Глава VI

КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых через наружную паховую ямку и паховый канал, а иногда и в мошонку в толщу семенного канатика происходит выхождение брюшных внутренних орга­нов в предуготовленный мешок влагалищного отростка брюшины или во вновь образованный грыжевой мешок париетальной брюшины.

По статистическим данным, почти 75% всех наружных брюшных грыж приходится на паховые.

Паховые грыжи очень многообразны. Различают три основных вида:

1. косую, боковую или наружную (hernia inguinalis obliqua, lateralis, externa), выходящую через наружную паховую ямку;

2. прямую, или внутреннюю (hernia inguinalis directa s. interna), выходящую через среднюю или внутреннюю паховую ямку;

3. наружную надпузырную паховую грыжу (hernia inguinalis supra- vesicalis externa), выходящую через падпузырную паховую ямку.

Соотношение этих видов грыж приблизительно составляет соответ­ственно 100 : 10 : 1.

При различных сочетаниях эти виды паховых грыж образуют доволь­но редко встречающиеся комбинированные формы.

В последнее время некоторые хирурги (McVay, 1948; Burton, 1949; Lavarde, 1949; Fruchaud, 1959, и др.) относят бедренные грыжи к четвер­тому виду паховой грыжи, с чем полностью трудно согласиться, хотя они и располагаются очень близко от пахового канала, выходят чуть ниже паховых ямок через бедренную ямку, попадают через бедренный канал в бедренную область и могут быть легко оперированы трансингвиналь-ным способом.

ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Косые паховые грыжи могут быть разделены на врожденные и при­обретенные.

Врожденной косой паховой грыжей (hernia inguinalis obliqua congeni-ta) считают такую, при которой имеющийся с периода рождения полностью или частично незаращенный влагалищный отросток брюшины в самом

5* 67

раннем или более позднем периоде жизни под влиянием различных условий, при выхождении внутренних органов превращается в грыжевой мешок.

Некоторые авторы (В. Шмидт, 1909; А. П. Крымов) под врожденными паховыми грыжами предлагали понимать также такие, которые проявляют­ся и при других врожденных дефектах развития и строения стенок пахово­го канала и прилежащих брюшных органов. Однако большинство авторов понимают это лишь как врожденное предрасположение к образованию косых паховых грыж.

Приобретенной косой паховой грыжей (hernia inguinalis obliqua acquisita) надо считать такую, когда под влиянием различных условий, вызывающих значительное повышение внутрибрюшного давления и непо­средственное давление внутренних органов на область наружной паховой ямки, при полном заращении влагалищного отростка брюшины, при сла­бости тканей, образующих глубокое отверстие пахового канала, возникает его расширение, растяжение и формирование вновь образованного грыже­вого мешка с выхождением внутренних органов.

Напомним, что на 8—9-м месяце внутриутробного развития, а иногда несколько позже яичко входит в мошонку. В этом периоде влагалищный отросток брюшины охватывает яичко и его придаток, образуя собственные его оболочки с серозной полостью между ее висцеральным и париетальным листками. В некоторых случаях эта полость может быть значительно больших размеров ввиду более высокого заращения влагалищного отрост­ка брюшины.

Зарастание и запустевание влагалищного отростка брюшины боль­шинство авторов объясняет давлением в паховом канале боковых мышц живота, сокращением продольных и круговых мышечных волокон кре-мастера, а иногда и гладких мышечных элементов влагалищного отростка брюшины, вытяжением и сближением стенок влагалищного отростка брю­шины и развитием соединительной ткани вокруг него. Эта облитерация происходит путем либо склеивания серозных листков и разрастания сое­динительной ткани, либо развития грануляций и образования соединитель­нотканного рубца.

Влагалищный отросток начинает зарастать чаще сверху на границе брюшной полости и отростка — брюшная облитерация, но иногда сраще­ние начинается с середины, в области поверхностного отверстия пахового канала,— фуникулярная облитерация или снизу, над верхним полюсом яичка,— мошоночная облитерация.

Р. И. Венгловский, В. С. Панушкин (1941), К. С. Такуев (1961) отме­чают, что при иезаращении влагалищного отростка брюшины чаще наблю­дается слабое развитие кремастера и боковых мышц живота.

Незарастание может быть односторонним или двусторонним, полным или частичным или наступают только сужения. У мальчиков незаращение встречается гораздо чаще, а с возрастом у мужчин намного реже.

А. П. Крымов, lason и др. приводят работы старых авторов, которые представили интересные данные. По нашим сводным данным [Camper (1801), Zuckerkandl (1877), Fere (1879), Sachs (1885), Л. П. Крымов (1911), В. С. Панушкин (1941)J, на 877 обследованных трупах детей удалось установить, что с возрастом частота открытых полностью или частично и в виде небольшой воронки влагалищных отростков брюшины с 70—80% у новорожденных уменьшается до 12—14% у детей 12 лет. Полные двусто­ронние открытые влагалищные отростки встречаются чаще, чем неполные двусторонние (2,5:1), а полные односторонние пезаращения наблюдаются несколько реже, чем непол­ные. Справа незаращение бывает гораздо чаще, чем слева.

Незаращения до 5 месяцев (полные и неполные, двусторонние и односторонние), по А. П. Крылову, встречаются в 39,5%, а от 5 месяцев до 12 лет — в 21,5% , т. е. почти вдвое реже. Данные А. П. Крымова и цифры других авторов несколько расходятся, очевидно, потому, что отдельные авторы учитывали и незначительные воронки, а дру­гие не учитывали их.

68

Что касается юношей и мужчин от 15 до 80 лет, то, по сводным данным Ramonede (1833), Harms (1900; цит. по А. П. Крымову) и А. П. Крымова, на 295 трупах влагалищ­ные отростки, открытые в той или иной степени, были обнаружены в среднем до 10%. По данным Ramonede, располагающего наибольшим числом наблюдений, на 215 тру­пах юношей и мужчин были обнаружены: 1) аномалии первой стадии в виде небольшой узкой воронки, когда влагалищный отросток брюшины доходил только до поперечной фасции — в 27 случаях (12,6%); 2) аномалии второй стадии в виде фуникулярного мешка — в 4 случаях (1,8%); 3) аномалии третьей стадии в виде тестикулярного мешка — в 2 случаях (около 1%).

Таким образом, согласно приведенным исследованиям на трупах, влагалищный отросток в виде очень небольшой или сравнительно неболь­шой воронки остается у взрослых приблизительно в 10% , в виде выражен­ного фуникулярного мешка — около 2—3%, а тестикулярного мешка — около 1—2%, в общем около 13—15%.

А. II. Крымов приводит результаты микроскопических исследований срезов семенного канатика, произведенные Frankl: из 24 исследований на детских трупах только в 3 была обнаружена полная облитерация, в остальных определились мезотели-альпые щели в различных отделах семенного канатика. Из 40 исследований, произве­денных А. П. Крымовым на трупах (из них у 38 детей до 1 года 8 месяцев), в 9 случаях была полная облитерация, а в остальных обнаруживались мезотелиальные щели, чаще в верхних и нижних отделах влагалищного отростка брюшины.

Из приведенных данных также следует, что у новорожденных полная облитерация наступает приблизительно в 20—25% и у большинства этот процесс продолжается после рождения.

Основная масса находок незаращения влагалищного отростка брю­шины бывает случайной, при этом не наблюдается выхождение внутрен­них органов и незаращеиньте отростки ничем себя не проявляют. Только у некоторых лиц, у кого имеется более широкая шейка влагалищного отростка брюшины, а защитный мышечный механизм пахового канала слабый, создаются условия для выхождения внутренних органов и в ран­нем или позднем периоде жизни могут образоваться врожденные косые паховые грыжи. У некоторых незаращенные влагалищные отростки брюши­ны, не превращаясь в грыжу, остаются до конца жизни нераспознанными. В подавляющем большинстве случаев (85—90%) влагалищные отростки брюшины у взрослых полностью зарастают, не оставляя никаких следов в наружной паховой ямке, кроме небольшого белесоватого пятна. Зараста­ние при не совсем полной облитерации влагалищного отростка брюшины может в некоторых случаях обнаруживаться в виде более или менее выра­женного соединительнотканного тяжа, который тянется от наружной брюш­ной паховой ямки до собственных оболочек яичка и носит название вла­галищного тяжа или связки либо рудимента влагалищного отростка (lig. vaginale, rudimentum processus vaginalis), подробно описанного Cloquet, почему его и называют тяжом Клоке. По данным А. П. Крымова, на тру­пах взрослых людей влагалищный тяж хорошо обнаруживается несколько чаще, чем незаращенный в той или иной степени влагалищный отросток брюшины (т. е. около 15% случаев).

В результате различно протекающего процесса облитерации влагалищ­ных отростков брюшины могут встретиться следующие варианты.

1. При нормальном процессе облитерации влагалищный отросток брюшины на всем протяжении, кроме самой нижней части около яичка, зарастает полностью, и очень часто макроскопически невозможно его обнаружить. В некоторых же случаях на месте отростка у взрослых остает­ ся плотный соединительнотканный тяж в виде ясно обнаруживаемого вла­ галищного тяжа, рудимента влагалищного отростка брюшины.

2. В некоторых случаях влагалищный отросток брюшины остается совершенно открытым до самого дна мошонки и яичка. В этих случаях

иногда может образоваться так называемая яичковая (тестикулярная) врожденная косая паховая грыжа — hernia inguinalis obliqua testicularis, или, по Kocher, hernia vaginalis testicularis.

3. Если влагалищный отросток брюшины закрывается над яичком или несколько выше, а на остальном протяжении остается необлитериро- ванным, то может иногда сформироваться так называемая фуникулярная врожденная косая паховая грыжа — hernia inguinalis obliqna funicularis congenita, или, по Кохеру, hernia vaginalis funicularis. При врожденных фуникулярных грыжах, как и при тестикулярной форме, грыжевой мешок прилежит непосредственно к семенному канатику и тесно с ним сращен, элементы канатика — сосуды и семявыносящий проток часто выступают в просвет мешка. Влагалищный тяж той или иной толщины, в ряде слу­ чаев обнаруживаемый при осмотре, отходит от дна мешка к собственной оболочке яичка, иногда его обнаружить труднее или вовсе не удается.

4. В других случаях только у самого устья и шейки метка влагалищ­ ный отросток брюшины может остаться со стороны брюшной полости час­ тично незаращенным в виде небольшого воронкообразного углубления; влагалищный отросток при определенных условиях позже может посте­ пенно или быстро расшириться книзу и образовать ту или иную форму врожденной косой паховой грыжи.

5. В некоторых случаях на протяжении влагалищного отростка брю­ шины в одном или нескольких местах облитерация может произойти толь­ ко частично и остаются мезотелиальные щели, иногда с грануляционной тканью, где и могут иногда образоваться кисты семенного канатика — фуникулоцеле. В этих случаях влагалищный тяж на всем протяжении хорошо выявляется.

6. Иногда у самого устья мешка влагалищный отросток брюшины остается открытым в виде узкого канала или воронки и при расширении и попадании внутренних органов фуникулоцеле может сочетаться с врож­ денной косой паховой грыжей (funiculocele et hernia inguinalis obliqua congenita).

7. Если влагалищный отросток на всем протяжении, до самого яич­ ка, остается незаращенным в виде узкого канала, пропускающего из брюш­ ной полости только серозную жидкость, и она медленно скопляется в полос­ ти около яичка, эту разновидность называют сообщающейся с брюшной полостью водянкой оболочек яичка (hydrocele communicans или hydrocele congenita) или также врожденной косой паховой грыжей, если имеются признаки попадания внутренних органов в верхнюю расширенную часть отростка брюшины.

8. Кроме более тонкой, узкой, цилиндрической формы мешка, более тесного сращения его с элементами семенного канатика, наличия влагалищ­ ного тяжа, идущего со дна мешка во влагалищном отростке брюшины, кроме выступающей складки семенного канатика на его протяжении, иног­ да могут наблюдаться и некоторые другие характерные признаки врож­ денного происхождения метка, кольцевые четкообразные сужения, диаф- рагмоподобные заслонки, дивертикулы или отшнуровавшиеся полости с образованием кист.

9. Незаращение влагалищного отростка брюшины может сопровож­ даться задержкой яичка в брюшной полости или в паховом канале — крипторхизмом (criptorchismus). Задержки яичка в брюшной полости (retentio testis adbominalis), по данным большинства авторов, встречаются приблизительно в 10—20% всех случаев крипторхизма, а в паховом кана­ ле (retentio testis inguinalis) — в 80—90% (Е. С. Шахбазян, 1957).

Частота крипторхизма у взрослых колеблется в пределах 0,1—0,3%. Так как яичко проходит в мошонку позже влагалищного отростка брюшины, то довольно часто

70

:может случиться, что при полной задержке яичка в брюшной полости впереди него пройдет в паховый канал незаращенный отросток брюшины и образует так называемый меток Зейлера, впервые его описавшего (saccus Seileri старых авторов; цит. по А. А. Боброву и др.)- При попадании в мешок внутренних органов он приобретает все признаки врожденной грыжи. Сочетание задержки яичка с незаращением влагалищ­ного отростка в виде метана в самом верхнем отделе пахового канала обнаруживается в подавляющем большинстве случаев крииторхизма. Сочетание крипторхизма с врож­денной косой паховой грыжей, по данным одних авторов (М. Е. Демко. К. Т. Овната-нян, Е. 11. Макарова, Ovmond. 1945), наблюдается в 85 — 95% случаев крииторхизма; по данным других (Е. С. Шахбазян, И. Н. Смирнов, И. С. Венгеровский) — в 35—55%, по SnyderuChaffin (1955) — в68%.

Большинство авторов считает, что каждый случай крипторхизма сопровождается потенциальной грыжей. Значительная разница в приве­денных цифрах объясняется тем, что первая группа авторов считает за грыжу наличие незаращенного остатка брюшины и без выхождения внут­ренних органов; авторы второй группы за грыжу принимают, как это установлено вообще, обязательное наличие содержимого во влагалищном отростке брюшины.

Наблюдаются более редкие случаи, когда при задержке яичка в брюш­ной полости влагалищный отросток не образуется, а если образуется, то позже полностью облитерируется. Могут быть редкие аномалии — атипичные расположения влагалищного отростка брюшины между различ­ными тканями и слоями пахового канала и вблизи него при межстеночных грыжах и эктопиях яичка.

Грыжи при крипторхизме по существу яичковые, так как влагалищ­ный отросток остается полностью незаращенным, а яички с коротким семенным канатиком, покрытые брюшиной и с выраженной брыжейкой, на­ходятся в верхнем отделе. У детей крипторхизм встречается гораздо чаще, чем у взрослых. По Coley (цит. по Е. С. Шахбазяну), у детей до 14 лет он был обнаружен в 3%, в возрасте от 14 лет до 21 года — в 2,2%, а в возрасте старте 21 года— в 0,2% случаев, так как в периоде половой зрелости и позже в ряде случаев постепенно происходит опущение яичка. Snyder и Chaffin наблюдали крипторхизм чаще: в 134 случаях (6,7%) на 1987 оперированных косых паховых грыж у детей.

Ненормальные положения яичка большинство авторов разделяет на две основные группы:

1. полная задержка и неполное опущение яичка с задержкой в брюш­ ной полости или в паховом канале, или в самом верхнем отделе мошонки без отклонения от обычного своего пути развития — крипторхизм (crip- torchismns);

2. опущение с отклонением яичка от своего обычного пути и распо­ ложением в прилежащих к паховому каналу участках и даже областях — эктопия яичка (eclopia testis).

Эктопия яичка может сочетаться с отклонением влагалищного отрост­ка брюшины от обычного своего пути развития в ту или другую сторону. В некоторых случаях отклонение влагалищного отростка брюшины может быть и без яичка, образуя особую разновидность редкой межстеночной формы врожденной косой паховой грыжи и другие редкие формы октопий, которые будут разобраны в специальных главах.

У женщин косые грыжи формируются несколько иначе. Влагалищ­ный отросток брюшины — нукков канал — проходит в передней брюш­ной стенке, образуя паховый канал. Гораздо позже яичники, направляе­мые круглой связкой матки, подходят к паховому каналу. Круглая связ­ка проходит через паховый канал рядом с нукковым дивертикулом сзади, сверху в большую губу и окружающие ткани. Нукков дивертикул к момен­ту рождения в некоторых случаях остается полностью или частично неза-

71

ращенным и может служить местом для выхождения врожденных косых паховых грыж или те образования кист дивертикула и круглой связки.

Нукков дивертикул в незаращенном виде у девочек встречается реже, чем вла­галищный отросток у мальчиков. У девочек с возрастом, но данным Sachs, Fere, А. П. Крымова, или со дня рождения до 12—13 лет, по данным других авторов, частота открытых влагалищных отростков брюшины снижается от 48 до 10%. С обеих сторон частота открытых влагалищных отростков также снижается с 27 до 7,3% , а односторон­них незаращений — с 21 до 10%. Неполная проходимость встречается почти вдвое чаще, чем полная, справа чаще, чем слева (приблизительно 2 : 1).

На 200 трупах взрослых женщин Wrisbergius (цит. по А. П. Крымову) нашел нукков дивертикул открытым в той или иной степени в 19 случаях (9,5%). А. П. Кры-мов на 40 трупах женщин нашел открытый дивертикул только один раз справа (2,5%).

Таким образом, у женщин нукков дивертикул остается открытым в той или иной степени, по данным различных авторов, в среднем около 4—5%, т. е. значительно реже, чем влагалищный отросток брюшины у муж­чин (около 13—15%).

Частота врожденных косых паховых грыж у взрослых мужчин, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 15% по отношению ко всем паховым грыжам. По нашим данным, на 2245 оперированных всех паховых грыж врожденных было 332 (14,8%).

Некоторая разница в цифровых данных может зависеть от различий в возрасте оперированных и от того, что не все врожденные канатиковые формы косых паховых грыж распознаются и учитываются. До сих пор некоторые авторы неправильно считают врожденными грыжами только яичковые, а другие — только те, которые возникли при рождении и в са­мом раннем детском возрасте. Надо напомнить, что В. М. Мыш (1898) в своей диссертации подчеркивал, что врожденная грыжа — понятие ана­томическое, но не возрастное. А. П. Крымов считал, что среди всех врож­денных паховых грыж только яичковые составляют 3 %.

К каким же грыжам — врожденным или приобретенным — относят фуникулярные (канатиковые) и какое существует их разделение?

Принципиальным и практически важным является спорный вопрос, все ли косые паховые грыжи врожденные или они могут быть и приобре­тенными, т. е. могут ли вновь образоваться грыжевые мешки и косые пахо­вые грыжи совершенно отдельно от влагалищного отростка брюшины?

Все старые авторы, начиная с Cooper (Cloquet, Bergman, Tillmans, Berger, Graser, Wullstein, Keith, H. О. Круглевский, А. А. Бобров, П. И. Дьяконов, Р. И. Вепгловский и др.), а также подавляющее боль­шинство современных хирургов, которые затрагивали этот вопрос в руко­водствах и диссертациях, считают, что у взрослых наблюдаются и вро­жденные, и приобретенные косые паховые грыжи.

В отношении детей мнение, что косые паховые грыжи являются врож­денными, почти у всех совпадает. Вгоса (1888), Н. В. Шварц (1935), С. Д. Терновский (1949), Н. Е. Олешко (1950) находили, что и у них в ред­ких случаях могут наблюдаться приобретенные косые паховые грыжи.

По Вулыдтейну, еще Koch и Waldeyer высказывали мнение, что у взрос­лых большинство, но не все косые паховые грыжи врожденные, a Bussel, выдвинувший «саккулярную теорию», предлагал считать, что все косые паховые грыжи являются врожденными и выходят через незаращенный влагалищный отросток брюшины. Он отвергал точку зрения, что косые паховые грыжи могут быть и приобретенными. Основной аргумент Rus-sel состоял в том, что все грыжи в детском возрасте врожденные, поэтому они и у взрослых врожденные, что фуникулярную врожденную грыжу у взрослых практически нельзя отличить от приобретенной и что раз труд­но их различить, значит, они все одного рода, т. е. врожденные. Поэтому он малообоснованно утверждал, что может быть только одна возможность

72

дифференциации, а именно удалить мешок косой грыжи и посмотреть, какие получатся результаты; если мешок является причиной грыжи, то рецидивов не будет. Основной свой тезис он сформулировал так: каждый отдельный случай приобретенной грыжи, если он вызван слабостью мышц, не был бы излечен вследствие удаления грыжевого мешка, поэтому неиз­бежно должен произойти рецидив; с другой стороны, если рецидив не происходит, то это может служить доказательством, что причиной грыжи был именно мешок. По Russel выходило, что при всех косых паховых гры­жах достаточно удалить грыжевой мешок и на этом заканчивается про­блема лечения косых грыж. Но Russel не упоминает о том, где и кем было доказано, что если при всех косых паховых грыжах у взрослых после только удаления грыжевого мешка не бывает рецидива, то можно утвер­ждать, что все они врожденные.

Наличие рецидивов и даже большого процента их сильно противоре­чило такому утверждению. Russel также утверждал, что открытый влага­лищный отросток брюшины может быть при хорошо развитых мышцах и, наоборот, врожденная слабость мышц — при полном заращении влага­лищного отростка брюшины. Такие случаи возможны, но они бывают гораз­до реже, а в большинстве случаев, как было сказано выше, незаращение влагалищного отростка брюшины бывает при слабом развитии боковых мышц живота, и в этих случаях в дальнейшем, при воздействии соответ­ствующих вредных факторов, образуются косые паховые грыжи. Удаление только грыжевого мешка при косых паховых грыжах дает хорошие резуль­таты и небольшое количество рецидивов, когда задняя стенка и глубокое отверстие хорошо укреплены мышечными и сухожильными слоями, но при слабости их строения и дефектах развития число рецидивов значительно возрастает, поэтому ясно, что причины образования косых паховых грыж кроются не всегда только в наличии незаращенного влагалищного отрост­ка брюшины.

Теория Russel нашла некоторых последователей в отношении косых паховых грыж (Murray, 1906; В. Шмидт, 1909; А. П. Крымов, 1911; Watson, 1937; П. С. Рабинер, 1939; Н. В. Воскресенский, 1950). В дальнейшем Murray (1910) и Russel (1922) развили и распространили саккулярную теорию и на прямые паховые и бедренные грыжи, т. е. считали, что они также все врожденные. Шаткость этих предположений без серьезных доказательств была еще более явной.

В отношении прямых паховых грыж эта теория не нашла ни одного последователя. Что касается бедренных грыж, то А. П. Крымов, Keith не могли подтвердить исследованиями на трупах детей данные Natan Raw (по Murray и А. П. Крымову) о частом нахождении в бедренной ямке взрос­лых дивертикулов и мешков.

А. П. Крымов в своей монографии хотя и часто упоминает о приобретенных паховых грыжах, но подвергает сомнению возможность различать мешки врожденной и приобретенной грыжи и потому также предложил считать каждый мешок косой паховой грыжи за остаток влагалищного отростка брюшины. Он утверждает, что такие признаки, как большая или меньшая плотность мешка, степень тесного сращения его с отдельными частями семенного канатика, более или менее определенное расположе­ние его по отношению к последнему и др., «потеряли» к себе доверие в деле отличия приобретенных грыжевых мешков от остатков влагалищного отростка брюшины. Свое мнение А. П. Крымов обосновывает еще и тем, что в 4 случаях грыж, которые он считал приобретенными, на задней стенке мешка были обнаружены гладкие мышечные волокна, наличие которых, как было отмечено Sachs, может явиться признаком врож­денной косой паховой грыжи. Однако наряду с этим А. П. Крымов па основании своих наблюдений и исследований Cloquet, Sachs и др. дает очень детальное описание влага­лищных отростков брюшины и грыжевых мешков врожденных грыж с одним, двумя, тремя сужениями, четкообразной формы, с дивертикулами, заслонками, диафрагмами, а иногда более гладкой, равномерно расширенной формы и др.

73

lason при попытках поддержать саккулярную теорию принужден был признать, что отрицать возможность образования подлинных приобре­тенных косых паховых грыж у мужчин среднего и пожилого возраста вельзя. Об атом говорит не только наличие рецидивов, но также различие в характере мешков.

Н. В. Воскресенский считает, что все косые паховые грыжи (врож­денные и приобретенные) развиваются во влагалищном отростке брюши­ны. В своей диссертации (1950) он говорит о двух направлениях грыжи: первое — через брюшинно-паховый отросток, второе — когда «брюшин-но-паховый отросток отходит в сторону, являясь придатком к грыжевому мешку, который формируется как мешок «приобретенной грыжи», имея в своем составе и элементы брюшинно-пахового отростка». Но такие «при­обретенные грыжи» в виде придатков влагалищного отростка брюшины

Рис. 24. Сравнительная схема образования обычных и редких приобретенных и врож­денных косых паховых грыж (объяснение в тексте).

/ — грыжевой мешок приобретенной паховой грыжи; 2 — облитерированная влагалищная связка; 3 — яичко; 4 — ьлагалищиая связка ясно обнаруживаемая; 5 — не полностью обли­терированная влагалищная связка; 6 — стянутая книзу влагалищная связка, в процессе образования мешка приобретенной паховой грыжи; 7 — то же при неполной облитерации влагалищной связки; 8 — мешок фуникулярпой врожденной грыжи; ,9 — мешок тестикулярпой

врожденной грыжи.

могут наблюдаться только в очень редких случаях. Маолюдения показы­вают, что мешки истинной приобретенной грыжи расположены с устьем и шейкой отдельно от lig. vaginale (рис. 24) и очень редко начинаются от устья и шейки мешка врожденной грыжи, располагаясь рядом с ним.

Мы наблюдали двойную грыжу с совершенно отдельными грыжевыми метками врожденной и истинной приобретенной косой паховой грыжи. При операции по поводу правосторонней паховой грыжи, спускавшейся в мошонку, в элементах семенного канатика был обнаружен большой гладкий мешок приобретенной грыжи длиной до 10 см, который легко выделен высоко до самой шейки, а рядом полностью совершенно отдельно обнаружен и с трудом выделен и удален второй грыжевой мешок врожденной гры/ки длиной до 6 см, постепенно книзу суживающийся и кончающийся d виде облитерированного влагалищного тяжа до самих оболочек яичка. Капал зашит по нашему методу. Наступило выздоровление. При наблюдении в течение 8 лет реци­дива не отмечено.

Н. В. Воскресенский, приводя мнения отечественных авторов, смог отметить только два высказывания (В. Шмидта и А. П. Крымова), что все косые паховые грыжи врожденные. Все остальные авторы, которых он цитирует, считают, что у взрослых могут быть и врожденные и приобретен­ные косые паховые грыжи. Он признает врожденными косыми паховыми грыжами только те, которые образуются непосредственно после рожде­ния. Влагалищный отросток брюшины у детей после рождения играет роль предуготовленного грыжевого мешка, такая же роль его в возникно­вении всех косых паховых грыж в более позднем периоде и только их Н. В. Воскресенский (1960) определяет как приобретенные.

74

Справедливо ли утверждение, что невозможно отличить врожденные грыжевые мешки косой паховой грыжи от приобретенных и является ли абсолютным правилом то, что все косые паховые грыжи по своему проис­хождению врожденные? Ответы на эти вопросы надо искать прежде всего в результатах сравнительного изучения косых паховых грыж у детей и взрослых.

Какими свойствами обладают эти грыжевые мошки у детей как безус­ловно врожденные?

Тонкость грыжевого мешка у детей является почти постоянным при­знаком, но сам по себе один этот признак у взрослых не может иметь неоспо­римого значения, так как с возрастом стенки более длительно существую­щих грыжевых мешков могут в ряде случаев уплотняться.

Тесное спаяние влагалищного отростка брюшины с элементами семен­ного канатика у детей давно отмечалось хирургами как признак врожден­ной грыжи. Например, по С. Я. Долецкому, это отмечали еще Haidenthal-ler (1877), Knobleck (1890), le Dentu (1881), Harm (1881), Volkmann (1881), Kraske (1882), Czerny (1887) и др. Этот же признак отмечали у детей Т. П. Краснобаев, С. П. Шиловцев, С. Я. Долецкий, С. Д. Терновский. Поэтому и у взрослых его не так легко отвергнуть при врожденных гры­жах и никак нельзя считать, что он «потерял» свое значение.

Расположение элементов семенного канатика на грыжевом метке у детей отмечается с большим постоянством и имеет свои особенности, что отмечается большинством авторов. С. Я. Долецкий, углубленно изу­чавший этот вопрос, отмечает в своей диссертации, что расположение семенного канатика по отношению к грыжевому мешку у детей и взрослых является очень типичным и постоянным. Все элементы семенного кана­тика у взрослых расположены вместе медиально и кзади от грыжевого мешка и большей частью представляют собой изолированное пшуровидное образование. Вновь образованное грыжевое выпячивание брюшины при­обретенной грыжи, пройдя наискось кнаружи от plica umbilicalis latera-lis no паховому каналу, оттесняет семенной канатик в медиальную сторону.

С. Я. Долецкий особенно подчеркивает, что облитерированпый вла­галищный отросток брюшины у взрослых зачастую отчетливо виден на грыжевом мешке в виде плотного соединительнотканного влагалищного тяжа (Kg. vaginale). Наоборот, при детских грыжах элементы семенного канатика, как правило, располагаются на самом грыжевом мешке, причем семявъшосящий проток расположен по задне-медиальной поверхности его, а сосуды семенного канатика —• на передне-латеральной. У взрослых такая разбросанность элементов семенного канатика отмечается только при врожденных канатиковых и яичковых грыжах. С. Я. Долецкий счита­ет такое расположение элементов семенного канатика вполне понятным, так как в процессе опускания яичка они скользят по стенке влагалищного отростка брюшины, тесно прилегая к нему и низводят с собой сосуды яич­ка с семявыносящим протоком. Поэтому семявыносящий проток, распола­гающийся на стенке мочевого пузыря, переходит па медиальную стенку влагалищного отростка брюшины, а на наружную его сторону переходят сосуды, которые подходят с латеральной поверхности. Это типичное рас­положение грыжевого мешка у детей и при врожденных грыжах у взрос­лых, как бы в центре семенного канатика, дает распластанность его эле­ментов, и наоборот, при приобретенных грыжах у взрослых элементы семенного канатика, оттесненные грыжевым метком в сторону, находятся как бы в изолированном состоянии.

Наличие влагалищного тяжа, отходящего от дна грыжевого мешка к собственной оболочке яичка, при фуникулярных грыжах служит несом­ненным признаком врожденной грыжи; наоборот, отсутствие каких-либо

75

следов влагалищного тяжа у самого дна грыжевого мешка и наличие в этом участке совершенно гладкой его поверхности являются у взрослых в большинстве случаев признаком приобретенной грыжи и просто отвер­гать его также нет никаких оснований.

В большинстве случаев при истинной приобретенной паховой грыже рядом с грыжевым мешком влагалищный тяж или не обнаруживается вви­ду почти полной его облитерации (рис. 24, 2), или обнаруживается вполне

Рис. 25. Расположение семенного канатика при врожденной

паховой грыже. Семенной канатик выступает в просвет

грыжевого мешка (Zenker, no Kirschner).

1 — грыжевой мешок; 2 — внутренняя семенная фасция и т. сге-master; з — наружная семенная фаспия; 4 — клетчатка; 5 — мяс­ная оболочка; в — подкожная клетчатка и кожа; 7 — семенной

канатик.

ясно на всем протяжении вне мешка в виде тяжа (4), или очень редко обна­руживается не полностью облитерированный влагалищный тяж в виде второго узкого мешка врожденной грыжи (5), или, реже, lig. vaginale может начинаться ниже в области шейки или верхней части тела мешка, так как был стянут вниз при образовании приобретенной паховой грыжи (6). Очень редко влагалищный тяж, начинаясь от открытого в верхней части влагалищного отростка брюшины, располагается рядом с мешком, образованным из дивертикула брюшинного отростка, который постепенно увеличиваясь и расширяясь, может превратиться в добавочный мешок врожденной грыжи (7), и нет оснований их называть приобретенными.

А. П. Гриднев (1931), подробно разбирая вопрос о признаках врож­денных грыж, считает, как и Вгоса, что некоторые из них являются абсо­лютно характерными. Он особенно обращает внимание на сужения в виде 1—3 диафрагм на местах, где проходит обычно облитерация влагалищ­ного отростка брюшины. Раньше всех обычно облитерируется нижняя

76

мошоночная диафрагма над верхним полюсом яичка, и тогда отделяется фуникулярная часть мешка. Поэтому всякая косая паховая грыжа, если даже у дна мешка пе совсем ясно обнаруживается влагалищный тяж, мо­жет быть признана за врожденную по наличию диафрагм. Наличие диаф­рагм в фуникулярных грыжах отмечено А. П. Гридневым в 31,5% всех врожденных грыж.

Больше внимания уделяют менее доказательным признакам, как тон­кость брюшинного отростка, который с возрастом иногда может утол­щаться (А. П. Гриднев, 1931); тем не менее тонкость мешка он отмечает в 80% всех врожденных грыж. Резко выдающаяся в просвет мешка про­дольная складка семенного канатика является также одним из харак­терных признаков врожденной грыжи и была обнаружена в 50% всех врожденных грыж (рис. 25). Длину и узость мешка он считает признаком, редко встречающимся при врожденных грыжах. Из всех косых паховых грыж, по А. П. Гридневу, как и по большинству авторов, всего лишь в 15% приходится на врожденные, а остальные —• на приобретенные.

Хотя признаки врожденных косых паховых грыж у детей можно счи­тать вполне установленными и они никем не опровергались, но в отноше­нии взрослых, как мы видели, некоторыми авторами подвергается сомне­нию возможность по этим же данным отличить врожденные грыжи от приобретенных, с чем нельзя согласиться. Такое отрицание объективных признаков может, конечно, привести к неправильным выводам. Если даже их считать только за косвенные признаки приобретенной грыжи, то нахождение рядом с вновь образованным грыжевым мешком заращенного влагалищного отростка брюшины в виде влагалищного тяжа, который расположен совершенно отдельно от грыжевого мешка, начиная с брюш­ной полости, является вполне убедительным доказательством и прямым признаком наличия приобретенной косой паховой грыжи. Поэтому даже только один этот признак дает полное основание утверждать возможность образования приобретенных косых паховых грыж (рис. 26).

Е. A. Ryan (1956) на основании тщательных наблюдений во время опе­раций по поводу 313 скользящих косых паховых грыж толстой кишки отме­чает, что очень часто совершенно отчетливо удавалось видеть непосред­ственно рядом с основным грыжевым мешком фиброзно облитерированный влагалищный отросток брюшины — влагалищный тяж. Как подчеркивает Е. A. Ryan, это доказывает, что скользящие косые паховые грыжи в основ­ном являются приобретенными. Точно так же механизм образования боль­ших косых грыж с прямым каналом показывает, что они в большинстве случаев приобретенные.

К сожалению, большинство хирургов удовлетворяется только поспеш­ным выделением грыжевого мешка и не обращает внимания на этот важ­ный признак. Когда мы начали уделять этому внимание, то стали чаще находить при косых паховых грыжах влагалищный тяж рядом с вновь образованным мешком приобретенной грыжи. Особенно надо отметить, что в этих случаях почти всегда глубокое отверстие пахового канала сла­бого строения и расширенное, поэтому при полном заращении влагалищ­ного отростка брюшины это создавало предпосылки для более легкого формирования мешка приобретенной косой паховой грыжи.

Р. И. Венгловский правильно подчеркивал, что причиной частого образования косых паховых грыж по сравнению с прямыми является то, что, во-первых, косая грыжа преодолевает гораздо меньшее сопротивле­ние, чем прямая, так как направление ее почти параллельно ходу волокон внутренних косых мышц живота и кремастера, во-вторых, укрепление внутренней и боковой паховых ямок неодинаковое. В то время как дно внутренней паховой ямки составлено, кроме брюшины, из поперечной

фасции, часто укрепленной сухожильными волокнами и связками, дно боковой ямки соответственно глубокому отверстию пахового канала этой фасции совсем не имеет. Понятно также, почему Р. И. Венгловский утвер­ждал, что имеются условия, предрасполагающие появлению грыж в любом периоде жизни человека.

Рис. 26. Врожденные и приобретенные косые паховые грыжи.

А — врожденная яичковая паховая грыжа; Б — врожденная канатиковая паховая грыжа (между дном грыжевого мешка и оболочками яичка видна влагалищная связка lig. vagi-nale — 1); В — приобретенная пахово-мошоночная грыжа (рядом с грыжевым мешком видна влагалищная связка); Г — приобретенная канатиковая паховая грыжа (рядом с грыжевым-мешком видна влагалищная связка).

78

Н. В. Воскресенский считает, что разделение косых паховых грыж на врожденные и приобретенные имеет условное значение, но отмечает, что для повседневной работы хирурга необходимо учитывать это разделе­ние. Нужно отметить, что это разделение имеет и большое принципиаль­ное значение, правильно ориентиругощее в этиологии и патогенезе косых паховых грыж, без чего не может быть выработана правильная техника оперативного лечения. Н. В. Воскресенский правильно отмечает, что существование влагалищного тяжа — далеко не постоянное явление и обнаружить его в большинстве случаев не удается. Но разве недостаточ­но хотя бы в некоторых случаях обнаружить влагалищный тяж рядом с вновь образованным грыжевым мешком с совершенно отдельным устьем приобретенной грыжи, чтобы признать вообще возможность образования подлинных приобретенных грыж?

Что касается наличия или отсутствия гладких мышечных волокон на мешке при врожденных грыжах, то доводы, приведенные Л. П. Кры-мовым на основании 4 случаев, не являются в какой-либо степени дока­зательными, так как именно эти грыжевые мешки могли быть врожденно­го происхождения. Никто более не приводит таких данных для доказа­тельства того или иного характера грыжевого мешка.

Саккулярная теория отрицается большинством авторов. В. И. Добро-творский находил ошибочным малообоснованное мнение, согласно которо­му абсолютным правилом считается то, что все косые паховые грыжи врож­денные. Некоторые авторы очень резко высказались против этой теории. Например, Woolsey (1936) прямо отметил, что теория Russel не выдержи­вает критики, так как после полного удаления грыжевого мешка косой паховой грыжи рецидивы часты, а после 50—60 лет грыжи бывают чаще, чем у молодых. Woolsey, как и Keith, считает, что эта теория не имеет никакой цены, так как не дает никакого руководства. Так же резко выска­зались против этой теории Hutchinson (1923), Fruchaud (1956), A. A. Ryan (1963) и др.

Проведенное нами изучение характера грыжевых мешков при грыже­сечениях показало, что сомнение вносят промежуточные варианты, в то время как при крайних вариантах совершенно ясно различие между врож­денной и приобретенной косой паховой грыжей, как это представлено на рис. 26. Не вызывает сомнений, что яичковая косая паховая грыжа является врожденной. Канатиковая косая паховая грыжа с располо­женным совершенно отдельно, рядом с грыжевым мешком облитерирован­ным влагалищным отростком брюшины — влагалищным тяжом — также не вызывает сомнений в том, что это приобретенная грыжа (рис. 26, Б). Точно так же канатиконая косая паховая грыжа с отходящей от дна меш­ка облитерированной частью влагалищного отростка брюшины в виде влагалищного тяжа не вызывает сомнений в том, что это врожденная гры­жа (рис. 26, Б). Канатиковая косая паховая грыжа с совершенно гладким дном мешка в большинстве случаев является приобретенной, особенно если и другие признаки этой грыжи явно выражены (рис. 26, Г).

Некоторые промежуточные варианты, характер которых иногда дей­ствительно трудно определить, вносят сомнения и могут быть спорными, но нельзя на основании их утверждать, что вообще невозможно отличать врожденные грыжи от приобретенных, и потому надо все косые паховые грыжи считать врожденными. Такое упрощенное и одностороннее толко­вание сложного патогенеза косых паховых грыж не может правильно ориентировать хирургов и потому не может быть принято. Подлинные приобретенные грыжи являются важной частью этой проблемы и должны рассматриваться во всех деталях, чтобы уяснить все многообразие косых паховых грыж.

79

Приобретенные косые паховые грыжи, как упоминалось выше, в основ­ном развиваются как грыжи от слабости тканей, образующих глубокое отверстие пахового канала, пахового промежутка и укрепляющих их элементов. Эта слабость мышечных и сухожильных слоев и связочного аппарата при больших усилиях и гораздо чаще при сравнительно не столь сильных, но повторных напряжениях и толчках создает условия для более быстрого или постепенного образования так называемых паховых грыж от усилия. Слабость тканей может быть не только врожденным предраспо­лагающим проявлением, но и приобретенным в результате ряда произво­дящих грыжу причин.

Каждая приобретенная косая паховая грыжа проходит последователь­но все стадии своего развития.

1. Расслабленная брюшина в области наружной паховой ямки посте­ пенно теряет свою эластичность, образуя карманы и смещаясь, начинает постепенно выпячиваться, когда грыжевые ворота, глубокое кольцо пахо­ вого канала слабо укреплены и начинают расширяться. Паховый канал также начинает несколько растягиваться и потому выпячивание брюши­ ны увеличивается. Если при обследовании ввести через поверхностное отверстие пахового канала палец, то при натуживании больного и кашле ясно ощущается толчок со стороны выпячивающегося грыжевого мешка, а если в мешок попадает содержимое брюшной полости, то в глубине ощу­ щается гладкое округлое образование. При сильном натуживании и каш­ ле в паховой области удается видеть небольшое выпячивание. Эту первую стадию называют начальной формой косой паховой грыжи — hernia ingui- nalis obliqua incipiens.

2. В дальнейшем грыжевой мешок увеличивается, занимая почти весь паховый канал; грыжа в этой стадии хороню видна, особенно в верти­ кальном положении больного, и при натуживании ясно увеличивается. При сравнительно небольшом поверхностном отверстии пахового канала, пропускающем кончик указательного пальца, на некоторый период может произойти остановка развития грыжи. Эту вторую стадию называют непол­ ной косой паховой грыжей — hernia inguinalis obliqua incompleta.

3. В последующем, если поверхностное отверстие пахового канала большое, грыжевое выпячивание проходит без особой задержки в мошон­ ку, а если оно более узкое и постепенно расширяется, то грыжевой мешок медленнее опускается в мошонку. Эту третью стадию называют полной косой паховой грыжей — hernia inguinalis obliqua completa, или фунику- лярной паховой грыжей — hernia inguinalis funicularis, в отличие от врож­ денной, которую называют hernia inguinalis funicularis congenita, или hernia vaginalis funicularis.

4. Дальнейшее развитие приводит к более или менее быстрому опуска­ нию грыжевого мешка почти или даже до самого дна мошонки, грыжа уве­ личивается в объеме, принимая часто грушевидную форму, и ее назы­ вают мошоночной косой паховой грыжей — hernia inguinalis obliqua scrotalis. Мошоночная грыжа может увеличиваться, растягивая мошонку до очень больших размеров.

5. В некоторых случаях шейка грыжевого мешка может постепенно увеличиваться, особенно в медиальную сторону, так как слабо развитый внутренний полулунный край глубокого отверстия пахового канала, пол­ ное отсутствие связки Гессельбаха и слабое развитие соединенного сухо­ жилия приводят к тому, что внутренний край грыжевого мешка, почти ничем не сдерживаемый, достигает края прямой мышцы живота. Глубокое отверстие пахового канала достигает больших размеров, пропуская 3— 4 пальца и больше, паховый канал приобретает прямое направление. Б. Э. Линберг (1926) называет такую грыжу косой паховой грыжей с вы-

80

прямленным каналом, Oidtmann — наружной прямой паховой грыжей (her­nia inguinalis externa directa). Лучше называть ее просто косой паховой грыжей с прямым каналом. Эти грыжи всегда больших размеров и потому вызывают значительную атрофию и расслабление мышечных и сухожиль­ных слоев с медиальной стороны, а иногда и с латеральной (Н. И. Кукуд-жанов, М. М. Горелик).

Так как эти грыжи мало изучены, мы постарались изучить их (1944), чтобы выяснить причины и характер их образования. На трупах 2 жен­щин 40 и 66 лет и 2 мужчин 60 и 68 лет нам удалось обнаружить 4 боль­шие косые паховые грыжи с очень широкой шейкой и прямым каналом. При таких больших косых грыжах разрушается вся задняя стенка, ниж­ние надчревные сосуды оттесняются кнутри и даже располагаются позади прямой мышцы, следов связки Гессельбаха не обнаруживается. Во всех случаях, хотя медиальный отдел пахового промежутка был укреплен серповидным апоневрозом различной ширины (1—3 см), но он не мог ока­зать сопротивления и был сильно сдавлен кнутри; грыжа давила и вызы­вала атрофию внутренней косой, поперечной мышц и даже края прямой мышцы. Размеры пахового промежутка были большие, так как длина его по паховой связке достигала 7—7,5 см, а высота, даже если промежуток был овальной формы,—3—5 см. Поперечная фасция также была во всех случаях сильно сжата грыжевым мешком в медиальную сторону, ее легко можно было расправить вместе с серповидным апоневрозом после вправления грыжи. Расширение и разрушение глубокого отверстия в ос­новном идет в медиальную сторону и гораздо в меньшей степени в лате­ральную.

Слои и ткани, покрывающие полную косую паховую грыжу, следую­щие: 1) кожа и подкожная клетчатка; 2) слой поверхностной фасции; 3) апоневроз наружной косой мышцы в пределах пахового канала, а ниже, в пределах семенного канатика, продолжение его — наружная семенная фасция; 4) мышца, поднимающая яичко, в одном слое с нею располагают­ся a. cremasterica, вены и ramus genitalis n. genitofemoralis; 5) внутренняя семенная фасция, которая является продолжением поперечной фасции; 6) под фасцией располагаются грыжевой мешок приобретенной грыжи и связанные рыхлой соединительной тканью семявыносящий проток, его артерии и вены, артерия яичка, гроздевидное сплетение вен, симпатиче­ское сплетение, ветви нерва половых органов и бедра, лимфатические сосу­ды, несущие лимфу к подвздошным и поясничным узлам. Если влагалищ­ный отросток брюшины облитерировался не полностью, можно встретить рудимент его — влагалищный тяж, а если не произошла облитерация вла­галищного отростка брюшины, то при выхождении внутренних органов — мешок врожденной грыжи.

В семенном канатике встречается ряд добавочных тонких оболочек, отдельное выделение которых при грыжесечениях не имеет большого прак­тического значения и не всегда возможно, но распознать грыжевой мешок, осторожно отделить от элементов семенного канатика — сосудов, нервов, еемявыносящего протока и всей клетчатки, ничего не поранив, совершен­но необходимо.

Каждая паховая грыжа состоит из грыжевых ворот, образующихся в брюшной стенке паховой области, грыжевого мешка из париетальной брюшины (различной величины, формы и локализации) и его содержимого.

В грыжевом мешке, как известно, различают устье — самую началь­ную часть, шейку — суженную часть, тело и дно. Принято грыжевые меш­ки длиной до 3 см считать маленькими, от 3 до 10 см — средними и свыше 10 см — большими. Некоторые авторы определяют размеры грыжи не толь­ко по длине грыжевого мешка, а и по величине дефекта задней стенки

С II. И. Кукуджанов 81

и глуоокого отверстия пахового канала, по тем разрушениям в грыжевых воротах, которые она причинила.

По форме грыжевые мешки могут быть простые и сложные. Простыми считают однокамерные, однополостные, гладкие мешки, на которых изнут­ри и снаружи нет рубцовых изменений. Сложными считают мешки, имею­щие утолщения, сужения и ряд других изменений и редкие двукамерные, двуполостные, имеющие два мешка или отдельные перегородки, или обра­зующие второй мешок в виде дивертикула, принимающего различные направления.

При косых паховых грыжах различают мешки цилиндрической, ко­нической, воронкообразной, грушевидной и других форм.

Грыжевые мешки, как уже упоминалось, могут иметь различную толщину и быть различно спаянными с элементами семенного канатика. При приобретенных грыжах в большинстве случаев грыжевые метки легко выделяются и чаще бывают достаточно плотными, гладкими, истон­чаясь у самого устья мешка; при более старых грыжевых мешках, при ношении бандажа, воспалительных процессах, после ущемлений мешок приобретенной грыжи может быть более плотно спаян с элементами семен­ного канатика, но это бывает выражено больше местами, а не на всем про­тяжении. Иногда старые большие грыжевые мешки могут даже подвергать­ся обызвествлению, в них может развиваться различной интенсивности спаечный процесс с образованием перегородок в виде трабекул, тяжей или другой формы. О наличии гладкого дна мешка при приобретенных фуникулярных грыжах и о продолжении его в виде пахового тяжа при врожденных грыжах подробно было отмечено выше. Еще Gloquet приво­дил таблицы различных видов и форм мешков косых паховых грыж.

Содержимым косой паховой грыжи могут быть почти все органы брюш­ной полости и даже расположенные в верхнем отделе ее, особенно если грыжи больших или очень больших размеров. Описаны и до сих пор сооб­щаются случаи нахождения почти всех органов брюшной полости, кроме печени. Чаще всего выпавшими органами являются сальник и тонкие киш­ки, реже — толстые кишки, червеобразный отросток со слепой кишкой, яичники, трубы, матка, редко селезенка, желудок, желчный пузырь как отдельно, так и в различном сочетании.

При нахождении в грыжевом мешке одного органа говорят о простой косой паховой грыже. В случае нахождения двух или нескольких орга­нов принято говорить о сложной, или смешанной, паховой грыже.

Выпадение внутренних органов в грыжевой мешок надо объяснить наличием врожденной более длинной брыжейки тонких и толстых кишок, опущением брыжейки с возрастом и опущением органов врожденного и приобретенного характера, с постепенным стягиванием внутренних органов париетальной брюшиной, образующей грыжевой мешок.

А. Ю. Созон-Ярошевич (1924) на основании исследований 101 трупа (от эмбрионов 6 месяцев до лиц 70 лет) с изучением различных вариантов сигмовидной кишки пришел к выводу, что для различных типов расположения кишечника имеют значение: 1) эмбриональная закладка брыжейки для будущего построения одного из типов взрослого; 2) конфигурация таза, которая сказывается на расположении и форме корпя брыжейки; 3) возрастной фактор, так как корень брыжейки постепенно смещается и в старческом возрасте чаще всего значительно опускается па 3—4 позвонка вследствие утери эластичности связочного аппарата, общего птоза, атонии, запоров и перегибов.

Большое значение имеет также слабость связочного аппарата толстой кишки и других органов. Подвижные части толстой кишки, имеющие бры­жейку, чаще попадают в грыжевое содержимое, остальные ее отделы стя­гиваются вторично и чаще образуют скользящие грыжи. Желудок, двена­дцатиперстная кишка, селезенка в большинстве случаев попадают в гры­жевое содержимое косой паховой грыжи при большом птозе.

82

Сальник, встречаясь в грыжевом содержимом приблизительно в 10— 12%, в ряде случаев может быть в перекрученном состоянии. Перекручи­вание может произойти внутри как брюшной полости, так и грыжевого мешка, последнее наблюдается чаще; очевидно, оно происходит в процессе неоднократных вправлений. Перекручивание вызывает в сальнике воспа­лительные изменения, что служит причиной последующих сращений в гры­жевом мешке, чаще всего в области дна.

НЕВПРАВИМЫЕ КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Косые паховые грыжи по своему состоянию могут быть: 1) вправимы-ми или свободными (hernia reponibilis s. libera), т. е. когда внутренние органы легко вправляются сами при изменении положения тела или с по­мощью рук, обычно самого больного при легком надавливании; 2) невпра-вимыми (hernia irreponibilis), когда они не вправляются длительное время или не вправляются вовсе.

По степени вправимости косые паховые грыжи могут быть: 1) легко и полностью вправимыми; 2) частично вправимыми; 3) полностью невпра-вимыми. При невправимых грыжах отсутствуют явления ущемления, т. е. функция органов, выпавших в грыжевой мешок, в большинстве слу­чаев остается почти нормальной. Но длительная невправимость может иногда привести к различным осложнениям, воспалительному процессу в выпавших органах или даже к ущемлению, например при выпадении кишок при длительном копростозе. Поэтому невправимые косые паховые грыжи могут быть простыми и осложненными.

Причины, вызывающие невправимость грыжи, могут быть вне грыже­вого мешка, зависеть от изменений самого грыжевого мешка или в орга­нах, находящихся в нем. Невправимость чаще всего может зависеть от различных воспалительных процессов, но также от длительных или вне­запных травм грыжевого мешка и его содержимого, от опухолей и других процессов, суживающих область шейки.

Предрасполагающими причинами могут быть спаечные процессы, чаще между сальником и грыжевым мешком. По Berger, на 450 невправи­мых грыж у взрослых в 318 случаях причиной был сальник.

Процент сращений, который, по М. И. Павловскому (1962), составля­ет 4,9% , с возрастом увеличивается, и в пожилом возрасте они встречают­ся все чаще. На процесс влияет также величина и длительность существова­ния грыж. Невправимые грыжи исчисляются сравнительно небольшим процентом (до 2%).

Невправимые грыжи в большинстве случаев вызывают у больных значительное беспокойство и понижение трудоспособности, в некоторых случаях могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины и желу­дочно-кишечного тракта, вызывая боли, вздутие от задержки кишечного содержимого, запоры с тошнотой, а иногда с рвотой.

СОЧЕТАНИЕ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ С ГИДРОЦЕЛЕ И ФУНИКУЛОЦЕЛЕ

Различные сочетания косых паховых грыж с гидроцеле (водянкой оболочек яичек) и с фуникулоцеле (кистой семенного канатика) создают довольно многообразные картины, поэтому необходимо их знать, чтобы диагностировать и разобраться до и во врем:я грыжесечения.

На рисунках, взятых из книги Г. Султана (1904), дополненных и измененных нами, представлены следующие сочетания (рис. 27):

6* 83

1) обыкновенная водянка оболочек яичка с начинающейся приобре­ тенной паховой грыжей;

2) частичная фуникулярная форма незаращения влагалищного отрост­ ка брюшины с начинающейся врожденной паховой грыжей в сочетании с гидроцеле, между ними может быть виден влагалищный тяж;

3. врожденная фуникулярная косая паховая грыжа в сочетании с гидроцеле, между ними может быть виден влагалищный тяж;

4. приобретенная косая паховая грыжа и гидроцеле;

5. приобретенная косая паховая грыжа, расположенная кзади от гидроцеле;

6. приобретенная косая паховая грыжа, расположенная кпереди ог гидроцеле;

7. грыжевой мешок врожденной (или приобретенной) косой паховой грыжи, внедрившейся в гидроцеле; при глубоком внедрении возможно образование осумкованной грыжи Купера;

8. врожденная косая паховая грыжа с задержкой яичка в паховом канале в сочетании с сообщающимся гидроцеле;

9. врожденная косая паховая грыжа в сочетании с фуникулоцеле и гидроцеле, между ними виден влагалищный тяж;

10. врожденная косая паховая грыжа в сочетании с двумя фуникуло­ целе и гидроцеле, между ними виден влагалищный тяж;

11. приобретенная косая паховая грыжа с фуникулоцеле, расположен­ ным около нее, и гидроцеле; между гидроцеле, фуникулоцеле и наружной паховой ямкой виден влагалищный тяж;

12. начинающаяся врожденная паховая грыжа с сообщающимся ги­ дроцеле;

13. сообщающееся гидроцеле с паховой грыжей;

14. сообщающееся фуникулоцеле с паховой грыжей.

Кроме этих сочетаний, могут быть и другие более редкие формы.

Возникают они обычно постепенно и протекают в большинстве слу­чаев без болей. Боли возникают, когда они достигают больших размеров, а при наличии грыжи — в случаях попадания в мешок внутренних орга­нов. При наличии влагалищного тяжа в некоторых случаях его удается прощупать, особенно когда он достаточно плотный.

ОСУМКОВАННЫЕ (ДВОЙНЫЕ) КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ КУПЕРА (HERNIA ENCYSTICA COOPERI)

При косых врожденных паховых грыжах встречаются редкие вариан­ты, когда создается впечатление, что один мешок как бы находится внутри другого, а по существу верхняя часть влагалищного отростка брюшины, которая отшнуровалась на том или ином уровне от нижней, превращаясь в грыжевой мешок, постепенно внедряется в отграниченную полость ниж­ней части влагалищного отростка и осумковывается ею, откуда и назва­ние — грыжа в кисте — hernia encystica. Шейка расположенного внутри грыжевого мешка снаружи по всей ее окружности спаивается с оболочкой наружной полости. Грыжевое содержимое всегда находится в мешке, расположенном внутри.

По описаниям редких случаев, наблюдаются различные варианты осумкованных грыж. Чтобы правильно представить эти варианты, необ­ходимо помнить, что во влагалищном отростке брюшины полное отшну-рование и облитерация или только сужение может произойти в трех отделах: на уровне глубокого отверстия — брюшная облитерация, на уровне поверхностного отверстия пахового канала — паховая облитера-

85

ция и на уровне верхнего полюса яичка — мошоночная облитерация (рис. 28, 1).

На схемах (рис. 28) представлены некоторые варианты полной и час­тичной отшнуровки влагалищного отростка брюшины и расположения яичка, которые встречались при осумкованных грыжах. Как видно, мож­но различать три основных варианта расположения яичка при осумкован­ных грыжах: 1) яичко расположено на дне большой полости, так как вла­галищный отросток брюшины отшнуровался на уровне поверхностного отверстия пахового канала (2, 3, 7, 8); 2) яичко расположено выше дна полости на различном уровне при неполном опущении яичка (4); 3) яичко расположено на дне небольшой его собственной серозной полости при полном и частичном отшнуровании на уровне верхнего полюса яичка (5, (5, 9).

Рис. 28. Схема различных уровней облитерации, сужения и отшнуровки влагалищного

отростка брюшины.

1: а — паховая облитерация; б — фуникулярная облитерация; « — мошоночная облитерация; 2 — полная фуникулярная облитерация с яичком, расположенным на дне нижней отшнуро-ванной полости; ,9 — частичная фуникулярная облитерация; 4 — полная фуникулярная облитерация с яичком в верхнем отделе нижней полости; S — полная фуникулярная и мо­шоночная облитерация с яичком в его собственной серозной полости; 6 — полное фуникулярное и частичное мошоночное отшнурование; 7 — полное паховое и фуникулярное отшнурование; в — паховое и функкулярнос сужение; 9 — паховое, фуникулярное и мошоночное сужение.

Яичко в большинстве описанных случаев осумкованных грыж было в недоразвитом состоянии.

Cooper в 1833 г. подробно изучил мешок осумкованной грыжи на основании своего случая и дал обоснованное объяснение механизма обра­зования таких грыж, поэтому грыжу эту называют его именем, хотя задол­го до него (по А. В. Каплану) Мегу и Petit (1701) описали такую грыжу. Cooper нашел, что при этих редких грыжах стенка грыжевого мешка гораз­до толще и представляет собой два листка брюшины, которые тесно спая­ны между собой своими наружными поверхностями. Поэтому грыжевой мешок при гистологическом исследовании оказывается покрытым с обеих сторон мезотелием, а между этими слоями находят соединительную ткань и сосуды (Selcke, 1898; А. П. Крымов; Д. П. Мащенко, 1935, и др.), а отшнурованная нижняя полость бывает покрыта мезотелием только изнутри.

Формирование осумкованной грыжи происходит, по Cooper, путем внедрения сверху вниз грыжевого мешка врожденной грыжи в собствен­ную серозную полость яичка, но больших размеров и полностью или час­тично отшнуровавшуюся от верхней, с выпотом в ней (водянка оболочек яичка) или без выпота. Cooper считал, что влагалищный отросток брюшины в этих случаях отшнуровывается более высоко на уровне поверхностно­го отверстия пахового канала. Большинство авторов (Kocher, 1897; Н. И. Суслов, 1902; Jaboulay, 1908, и др.) считали, что облитерация может

произойти на уровне всех трех указанных отделов, и это больше соответ­ствовало описанным случаям. Если заращение происходит на уровне поверхностного отверстия пахового канала, то образуется наверху откры-

Рис. 29. Схемы образования различного вида осумкованных грыж.

А — первая разновидность осумкованных грыж (при врожденных грыжах): 1 — нижняя часть осумкованной грыжи образовалась из большой полости собственных оболочек яичка при паховой облитерации влагалищного отростка брюшины; грыжевой мешок образовался из верхней незаращенной части отростка, внедрился в нижний и осумковался; яичко находится}на дне нижней полости; 2 — те же соотношения с яичком, расположенным на внутренней поверх­ности самой верхней части нижней полости, при неполном опущении яичка;?.? — те же соотно­шения с яичком, расположенным на наружной поверхности в средней части *-. нижней полости; 4 — те же соотношения, что на схеме 1, но при частичной паховой облитерации; обе полости соединяются между собой; 5 — те же соотношения, что на схеме г, при брюшной и паховой облитерации образовалась киста, которая внедрилась в нижнюю и осумковалась; в — обра­зование осумкованных грыж произошло при полной паховой и мошоночной облитерации; грыжевой мешок из самой верхней части отростка внедрился в среднюю часть отростка и осумковался; 7 — те же соотношения, но собственная полость яичка отшнуровалась не пол­ностью и сообщается со средней частью; 8 — те же соотношения, что на схеме 6, но про­изошла частичная паховая и мошоночная облитерация, образовалась осумкованная грыжа, все три полости сообщаются между собой; Б — вторая разновидность осумкованных грыж (при приобретенных паховых грыжах); 9 — грыжевой мешок приобретенной грыжи внедрился в гидропеле и осумковался; ю — грыжевой мешок приобретенной грыжи внедрился в изоли­рованную кисту семенного канатика и осумковался; 11 — верхний отдел приобретенного грыжевого мешка отшнуровался и внедрился в нижний, образовав осумкованную грыжу.

тый влагалищный отросток брюшины, а внизу остается большая полость собственных оболочек яичка и частью семенного канатика (по Cooper — hernia encystica testicularis) (рис. 29, 1, 4) или только канатика, если •облитерации происходят и на уровне верхнего полюса яичка и поверх­ностного отверстия пахового канала (hernia encystica fimicularis) (б).

87

Koclier объяснял происхождение этих грыж так же, как Cooper, и пола­гал, что большие размеры полости влагалищной оболочки яичка во мно­гом объясняются растяжением ее выпотом при образовании гидроцеле. Koclier и Н. В. Воскресенский считают, что водянка должна быть нена­пряженной, чтобы могло произойти внедрение верхней части влагалищ­ного отростка брюшины в нижнюю. Если заращение влагалищного отрост­ка брюшины произошло полностью и очень высоко, на уровне глубокого отверстия пахового канала, то вновь образующийся грыжевой мешок осумкованной грыжи надо считать мешком приобретенной грыжи (9), а в случае облитерации на уровне поверхностного отверстия пахового кана­ла грыжевой мешок является врожденным (2). Постепенно расширяясь и удлиняясь, грыжевой мешок приобретенной грыжи под влиянием вну-трибрюшного давления при выхождении внутренних органов, внедряясь в нижнюю полость (гидроцеле), образует осумкованную грыжу. Поэтому А. П. Крымов допускал возможность образования внутреннего мешка и как самостоятельно образовавшегося грыжевого мешка из пристеноч­ной брюшины, т. е. как это бывает вообще при образовании приобретен­ной косой паховой грыжи. В некоторых начальных случаях грыжевой мешок может быть покрытым мезотелиальным слоем только изнутри, когда он мало внедряется и не спаивается снаружи с оболочками нижней полости.

Грыжевой мешок приобретенной грыжи может также внедриться в изолированную кисту семенного канатика, как это было в наблюдении Т. Ю. Юсупова (1963) (10). В этом случае яичко и семенной канатик не имели прямой связи ни с наружной полостью, ни с грыжевым мешком. А. В. Каплан (1939) на основании своего наблюдения допускает и другой механизм образования приобретенной осумкованной паховой грыжи; в слу­чае, когда где-либо у наружного отверстия грыжевой мешок под влияни­ем каких-либо причин зарастает и делится на две части, вышележащий отдел постепенно может внедриться в нижний и осумковаться (11). В слу­чае Ю. М. Бомаша (1939) произошло внедрение в нижележащую осумко­ванную полость, рядом с семенным канатиком, грыжевого мешка прямой грыжи, покрытой поперечной фасцией. Seifert (цит. по А. В. Каплану) называет такие грыжи ложной осумкованной грыжей, как не образующей­ся из влагалищного отростка брюшины, но более целесообразно считать их второй разновидностью осумкованных грыж.

Таким образом, осумкованные паховые грыжи могут быть при врож­денных косых грыжах — яичковой и канатиковой формы, а при приобре­тенных могут быть с отшнурованной полостью влагалищного отростка брюшины (9) или только с изолированной кистой в семенном канатике (10), или с нижним отделом отшнурованного грыжевого мешка приобре­тенной грыжи (11).

Описаны отдельные случаи, когда самая верхняя часть влагалищно­го отростка брюшины образовывала кисту, а не грыжу, так как она пол­ностью отшнуровалась на уровне поверхностного и на уровне глубокого отверстия пахового канала (5). Описаны также осумкованные паховые грыжи у женщин путем внедрения грыжевого мешка в кисту круглой связки матки или частично незаращенного нуккова канала. Соотношение числа осумкованных грыж у мужчин и женщин приблизительно составляет 5:1. Berger описал наблюдение, когда у женщин внутренний мешок, отшнуровавшисъ, был наполнен серозной жидкостью и включал кусок сальника.

Хотя теория Купера хорошо объясняет происхождение, образование осумкован­ной паховой грыжи и принята подавляющим большинством авторов, а некоторые, уточняя, вносили только небольшие добавления, А. П. Крымов не согласен с его трак­товкой и предложил объяснить осумкованную грыжу атипичным процессом закрытия

и заращения влагалищного отростка брюшины. Процесс этот, как известно, начинается со спадения в виде продольных складок влагалищного отростка брюшины. А. П. Кры-мов утверждал, что влагалищный отросток брюшины, образовав длинную трубку, ввертывается внутрь отростка и окружается со всех сторон противоположной стенкой; с течением времени первая трубка может отшнуроваться, заращенная где-нибудь по длине снизу, и лежать, таким образом, в середине другой, представляющей собой незакрытую собственную полость яичка. Это очень трудно представить, тем более что внутренний мешок должен быть в этом случае приращен к внутренней стенке наруж­ного мешка почти по всей длине, чего не отмечено ни в одном из описанных наблюдений.

Теория А. П. Крымова подверглась справедливой критике со стороны Н. С. Епи­фанова (1927), С. П. Протопопова (1928), А. В. Каплана (1939), Н. В. Воскресенского (1950). Н. С. Епифанов, например, считает, что она противоречит описанным в литера­туре случаям, когда эти грыжи не достигали своего полного развития и, следовательно, легче было разобраться в их происхождении, т. о. как начинается внедрение грыжевого мешка в кисту собственных оболочек яичка или кисту канатика. По теории А. П. Кры­мова выходит, что внутренний мешок подвешен по всей длине, как на брыжейке к внут­ренней стенке наружного мешка, чего никто не наблюдал; грыжевой мешок, будучи осумкован, располагается всегда свободно.

По А. П. Крылову, при осумкованных грыжах яичко может быть найдено «смот­рящим» в полость не только осумкованной части, но и грыжевого мешка. Во всех опи­санных случаях яичко не оказывалось обращенным в полость грыжевого мешка, и по теории Купера и других это невозможно; яичко при врожденных грыжах всегда направ­лено и «смотрит» в нижнюю отшнурованную, осумкованную полость.

Schreder (1931), А. В. Каштан и Т. IO. Юсупов приводят в своих работах теорию Ledderchose, объясняющую происхождение осумкованных грыж активным ростом клеток на месте заращения влагалищного отростка брюшины на дне внедрившегося грыжевого мешка, что может служить только небольшим дополнением к теории Cooper, а не как самостоятельная теория, так как опа не может ясно объяснить происхождение осумкованных грыж.

Знакомство с этой редкой формой грыжевого мешка паховых грыж необходимо, так как разобраться сразу в этих случаях нелегко и возмож­ны ошибки, как предупреждал еще Cooper. Внутренний грыжевой мешок может быть принят за петлю кишки и вправлен, как в случае Мегу и Petit, закончившийся смертью, ввиду разрыва петли кишки, или за дивертикул Меккеля, как это было в случае А. В. Каплана,

Первое описание осумкованных грыж в отечественной литературе сделал К. И. Суслов (1902), собравший 21 наблюдение, а затем С. П. Про­топопов (1930) и др. В отечественной литературе описаны случаи М. В. Ни­китиной, Д. П. Мащенко, Б. А. Рогалъского, Н. В. Воскресенского, А. В. Каплана, К). М. Бомаша, Т. Ю. Юсупова и др. А. В. Каплан при­водит данные Seifert (1932), насчитавшего во всей литературе 110 пахо­вых и 11 бедренных осумкованных грыж.

Диагностика осумкованных грыж до операции очень трудна, а по 11. И. Тихову, Н. В. Воскресенскому,она вообще невозможна. К. И. Сус­лов отмечает признаки, которые могут помочь в распознавании: 1) тесное соседство яичка и грыжевого содержимого, лежащих как бы в одной полос­ти; 2) затруднение при вправлении; 3) присутствие жидкости в мешке долж­но навести на мысль о возможности наличия этой грыжи; 4) при неболь­шом количестве жидкости удается выявить симптом «скольжения мешка в мешке». Д. П. Мащенко и А. В. Каплан обращают внимание на то, что жидкость в стоячем положении скопляется на дне мошонки, а в лежа­чем — распределяется по всему пахово-мошоночному каналу, но в брюш­ную полость не уходит.

Оперативное лечение грыж Купера проводят следующим образом: после вскрытия наружной стенки осумкованной части, разобравшись в характере грыжи, вскрывают с осторожностью расположенный внутри грыжевой мешок, содержимое вправляют и мешок после перевязки уда­ляют. Наружную стенку осумкованной полости после полного вскрытия частью удаляют, а часть, оставленную над яичком, выворачивают, как при операции Winkelmann при гидроцеле.

89

Эти грыжи по существу надо относить не к отдельным формам косых паховых грыж, а скорее к отдельной разновидности грыжевого мешка. Название «осумкованная» более соответствует сущности этих грыж, чем название «двойная грыжа».

ОСЛОЖНЕННЫЕ ВИДЫ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Ввиду того что туберкулезное поражение, опухоли и инородные тела отмечены в основном при косых паховых грыжах, они рассмотрены в этой главе.

Туберкулезное поражение г р ы жев о г о мешка и его содержимого при косых паховых грыжах

Специфический турберкулезный процесс может быть в самом грыже­вом мешке (tuberculosis herniae inguinalis parietalis), в тех органах, кото­рые выходят в мешок (tuberculosis herniae inguinalis visceralis) или одно­временно в мешке и внутренних органах (tuberculosis herniae inguinalis parietovisceralis). Согласно старым статистическим данным, приведенным в работе Е. Л. Яновского (1928), туберкулезные поражения встречаются в 0,13—1% всех случаев паховых грыж; Velo на 800 паховых грыж встре­тил 8 случаев туберкулезного поражения грыжевого мешка (1%), Hilgen-reiner (1910) - 3 (0,4%) на 770 случаев, А. В. Воробьев (1910) - 2 (0,3%) на 665 случаев. В детском, юношеском возрасте и у молодых людей, когда туберкулезный перитонит встречается чаще, туберкулез грыжевого меш­ка также бывает чаще. По данным Вгоса, на 1000 детских паховых грыж было 15 с туберкулезным поражением грыжевого мешка (1,5/6). Pasquale del Xorto собрал в 1926 г. 190 случаев туберкулезного поражения грыже­вого мешка, а Е. Л. Яновский в 1928 г. добавил 17 случаев из отечествен­ной литературы и 3 своих; всего 210 наблюдений, что по сравнению с гро­мадным числом оперируемых является небольшой цифрой. Из 210 слу­чаев 176 относились к паховым грыжам, из них 42—к врожденным косым.

Мы на 2245 паховых грыжесечений наблюдали всего 4 случая тубер­кулезного поражения грыжевого мешка.

Переход туберкулезного процесса из брюшной полости на грыжевой мешок наблюдается гораздо чаще, чем первичный туберкулез грыжевого мешка; переход туберкулезного процесса из яичка на грыжевой мешок — явление частое. По старой статистике Cotte (1906), на 113 собранных из литературы описаний туберкулез грыжевого мешка в 33 случаях относил­ся к первичному процессу и в 80 — к вторичному, из них в 23 случаях туберкулез переходил на грыжевой мешок из пораженного яичка. В настоя­щее время, когда туберкулезные перитониты и эпидидимиты успешно лечатся антибиотиками и противотуберкулезными препаратами, при опе­рациях туберкулез грыжевого мешка наблюдается гораздо реже.

Описан ряд случаев, когда макроскопически туберкулезного процес­са не находили, но при микроскопическом исследовании его обнаружива­ли. Поражение мешка может быть у дна, тела и шейки или на всем протя­жении, может носить характер чаще милиарного процесса (65%), реже язвенного и фиброзного. Поражение шейки больше всего говорит о пере­ходе процесса из брюшной полости. Вообще же вопрос о переходе процес­са с париетальной и висцеральной брюшины на грыжевой мешок не всегда может быть достоверно решен без вскрытия брюшной полости.

При туберкулезном поражении грыжевого мешка наблюдается утол­щение его, спаечный процесс между стенками грыжевого мешка и его

содержимым, а также с семенным канатиком, а при врожденных тестику-лярных грыжах — с яичком, поэтому может развиться невправимость внутренностей. При экссудативной форме, когда развивается асцит, в гры­жевом мешке может развиваться серозный или серозно-фибринозный экссудат.

Дооперационная диагностика туберкулезного поражения паховой грыжи трудна. По литературным данным, диагноз до операции был постав­лен только в 2—З/о, так как процесс протекает гораздо чаще скрыто. В более запущенных случаях, кроме невправимости, утолщения стенки грыжевого мешка, отмечаются плотные узлы, бугристость. Оперировать необходимо, если со стороны общего состояния больного нет противопо­казаний. Е. Л. Яновский на 210 случаев грыжесечений насчитал 19 смер­тельных исходов, но не от операции, а от ухудшения, наступившего при плохом общем состоянии больного, и генерализации туберкулезного про­цесса. При соответствующей подготовке и послеооперационном лечении всеми современными противотуберкулезными средствами и антибиотика­ми этих осложнении можно избежать.

Опухоли грыжевого мешка и его содержимого

В грыжевом мешке и его содержимом, хотя и очень редко, могут наблю­даться различного рода злокачественные и доброкачественные опухоли. Своевременное распознавание их до операции имеет очень большое зна­чение, поэтому всегда об этой возможности надо помнить. Lejars (1889) дал классификацию опухолей при грыжах: 1) внутримешковые, т. е. орга­нов, находящихся внутри грыжевого мешка; 2) опухоли самого мешка; 3) внемешковые.

1. Внутримешковые опухоли наблюдаются чаще всего в тонких и тол­стых кишках, червеобразном отростке и в их брыжейках, меккелевом дивертикуле, мочевом пузыре, придатках матки и самой матке.

Из злокачественных опухолей могут наблюдаться саркомы, фибро-саркомы, карциномы, в более запущенных случаях — со спайками и про­растанием в соседние ткани. Из доброкачественных опухолей отмечены фибромы, липомы, полипы, а также кисты и др. Различные опухоли кишок могут находиться снаружи от просвета, в самой стенке или внутри просвета; последние два вида могут закрыть просвет кишки полностью или частично. В брыжейке могут быть фибросаркомы лимфатических узлов, фибромы и кисты, в сальнике — липопластические саркомы и доброкачественные липомы.

К тем немногим случаям опухолей при грыжах, которые описаны в старой литературе и приведены в монографиях Graser, Lejars, А. П. Кры-мова п др., можно добавить данные Pagliani (1937), которому удалось собрать еще 4 описанных случая внутримешковых опухолей: липому черве­образного отростка, карциному аппендикса, фибросаркому брыжейки, фиброму брыжейки, находившихся в грыжевом содержимом. Fiber и Wolstenholme (1955) за последние 25 лет собрали 6 случаев внутримеш­ковых новообразований, обнаруженных при грыжесечениях, включая и свои 2 наблюдения: рак сигмовидной кишки — в 2 случаях, рак дивер­тикула мочевого пузыря, рак мочевого пузыря, находящегося в грыже­вом содер;кимом, липопластичсская саркома сальника и фибросаркома тонкой кишки — по одному случаю.

В грыжевом содержимом у женщин чаще всего находили кистозные перерождения яичников, обычные изолированные кисты, дермоидные, эхинококковые кисты и др. В трубах, находящихся в грыжевом содержи-

мом, описаны кисты, случаи т руиной оеременности, принятые за кисты. Описаны перерождения кист, находящихся в грыжевом мешке, в злока­чественные опухоли. Из злокачественных опухолей яичника находили карциномы, саркомы и ангиосаркомы.

Описаны случаи миомы матки, находящейся в грыжевом содержи­мом. Карциномы и другие неоплазмы мочевого пузыря в грыжевом мет­ке описали Carrol и Jacobs (1933), Oppenheimer (1943) и др.

2. Местом развития опухоли может быть стенка грыжевого мешка. Чаще наблюдаются доброкачественные новообразования — липомы, фиб­ ромы, фибромиомы и др. Описаны случаи кистозной лимфангиомы, папил- ломатозного разрастания мезотелия. Злокачественные опухоли могут быть первичными и вторичными, распространившимися из брюшной полости по брюшине в грыжевой мешок, как, например, мсзотелиомы. А. П. Кры- мов приводит из старой литературы наблюдения первичных опухолей грыжевого мешка: случай Munarou (1882) — фибросаркомы, эндотелиомы (мезотелиомьт), Горбатовского — миксосаркомы. Pagliani приводит слу­ чай Possi — мезотелиомы грыжевого мешка. Zimmerman и Laufman (1940) приводят три своих наблюдения: мезотелиомы, липосаркомы и фиб- ромиксосаркомы. Н. В. Воскресенский наблюдал случай фибросаркомы грыжевого мешка в правосторонней паховой грыже у мужчины 34 лет.

3. Опухоли, развившиеся в соседних с грыжевым мешком тканях, легко могут быть приняты за грыжу. Чаще встречаются различные кис­ ты, ангиомы и жировики, а злокачественные опухоли очень редки; напри­ мер, Fiber и Wolstenholme, Pagliani не нашли в литературе ни одного описания злокачественной внемешковой опухоли.

В соседних с грыжевым мешком тканях могут также встретиться уве­личения лимфатических узлов различной этиологии.

В самом семенном канатике, кроме фуникулоцсле, очень редко могут встретиться семенные кисты с молочного цвета содержимым, в котором нередко находят сперматозоиды.

Необходимо помнить о злокачественных смешанных опухолях, сар­комах и раке яичка при различных косых паховых грыжах, особенно при полной задержке яичка в брюшной полости. Могут быть также слу­чаи метастазов злокачественных опухолей в различных отделах грыжи.

Грыжевые опухоли перед операцией диагностируются редко. При распознавании необходимо учитывать следующие симптомы:

1. наличие прощупываемой опухоли, иногда узловатой формы п быст­ ро растущей, должно скорее указывать на новообразование злокачествен­ ного характера;

2. иногда вправимая грыжа становится невправимой, так как опу­ холь увеличивается или образуются сращения с соседними тканями;

3. постепенное закрытие просвета кишки может также навести на мысль об опухоли в содержимом грыжи; рентгенологическое исследова­ ние может помочь распознаванию опухоли.

Всякое подозрение на наличие опухоли должно служить показанием для безотлагательного грыжесечения и может потребовать герниолапаро-томию со значительным расширением раны кверху и книзу или комби­нированным подходом.

Повреждения косых паховых грыж

Хотя повреждения косой паховой грыжи наблюдаются редко, тем не менее о них надо помнить, так как эти травмы могут дать опасные ослож­нения, требующие быстрого распознавания, а иногда и срочного вмеша­тельства.

92

По А. П. Крымову, Talke, Bunge и др., повреждения содержимого грыжевого мешка могут быть разделены на травмы: 1) от так называемого самопроизвольного разрыва под влиянием: а) одного лишь сильного напря­жения брюшного пресса, б) удара вдали от местоположения грыжи, в силу противоудара; 2) от непосредственного травматического повреждения: а) всевозможных ранений, б) ушибов в области грыжевого выпячивания.

Самопроизвольные разрывы большинство авторов объясняет попада­нием кишки в грыжевой мешок при сильном и внезапном повышении вну-трибрюшного давления. То же происходит и при ударе вдали от место­положения грыжи, когда резко повышается внутрибрюшное давление, которое внедряет кишку в грыжевые ворота, приводя к разрыву кишки в грыжевом кольце.

В очень редких случаях при воспалительных процессах, изъязвле­ниях наружных покровов и при патологических изменениях в грыжевом мешке под влиянием резкого повышения внутрибрюшного давления или даже без заметных причин, как бы самопроизвольно, при старых боль­ших грыжах могут произойти разрывы грыжи. Разрывы могут быть пол­ные, когда разрывается грыжевой мешок и наружные покровы мошонки, а петли кишок и сальник выпадают наружу, и неполные, когда разрывает­ся только грыжевой мешок, кожа остается целой, а петли кишок и саль­ник выпадают в клетчатку мошонки (Berger, А. П. Крымов).

Непосредственные травматические повреждения косой паховой гры­жи вполне понятны и могут быть от всякого рода ранений: резаных, коло­тых, огнестрельных, которые, конечно, могут сопровождаться при повреж­дениях внутренних органов перитонитом и кровотечением. Повреждения могут быть также от ушибов и ударов непосредственно в область грыжи, при падении и травме грыжевого выпячивания и его содержимого.

На основании анализа 52 случаев, описанных еще в старой литерату­ре, Talke по механизму действия различал: 1) раздавливание петель ки­шок; 2) отрыв петель кишок от брыжейки; 3) разрыв кишок. В большин­стве таких случаев кожа остается неизмененной. Клиническая картина при этом характеризуется симптомами внутреннего кровотечения, шока, перитонита и других осложнений. В таких случаях чаще приходится при­бегать к герниолапаротомии или к комбинированному доступу при разры­вах и некрозе кишок — к наложению анастомоза в брюшной полости и удалению через грыжевой мешок поврежденной выключенной петли кишки, как при способе Samter и II. И. Гуревича (см. главу XVIII), с уда­лением грыжевого мешка, введением антибиотиков и при необходимости с тампонадой или оставлением дренажной трубки для иистилляции анти­биотиков.

Что касается редких чисто травматических грыж от непосредствен­ного удара в паховую область, то эти случаи относятся больше к прямым паховым грыжам и будут разобраны в соответствующей главе.

Инородные тела в грыжевом мешке и его содержимом

Очень редким явлением при косых паховых грыжах могут быть раз­личные свободные инородные тела во внутренних органах, составляющих содержимое грыжевого мешка, или в самом грыжевом мешке. Инород­ные тела в виде заглоченных плодовых косточек, костей, булавок, иголок и др. встречаются в основном в просвете кишок, расположенных в гры­жевом мешке, где они могут задерживаться в силу препятствия или дли­тельно наступившего спазма. Могут встретиться также в просвете кишок образовавшиеся там каловые камни или отходящие желчные камни. При

93

грыжах мочевого пузыря могут обнаруживаться камни в грыжевой части пузыря.

М. И. Павловский (1962) отмечает, что свободно лежащие в грыжевом мешке инородные тела встречаются в 0,5% случаев, он различает: 1) воз­никшие в результате патологических процессов в грыжевом мешке; 2) попав­шие в мешок из брюшной полости; 3) инородные тела, конкременты и пара­зиты, попавшие при перфорации кишечника; 4) инородные тела, проник­шие в грыжевой мешок извне при травмах.

Что касается свободных известковых инородных тел, обнаруживае­мых в самом грыжевом мешке, то они могут быть результатом такого же образования, как и свободных инородных тел в других серозных полос­тях — плевре, суставах, сухожильных влагалищах. После травмы и отпшу-ровки жировых долек таких образований, как сальник, добавочные саль­ники толстых кишок, или в результате кровоизлияний с последующим обызвествлением сгустков почти так же, как формируются суставные мы­ши, могут образоваться свободные инородные тела обычно сравнительно небольших размеров — от 1 до 3 см в диаметре.

При исследовании свободного инородного тела, обнаруженного в гры­жевом мешке, в случае, описанном С. А. Тимофеевым, было найдено кон­центрическое строение без включения пигментов крови. В случае М. Е. Седых в инородном теле величиной с гусиное яйцо была обнаружена фиброзная ткань с жировой клетчаткой. Приводя эти случаи, А. П. Кры-мов объяснял их происхождение как результат кровоизлияний, когда выпадает фибрин, который гиалинизируется и в последующем обызвест-вляется.

Инородные тела могут также попасть в грыжевой мешок в редких слу­чаях в результате прободения, образовавшегося пролежня стенки кипгки. Инородные тела сравнительно больших размеров могут прощупываться до операции, если же они небольшие, то являются случайной находкой во время вмешательства.