиэтилен						продуктов на авто­	продуктов на авто­
высокой плотности,						матах марки Е,	матах марки Е,
ПВХ-пластикаты).						бумаге упаковоч­	бумаге упаковоч­
						ной высокопроч­	ной высокопроч­
						ной, бумаге кре-	ной, бумаге крс-
						пированной, бума­	пированной, бумаге
						ге двухслойной	двухслойной крспи-
						креп иро ванной.	ровной равен 3 сут,
							в стсрилизацион-
							ных коробках с
							фильтром-20 сут.

Таблица Г к прил. 14

Воздушный метод стерилизации (сухой горячий воздух)

		Режим ст	ср или зации
	Рабочая т	смпсратура	Время ст	срилнзацион-	УСЛОВИЯ
Применяемость	в ка\»	срс (°С)	ной выд	сржки (мин)	проведения	Срок сохранения	Применяемое
						стерильности	оборудование
		предельное		предсл.нос	стерилизации
	нальнос	отклонение	нальнос	отклонение
	значение		значение
Рекомендуется для	180	+2	60	±5	Стерилизации	Изделия, простсри-	Воздушный
изделий из металлов,		-10			подвергают сухие	лизованныс в бума­	стерилизатор
стекла и силиконовой	160	+2	150	-	изделия. Стерили­	ге мешочной не­
резины		-10			зацию проводят в	пропитанной, бу­
					упаковке из бу­	маге мешочной
					маги мешочной не	влагопрочной,
					пропитанной, бу­	бумаге для упаков­
					маги мешочной	ки продуктов на
					влагопрочной,	автоматах марки Е,
					бумаги для упа­	бумаге крспирован-
					ковки продуктов	ной, бумаге двух­
					на автоматах	слойной крспиро-
					марки Е, бумаги	ванной, могут
					упаковочной	храниться 3 сут.
					высокопрочной,	Изделия, простсри-
					бумаги крспиро-	лизованыс без упа­
					ванной, бумаги	ковки, должны
					двухслойной крс-	быть использованы
					пированной или	непосредственно
					без упаковки (в	после стерилизации
					открытых
					емкостях)

Таблица Д к прил. 14 Химический метод стерилизации (растворы химический препаратов)

		Режим ст	ерилизацир	л
	Темпера	атура (°С)	Время вы	дсржки (мин)		Условия
	номи­нальное значение	продельное отклонение	номи­нальное значение	предельное отклонение	Применяемость	проведения стерилизации	оборудование
Перекись водорода 5% раствор	Не менее 18		360	±5	Рекомендуется для изделий из поли­мерных материа­лов, резин, стекла, коррозионно-	Стерилизация должна проводить­ся при полном по­гружении изделий в раствор на время	Закрытые емкости из стекла, пласт­массы или по­крытые
«Дезоксон-1» 1% раствор	Не менее 18		45	±5	стойких металлов	стсрилизационной вьдсржки, после чего изделие дол­жно быть промыто стерильной водой Срок хранения	эмалью (эмаль без повреж­дений)
Глутаровый альдегид фирмы «Rcanal» (ВНР) 2,5% раствор рН 7,08,5	Не менее 20		360	±5	Рекомендуется для изделий из поли­мерных материа­лов, резин, стекла, металлов	простерилизованно-го изделия в сте­рильной емкости (стсрилизационная коробка), выложен­ной стерильной простыней - 3 сут.

Таблица Е к прил.14 Химический метод стерилизации (газовый - смесью ОБ и окисью этилена)

			Рсж	(им стсрили	зации
Стерилизующий агент	Доза газа мг/дм^3	Парциа давлени при 1	льнос е газа 8°С	Рабочая темпера­тура в	Относи­тельная	Время выдср-	Применяемо­сть	Условия проведения стф или зации	Применяемое оборудование
		кгс/см^2	MM рт.ст	камере (°С)	ность	(мин)
Смесь ОБ (окись этилена с бромистым мс-	2000	0,65	490	35±5	Не менее 80	240±5	Для оптики, кардиостим-уляторов	Стерилизацию проводят в упаковке из двух слоев полиэтиленовой пленки	Портативный aim арат (ми кроан аэро­
шснии 1:2,5 по весу соответ­ственно)	2000	0,65	490	55±5		240±5	Для изделий из полимер­ных материа­лов, стекла, металлов	пергамента, бумаги мешочной нспропитанной, бумаги мешочной влаго-прочной, бумаги для упаковки продуктов на	скороварка «Минутка»)
	2000	0,65	490	55±5		360±5	Для пласт­массовых магазинов к сшивающим аппаратам	бумаги упаковочной высокопрочной, бумаги крспированной, бумаги двухслойной крспиро­ванной
Окись этилена	1000	0,55	412	Не мсясе 18		960±5	Для изделий из полимер­ных материа­	Срок хранения изделий, простсрилизованных в упаковке из полиэтилено­
Смесь ОБ	2000	0,65	490			960±5	лов, стекла, металлов	вой пленки - 5 лет, в пер­гаменте или бумагс-20 сут

Таблица Ж к прил. 14 Химический метод стерилизации (газовый - парами формальдегида в этиловом спирте)

		Режим ст	срилизации
	Рабочая	Концстра-	Количество	Время
Стерилизующий агент	темпера" тура в	ция фор­мальдегида	раствора формальдс-	выдерж­ки (мин)	Применя­	Условия проведения стерилизации	Применяемое оборудование
	камере	в аппарате	гвда в этило­		емость
	(°С)	(мг/дм')	вом спиртс
			(мг/дм^3)
Пары 40% раствора	80±5	150	375	180± 5	Дня изделий	Стерилизацию проводят в	Портативный '
формальдегида в					из полимер­	упаковке из двух слоев	аппарат
этиловом спирте					ных материа­	полиэтиленовой пленки	(микроан аэро­
					лов (резин,	толщиной 0,06-0,2 мм, пер­	стат МИ,
					пластмасс)	гамента, бумаги мешочной	скороварка
					Для изделий	нспропитанной, бумаги	«Минутка»)
					из металла и	мешочной плагопрочной,	'•
					стекла	бумаги для упаковки про­
						дуктов на автоматах марки
			i			Е, бумаги упаковочной, бу­
			i	•		маги крспированной, бума­	|
				t		ги двухслойной крепнро-
						ванной. Срок хранения из­
			!	t		делий, простсрилизованных
						в упаковке из полиэтиле­
!				'		новой пленки - 5 лет, в двух
				i		слоях из пергамента и тд. -
				1	i	20суг.

Приложение 15

ИНСТРУКЦИЯ

по противоэпидемическому режиму в лабораториях диагностики вирусных гепатитов

1. Работа в диагностических лабораториях (лабораториях инфекцион­ной иммунологии) проводится с соблюдением мер индивидуальной защи­ты: в сменном боксовом халате, шапочке, сменной обуви и обязательно в резиновых перчатках.

2. Доставка образцов крови (сывороток) в лабораторию осуществляет­ся в емкостях (контейнеры, стерилизационные коробки и др.) с закрываю­щимися крышками, из материала который не портится при дезинфекции.

Не допускается перевозка материала в хозяйственных сумках, портфе­лях и других предметах. Оптимальной является доставка контейнеров с ис­следуемым материалом в специально выделенных для этих целей сумках-холодильниках.

Образцы крови (сыворотки) должны доставляться в пробирках или флаконах, плотно закрытых резиновыми или ватно-марлевыми, обернуты­ми полиэтиленовой пленкой, пробирками.

Взятая для исследования цельная кровь должна быть доставлена в диаг­ностическую лабораторию в течение 24 часов с момента взятия крови. В случае невозможности доставки образцов крови в установленное время материал пересылается только в виде сыворотки (без сгустков) в течение 7 дней со дня взятия крови при условии ее хранения до отправки в лаборато­рию при температуре 4-8 °С.

Поступающий в лабораторию материал должен сопровождаться направ­лением.

3. Перед работой все повреждения кожи на руках должны быть закры­ты лейкопластырем или напальчниками. Распаковка материала, прислан­ного в лабораторию для исследования, проводится с соблюдением мер пре­досторожности, в резиновых перчатках. Присланные образцы крови (сы­воротки) в пробирках, флаконах перекладываются в штативы или другие емкости диагностической лаборатории, помещенные на эмалированные или металлические подносы, и переносят в комнату разборки и подготовки ма­териала для серологических исследований. Контейнеры, в которых достав­лен исследуемый материал, после разгрузки обрабатывают дезраствором .

4. Поступившие образцы крови (сыворотки) регистрируются в отдельном журнале регистрации поступающего на исследование материала.

5. Сыворотку отсасывают со сгустков крови в день поступления или не позднее 24-х часов после поступления в лабораторию.

6. До проведения исследования сыворотки хранят при 4-8 °С и могут

быть использованы для серологических исследований в течение 10 дней от дня взятия крови.

7. Комнаты, предназначенные для разборки и подготовки материала к серологическим исследованиями, должны иметь:

- лабораторный стол, покрытый не портящимся при дезинфекции мате­риалом;

- шкаф для посуды;

- холодильник на +4 °С;

- центрифугу на 1,5-2 тыс. об/мин (в предбокснике);

- бактерицидные лампы.

В помещениях, предназначенных для приема, разборки материала и постановки серологический реакций, запрещается проводить другие виды работы.

8. Для обеззараживания перчаток, инфицированной посуды необходи­мо предусмотреть эксикаторы или другие емкости с закрывающимися крыш­ками с соответствующими дезинфицирующими растворами, баки для сбра­сывания посуды и др. инфицированного материала, предназначенного для автоклавирования.

Все емкости с дезрастворами должны быть промаркированы с указани­ем дезраствора, его концентрации и даты приготовления.

9. После регистрации и разборки сывороток их переносят в комнату для серологических исследований.

Комната, предназначенная для серологических исследований, должна иметь:

- лабораторный стол для размещения посуды, необходимой в работе (мерные цилиндры, колбы, бутыль с дистиллированной водой и т.д.);

- стол для серологических исследований;

- холодильник;

- термостат.

10. Для защиты от возможного попадания вируссодержащего материа­ла во время работы рекомендуется использовать защитные очки, экраны (настольный экран типа 2-ЭН и 2-ЭН с кюветой) или другие защитные сред­ства, подвергающиеся дезинфекции. Плашка с диагностикумом помещается на эмалированный или металлический поднос (лоток). Работа в комнате для серологических исследований осуществляется во втором (боксовом) ха­лате и резиновых перчатках. В боксе, где проводятся серологические иссле­дования, в качестве дезин4>ицирующих средств предпочтительней исполь­зовать не хлорсодержащие препараты.

11. После окончания работы исследуемый материал (пробирки с сыво­роткой) переносят в холодильник, а использованную посуду помещают в бак для грязной посуды. Туда же кладут для контроля режима работы паро­вого стерилизатора стеклянные герметично запаянные трубки (ампулы) с 140

никотинамидом или Д (+) - маннозой и 0,1% фуксина основного или 4)укси-на кислого, генцианвиолета, фенолового красного (температура плавления 132 °С). Баки плотно закрывают крышкой, завязывают шпагатом, пломби­руют и сдают в автоклавную под расписку автоклаверу.

12. Хранение бака до автоклавирования не допускается более рабочей смены. Обеззараживание в паровом стерилизаторе (автоклаве) проводит­ся при температуре 132 ± 2 °С под избыточным давлением 2,0 кгс/см² (0,20 МПа) в течение 60 мин. После автоклавирования лаборант проверяет ампу­лу с химическим контролем. Расплавление химического теста и его окраши­вание красителем свидетельствует о достижении необходимой температу­ры. Только после этого бак с посудой передаются в моечную.

13. Пробирки с кровью помещают в специальную маркированную ем­кость (кастрюля, ведро, бак), закрывающуюся крышкой, с дезинфицирую­щим раствором (3% раствор хлорамина, осветленный раствор хлорной из­вести; 0,6% осветленные растворы нейтрального гипохлорита кальция (НГК), гипохлорита кальция технического (ГКГ); не менее, чем на 2 часа. Приготовление растворов осуществляется в соотвествии с приложениями 8,9. Другой способ обеззараживания в паровом стерилизаторе при режиме 2,0 кгс/см² (0,2 МПа) при температуре 132±2 °С в течение 60 мин.

Кипячение является наиболее простым и доступным методом дезинфек­ции. Дезинфицирующий эффект достигается после кипячения в течение 30 минут (от момента закипания).

14. Поверхность рабочих столов и все предметы, соприкасающиеся с исследуемым материалом (пипетки, пробирки, ампулы), должны быть обез­заражены. С этой целью можно использовать следующие дезинфицирую­щие средства: 6% раствор перекиси водорода без моющего или с моющим средством, 4%i раствор формальдегида, 0,6% раствор НГК, 0,4% раствор ГКТ; 0,5% раствор ДП-2, сульфохлорантина в течение 60 мин. методом по­гружения или двукратного протирания (для поверхностей).

При наличии видимых пятен крови их следует сначала залить дезинфи­цирующим раствором на рекомендуемое время обеззараживания, затем удалить смесь крови и дезинфицирующего средства, сбросить тампон или салфетку в дезинфицирующий раствор. После этого поверхность следует протереть дезинфицирующим раствором. Если применяется 70% этиловый спирт (при отсутствии других средств), поверхность следует протереть не­сколько (3-5) раз, поскольку спирт быстро испаряется.

15. Растворы перекиси водорода готовят ежедневно. Растворы хлора­мина можно готовить 1 раз на две недели, хлорной извести, ГКТ, НГК - на 6 дней, однако, готовые растворы используют только в течение рабочего Дня.

16. Насасывание сывороток и другого исследуемого материала произ­водят только с помощью груши и автоматической пипетки с последующим 141

Обеззараживанием наконечников в емкости (эксикатор и др.) с дезинфици­рующим раствором. Дезинфекцию наконечников к автоматическим пипет­кам можно проводить 70° спиртом или 6"/» перекисью водорода в течение 60 минут, или автоклавированием при 1,1 кгс/см^О,! МПа) при температуре 120±2 °С в течение 45 мин.

Одноразовый инструментарий (пластины, наконечники к автоматичес­ким пипеткам др.) обеззараживаются в паровом стерилизаторе при 2,0 кгс/см² (0,2 МПа), температуре 132±2° в течение 60 минут и утилизируют в специ­ально отведенные для этого места.

17. После дезинфекции и влажной уборки помещения проводят обезза­раживание воздуха с помощью бактерицидных ламп типа ДБ-30 в течение 60 мин. При определении количества ламп исходят из расчета: 2,5 вт на 1м⁵ для неэкранированных ламп и 1,0 вт на 1 м³ - для экранированных. Неэкра­нированные лампы включают только в отсутствие людей.

При выходе из рабочей комнаты сотрудник лаборатории обязан уб­рать исследуемый материал со стола, обработать стол дезинфицирующим раствором, а руки, после обеззараживания 70% раствором спирта, тща­тельно вымыть с мылом. Перчатки обеззараживают в 6% растворе переки­си водорода или 70 % спирте.

18. Стирка халатов и др. спец. одежды на дому категорически запреща­ется. Смена спец. одежды должна осуществляться 1 раз в неделю. Перед стиркой спец. одежду замачивают на 3 часа в 1,0% растворе хлорамина или 3% растворе перекиси водорода с 0,5% моющего средства (температура ра­створа 50 °С) или автоклавируют при 1,1 кгс/см² (0,1 МПа) при температуре 120±2 °С в течение 45 мин. Пятна крови предварительно смачивают раство­рами дезинфектантов более высокой концентрации.

19. Для обеззараживания поверхности пола (текущая дезинфекция) в конце рабочего дня используют l%i раствор хлорамина, l%i осветленный раствор хлорной извести с последующим с последующим проветриванием помещения. Пролитая на пол кровь, сыворотка и др. заливаются раство­ром одного из дезинфицирующих средств, указанных для обеззараживания поверхности рабочего стола.

20. При работе с дезинфициющими средствами необходимо соблюдать меры предосторожности, изложенные в соответствующих инструкциях по их применению.

21. Приготовление растворов дезинфицирующих средств проводят в хорошо проветриваемых помещениях с использованием мер индивидуаль­ной защиты - резиновых перчаток, герметичных очков, респираторов (про­тивогазов), халата, шапочки, резинового фартука. Запасы препаратов хра­нят в защищенном от попадания прямых солнечных лучей месте.

22. Центрифугирование исследуемого материала (при освобождении сы-

142

ВорОТок от сгустков элементов и крови) проводят в комнатах, предназна­ченных для подготовки сывороток к серологическим исследованиям. Иссле­дуемый материал помещают в центрифужные стаканы или по флаконам с крышкой. Цетрифугу обязательно закрывают крышкой. После окончания Центрифугирования (после полной остановки ротора) сотрудник откры­вает крышку центрифуги, вынимает пробирки и убеждается в их целостно­сти. В случае подозрения на разрыв сосуда (пробирки) с исследуемым мате­риалом крышку снимают не ранее, чем через 40 минут после остановки ротора. Гнездо с разбитым сосудом (пробиркой) заливают раствором од­ного из дезинфицирующих средств на 60 минут. Затем удаляет содержимое гнезда, сбрасывают в дезинфицирующий раствор, протирают марлевой сал­феткой, смоченной в дезрастворе. После окончания центри4)угирования во всех случаях ротор, стенки центрифуги, крышку протирают одним из де­зинфицирующих растворов.

Меры в случае аварии

1 .Все рабочие места должны быть обеспечены дезинфицирующим ра­створом и аптечкой, в которую входят 70° спирт, йод, перевязочный мате­риал, навеска марганцевокислого калия и соответствующее количество ди­стиллированной воды для его разведения 1:10000.

Необходимо предусмотреть неприкосновенный запас дезинфицирую­щих средств. О каждом аварийном случае немедленно сообщить начальни­ку лаборатории или лицу его замещающему.

При попадании заразного (или подозрительного на инфицирование ВИЧ) материала на халат (одежду) это место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств, затем обеззаразить перчатки, снять халат и замочить в одном из растворов (кроме перекиси водорода, нейт­рального гипохлорита кальция, которые разрушают ткани) или положить в стерилизационные коробки для автоклавирования. Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезин­фицирующих средств. Кожу рук и других участков тела под загрязненной одеждой протирают 70% спиртом.

При попадании заразного материала на лицо, его тщательно моют мы­лом, глаза промывают водой или раствором марганцевокислого калия в разведении 1:10000.

При попадании заразного материала в рот, ротовую полость прополас­кивают 70° спиртом.

При повреждении кожи (порез, укол) из поврежденной поверхности выдавить кровь, кожу обработать 70° спиртом, затем - йодом.

При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование, загрязненное место заливают дезинфицирующим раство-

143

ром (см. п.2.14), затем протирают ветошью, смоченной в дезинфицирую­щем растворе. Использованную ветошь сбрасывают в емкость с дезинфици­рующим раствором или в бак для последующего автоклавирования. Сразу после ликвидации аварии докладывается о случившемся начальнику учреж­дения и председателю режимной комиссии.

2. За пострадавшим устанавливают наблюдение в течение 12-ти месяцев после несчастного случая. В течение всего периода наблюдения пострадав­ший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ин­фекции. В случае отрицательного анализа на соответствующие маркеры через 6 недель этот анализ повторяют через 12 недель и 6 месяцев после несчастного случая.

Специалисты, работающие в лабораториях специфической серодиагно­стики и, должны обследоваться 2 раза в год на содержание антител к HbsAg

144

Приложение 16

Профилактика гепатита В по экстренным показаниям

Правильная иммунопрофилактика может надежно защитить от ин­фекции, вызванной гепатитом В, даже тех людей, у кого произошел контакт с возбудителем.

Основным компонентом экстренной профилактики является вакцина против ГВ, однако в некоторых случаях добавление специфического имму-ноглобулина может обеспечить определенное повышение протективного эффекта. Профилактику по экстренным показаниям рекомендуют осуще­ствлять новорожденным детям, матери которых имеют поверхностный антиген вируса ГВ, половым партнерам больных различными формами ГВ, а также восприимчивым к инфекции медицинским работникам после возможного попадания вируса ГВ в их организм через кожу (уколы конта-минированными иглами, травмы, нестерильными медицинскими или сто­матологическими инструментами, укусы и т.д.) или слизистые оболочки (попадание инфицированных биологических жидкостей на конъюнктиву глаза или другие слизистые оболочки).

Перинатальную передачу ГВ можно эффективно предупредить с помо­щью своевременного выявления HBsAg у беременных женщин и экстрен­ного (в течение первых 12 часов после родов) введения одной дозы ИГГВ новорожденным. В дальнейшем иммунизация против ГВ должна быть за­вершена введением вакцины по существующим схемам. Такой подход по­зволяет предупредить развитие HBV-инфекции с последующей хронизаци-ей у 85-95% детей.

После полового контакта с человеком, страдающим острым ГВ, необ­ходимо ввести одну дозу иммуноглобулина (в течение 2 недель после пос­леднего сексуального контакта) и приступить к вакцинации против ГВ. Одновременное введение вакцины и ИГГВ может повысить эффективность профилактики по экстренным показаниям. Определение восприимчивос­ти половых партнеров к ГВ рекомендуется производить только в тех случаях, когда это не приведет к длительной (более 14 дней после последне­го контакта с вирусом) задержке выполнения профилактических мероприя­тий.

Все половые партнеры больных хроническим ГВ должны быть иммуни­зированы. Решение о необходимости проведения серологического обследо­вания до вакцинации («предвакцинального тестирования») определяется соответствующими рекомендациями.

Вакцинация по экстренным показаниям людей, в организм которых вирус ГВ мог проникнуть через кожу или слизистые оболочки при попада­нии на них (или в них) крови и других биологических жидкостей, потенци-

145

ально контаминированных HBsAg, проводится с учетом нескольких фак­торов.

После такого несчастного случая необходимо взять кровь у человека, являющегося потенциальным источником инфекции, и проверить ее на содержание HBsAg. Необходимо уточнить поствакцинальный ответ у че­ловека, который имел контакт с возможным источником инфекции, и с учетом всех этих сведений избрать тактику экстренной профилактики. В принципе вакцинацию против ГВ рекомендуют сделать любому потенци­ально инфицированному человеку, который ранее не был иммунизиро­ван. Для повышения протективной эффективности при наличии соответ­ствующих показаний необходимо в кратчайшие сроки после контакта с вирусом ГВ ввести ИГГВ.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ГВ.

Статус человека, имевшего	Мероприятия в	зависимости от ситу источника;	ации, когда статус
ко in-акт с HBV	не установлен	HBsAg-отрицат.	HBsAg-положит.
Не вакцинирован	Вакцинация + ИГГВ	Начать вакцинацию	Вакцинация + ИГГВ
Ранее вакцинирован (анти-HBs в момент контакта < ЮМЕ/л	Бустерная доза вакцины	Бустерная доза вакцины	Бустерная доза + ИГГВ
Ранее вакцинирован (анти-HBs в момент контакта > 10 МЕ/л	Мероприятия не проводятся	Мероприятия не проводятся	Мероприятия не проводятся
Отсутствие ответа на 3 дозы вакцины	ИГГВ+ бустерная доза вакцины	Мер не проводить или бустерная доза	ИГГВ + бустерная доза вакцины
Отсутствие ответа на 6 доз	ИГГВ	ИГГВ	ИГГВ

146

Приложение 17

Инструкция по профилактике вирусных гепатитов при заготовке и переливании крови, ее компонентов, препаратов крови и кровезаменителей

Основными причинами заражения доноров и работников службы кро­ви вирусными гепатитами являются нарушение правил асептики при взя­тии крови (из пальца, вены) и проведении лабораторных исследований, фракционировании и транспортировке крови, плазмоцитаферезе и других трансфузиологических операциях, миелоэксфузии, обработке (обеззаражи­вании) утилизируемых гемокомпонентов, контейнеров и систем для пере­ливания, других предметов, контактировавших с кровью.

Профилактика вирусных гепатитов должна осуществляться комплекс­но, путем воздействия на все звенья эпидемического процесса.

При подготовке к "Дню донора" и проведении предварительного меди­цинского отбора доноров в подразделениях с неустойчивым и неблагополуч­ным состоянием по гепатиту А начальник медицинской службы части обязан:

- уточнить данные о заболеваемости в отдельных подразделениях, при необходимости получить консультацию специалистов санитарно-эпидеми-ологической лаборатории соединения или СЭО;

-организовать медицинский осмотр кандидатов в доноры (в помеще­нии с хорошим дневным освещением);

-по возможности исключить нежелательные контакты между подразде­лениями при проведении разъяснительной работы по вопросам донорства, а также на пункте взятия крови и при организации питания доноров;

-при заготовке крови на фоне повышенной заболеваемости гепатитом А организовать исследование мочи потенциальных доноров на уробилиноген.

Относительная эпидемиологическая значимость отдельных форм гепа­тита не одинакова. При гепатите А вирусемия возникает в конце инкубаци­онного периода и в первые дни желтухи и, как правило, прекращается к моменту клинического выздоровления. Хроническая вирусемия не наблю­дается. Передача гепатита А через кровь от реконвалесцентов практическо­го значения не имеет. Вместе с тем в целях профилактики посттрансфузион-ного гепатита должны быть своевременно выявлены как лица, у которых заканчивается инкубационный период гепатита А и Е, так и больные с без­желтушными, бессимптомными, инаппарантными и хроническими форма­ми гепатитов В, С и других.

Персонал учреждений и подразделений службы крови, непосредственно связанный с обследованием доноров, заготовкой и консервированием кро­ви, ее компоненов и препаратов, костного мозга, тканевых трансплантатов, при приеме на работу, а в последующем один раз в год обследуют на наличие поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С. Выявленные инфицированные не допускаются к указанным работам.

К донорству не допускаются лица:

- в сыворотке крови которых выявлены HBsAg, антитела к вирусу гепа-

147

тита С или повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ);

- перенесшие гепатит (независимо от сроков давности);

- страдающие хроническими заболеваниями печени (калькулезный холе­цистит, цирроз печени и хронический гепатит любой этиологии). От выполнения донорских функций временно отстраняются лица:

-имеющие клинико-лабораторные признаки заболевания печени (до ус­тановки диагноза);

-имевшие контакт (в подразделении, семье, квартире) с больным вирус­ным гепатитом (на 6 месяцев);

-перенесшие холецистэктомию (в течение 6 месяцев с представлением справки о характере и дате операции из лечебного учреждения, произво­дившего операцию);

-после прививки рекомбинантными вакцинами (в течение 14 дней);

-получавшие трансфузии крови или ее компонентов (в объеме до 2 лит­ров - в течение последнего года, а в объеме свыше 2 литров - независимо от срока давности).

У доноров до проведения гемафереза исследуют наличие HBsAg, антител к вирусу гепатита С, а также определяют активность АЛТ в сыворотке крови.

Обо всех случаях выявления у донора HBsAg, антител к вирусу гепатита С, повышенного содержания АЛТ учреждение, заготавливающее кровь, информирует начальника медицинской службы части, который направляет указанных лиц на углубленное стационарное обследование в инфекцион­ное (гастроэнтерологическое) отделение госпиталя. Результаты обследова­ния начальник медицинской службы части сообщает в соответствующее учреждение службы крови.

Начальник медицинской службы части ведет учет отстраненных от до­норства лиц и принимает меры по предупреждению заготовки крови, заве­домо непригодной к переливанию.

Кровь и ее компоненты, заготовленные от доноров с выявленными мар­керами гепатитов В и С, подлежат изъятию, обеззараживанию установлен­ным способом (см. табл. к приложению 17) и уничтожению.

Для предупреждения заражения гепатитом доноров и персонала при обследовании доноров и взятии крови и ее компонентов необходимо:

-использовать индивидуальные стерильные комплекты лабораторных инструментов и материалов (скарификаторы, предметные стекла, тампо­ны, салфетки и т.д.);

-применять для заготовки и фракционирования крови на компоненты соответствующие полимерные устройства одноразового использования (работать в перчатках);

- осуществлять дезинфекцию, предстерилизационную обработку и сте­рилизацию использованных изделий многоразового применения (роторы фракционаторов крови, хирургические зажимы, ножницы, бутылки и др.) строго установленным способом;

- обрабатывать руки персонала, кожу донора в месте пункции (пальца, локтевого сгиба), а также поверхность лабораторных столов только по

148

методикам, регламентированным соответствующими официальными до­кументами;

- использовать при работе с кровью (сывороткой) резиновые груши или автоматические пипетки с одноразовыми наконечниками;

-перемешивать кровь только в закрытых пробирках (пробкой, напаль-чником);

- обрабатывать немедленно 70% этиловым спиртом или 1-3% раство­ром хлорамина руки (перчатки) и рабочее место при попадании на них крови донора;

- осуществлять взятие крови, костного мозга и их фракционирование при строгом соблюдении правил асептики. Запрещается:

-применять повторно предметы однократного использования;

-допускать к операции аппаратного плазмоцитафереза с использовани­ем роторов многократного применения доноров, не обследованнных на наличие HBsAg, антител к вирусу гепатита С и активность АЛТ;

-насасывать в капилляр кровь (сыворотку) ртом;

-применять для промывания пипеток загрязненный кровью моющий раствор;

-стерилизовать кипячением предметы многократного применения (шприцы, иглы и др.).

Лабораторную посуду, использованную для проведения исследований (определение групповой и резусной принадлежности крови, клинический анализ крови и др.), замачивают в 5 % растворе хлорамина или 6 % растворе перекиси водорода в течение часа.

Образцы крови и ее компонентов, содержащие маркеры гепатитов В и С, подлежат уничтожению с предварительным обеззараживанием 5 % ра­створом хлорамина в соотношении 1:2 (экспозиция 1 час).

С целью профилактики посттрансфузионных гепатитов необходимо:

-осуществлять инфузионно-трансфузионную терапию только с исполь­зованием одноразовых устройств, по строгим медицинским показаниям с обоснованием их в истории болезни;

- внедрять в лечебную практику дооперационное резервирование ауто-логичной крови и компонентов в сочетании с интраоперационной гемоди-люцией и реинфузией крови, излившейся в грудную и брюшную полости во время операции (травмы);

- при многократных трансфузиях стремиться к сокращению использо­вания гемокомпонентов, заготовленных от разных доноров, внедрять в ле­чебную практику "элитное донорство" (один больной - один донор);

-по жизненным показаниям осуществлять трансфузии крови резервных доноров;

-использованные трансфузиологические устройства однократного при­менения перед уничтожением автоклавировать под давлением 2 атм при температуре 132 °С в течение 60 мин.

149

101Таблица к приложению 17 Средства и методы дезинфекции различных биообъектов и технических средств

трансфузиологического назначения * __

			Режим д	сзинфскции
Объект обработки	Способ обеззараживания	Средства обеззараживания	концентрация р-ра (%)	время обеззаражи­вания (мин)
Поверхности лабораторных столов	После завершения работы протирать ветошью, смоченной в растворе. При загрязнении кровью немедленно протереть 2 раза с интервалом 15 мин	Хлорамин НГК Супьфохлорантан ДП-2 "Дсзок сон-1" Перекись водорода	3,0 0,6 0,5 0,5 0,5 6,0	-
Лабораторная посуда (пипетки, про бирки, предметные и покров­ные стекла и т.д.)	Полностью погрузить в р-р, промыть им полости и каналы При загрязнении р-ра кровью процедуру повторить во второй емкости с р-ром. Промыть проточной водой.	Хлорамин Супьфохлорантан ДП-2 Перекись водорода Перекись водорода с 0,5% моющего средства НГК Формалин	5,0 0,5 0,5 6,0 6,0 0,5 4,0	60 60 60 60 60 60 60
Кровь и ее компоненты,	Залить раствором в соотношении 1:2	Хлорамин	5,0	60
Полимерные изделия однократногопримсн-сния для заготовки, фракционирования и переливания	Автоклавированис	Давление 2 атм при температуре 132 °С		30

• -дезинфицирующий раствор применяется однократно

Приложение 18

Инструкция по организации и методике раннего активного выявления больных вирусными гепатитами А и Е

Комплекс мероприятий по раннему активному выявлению больных вирусными гепатитами А и Е в эпидемических очагах включает последова­тельное проведение эпидемиологических, лабораторных и клинических ис­следований.