Глава X

ОСОБЕННОСТИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ

Некоторые вопросы, рассматриваемые в этой главе, в силу необхо­димости были затронуты в предыдущих главах.

У детей паховые грыжи являются одним: из самых частых хирурги­ческих заболеваний, а грыжесечение — одним из наиболее распростра­ненных оперативных вмешательств. Из всех грыж на детский возраст приходится приблизительно 18—20%. Brenner (1927) обследовал в Англии 130 245 детей до 5-летнего возраста; грыжа была выявлена в 0,8%. У детей до 1 года грыжа обнаруживалась особенно часто (4,4%), в последующем число грыж постепенно уменьшается (С. Я. Долецкий).

Паховые грыжи у детей самые частые, они составляют 92—95% всех видов грыж (С. Д. Терновский, С. Я. Долецкий, Н. Е. Олешко и др.).

Как отмечалось, паховые грыжи у детей обычно являются врожден­ными косыми на почве незаращения влагалищного отростка брюшины. Прямые паховые грыжи бывают очень редко и встречаются у детей более старшего возраста, а наружные надпузырные не отмечены. Наиболее частыми причинами возникновения паховых грыж у детей являются, кроме аномалии заращения влагалищного отростка брюшины, слабость мышечно-апоневротической системы пахового канала и значительное повышение внутрибрюшного давления с момента рождения от плача, крика, сильного кашля и других моментов.

Вопросу различных незаращений влагалищного отростка брюшины у^детей в связи с возрастом было посвящено много работ.

По данным Sachs (1887), на 155 детских трупов в возрасте с момента рождения до 335 дней незаращение двустороннее, одностороннее, полное и частичное было обна­ружено в 68,4%, а облитерация — в 31,6% случаев. По данным А. П. Крымова, на 200 -обследованных трупов детей до 5 месяцев двусторонние полные незаращения были •обнаружены в 13%, а частичные двусторонние, открытые из брюшиой полости,— в 12,5% случаев. Односторонние полные и частичные незаращения справа отмечались в 10%, а слева — в 4% (2,5 : 1), вместе — в 14%. Всего двусторонних, односторонних, полных, частичных незаращений было 39,5%. На 110 трупах детей с 5-месячного воз­раста до 12 лет полные двусторонние незаращения были обнаружены в 6%, частичные — в 3,6%, вместе — в 9,6% случаев, частичные незаращения справа — в 9%, слева — в 2,7%, а всего двусторонних, односторонних, полных и частичных незаращений было 21,3%. Таким образом, полное и частичное незаращение, по А. П. Крымову, встречает­ся почти в 40% у мальчиков до 5 месяцев и в 20% у мальчиков от 5 месяцев до 12 лет.

По другим авторам (Camper, Zuckerkandl, Fere), в среднем процент незаращенных в той или иной степени влагалищных отростков брюшины у мальчиков до 12 лет состав-

119

ляет 15—18. В. С. Панушкин (1941) на 54 трупах мальчиков до 1 года 7 месяцев полные незаращсния обнаружил у 16 (29%), а частичные — у 4 (7,4)%).

В общем до годичного возраста процент всех незаращений в той или иной степени у мальчиков колеблется приблизительно в пределах 40—68, а к 12 годам снижается до 15—20. У девочек процент незара-щения нуккова дивертикула в той или иной степени с 30—40 у новорож­денных снижается до 8—10 к 12 годам, т. е. незаращение встречается у них реже, чем у мальчиков (Camper, Sachs, Zuckerkandl, Fere, А. П. Крымов).

Процесс заращения и облитерации влагалищного отростка брюши­ны, согласно литературным данным, в первые две недели идет особенно быстро и далее до 1 года достаточно интенсивно. На 2-м году число насту­пающих облитераций еще значительно, но с 3-го года, а особенно с чет­вертого, число их намного уменьшается.

В отношении незаращения влагалищного отростка и образования врожденных грыж, кроме тех причин, о которых упоминалось выше, имеет также значение рождение раньше срока, так как у недоношенных отросток брюшины еще чаще не успевает облитерироваться.

Отмечено также, что у худых, слабых детей, больных рахитом, у детей, находящихся на искусственном питании, страдающих дистрофией, желудочно-кишечными заболеваниями, коклюшем, незаращение влага­лищного отростка и паховые грыжи бывают гораздо чаще.

У новорожденных и младенцев первых месяцев жизни паховый канал имеет почти прямое, сагиттальное направление, позже, в первые 1V₂ года, по Ф. И. Валькеру, В. С. Панушкину и нашим исследованиям, паховая область развивается наиболее активно. По мере роста ребенка крылья подвздошных костей удаляются друг от друга, таз развертывается и постепенно принимает более вертикальное положение, паховый канал удлиняется и приобретает выраженное косое направление по отношению к передней брюшной стенке и паховой связке. По А. С. Обысову, паховый канал у мальчиков грудного возраста располагается чуть косо под углом 5—9°, с возрастом этот угол увеличивается до 11—23°. Длина пахового канала у маленьких детей равна 1—1,5 см и с возрастом постепенно увеличивается. Апоневроз наружной косой мышцы представляется в виде пленки с еле заметными продольными сухожильными волокнами. Поверх­ностное отверстие пахового канала довольно широкое, может быть раз­личной величины — от 1,2—1,5 до 2 см, а в редких случаях — еще боль­ше и имеет щелеобразную или овальную форму. Ножки апоневроза у ма­леньких детей ясно выражены, и фиброзные волокна между ними на очень тонкой пленке почти не определяются. Края поверхностного кольца пахового канала нежные, эластичные, а у более взрослых детей они уплотняются. Паховый канал хотя и короткий, но задняя стенка его вполне выражена. Паховые промежутки у маленьких детей, так же как и у взрослых, имеют щелевидно-овальную или треугольную форму, последняя встречается реже (приблизительно 2 : 1). М. cremaster у детей младшего возраста хорошо выражен. Поперечная фасция, которая при­крывает сзади паховые промежутки и всю паховую область, очень эла­стичная и достаточно крепкая, чем отчасти объясняется большая ред­кость прямых грыж у детей даже при очень слабо выраженном серпо­видном апоневрозе при треугольных формах промежутка. Гессельбахова связка в большинстве случаев столь тонка, что ее невозможно ясно обна­ружить. От степени развития поперечной мышцы и нежных соединительно­тканных волокон, участвующих в образовании глубокого кольца пахово­го канала, от выраженности связки Гессельбаха и от степени развития внутренней косой мышцы, прикрывающей глубокое отверстие спереди,.

120

зависит податливость глубокого кольца к растяжению. В большинстве случаев при незаращении влагалищного отростка брюшины, когда обра­зуются врожденные грыжи, глубокое отверстие пахового канала легко поддается расширению, чем и объясняется большая редкость ущемления в этом отверстии. Мочевой пузырь у маленьких детей относительно боль­ших размеров, вытянут кверху, располагается более высоко и поэтому прикрывает надпузырную и среднюю паховые ямки, а боковая паховая ямка хорошо выражена. С возрастом у детей все эти соотношения изме­няются, урахус и запустевшие пупочные артерии постепенно облитери-руются, мочевой пузырь опускается и паховые ямки принимают обычное расположение (А. Н. Натишвили, 1923).

У девочек паховый канал более узкий, нукков дивертикул в большин­стве случаев останавливается в своем развитии в самом начале, чем и объ­ясняют редкость у них паховых грыж (А. П. Крымов). По Ф. И. Вальке-РУ, У девочек раннего возраста матка и ее придатки лежат высоко у входа в полость малого таза на уровне промонториума, яичник и труба, сме­щаясь кпереди, нередко доходят до наружных паховых ямок, чем и объяс­няется возможность выпадения их в нукков дивертикул и образования паховой грыжи.

Richardson (1963) также указывает, что факторами, способствующими образованию паховых грыж у девочек, являются: 1) близкое расположе­ние яичника к глубокому отверстию пахового канала; 2) таз у девочек меньше, чем у мальчиков, поэтому внутренние половые органы распола­гаются выше; 3) матка находится иногда в положении антеверзии; 4) вя­лость брюшины и рыхлость подбрюшинной клетчатки способствуют скольжению органов.

Среди детей с косыми паховыми грыжами мальчики составляют в среднем 91—97%, девочки — 3—9% (Н. В. Шварц, О. С. Бокастова. Н. Е. Олешко, Atwel и др.).

Хотя двустороннее незаращение влагалищного отростка брюшины частичное и полное бывает гораздо чаще, но в виде грыжи они встречают­ся намного реже.

Следует отметить, что в последнее время в США некоторые специали­сты детской хирургии считают, что при операции по поводу паховой грыжи у детей целесообразно и необходимо оперировать и другую сторо­ну, даже если там нет грыжи, мотивируя тем, что в большинстве случаев грыж незаращения вла-галищного отростка брюшины бывают двусторон­ние, и очень часто в последующем приходится оперировать повторно на другой стороне.

Сведения зарубежных хирургов о частоте двусторонних незаращении влагалищного отростка брюшины и двусторонних паховых грыж у детей очень противоречивы. По Sachs и А. П. Крымову, двустороннее полное и неполное незаращение влагалищного отростка брюшины у мальчиков (по секционным данным) со дня рождения (44%) до 12 лет (9,6%) все уменьшается. У обследованных 150 трупов девочек по Sachs в возрасте до 335 дней двусторонние незаращения с возрастом все уменьшались и их было в общем гораздо меньше — 7,8%.

В то же время гораздо более высокий процент отмечает Aisenberg (цит. по С. Я. Долецкому), обнаруживший при 122 грыжесечениях по поводу односторонней паховой грыжи у детей до 1 года во время операции на второй стороне незаращение влагалищного отростка брюшины в 107 слу­чаях (88%). Packard (1963) приводит также данные ряда авторов, кото­рые оперировали при односторонней паховой грыже у детей и другую сторону с целью одновременного удаления необлитерированного влага­лищного отростка брюшины и находили их в очень большом проценте

121

случаев (30—80%). Rothenberg и Barnet (1955) из 50 оперированных маленьких мальчиков нашли незаращение на другой стороне у 37 (74%); Clausen, Jake и Binkley (1958) — в 48% из 164 случаев, Santulli и Shaw (1961) в Нью-Йоркской больнице для грудных детей — в 56% на 175 слу-случаев. Последние авторы проследили 359 оперированных детей с пахо­выми грыжами в сроки от 5 до 14 лет, и оказалось, что 12% из них были позже оперированы на противоположной стороне. Fischer и Mumenthaler (1957) также проследили 548 оперированных с отдаленными наблюдениями от 5 до 37 лет и нашли, что у 11% развились паховые грыжи на противо­положной стороне. Packard в точение 3 лет наблюдал 332 ребенка, опе­рированного но поводу паховой грыжи; у 7% грыжи развились на про­тивоположной стороне. Kiesewetter и Parenzan (1959) сообщили, что из 237 детей, оперированных в возрасте менее 2 лет и прослеженных до 9-летнего возраста, 31% были позже оперированы на другой сто­роне.

По данным Lynn и Johnson (1961), на 1000 оперированных паховых грыж у детей 334 были двусторонние (33%). A. Pearse (1962) предложил при грыжесечении у детей вводить указательный палец в брюшную полость, чтобы исследовать глубокое отверстие на другой стороне и при обнаружении незаращения влагалищного отростка брюшины сразу же оперировать и на противоположной стороне. Однако McVay и Chapp (1958), Hamrick и Williams (1962) считают, что на другой стороне в общем подвергаются операции всего 6—6,5% детей и чаще до 6-летнего возраста. t "',

Приведенные 'цифры очень противоречивы. Конечно, такой радика­лизм с оперированием для обследования и удаления незаращенного влагалищного отростка брюшины с профилактической целью при отсут­ствии грыжи нужно считать совершенно излишним, так как многие из незаращенных влагалищных отростков с возрастом могли облитериро-ваться, и, если даже остаются открытыми, то только в V₃—V₄ случаев (по Packard) возникают паховые грыжи.

Поэтому некоторые хирурги, как, например, Potts (1950), не разде­ляют такой точки зрения и не советуют проводить такие двусторонние операции. Packard считает, что они имеют мало положительных сторон и показаны в случаях, когда на противоположной стороне ясно прощупы­вается утолщение за счет грыжевого мешка или определяется гидроцеле. С. Д. Терновский вообще считал, что начальные грыжи и грыжи неболь­ших размеров у маленьких детей, не опускающиеся в мошонку, большей частью не требуют безотлагательной операции, так как они очень часто исчезают самостоятельно по мере роста ребенка, и только у 5 — 7% детей может понадобиться оперативное вмешательство при образовании грыжи на другой стороне.

Содержимым грыжевого мешка у мальчиков большей частью (в 70— 75%) бывают тонкие кишки изолированно или вместе с другими органами, редко — сальник, так как ввиду малых размеров он чаще не достигает наружной паховой ямки. При правосторонних, а иногда и левосторонних грыжах могут обнаруживаться (до 10%) слепая кишка и червеобразный отросток, которые в детском возрасте очень подвижны. У девочек содер­жимым грыжевого мешка чаще всего бывают яичник и труба. Так, по дан­ным Atwell (1962), из 42 паховых грыж у девочек яичники были обнару­жены в 5 случаях, труба — в 6, яичники и трубы вместе — в 6, скользя­щие грыжи трубы и яичника отмечены в 13 случаях, петля тонкой киш­ки — в 2, сальник — в 5, рудиментарное яичко — в 5 случаях.

Различные состояния и сочетания паховых грыж с фуникулоцеле, гидроцеле и задержкой яичка разобраны подробно в главе о косых паховых

122

грыжах у взрослых. У детей они имеют почти такое же расположение (см. главу VI).

Паховые грыжи у детей могут быть малых, средних, больших и очень больших размеров. По данным II. Е. Олешко, на 300 оперированных паховых грыж у детей малых было 50, средних — 186, больших — 61 и очень больших — 3. По расположению они могут быть пахово-мошоноч-лыми (45%), паховыми и канальными (55%) (С. Я. Долецкий). Яичковые и канатиковые врожденные грыжи в подавляющем большинстве случаев возникают внезапно при выхождении внутренних органов. В ряде случаев грыжа у детей образуется постепенно.

Судя по характеру грыжевого мешка, наличию влагалищного тяжа, появлению грыж, некоторые авторы (Вгоса, Н. В. Шварц, А. П. Грид-нев, Н. Е. Олешко, С. Д. Терновский, В. С. Панушкин) признают воз­можность образования в редких случаях и приобретенных косых грыж у детей более старшего возраста. С. Д. Терновский, отмечая, что паховые грыжи у детей обычно бывают врожденными, следующим образом объяс­няет возможность образования у них приобретенных грыж: «Под приобре­тенной разумеется постепенно развивающаяся грыжа, причем грыжевой мешок образуется из выпячивания париетальной брюшины, появившего­ся вследствие действия внутрибрюшного давления. Таким образом, при приобретенной грыже выхождение ее происходит независимо от облитери-рованного влагалищного отростка». С этим вполне надо согласиться. Затронутые вопросы подробно разобраны в главе VI о косых паховых грыжах у взрослых.

ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ