Классификация ангиопатий Классификация (клиническая) диабетических ангиопатий по Ефимову а.С.

А. ПО ФОРМЕ И ЛОКАЛИЗАЦИИ

1. МИКРОАНГИОПАТИИ

1. НЕФРОПАТИЯ

2. РЕТИНОПАТИЯ

А). Непролиферативная.

Б). Препролиферативная.

В). Пролиферативная.

3. МИКРОАНГИОПАТИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

А). Доклиническая.

Б). Функциональная.

В). Органическая.

Г). Язвенно-некротическая, гангренозная.

2. МАКРОАНГИОПАТИЯ (АТЕРОСКЛЕРОЗ)

А). Аорты и коронарных сосудов.

Б). Церебральных сосудов.

В). Периферических сосудов.

3. УНИВЕРСАЛЬНАЯ МИКРО- И МАКРОАНГИОПАТИЯ

Б. ПО СТАДИЯМ РАЗВИТИЯ

1. ДОКЛИНИЧЕСКАЯ (МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ).

2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ.

3. ОРГАНИЧЕСКАЯ.

В. ПО ТЕЧЕНИЮ

1. ОБОСТРЕНИЕ.

2. РЕМИССИЯ.

Патогенез диабетических ангиопатий

Основным пусковым механизмом диабетических ангиопатий являются генетические факторы и метаболические нарушения. Дальнейшее прогрессирование сосудистых поражений обусловлено нарушением нейро-гуморальной регуляции, гемореологии, оксигенации, гиперпродукцией контринсулярных гормонов и аутоимунными сдвигами.

Генетическую предрасположенность к ангиопатиям обосновывают выявление микроангиопатий у лиц с достоверными классами риска (предиабет) и наличие почти одинаковой выраженности ангиопатий у близнецов, больных сахарным диабетом.

Большинство авторов связывают развитие сосудистых поражений с метаболическими нарушениями.

При сахарном диабете в условиях абсолютной или относительной недостаточности инсулина нарушаются по существу все виды обмена веществ и все эти обменные нарушения участвуют в патогенезе ангиопатий.

Углеводный обмен

В условиях дефицита инсулина возрастает удельный вес сорбитолового и глюкуронатного путей метаболизма глюкозы. Если в здоровом организме на долю сорбитолового (полиолового) пути приходится 1%, то при сахарном диабете 7-10%.

Процесс превращения глюкозы во фруктозу через сорбитол активизируется 2 ферментами – альдозоредуктазой и сорбитолдегидрогеназой.

Глюкоза+НАДФ Н2-альдозоредуктаза-Сорбитол+НАДФ.

Сорбитол+НАД-сорбитолдегидрогеназа-Фруктоза +НАДФ Н2.

Альдозоредуктаза катализирует превращение свободной глюкозы в многоатомный сахароспирт сорбитол, который при воздействии фермента сорбитолдегидрогеназы окисляется до фруктозы. Активация этого пути окисления глюкозы при сахарном диабете способствует накоплению сорбитола и фруктозы в таких тканях, как хрусталик, аорта, периферические нервы, что является причиной их повреждения.

МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

Избыток сорбитола – сорбитоловая осмолярность стенок сосудов – накопление воды и ионов Na⁺ с потерей ионов К⁺ – отек сосудистой стенки с тиоксией тканей.

ГЛЮКОРОНАТНЫЙ ПУТЬ

В этом пути метаболизма глюкоза окисляется при участии НАД в глюкуроновую кислоту. Глюкуроновая кислота является компонентом глюкозамингликанов, определяющих функциональную и структурную целесообразность базальной мембраны сосудов. При сахарном диабете, в связи с гипергликемией, их образование усилено, что ведет к утолщению базальной мембраны.

Белковый обмен

ГЛИКОЛИЗИРОВАННЫЕ БЕЛКИ

При сахарном диабете вследствие гипергликемии глюкоза способна вступать в неферментные взаимодействия с белками, образуя стабильные структуры. Посредством кетоаминной связи глюкоза, в частности, соединяется с N-концевым аминокислотным остатком гемоглобина, образуя гликолизированный гемоглобин НвА1. Он состоит из 3-х фракций: НвА,а; НвА,в; НвА,с. При сахарном диабете фракция НвА,с повышена в 2-3 раза (N – 3-6%). Увеличение концентрации НвА,с приводит к повышению сродства гемоглобина к кислороду и уменьшению отдачи кислорода в периферических тканях и появлению гипоксии тканей сосудистой стенки с последующим развитием ангиопатии.

В условиях гипергликемии глюкоза способна образовывать соединения не только с гемоглобином, но и с белками мембран эритроцитов, с белками сыворотки крови, коллагеном, милином нейронов, протеинами мышц, кристаллином хрусталика.

Гликозилирование кристалина является одной из причин развития диабетической катаракты.

Неферментное гликозилирование белков эритроцитарных мембран снижает резистентность клеток, увеличивает их хрупкость, изменяет агрегацию и иммунореактивные свойства тромбоцитов.

Гликолизирование коллагена уменьшает его растворимость, повышает резистентность к действию ферментов.

В последнее время особый интерес исследователи проявляют к ЦИК, содержание которых повышено у больных с ангиопатиями, в частности, при ретино- и нефропатии. Установлено, что ЦИК представляют собой белки с высокой молекулярной массой и обладающие антигенными свойствами по отношению к клеткам эндотелия сосудов.

ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ в патогенезе диабетических ангиопатий отводится реологическим нарушениям, которые существенно меняют микроциркуляцию. Эти изменения происходят в ранние сроки диабетической ангиопатии, и в первую очередь отмечаются изменения эритроцитов.

Эритроциты активно реагируют на нарушенный вследствие инсулиновой недостаточности метаболизм, при этом нарушаются обменные процессы как внутриэритроцитарные, так и мембранные.

Изменения физико-химических свойств эритроцитарной мембраны приводит к повышению ее «жесткости», нарушению скорости кровотока, повреждению эндотелия кровеносных капилляров. В просвете капилляров обнаруживаются различные по форме агрегаты в виде «монетных столбиков». Отмечается абсорбция на поверхности эритроцитов и плазменных белков, фибриногена, фибрина, что ведет к адгезии эритроцитов и агрегации эритроцитов в просвете капилляров.