4. П атогенетические подходы к купированию боли

Патогенетические подходы к купированию боли складываются из физических, фармакологических и нейрохирургических мер. К физическим воздействиям относятся им мобилизация, согревание (при ишемии тканей) или охлаждение (при воспалении), массаж, физиотерапевтические процедуры. Достаточно эффективны при купировании болевого синдрома следующие физиотерапевтические методы: дарсонвализация, диатермия, воздействие ультрафиолетового излучения, ультразвука, постоянного и переменного магнитного поля, теплолечебные процедуры (лечебные грязи, парафин, озокерит). Перечисленные методы являются методами полифакторного воздействия (оказывают противовоспалительное, антиспастическое, десенсибилизирующее действие). Кроме этого, за счет длительного и слабого раздражения свободных нервных окончаний и проведения импульсов по быстропроводящим миелиновым волокнам усиливается образование энкефалинов в желатинозной субстанции спинного мозга и эндорфинов в области центрального серого околоводопроводного вещества, ядер шва, таламуса.

Нейрофармакологические воздействия, препятствующие болевым ощущениям, действуют на различных уровнях нервной системы — рецепторном, проводниковом, на уровне заднего рога спинного мозга, ствола мозга, коры больших полушарий. Они представлены местной и проводниковой анестезией, назначением наркотических и ненаркотических анальгетиков, общим наркозом, антиэпилептическими препаратами из группы карбамазепина (финлепсин, тегретол); антагонистами Са²⁺; активацией опиоидной антиноцицептивной системы (рис. 2).

При упорных хронических болях иногда прибегают к нейрохирургическим приемам — перерезке переднебокового канатика спинного мозга (хордотомия), в редких случаях - электростимуляции дорзальных ядер шва и лейкотомии — перерезке проводящих путей к лобной доле головного мозга.

Возможно ослабление болевых ощущений по механизму психосоматических воздействий: гипноз, нейролингвистическое программирование и т.д.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ХХ век ознаменовался значительным ростом нервно- психических заболеваний, особенно в развитых странах, и это неслучайно. Ускоренный темп жизни, необходимость быстро адаптироваться к меняющимся условиям жизни, профессиональной деятельности, неуверенность в собственном будущем и будущем своих детей играют ведущую роль в постоянном эмоциональном перенапряжении, обусловливая рост заболеваемости неврозами. На их долю в структуре нервно-психической заболеваемости приходится 80%. Неврозы, по современным данным, могут стать причиной ряда соматических заболеваний — стенокардии и ишемической болезни сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертонической болезни и сахарного диабета, атеросклероза и инфаркта миокарда.

Понятие "невроз" было введено в медицину в 1776 г. шотландским невропатологом и патологоанатомом Кулленом (Cullen), предложившим включать в эту группу заболевания, зависящие от состояния нервной системы. С того времени на протяжении многих десятилетий неврозами называли заболевания нервной системы с неизвестной патологоанатомической основой, т.е. без видимых органических поражений ЦНС. Неудивительно, что до тех пор, пока не были выяснены причины базедовой болезни, столбняка, их тоже относили к группе неврозов.

В настоящее время термином "неврозы" обозначают заболевания психогенной этиологии, возникшие вследствие перенапряжения нервных процессов (возбуждения и торможения), либо вследствие нарушения их подвижности. Объем понятия "неврозы" раскрывается через классификацию. Отсутствие единого взгляда на этиологию и патогенез порождает многообразие классификаций. Наиболее распространенной является группировка неврозов по их клиническим проявлениям: неврастения (60-64%), истерия (32-33%) и невроз навязчивых состояний (4-8%). По этому же принципу построена и международная классификация неврозов.

Неврозы являются одними из распространенных заболеваний нервной системы. У женщин они возникают чаще, чем у мужчин, поскольку для женщин семейные и бытовые невзгоды оказываются более значимыми. Неврозы чаще всего встречаются в возрасте от 15 до 25 лет и в инволюционном периоде. В структуре неврологической,-, заболеваемости они занимают второе место после поражений- периферической нервной системы. В различных регионах России неврозами страдает от 17 до 27 человек на 1000 обследованных лиц.

1. Этиология неврозов Неврозы — это психогенные, т.е. конфликтогенные нервно- психические расстройства, возникающие в результате нарушения особо значимых отношений человека. Невроз рассматривают как ответную реакцию личности на трудную, порой не разрешимую для него ситуацию.

Причина неврозов — действие психотравмирующих раздражителей, вызывающих психическую травму, и это действие определяется той информацией, которую несут эти раздражители. Чаще всего неврозы вызываются негативной информацией о семейных невзгодах, потере близких, крахе надежд; служебными неприятностями; угрозой жизни, здоровью или благополучию. Носителем патогенной информации может быть речевое воздействие. Патогенными могут оказаться однократно действующие сверхсильные и многократно действующие слабые (их действие суммируется) раздражители.

В эксперименте И.П. Павлову удавалось вызвать неврозы многократным действием таких раздражителей, как слабый звук звонка и стук метронома. Применительно к человеку, сила психотравмирующего воздействия определяется не физической интенсивностью сигнала, а значимостью для него получаемой информации (совершенно различная реакция на сообщение о пожаре в зависимости от того, застраховано имущество или нет; горит дача у приятеля или недруга и т.д.).

В мозге человека и высших животных постоянно протекают процессы прогнозирования и сличения реально наступившей ситуации с ожидавшейся. Это позволяет лучше подготовиться к будущим событиям, и поэтому имеет большое биологическое значение, Всякое неожиданное изменение ситуации вызывает рассогласование между имеющейся в данный момент ситуацией, отраженной органами чувств, и той ситуацией, которую ожидал, предвидел организм. Чем больше это рассогласование (несоответствие), тем более патогенным может оказаться этот сигнал (например, прогнозировал успешную защиту диссертации, а фактически не защитил; прогнозировал отличную оценку на экзамене, а получил удовлетворительную и т.д.). Отклонение хода событий от прогнозируемого организмом мобилизует е

го на перемену поведения и большие траты энергии (в крови повышается содержание адреналина, глюкозы, учащается пульс, повышается артериальное давление), что приводит организм в состояние "боевой готовности".

Ожидание неприятного события, прогнозирование его последствий может вызывать даже большую нервную напряженность, тревогу, чем само наступившее событие. Особенно значима для человека информация, вызывающая необходимость принять решение, затрагивающее его будущее. И пока решение не принято, сохраняется эмоциональная напряженность ("быть или не быть").

Неврозы могут возникать у людей с любым типом нервной системы; при этом лица с сильным типом нервной системы и достаточной подвижностью нервных процессов заболевают неврозами только под влиянием очень сильной или чрезвычайно длительной психической травматизации. При прочих равных условиях неврозы легче возникают у акцентированных личностей, т.е. у лиц с резко выраженными теми или иными чертами характера. К акцентированным личностям относятся лица художественного и мыслительного типов (по И.П. Павлову)

Лица художественного типа охватывают окружающую действительность сплошь, сполна — это астероидные личности. Под влиянием психической травмы у них чаще развивается истерия. Лица мыслительного типа охватывают окружающую действительность сухо, отвлеченно, абстрактно — это психастеноидные личности. У них под влиянием психической травмы развивается психастения (невроз навязчивых состояний). Между этими двумя типами находятся лица "среднего типа" (по И.П. Павлову) — у них развивается неврастения.

Кроме этиологических факторов, исключительно важное значение в возникновении невроза играют условия. Выделяют три группы условий, способствующих или препятствующих развитию неврозов: биологические, социальные и психогенные.

Биологические. Говоря об этой группе условий, в виду имеют, прежде всего, наследственность и конституцию. От 10 до 20% больных неврозами имеют наследственную отягощенность нервно- психическими заболеваниями (больны родители, родственники). Генетический вклад может реализоваться на двух уровнях:

- предрасполагать к развитию различных черт личности; - предрасполагать к избирательной непереносимости отдельных стрессов с образованием специфических симптомов неврологических состояний. Как известно, главным фактором развития невроза являются стрессы окружения, но какого типа разовьется невроз — зависит от генотипа.

К группе биологических условий относят пол и возраст. Неврозы чаще встречаются у женщин, что связано с их повышенной эмоциональностью и ежемесячными эндокринными перестройками. Бездетность является мощным фактором формирования неврозов. Оказалось, что среди женщин, страдающих неврозами, преобладают бездетные женщины и матери, имеющие одного ребенка, а наибольшее число больных неврозами выявляется среди женщин в возрасте от 20 до 40 лет, т.е. периода активного включения в жизнь и максимальной психо-эмоциональной нагрузки.

Неврозы чаще развиваются в пубертатном и климактерическом периоде. К неврозам больше склонны астеники.

Важное значение в возникновении неврозов отводится приобретенным соматическим нарушениям, возникающим после перенесенных инфекций, черепно-мозговых травм, интоксикаций, различных заболеваний внутренних органов, а также длительному недосыпанию и переутомлению. Эти факторы астенизируют нервную систему, изменяют ее реактивность и способствуют невротическому срыву. Иными словами, соматический фактор может выступать как своеобразный сенсибилизатор, усугубляющий воздействие психотравмы. Все это может привести к тому, что раздражители, не являвшиеся до этого сверхсильными и не вызывавшие заболевания, могут стать таковыми, воздействуя на ослабленные нервные клетки. В связи с астенизацией могут подвергаться переоценке и бывшие в прошлом неприятные события, которые таким образом приобретают психотравмирующее значение.

Психологические. К факторам психологической природы следует отнести характерологические особенности личности. Предрасполагают к возникновению невроза такие акцентированные (т.е. резко выраженные) черты характера как повышенная ответственность и доброжелательность, добросовестность в сочетании с высокой чувствительностью к критике, малая уступчивость и средняя степень адаптивности. Эти психологические особенности личности в сочетании со стремлением к чрезмерным, превышающим реальные возможности усилиям в основных видах деятельности, и нездоровыми тенденциями к успеху без учета сил и возможностей, способствуют развитию психологического конфликта неврастенического тина. В основе этого невроза лежит "конфликт" между завышенными требованиями к себе и невозможностью их реализовать, что обусловливает перенапряжение и срыв процесса коркового возбуждения. Основными проявлениями неврастении служат вегетативные расстройства (сердечные аритмии, желудочно- кишечные расстройства, гипо- или гипертензивные реакции), повышенная возбудимость, утомляемость, раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, сниженная работоспособность, неустойчивость настроения, нарушение сна и сексуальные расстройства.

Завышенная самооценка, эгоистичность, эгоцентричность, относительно высокая активность с низкой степенью решительности и целенаправленности, а также значительная степень внушаемости и самовнушения способствуют развитию такого невроза, как истерия. В основе этого невроза лежит "конфликт" между завышенными требованиями личности к окружающим и невозможностью их реализовать или достичь. При этом перенапряжение и истощение корковых процессов способствует формированию в подкорковых структурах "мобильных" очагов патологического возбуждения.

Истерические расстройства являются защитной реакцией человека в связи со сложившейся неразрешимой ситуацией. Симптомы этого невроза: неадекватное поведение, повышенная впечатлительность, неустойчивость настроения, забывчивость, театральность и наигранность переживаний. Внешне они выглядят энергичными людьми, а на самом деле они поверхностны, стараются произвести впечатление весьма занятых, значимых, влиятельных личностей, являющихся центром событий, Как правило, это мелкие персоны, невдумчивы, постоянно суетятся; они зависимы от других людей. Для них характерны вегетативные нарушения (одышка, тахикардия, аритмии сердца и т.д.), двигательные и сенсорные расстройства (преходящие парезы, слепота и глухота, парестезии, потеря обоняния и вкуса, кратковременная афония), сексуальные отклонения (импотенция, снижение либидо).

Низкая степень активности и уверенности в себе, нерешительность в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью, свойственные психастеническому типу, предрасполагают к развитию невроза, навязчивых состояний. В основе этого невроза лежит "конфликт" между желаниями и потребностями и невозможностью их реализации по моральным соображениям, формирующий в коре головного мозга патологический очаг возбуждения. Как правило, это происходит после одного из эпизодов, когда человек, по его мнению, забыл сделать что-то очень важное (закрыть балконную дверь, отключить телевизор), либо перенес состояние страха (боязнь утонуть при неумении плавать, боязнь темноты, высоты и т.д.). Все разновидности невроза навязчивых состояний характеризуются повторяющимися страхами, боязни чего- либо или кого-либо. Начало невроза навязчивых состояний формируется по механизму условного рефлекса, а в последующем происходит нарушение индивидуальной социальной и профессиональной жизни такой личности.

Кроме того, к факторам психологической природы относятся ятрогении. Ятрогении (лат. jatros — врач) — общее обозначение психогенных расстройств, возникающих вследствие отрицательных влияний на человека слов (собственно ятрогения) или действий (ятропагия) врача, медсестры (соророгения, soror — сестра) и других медицинских работников. В происхождении ятрогении важную роль играет, во-первых, поведение врача, и, во-вторых, особенности личности больного (мнительность. ипохондричность, повышенная эмоциональность и т.д.).

Психотравмирующие факторы в одних случаях могут выступать в качестве ведущих этиологических факторов, а в других — в качестве условий. Чаще всего патогенную роль приобретает их сочетание. В качестве пснхотравмирующих факторов выступают семейно-бытовые (плохие взаимоотношения между супруг'ами, тяжелые заболевания или смерть близких, личная неустроенность) и производственные (служебные неприятности, напряженный характер работы, неудовлетворенность работой).

Социальные. К факторам социальный природы относят следующие:

1. Родительская семья. Установлено, что 30-35% детей в возрасте до 16 лет, страдающих неврозами, воспитываются в неполной семье. Ранняя потеря родителей, конфликтные отношения между родителями способствуют формированию неврозов у детей. Сверхстрогость одного из родителей, сочетающаяся со сверхпротекцией и вседозволенностью другого, нередко приводит к истерии.

Воспитание ребенка в обстановке чрезмерной опеки, оберегания, предъявления ему слишком строгих нравственных

требований, запугивание, подавление самостоятельности и лишение собственной инициативы формирует у ребенка

невроз навязчивых состояний.

2. Образование, профессия, трудовая деятельность накладывают отпечаток на частоту и характер неврозов. Лица, страдающие истерией, имеют низкий уровень образования, а неврозом навязчивых состояний- самый высокий. Профессия и "производственный климат" влияют на частоту неврозов: основное число неврозов приходится на долю финансовых работников, авиадиспетчеров, инженерно-технических работников, педагогов и учащихся.

Для возникновения невроза важное значение имеют не только врожденные типологические свойства нервной системы и ее состояние к моменту действия психической травмы (например, астенизация организма), но и взгляды и установки личности, возникающие в процессе ее формирования, которые позволяют лучше адаптироваться и найти выход из затруднительного положения.