7.4. Принципы лечения больных хроническими вирусными гепатитами (хвг)

Терапия больных ХВГ представляет многокомпонентную систему лечебных мероприятий. Приоритетное значение вирусной репликации и степени ее выраженности для назначения этиотропной терапии не исключает, а, наоборот, даже увеличивает роль патогенетических средств, назначаемых при любых формах и активности патологичес­кого процесса. Они включают:

- лечебный стол №5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, минеральные воды;

- гепатопротекторы, обладающие некоторыми метаболическими свойствами: гепалив, гепатофальк, легален, карсил, силибор и др.;

- фитотерапию, с использованием лекарственных трав, обладаю­щих противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.) и слабо выраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим дей­ствием (чертополох, мята, спорыш и др.);

51

- физиотерапевтические мероприятия, лечебную физкультуру;

- психологические (психотерапия и др.), социально-профессиональ­ные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелых физи­ческих нагрузок, психоэмоциональная и социальная поддержка);

- лечение сопутствующих заболеваний и состояний, санация хрони­ческих очагов инфекции и бактериальных осложнений;

- интенсивную терапию в случаях печеночной недостаточности.

Основным критерием для назначения этиотропной терапии, неза­висимо от степени активности и стадии патологического процесса, а также степени нарушения функции печени, является активная вирус­ная репликация. Препаратами выбора служат альфа-интерфероны (ре-аферон, реальдирон, интрон А, роферон-А, вэллферон). У некоторых больных на фоне интерферонотерапии наблюдают побочные эффек­ты. Наиболее частым из них является гриппоподобный синдром, ко­торый характеризуется повышением температуры тела, недомогани­ем, головной болью, снижением аппетита, ломотой в мышцах и суста­вах, потливостью. Данный симптомокомплекс развивается, как прави­ло, в начале терапии. По мере увеличения ее продолжительности вы­раженность указанных явлений уменьшается. Эти побочные явления устраняют путем одновременного назначения парацетамола или дру­гих нестероидных противовоспалительных препаратов.

При ХГВ альфа-интерферон назначают по 3-5 млн ЕД/сутки подкож­но (внутримышечно) 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев. Лучший эффект достигают при сочетании интерферона с индукторами интерфе-рона (неовир, циклоферон по 250 мг/сутки внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 месяца; амиксин по 125 мг/сутки после еды через день в течение 1 месяца; возможны повторные курсы такой же длитель­ности с месячным интервалом на всем протяжении интерферонотера­пии) или синтетическими нуклеозидами (фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки, ретровир по 200 мг 3 раза в сутки в течение 3-6 месяцев). При XFD альфа-интерферон применяют в дозе 6-9 млн ЕД/сутки 3 раза в неделю в течение 1 года.

ХГС требует назначения альфа-интерферона по 3 млн ЕД/сутки 3 раза в неделю в течение 12 месяцев. При интерферонорезистентном 1в HCV-генотипе препарат первые 6 месяцев вводят в дозе 6 млн ЕД/сутки 3 раза в неделю. Эффективность интерферонотерапии также увеличивается при сочетании с синтетическими нуклеозидами (3-6 месячные, возмож-

52

ны повторные в зависимости от эффективности, курсы ретровира, ри-бавирина).

В качестве противовирусной терапии ХВГ могут использоваться та­кие синтетические нуклеозиды, как ацикловир (зовиракс) -1-2 г/сутки, ламивудин (ЗТС) - 200 мг/сутки, хивид (зальцитабин) - 2,25 мг/сутки, и такие ингибиторы протеазы, как инвираза (саквинавир) - 2 г/сутки и криксиван (индинавир) - 2 г/сутки.

Оценку эффективности этиотропной терапии осуществляют на ос­новании следующих критериев: достижение клинической ремиссии, нормализация (снижение) АлАТ, исчезновение маркеров активной ви­русной репликации, снижение концентрации (элиминация) HBsAg и морфологическое улучшение.

Патогенетическая и симптоматическая терапия во многом зависит от преобладающего варианта течения ХВГ. Так, выраженный цитоли-тический синдром требует коррекции путем введения белковых препа­ратов и факторов свертывания (альбумин, свежезамороженная плаз­ма), обменного переливания свежегепаринизированной крови, гипер­барической оксигенации и методов экстракорпоральной детоксикации.

Холестатический синдром купируют путем назначения абсорбен­тов желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбентов (полифе-пан, карболен, ваулен и др.), гептрала, препаратов желчных кислот (урсофальк, урсосан), гемо-плазмосорбции.

При наличии аутоиммунного синдрома назначают такие иммуно-депрессанты, как делагил, азатиоприм (имуран), кортикостероиды, курс экстракорпоральной гемокоррекции (плазмосорбция, плазмафе-рез с плазмообменом по 3-5 сеансов через день). При этом на первых этапах лечения предпочтение отдают делагилу, как препарату с мень­шим количеством побочных эффектов. Необходимо отметить, что при длительном течении заболевания у больных ХВГ активная вирусная репликация может быть одновременно с аутоиммунным синдромом в различных сочетаниях по степени выраженности каждого. Здесь важ­но помнить, что назначение кортикостероидов при ХВГ потенциально менее опасно, чем применение интерферона при аутоиммунном гепати­те, так как он может стимулировать аутоиммунные процессы и явиться причиной обострений. В этой связи при одновременном наличии как активной вирусной репликации, так и аутоиммунного компонента, и при возникновении сомнений в выраженности каждого проводят проб-

53

ный курс преднизолона (30 мг/сутки) в сочетании с азатиопримом (50 мг/сутки) в течение 3-х месяцев. Положительные результаты такого курса дополнительно подтверждают преобладание аутоиммунных про­цессов в генезе ХВГ и должны рассматриваться как критерии установ­ления противопоказания для интерферонотерапии.

Следует отметить, что лечение пациентов хроническим вирусным гепатитом по сути одновременно является и диспансерным динамичес­ким наблюдением за данной категорией больных. Таким образом, ос­новные принципы терапии ХВГ заключаются в ее непрерывности, ком­плексности, а также индивидуальном подходе к назначению как эти-отропных, так и патогенетических средств.