Глава II

СТРОЕНИЕ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ЕГО РАЗЛИЧИЯ

Разнообразие точек зрения в отношении анатомии паховой области подробно на основании литературных данных изложено нами раньше ¹, поэтому здесь мы повторяться не будем. Укажем, что во многом это являет­ся результатом изучения большинством авторов очень сложного строения паховой области без учета различных его вариантов. Мы постарались исправить это положение на основании собственных исследований.

Нижняя граница паховой области проходит по паховой связке, верхняя — по linea interspinalis superior, внутренняя — по наружному краю прямой мышцы живота, составляющей одновременно с обеих сторон наружную границу лобковой области. Верхней границей лобковой обла­сти является linea interspinalis superior, а нижней — верхний край лоб­ковых костей. Паховые и лобковая области вместе составляют hypo-gastrium.

Смешение понятий «паховая область» и «паховый треугольник» наблюдается и в настоящее время. Р. И. Венгловский, например, предло­жил понимать под паховой областью только тот нижнебоковой участок брюшной стенки, который претерпел существенные изменения в зароды­шевой жизни. Корнинг в своем руководстве дал чрезвычайно условное обозначение границ пахового треугольника, понимая под этим область, где располагается паховый канал, ограниченную сверху горизонтальной линией, начинающейся у перехода латеральной трети паховой связки в среднюю, медиально — латеральным краем прямой мышцы живота, снизу — медиальными двумя третями паховой связки. lason (1941) паховым треугольником называет всю паховую область.

Д. Н. Лубоцкий (1963) в пределах подвздошно-паховой области выде­ляет паховый треугольник (так же как и Корнинг), а в нем — паховый промежуток. Hesselbach (1808) назвал паховым треугольником более глубокий нижневнутренний участок паховой области, ограниченный снизу и латерально медиальной частью паховой связки, сверху — нижним краем внутренней косой, а иногда и поперечной мышцы, снутри — наружным краем влагалища прямой мышцы живота. Этот участок носит разные названия: planum inguinum triangulare Hesselbachi — паховый треугольник Гессельбаха, или interstitium ingumale — паховый проме-

¹ Н. И. Кукуджанов. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. М., 1949, стр. 12—28.

15

жуток Ящинского (1894), или паховый треугольник Венгловского (1903) и Фергюсона (1895).

Название «пахововый промежуток» более приемлемо, так как он может быть треугольной формы только в некоторых случаях, и многие авторы в этих случаях пользуются выражением «паховый промежуток треугольной формы», дающим правильное анатомическое представление. Поэтому более целесообразно различать паховую или подвздошно-пахо-вую область и в ней — паховый промежуток. Выделять паховый треуголь­ник излишне, так как это приводит к смешению различных понятий.

Паховым каналом (canalis inguinalis) называют пространство в пахо­вой области, ограниченное фиброзно-мышечпыми слоями передней брюш­ной стенки и занятое семенным канатиком или круглой связкой матки, от глубокого до поверхностного отверстия канала.

Наружная форма паховой области во многом зависит от формы таза и /кивота. Форма живота у лиц разного сложения варьирует; у брахиморфных живот чаще имеет форму усеченного конуса, обращенного широким основанием кверху, у долихоморф­ных — форму конуса, обращенного широким основанием книзу (Ф. И. Валькер). Имеют также значение возрастные различия. По А. Ю. Созон-Ярошевичу, с возрастом происходит постепенное расслабление и выпячивание нижних отделов брюшной стенки с одновременным западанием верхних, но эти формы нижней части живота могут встретиться и у молодых людей со слабым развитием мышц брюшного пресса. Особенно отчетливо это удается видеть у худощавых людей, когда они напрягают мышцы брюш­ного пресса. Кроме полного расслабления всей нижней части живота, которое наблю­дается при ослаблении мускулатуры и у тучных (отвислый живот), мы встречаем формы, когда имеется выпячивание в различных отделах паховой области, особенно у худощавых. Недостаточно развитые и расслабленные мышцы, сухожильный слой паховой области (или участка ее) и сухожильные дуги передней стенки живота не могут достаточно противодействовать внутрибрюшному давлению и потому растягиваются.

Анатомию и топографию паховой области мы изучили на 54 трупах взрослых (42 мужских и 12 женских), из них на 30 трупах исследование проведено для сравнения на обеих сторонах. Таким образом, было иссле­довано 84 паховые области. Было также изучено 10 трупов с прямыми грыжами и 14 — с косыми различных размеров, из них 4 очень больших с прямым каналом; анатомия изучалась как на стороне, где была грыжа, так и на здоровой. Материалы этих исследований включены в соответст­вующие главы. Исследование проводилось на свежих трупах, так как только в этом случае можно получить действительное представление о различных тканях и особенно о фасциях.

Поверхностные слои

Кожа паховой области довольно нежна, подвижна и легко растяжима, покрыта волосами. Она богато снабжена сальными и потовыми железами и легко инфицируется.

Поверхностная фасция в большинстве случаев состоит из двух доста­точно хорошо выраженных листков, из которых более глубокий (томсоно-ва пластинка) всегда четко обнаруживается. У женщин, даже у девочек, поверхностная фасция бывает более развита, чем у мужчин. Количество слоев поверхностной фасции следует учитывать в основном при изучении проходящих здесь поверхностных сосудов и нервов. Ветви нижних над­чревных сосудов проходят чаще между обоими слоями поверхностной фасции. Более мелкие сосуды располагаются глубже в рыхлом слое клет­чатки, т. е. в перимизии (перитендоне), и питают апоневроз наружной косой мышцы. Это необходимо помнить, потому что иногда во время гры­жесечения совершенно ненужная отсепаровка этого слоя на очень большом протяжении нарушает питание апоневроза. Отслаивать перимизии при грыжесечении целесообразно только с той части апоневроза, где он рассе-

16

кается и где образует глубокий слой при применении дубликатуры при грыжесечениях.

Более крупные ветви кожных нервов в большинстве случаев проходят под вторым листком поверхностной фасции.

Поверхностные надчревные сосуды, берущие начало от бедренных сосудов, согласно данным А. И. Таренецкого (1874) и нашим наблюде­ниям, располагаются или между двумя листками поверхностной фасции, или глубже. Таким же образом располагаются и более мелкие разветвле­ния этих сосудов, ход их варьирует, наиболее крупные ветви проходят кнаружи и кнутри от поверхностного отверстия пахового канала.

Особенности строения апоневроза наружной косой мышцы

Апоневроз наружной косой мышцы при одном крайнем варианте представляет собой сплошной слой крепких сухожильных пучков, доба­вочно укрепленный поверх поперечно расположенными сухожильными волокнами, что в целом образует широкое крепкое апоневротическое соединение. При другом крайнем варианте апоневроз может состоять из слабого, утонченного слоя волокнистой соединительной ткани, в кото­рой почти нет продольных сухожильных пучков. В этих случаях апоне­вроз тонкий и прозрачный. Такой тип встретился нам у 3 молодых муж­чин слабого телосложения.

Из 42 мужчин вполне крепкий апоневроз наблюдался у 18, удовле­творительный—у 11, слабо развитый — у 13. Среди 12 женщин у 9 апо­невроз был развит хорошо, у 3 — удовлетворительно. Таким образом, апоневроз наружной косой мышцы может быть выражен различно, но с возрастом несколько уплотняется. В нижнем отделе паховой области он делится на две ножки: на латеральную часть, внутренняя сторона кото­рой прикрепляется к лобковому бугорку, образуя crus laterale, и меди­альную, которая прикрепляется к передней поверхности соединения лобковых костей, образуя eras mediale (PNA). Некоторые авторы описы­вали и непостоянную третью, заднюю ножку в виде тонкой сухожильной пластинки шириной до 1,5—2 см кнутри от поверхностного отверстия пахового канала, которая переходит от внутреннего конца паховой связ­ки к задней поверхности переднего листка влагалища прямой мышцы живота, и называли ее связкой Коллса. Между ножками образуется тре­угольная щель, размеры которой могут значительно варьировать. Наруж­но-верхняя часть щели заполняется особыми дугообразными волокнами — fibrae intercrurales, которые в большинстве случаев образуются за счет апоневроза наружной косой мышцы и, закругляясь в наружной части, образуют поверхностное (наружное или подкожное) отверстие пахового канала. Fibrae intercrurales бывают выражены различно, если они дряблы и апоневроз слабый, наружный край отверстия легче поддается растяже­нию. При небольших поверхностных отверстиях пахового канала эти волок­на бывают выражены гораздо лучше, а при больших — почти всегда слабо.

По нашим данным, основанным на изучении 54 трупов, размеры наружного отверстия пахового канала колебались в различных пределах. Продольный диаметр достигал до 2 см у 14 мужчин и у 9 женщин, до 2,5 см — у 19 мужчин и 3 женщин, до 3 см — у 6 мужчин и свыше 3 см — у 3 мужчин. Поперечный диаметр составлял от 1 до 2,2 см и только в 2 случаях доходил до 2,5 см. Эти данные совпадают с результатами исследований других авторов.

Очень редко наружное отверстие пахового канала делится дополни­тельным сухожильным тяжом на два отверстия: нижнее и верхнее. При

2 Н. И. Кукуджанов 17

этом грыжевой мешок может проходить не через нижнее отверстие, где располагается семенной канатик, а через верхнее. Могут также встре­титься добавочные отверстия различных размеров в каком-либо участке апоневроза наружной косой мышцы живота, через которые могут прохо­дить параингвинальные грыжи.

Velpeau, Keith (1906), Г. Г. Яуре (1927) и lason отмечали, что ножки апоневроза наружной косой мьшцы при сокращении брюшных мышц сближаются и могут действовать наподобие жома. Надо указать, что при отсутствии грыжевого выпячивания, так как ножки идут прямо к точ­кам прикрепления, края ножек при сокращении брюшных мышц только напрягаются, но не сближаются.

Апоневроз наружной косой мышцы от края наружного отверстия пахового канала постепенно истончается и спускается вместе с семенным канатиком и яичком, покрывая их в виде наружной семенной фасции различной толщины.

Апоневроз наружной косой мышцы, образуя как бы «внутренний бандаж», укрепляет паховый канал, однако при более слабой задней стенке укрепляющая роль его сравнительно небольшая, даже если он удовлетворительно выражен.

Особенности строения мышечного

и с у х о ж и л ь н о г о слоев; паховый промежуток.

Влагалище прямой мышцы: живота.

Паховая связка

Следует различать два типа паховых промежутков: щелеобразно-овальные и треугольные.

При исследовании 54 трупов щелеобразно-овальные паховые проме­жутки мы отметили на 32 (женщин — 8, мужчин — 24), а треугольные — на 22 (женщин — 4, мужчин — 18). Длина треугольных промежутков колебалась от 4 до 9,5 см, высота — от 1,5 до 5 см. У мужчин отмечена высота промежутка от 2,5 до 5 см, а у всех женщин она не превышала 2 см. Длина щелеобразно-овалъных промежутков у мужчин и женщин состав­ляла 3—7 см, высота была равна 1 — 2 см. Длину пахового промежутка мы измеряли по паховой связке, высоту при треугольных промежутках — по наружному краю прямой мышцы, а при щелеобразно-овальных — в средней части овала. Таким образом, из 54 случаев в 22 паховый проме­жуток был треугольной формы, из них в 10 случаях сравнительно боль­ших размеров.

Нижние пучки внутренней косой и поперечной мышц живота начи­наются от паховой связки, но в некоторых случаях поперечная мышца может начинаться и более кзади, от подвздошной фасции, особенно ког­да мышцы хорошо развиты. Это обстоятельство имеет известное зна­чение для расположения задней поверхности брюшной стенки то кпереди, то кзади по отношению к горизонтальной ветви лобковой кости.

Нижние края обеих мышц иногда крепко сращены между собой, и отделить их при препаровке удается с трудом; в большинстве случаев удается отчетливо проследить окончание и прикрепление сухожильных частей этих мышц. Нижние волокна внутренней косой мышцы живота начинаются очень короткой сухожильной частью на различном протяже­нии паховой связки (от 3 до 9 см кнаружи от лобкового бугорка). При одном из крайних вариантов волокна внутренней косой мышцы начинаются низко (па расстоянии 3 — 5 см от лобкового бугорка), хорошо прикрывая глубокое отверстие пахового канала, проходят впереди семенного кана­тика или круглой связки и, перекидываясь через них, прикрепляются

Рис. 3. Схемы различных распо­ложений сухожильных и мышеч­ных волокон поперечной мышцы живота (вид спереди) (даны край­ние формы).

Пунктиром показан: .4 — нижний край внутренней косой мышцы при щелеобразно-овальных промежутках (1); Б — при паховых промежутках треугольной формы (2).f

позади лобкового бугорка; при сокращении они в виде клапана сжимают семенной канатик. Иногда же сухожильные окончания мышц, круто опускаясь кзади, закрывают пространство позади семенного канатика или круглой связки, срастаясь с поперечной фасцией. Сухожильные волокна прикрепляются к лобковой кости, кзади от лобкового бугорка и паховой связки. В таких случаях остается небольшое щелеобразно-овальное пространство, не прикрытое мышцами, где проходит семенной канатик или круг­лая связка. Такое строение гораздо чаще встречается у женщин (рис.3, А). При дру­гом крайнем варианте мышечные волокна, начавшись от паховой связки на различ­ном уровне от лобкового бугорка (иногда очень высоко, до 9 см), не загибаются книзу дугообразно, а образуют почти горизон­тальные пучки. Сухожильные окончания мышц направляются к средней линии, входя в состав влагалища прямой мышцы. Площадь, не прикрытая мышцами, соот­ветственно увеличивается, и промежуток приобретает высокую и длинную тре­угольную форму, иногда доходя до очень больших размеров (рис. 3, Б). В таких случаях глубокое отверстие пахового кана­ла спереди остается неприкрытым.

По М. М. Горелик (1963), при исследовании 78 трупов лиц старше 20 лет внутренняя косая мышца начиналась в 15,3% случаев на наружной трети паховой связки, образуя длинный паховый промежуток и не прикрывая глубокого отвер­стия пахового канала, в 38,5% — в области на-

ружнои половины паховой связки, прикрывая

спереди глубокое паховое кольцо и входя в состав

верхней стенки канала, в 46,2% — от внутренней половины паховой связки,

располагаясь впереди семенного канатика и входя в состав передней стенки.

Рис. 4. Схема редких форм расположения мышечных пучков внутренней косой мышцы.

В некоторых случаях при высоком паховом промежутке книзу могут отходить отдельные добавочные мышечные пучки (рис. 4). Хотя паховый промежуток в этих случаях покрыт мышцами, они так слабо выражены, что не могут иметь большого значения для укрепления задней стенки,

2* 19

ибо «реальный край» ¹ находится выше истинного края на 1,5—2,5 см, что мы наблюдали в 5 из 54 случаев.

Волокна поперечной мышцы живота имеют более горизонтальное направление, и переход мышечной части в сухожильную чаще совершает­ся выше и более латерально, чем у внутренней косой мышцы.

Прикрепление мышечной части поперечной мышцы живота к паховой связке значительно выше, чем внутренней косой, и почти в половине случаев нам не удалось обнаружить мышечных элементов ниже 7—8 см, считая по паховой связке от лобкового бугорка. В 4 случаях переход мышечной части в сухожильную происходил почти на уровне передней

Л Б

Рис. 5. Схемы различных укреплений дна пахового промежут­ка сухожильными волокнами (даны крайние формы).

A"— сухожильные волокна: 1 — из внутренней косой мышцы; 2 — поперечной мышцы; 3 — прямой мышцы; 4 — паховой связки, по­крывающие поперечную фасцию — дно пахового промежутка; S — слабое место, не прикрытое сухожильными волокнами; Б — сухо­жильные волокна не покрывают дно пахового промежутка; только в самой верхней части обнаруживаются слабые сухожильные во­локна (6).

верхней ости подвздошной кости. Только в 4 случаях уровень мышечных волокон поперечной и внутренней косой мышц почти совпадал. Очень редко (в 2 случаях) мышечный край поперечной мышцы располагался ниже, чем мышечный край внутренней косой мышцы живота.

Сухожильная часть поперечной мышцы — апоневроз поперечной мышцы — в области пахового промежутка имеет либо дугообразный ход волокон, когда образует паховую дугу, либо почти поперечный. При хорошо укрепленной паховой области поперечная мышца, начинаясь от паховой связки мышечной частью почти на уровне глубокого отверстия пахового канала и даже ниже, дугообразно перекидывается через семен­ной канатик и затем в большинстве случаев переходит в сухожильное растяжение различной ширины (до 3—4 см), хорошо покрывая и укрепляя паховый промежуток (рис. 5, А) и выполняя в то же время при напряжении и сокращении мышцы роль активного клапана.

Часто наблюдаются случаи, когда нижний отдел поперечной мышцы состоит только из сухожильных волокон разной толщины; она начинается на различном уровне от паховой связки, прикрывая внутреннее отверстие пахового канала только в верхней его части. Эти сухожильные волокна, образующие апоневроз поперечной мышцы, перекидываются на влагалище прямой мышцы, располагаясь высоко над паховой связкой и лобковым бугорком (до 3—5,5 см), и дно высокого пахового промежутка остается почти совершенно обнаженным. В таких случаях паховая дуга и серпо-

¹ Polya ту часть мышц, где они развиты до полной толщины, называет «реальным краем».

видный апоневроз отсутствуют, и вся нижняя часть пахового промежутка остается неприкрытой сухожильным слоем (рис. 5, Б).

Рис. 6. Схема расположения сухожильных воло­кон глубокого листка влагалища прямой мышцы

живота (по Fruehaud).

1 — наружная косая мышца живота; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — поперечная мышца; 4 — т. сге-master; 5 — поперечная фасция; 6 — семенной ка-натик; 7 — апоневроз наружной косой мышцы; 8 —• глубокий листок влагалища прямой кишки.

Всостав апоневроза поперечной мышцы живота в некоторых случаяхмогут входить сухожильные волокна внутренней косой мышцы, образуя более крепкое сухожилие (рис. 5, А, 1). По нашим данным, такими сухо­жильными волокнами паховые промежутки были укреплены в 23 из 54 случаев. Иногда (в 5 из 54 случаев) сзади вплетаются сухожильные волокна, идущие из нижней части прямой мышцы живота (рис. 5, А, 3), или же они са­мостоятельно образуют серпо­видный апоневроз (lig. Henle). Сухожильное растяжение внутренней косой и попереч­ной мышц может прикреп­ляться более кпереди, в об­ласти верхней части джимбер-натовой связки и верхней лобковой связки или, реже, несколько более кзади. Су­хожильные волокна прямой мышцы живота, укрепляю­щие дно пахового промежут­ка, могут прикрепляться также несколько более кпе­реди (в 2 из 5 случаев) или более кзади и даже спускать­ся в таз (в 3 из 5 случаев).

Мышечная часть внут­ренней косой мышцы живота, не доходя почти в половине случаев на 1—3 см до края прямой мышцы, переходит в апоневроз. Этот апоневроз,

или сухожильное растяжение внутренней косой мышцы, срастаясь с апоневрозом поперечной мышцы, направляется к средней линии и образует глубокий листок передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Этот глубокий листок влагалища, покрывая спереди пря­мую мышцу на протяжении 2—3 см от наружного ее края, не сра­стается на этом участке брюшной стенки с сухожильными волокнами апоневроза наружной косой мышцы. Сращение начинается медиальнее и вначале несколько рыхло, а дальше очень плотно. Поэтому отделить поверхностно расположенную сухожильную часть апоневроза наружной косой мышцы от глубже лежащей части внутренней косой и поперечной мышц удается почти всегда на протяжении 2—2,5 см, а в некоторых слу­чаях и 3 см. В самой нижней части даже при треугольных паховых проме­жутках влагалище прямой мышцы хорошо выражено. Поэтому нельзя считать, что влагалище образуется только из сухожильных волокон внутренней косой и поперечной мышц, отчасти оно является и самостоя­тельным образованием с вертикальным ходом сухожильных волокон (рис. 6). В очень редких случаях оно может состоять больше из волокни­стой ткани со слабыми сухожильными волокнами. Этот глубокий листок передней стенки (пластинки) влагалища прямой мышцы многие хи­рурги используют как пластический материал, хорошо выдерживающий швы.

21

Паховая связка бывает различной как по своей плотности, так и по длине и ширине. Длина от 10 до 16 см; она зависит от формы и высоты таза и в большинстве случаев не зависит от роста человека. В некоторых случаях паховая связка представляется в виде плотного, крепкого, широкого, хорошо натянутого желобка, состоящего из продольных сухо­жильных волокон, а в других случаях она слабо выражена и состоит из дряблых, тонких сухожильных волокон в виде узкого, неполного желобка. В этих редких случаях самая глубокая часть паховой связки, укрепляющая нижний отдел поперечной фасции, почти или совершенно отсутствует.

13 паховой связке целесообразно различать передний, более поверхно­стный отдел желобка и задний, глубокий (или, как его называют некото­рые авторы, заднюю губу паховой связки).

Часть пучков медиальной половины паховой связки и верхних воло­кон джимбернатовой связки в некоторых случаях в виде образования тре­угольной формы, несколько кзади и выше от лобкового бугорка могут переходить дальше на влагалище прямой мышцы живота. Иногда же сухожильные волокна ложатся несколько выше, заворачиваясь кнаружи на поперечную фасцию, образуя различной ширины связку, укрепляю­щую и прикрывающую нижний — медиальный — лобковый угол пахо­вого промежутка. Это непостоянное образование описывают как паховую завороченную связку Коллса (Lig. inguinale reflexum Collesi). Она была обнаружена нами как вполне крепкое образование в 4 из 54 случаев, а в остальных — или как слабое образование, или в виде слабых сухо­жильных волокон, или совсем не была выражена.

3. В. Агафонова (1960) связку Коллса, в различной степени выражен­ную, отмечает во всех случаях. Очевидно, это нужно отчасти объяснить тем, что волокна серповидного апоневроза могут сливаться с нижними, идущими из паховой связки, что может привести к смешению различных понятий.

Такое постоянное нахождение lig. Collesi, как приводит 3. В. Ага­фонова, мы, как и подавляющее большинство авторов, не обнаруживали. Например, С. Н. Ящинский (1894) связку Коллса как выраженное обра­зование обнаружил в 10%, Б. Г. Шарецкий (1911) — в 5%. Поэтому в па­тогенезе прямых грыж 3. В. Агафонова основное значение придает связке Коллса, в то время как почти все авторы основное значение придают серповидному апоневрозу и лишь иногда и связке Коллса.

Ширина пахового промежутка может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от степени развития и ширины прямой и пирамидальной мышц. Ширина прямой мышцы на уровне lineae interspinalis superioris, по нашим измерениям, составляет от 3,8 до 6 см. Спускаясь ниже, мышца постепенно суживается, а иногда значительно утолщается и постепенно переходит в сухожильную часть на высоте 2—3,5 см от места прикрепле­ния к лобковой кости. Ширина прикрепления ее к лобковой кости колеб­лется также в значительных пределах — от 1,5 до 5,5 см. Наиболее широ­ким прикрепление прямой мышцы бывает в тех случаях, когда с латераль­ного края отходят еще добавочные сухожильные волокна, что встречается редко; в большинстве же случаев ширина прямой мышцы равна 2,5^3 см, ширина горизонтальной части лобковых костей между лобковыми бугор­ками в среднем составляет 6 см (5—7 см). Если сухожильная часть прямой мышцы живота узкая, то часть горизонтальной ветви лобковой кости остается свободной от прямой мышцы; наоборот, если ширина сухожиль­ной части прямой мышцы превышает 3—3,5 см, то эти волокна прикреп­ляются латерально от лобкового бугорка, укрепляя медиальную часть пахового промежутка.

22

Необходимо добавить, что место прикрепления сухожильной части прямой мышцы живота может лежать несколько ближе к передней или, наоборот, к задней поверхности лобковой кости. В последнем случае задняя поверхность стенки паховой области отодвигается кзади. Если вспомнить, что поперечная мышца живота и ее сухожильные окончания и сухожиль­ные волокна из прямой мышцы могут располагаться более кзади, то станет ясно, что при таком строении вся задняя стенка паховой области обра­зует совершенно гладкую поверхность вместе с горизонтальной ветвью лобковой кости. Форма таза и особенно положение лобковых костей также влияют на расположение передней брюшной стенки.

Пирамидальная мышца может несколько прикрывать нижневнутрен­ний угол пахового треугольника, особенно когда она хорошо развита и начало мышцы доходит до лобкового бугорка. Пирамидальная мышца, по нашим данным, отсутствовала в 14 случаях из 64 (вместе с 10 наблюде­ниями при прямых грыжах).

Таким образом, при щелеобразно-овальных промежутках передняя стенка пахового канала образуется за счет апоневроза наружной косой, а в латеральной части — и внутренней косой мышцы. Верхняя стенка обра­зуется за счет дугообразно расположенных внутренней косой и попереч­ной мышц. Задняя стенка канала образована из поперечной фасции, кото­рая укреплена реже мышечной частью внутренней косой, чаще сухожиль­ными волокнами этой мышцы и преимущественно апоневрозом поперечной мышцы живота или обеими вместе, иногда связкой Коллса, очень редко и сухожильными волокнами прямой мышцы. Нижняя стенка образована желобком паховой связки.

При щелеобразно-овальных паховых промежутках паховый канал образует в брюшной стенке три суженных места: 1) глубокое отверстие (кольцо) пахового канала anulus profundus canalis inguinalis, возникаю­щее за счет углубления поперечной фасции и прилегающих с латеральной стороны и сверху мышечных и сухожильных волокон поперечной мышцы, а иногда сверху и сухожильных волокон серповидного апоневроза, медиально и снизу — гессельбаховой связкой; глубокое отверстие нор­мальных размеров прикрыто спереди внутренней косой мышцей; 2) суже­ние среднего отдела канала, располагающееся под нижним краем вну­тренней косой и поперечной мышц; 3) поверхностное отверстие (коль­цо) пахового канала anulus superlicialis canalis inguinalis в большинстве случаев нормальных размеров.

Следует подчеркнуть, что канал при щелеобразно-овальных проме­жутках имеет косое направление и все три сужения располагаются в раз­ных участках и плоскостях.

При больших паховых промежутках треугольной формы передняя стенка пахового канала образуется апоневрозом наружной косой мышцы. Верхняя стенка образуется высоко и горизонтально расположенными внутренней косой мышцей и апоневрозом поперечной мышцы. Задняя стенка образована или только за счет поперечной фасции, или еще в верх­ней части слабыми сухожильными волокнами поперечной мышцы и гораз­до реже — сухожильными волокнами внутренней косой мышцы. Глубо­кое и поверхностное отверстия чаще расширены, в среднем отделе суже­ния нет.

Паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелеобразную форму, лучше укреплен мышечным и сухожильным слоями и несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Глубокое и поверхностное отверстия всегда более узкие и меньших размеров.

Вопреки утвердившемуся у некоторых авторов мнению, положенному в основу ряда оперативных вмешательств, при которых край внутренней

косой и поперечной мышц пришивается к медиальному отделу паховой связки, нужно подчеркнуть, что как мышечные, так и сухожильные волок­на этих мышц к медиальному отделу паховой связки не прикрепляются, а только тесно срастаются с ее задней поверхностью и прикрепляются кзади от нее в области гребня лобковой кости, спереди от верхней лобко­вой связки или к самой связке, как описал еще Douglas (1890).

Р. И. Венгловский утверждал, что большой мышечный дефект пахового треуголь­ника образуется в том случае, когда нижняя основная часть мышц идет на образование мышцы, поднимающей яичко; в связи с этим, по его мнению, при больших треугольных паховых промежутках эта мышца бывает сильно развита. Мы не можем этого подтвер­дить, так как довольно часто встречаются случаи, при которых можно наблюдать обратные отношения — большой паховый промежуток и очень слабо развитая мышца, поднимающая яичко. Объяснить это одним прохождением яичка нельзя. Тут, конечно, должны быть учтены и другие моменты, как, например, форма таза (С. Н. Ящинский; А. Ю. Созон-Ярошевич, 1927; К. Г. Тагибеков, 1936, и др.), так как при сужении таза мы иногда встречаем высокое стояние мышцы. Имеет значение и недостаточное общее развитие мышечной системы (aplasie generalisee французских авторов).

По К. Г. Тагибекову (1936), «при широком тазе (distantia spinarum больше 27 см) мы вправе ожидать меньшей высоты пахового промежутка, а при узком тазе — боль­шей высоты». Однако наши исследования на трупах не всегда подтверждают это. При distantia spinarum от 27 см и более в одном случае большой правосторонней прямой паховой грыжи высота пахового треугольника достигала 4 см, а слева, где грыжи не было,— 3 см; в другом случае высота пахового треугольника доходила до 2.5 см, в остальных 4 она была равна 1—1,5 см. При distantia spinarum от 26 до 27 см в 2 из 7 случаев высота достигала 3—4 см, а в 5 случаях — 1—2 см.

Следует отметить, что нельзя руководствоваться одной лишь distantia spinarum без определения соотношения длины туловища (distantia jugulo-pubica) и длины тела.

Поперечная фасция, подвздошно-лобковый тяж (tractus ilio-pubicus). Связочный аппарат задней стенки пахового канала; межъямковая

связка (lig. interfoveolare Hesselbachi). Соединенное сухожилие, серповидный апоневроз.

(tendo conjunctivus, falx aponeurotica inguinal! s), апоневроз поперечной мышцы

Правильное представление о поперечной фасции можно получить на свежих нефиксированных трупах худощавых людей. Сухожильные волокна поперечной, внутренней косой, а иногда и прямой мышц и пупар­товой связки так крепко вплетаются в поперечную фасцию, что отделить их друг от друга не представляется возможным, не нарушая их целости. В наших наблюдениях в 51 из 54 случаев она представляла собой один сплошной слой, а в 3 — состояла из двух тонких пластинок, как это было описано еще Cloquet. Строение поперечной фасции волокнистое. Иногда она бывает утолщенной, достаточно упругой и эластичной, иногда же она легко растягивается и рвется (рис. 7). В более молодом возрасте и даже у детей эластичность ее больше. Ход волокон чаще поперечный, и, если не имеется еще продольных или косо идущих сухожильных волокон из брюшных мышц, укрепляющих эту фасцию, она не может иметь боль­шого влияния на укрепление задней стенки пахового канала. Вместе с укрепляющими сухожильными волокнами глубоких мышц поперечная фасция приобретает гораздо большую упругость и силу сопротивления.

В самом нижнем отделе пахового промежутка на участке, параллель­ном глубокой части паховой связки, поперечная фасция делается плотнее и образует полоску шириной до 0,8—1 см. Согласно нашим дополнитель­ным исследованиям, этот участок правильнее рассматривать как подвздош-но-лобковый тяж. С задней стороны в этом месте можно отчетливо разли­чить продольно идущие волокна, придающие поперечной фасции значи­тельную крепость. Спереди от утолщенного участка поперечной фасции

24

и несколько ниже тесно прилегает самая глубокая часть паховой связки, которая сращена с этим утолщенным участком поперечной фасции, осо­бенно в более латеральной части.

В медиальной половине пахового канала паховая связка отходит более кпереди от поперечной фасции, так как между ними начинает высту­пать лобковая кость с прикрепленными к ней связками. Здесь тонкие волокна глубокой части паховой связки чаще перекидываются на лоб-

Рис. 7. Поперечная фасция, сухожильные волокна уда­лены. Показано, как фасция входит в прямую мышцу (фотография с препарата, собственное наблюдение).

1 — часть прямой мышцы удалена; 2 — апоневроз поперечной

мышцы отвернут; 3 — паховая связка; 4 — поперечная фасции:

5 — прямая мышца.

новую кость, переходят на поперечную фасцию, иногда здесь виден несросшийся край более поверхностной части паховой связки, а глубокая часть ее отсутствует (рис. 8, 10, а). Подвздошно-лобковый тяж имеет более рыхлое волокнистое строение, а не сплошь сухожильное с блестящими продольными волокнами, как паховая связка и ее глубокая часть.

Подвздошно-лобковый тяж вместе с поперечной фасцией при напря­жениях несколько натягивается, и их можно несколько отодвинуть кзади, если это необходимо, чего нельзя сделать с задним (глубоким) отделом собственно паховой связки.

Подвздошно-лобковый тяж, за редким исключением, встречается постоянно [но 1(). А. Ярцеву (1904),— в 82"»), но бывает выражен раз­лично. Это образование, когда оно хорошо выражено, гораздо лучше выдерживает швы, чем тонкая более верхняя часть поперечной фасции.

В медиальной части пахового треугольника подвздошно-лобковый тяж; тесно прилегает к верхней лобковой связке и в большинстве, случаев прикрывает эту связку спереди, а в латеральной части они отходят друг от друга (рис. 8 и 9).

25

Медиальная часть поперечной фасции может быть различно располо­жена по отношению к прямой мышце. Чаще поперечная фасция почти вся переходит на заднюю поверхность прямой мышцы живота, образуя ее фасцию (fascia m. rectos abdominals), и очень небольшая ее часть —

Рис. 8. Схемы сагиттальных разрезов пахового канала.

А — щелеобразно-овального промежутка; Б — высокого пахового промежутка. Слева показаны промежутки в латеральной половине, справа — в медиальной половине. 1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — поперечная мышца; 3 — подсерозная оболочка; 4 — брюшина; 5 — falx inguinalis; Sa — falx ingui-nalis, образованный из соединения сухожилий; 56 — недоразвитый falx inguinalis (апоневроз поперечной мышцы); 5к — различные варианты серповидного апоневроза при высоком паховом промежутке; в — пространство Богро; 7 — подвздошно-лобковый тяж; 8 — семенной канатик; 9 — передняя часть паховой связки; 10 — задняя часть паховой связки; 10а — недоразвитая паховая связка; 11 — верх­няя лобковая связка; 12 — лобковая кость. Внизу на двух схемах слева показан один из вариантов более переднего расположении задней стенки пахового канала с образованием углублений (показано стрелкой) над верхней ветвью лобковой кости. На двух схемах справа показано более заднее расположение брюшной стенки с гладкой поверхностью без образования углублений (обозначено стрел­кой). (На схеме слева в латеральной половине пахового промежутка джимбер-натова связка не показана, так как разрез проходит в самой внутренней части

бедренного канала).

на переднюю. Иногда волокна ее расщепляются и ложатся почти равно­мерно на переднюю и заднюю поверхности прямой мышцы живота, реже кончаются в ее наружном крае. При сокращении прямой мышцы попереч­ная фасция несколько напрягается.

Внизу поперечная фасция крепко срастается с горизонтальной ветвью лобковой кости, прикрывая спереди верхнюю лобковую связку. Далее она спускается позади лобковой кости, покрывая также в виде футляра наружные подвздошные и бедренные сосуды.

Поперечная фасция, проходя впереди нижних надчревных сосудов, образует латерально от них овальное выпячивание — глубокое отверстие пахового канала. Вся ширина этого участка от медиального края глубо­кого отверстия до наружного края прямой мышцы, по нашим данным, составляет 4—4,5 см (в одном случае даже 6 см).

Ввиду особой важности топографии этой области, составляющей «дно» (С. Н. Ящинский) пахового промежутка, необходимо уточнить неко­торые детали и установить различия в строении этого участка.

Рис. 9. Схема расположения подвздошно-лобкового тяжа (1) по от­ношению к верхней лобковой связке Купера (2) в медиальном отделе пахового капала (даны крайние формы).

Л — переднее расположение; Б — более редкое заднее расположение

тяжа. 1 — подвздошно-лобковый тяж; 2 — связка Купера; 3 — лобковая

кость; 4 — гребешковая фасция; 5— гребешковая мышца; 6 — редкая

шнуровидная форма связки Купера.

Таз может быть различной формы: узким (сдавленным с боков), плоским (сдавленным спереди назад) и более равномерным. При узкой форме таза паховый канал приближается к сагиттальной плоскости, а при плоской — к фронтальной. Соответственно форме таза паховая связка расположена более или менее наклонно. Точно так же глубокое отверстие пахового канала может располагаться ниже, т. е. ближе к паховой связке, или, наоборот, несколько выше. Отчасти в связи с этим наблюдается раз­личное направление нижней части сухожильных волокон внутренней косой и особенно поперечной мышц живота; волокна идут книзу то более вертикально, то дугообразно в виде серпа, то в более поперечном или косом направлении.

Из 54 случаев мы отметили более поперечное или косое направление сухожильных волокон внутренней косой и поперечной мышц или только поперечной в 23 случаях, дугообразное — в 12 случаях, сочетание тех и других волокон — в 16 случаях. В 3 случаях волокна были очень слабо выражены, они не доходили до нижнего медиального угла и покры­вали только верхнюю половину дна промежутка.

Серповидный апоневроз был измерен в 43 случаях, причем ширина его доходила в 9 случаях до 1 см, в 9 — до 2 см, в 20 — до 3 см и в 5 — до 4 см.

27

Иногда наружный неприкрытый участок пахового промежутка, образует «тонкое или слабое место» и занимает гораздо большее простран­ство, так как поперечная фасция мало покрывается сухожильными волок­нами. В некоторых случаях, сухожильные волокна идут в виде отдельных

крепких полосок и междуБ ними образуются клинооб-

Рис. 10. Отдельные редкие формы расположения

сухожильных волокон в паховом промежутке

с образованием щелей (А, Б, В).

разные или прямолиней­ные слабые участки, при­крытые поперечной фас­цией (рис. 10). Иногда же, наоборот, эти участки мо­гут быть овальной формы, и, если сзади отделить по­перечную фасцию, эта су­хожильная часть имеет вид решета (рис. 11). Име­ющиеся на ней овальные отверстия могут достигать значительных размеров, в нашем случае — до 1.5 X 1,2 см. Очень редко через эти отверстия выпя­чивается жировая клетчат­ка, которая вместе с по­перечной фасцией образует нечто подобное выпячива­нию жировой клетчатки по белой линии живота (что нами обнаружено, в одном случае). Эти дефекты располагаются ближе к прямой мышце.

Рис. 11. Дефекты в сухожильном слое пахового промежутка (рисунок с препара­та, собственное наблюдение).

Таким образом, принятое название «серповидный апоневроз» прием­лемо только в тех случаях, когда волокна идут серпообразно и более кон­центрированно в медиальной части пахового промежутка, напоминая собой связку, почему некоторые авторы называют это образование lig. Henle. В других случаях сухо-жильно-апоневротическое растя­жение образуется из волокон не серповидной формы, а из косо или более поперечно идущих сухожиль­ных волокон, покрывающих пахо­вый промежуток. Указанные обра­зования могут формироваться из сухожильных волокон поперечной мышцы или из поперечной и внут­ренней косой, откуда и название «соединение сухожилий», или «со­единенное сухожилие» (tendo conjunctus или conjoined tendon английских авторов или tendon

conjoint французских). Таким образом, название это даст больше представ­ление о формировании, а не о форме апоневроза (серповидный апоневроз). При треугольных паховых промежутках сухожильные волокна в области дна могут отсутствовать. Тогда в верхней половине промежутка или еще выше, за нижним краем высоко расположенной внутренней косой мышцы, можно обнаружить сухожильные волокна чаще всего поперечной мышцы (нижний отдел апоневроза поперечной мышцы), а в более редких

Рис. 12. Схемы различных укреплений па­ховой области и расположений сухожиль­ных волокон поперечной мышцы и связки Гессельбаха. Вид сзади (даны крайние формы).

А: 1 — связка Гессельбаха; 2 — семенной ка­натик: s — сухожильная и мышечная части поперечной мышцы; 4 — серповидный апонев­роз (апоневроз поперечной мышцы); 5 — пахо-вая'связка; а—джимбернатова связка; 7 — связ­ка Кулера; S — широкое прикрепление прямой мышцы; 9 — бедренные сосуды; Б — высокое расположение сухожильных волокон попереч­ной мышцы (треугольной формы паховый про­межуток); серповидный апоневроз и связка Гес­сельбаха отсутствуют, узкое прикрепление прямой мышцы.

случаях еще и апоневроз внутренней косой мышцы, которые образуютсоединенное сухожилие. Таким образом, название «соединенное сухожи­лие» применимо и в случаях очень высокого расположения сухожильных волокон. Но гораздо чаще, осо­бенно при треугольных паховых промежутках, сухожильный слой •образуется из поперечной мышцы. Нужно отметить также, что в ме­диальной части пахового проме­жутка сухожильные волокна луч­ше выражены и крепче, чем в ла­теральной, где они начинают об­разовываться из мышечной части. Довольно часто у медиаль­ного и нижнего края глубокого •отверстия пахового канала можно видеть сухожильные волокна из поперечной мышцы, сливающиеся с поперечной фасцией, образующие связку Гессельбаха. Иногда су­хожильные волокна образуют как бы самостоятельную связку. Отдельные сухожильные волокна этой связки в редких случаях -спускаются к лобковой кости, прикрепляясь к глубокой части паховой и к джимбернатовой связ­ке или к верхней лобковой связке. В некоторых же случаях у меди-.ального края глубокого отверстия не удается обнаружить сухожиль­ных волокон. По нашим данным, •связку Гессельбаха как вполне выраженное образование удалось видеть в половине случаев, а в ряде случаев она была очень слабо выражена или отсутствовала, и палец, введенный в отверстие со стороны брюшной полости, про­никал без особого усилия и легко расширял его в медиальную сто-

рону (рис. 12).

В 4 случаях (см. рис. 12) нам удалось наблюдать связку Гессель­баха в виде довольно мощного, широкого, почти самостоятельного

образования; в 3 из этих случаев она доходила вверху до полукружной линии Дугласа (рис. 12, 13). В одном из них связка Гессельбаха была широкой, почти в 2 см, и располагалась гораздо медиальнее обычного (на 1,5—2 см от края прямой мышцы), а в другом случае были почти такие же соотношения, как описывают Douglas (1890) и Б. Г. Шарецкий i(1912). В этом случае от наружного края линии Дугласа, кроме связки Гессельбаха, почти рядом с прямой мышцей спускался к лобковой кости несколько уплотненный тяж, образовавшийся скорее за счет утолщения поперечной фасции и сухожильных волокон поперечной мышцы. Палец,

29

проведенный между прямой мышцей и тяжом, сдавливался крепко — факт, имеющий значение при очень редких ущемлениях в этом месте. Этот вариант с образованием двух столбиков но Douglas или наружного и внут­реннего рога линии Дугласа по Б. Г. Шарецкому нужно считать редким.

Рис. 13. Паховая область сзади (по Гессельбаху). О — связка Гессельбаха.

Мышечные волокна поперечной мышцы иногда могут образовывать небольшую межъямковую мышцу (m. interfoveolaris), которую как вполне-выраженное образование нам удалось видеть всего в 8 случаях. В поло­вине случаев она была выражена слабо, в остальных отсутствовала.

Глубокое отверстие пахового канала и семенной канатик

Глубокое отверстие (кольцо) пахового канала соответствует наруж­ной паховой ямке и располагается на 0,5—2 см выше глубокой части паховой связки, почти посередине ее или чуть медиальнее. У мужчин нормальные размеры глубокого отверстия пахового канала составляют 1 X 1,5 см (первая цифра соответствует поперечному размеру, вторая — продольному) и пропускает кончик указательного пальца.

Если удалить брюшину и подсерозную оболочку, то отверстие пред­ставит собой косо расположенное углубление поперечной фасции, которая простирается в паховом канале и ниже в мошонке, окружает и покрывает проходящие в центре углубления яичко и элементы семенного канатика, образуя внутреннюю семенную фасцию. Благодаря косому направлению пахового канала кнутри, книзу и кпереди под очень небольшим углом к пе­редней брюшной стенке поперечная фасция с медиальной стороны сра­стается со своей углубляющейся частью и образует более крепкий, доволь­но резко очерченный край полулунной формы.

30

По М. М. Горелик, почти в Ч₃ случаев семенной канатик у лиц старше 20 лет, располагаясь в медиальном отделе отверстия, занимает меньше 50% площади, а осталь­ную часть ее заполняет жировая клетчатка. По А. С. Обысову (1952), жировая клетчат­ка в этом месте имеет более плотную консистенцию, чем обычная продбрюшинная клет­чатка, и иногда имеет форму жировой подушки.

Форма, размеры и проекция глубокого отверстия меняются в связи с возрастом, зависят от особенностей строения окружающих тканей, наличия выпячивания брюшины и грыж.

Различия в строении и форме глубокого отверстия пахового канала состоят в том, что при хорошем укреплении его краев гесссльбаховой связкой и мышечно-сухожильными волокнами поперечной мышцы обра­зуется очень крепкое кольцо, чаще подковообразной формы, как описы­вают Л. С. Обысов (1952), Fruchaud (1956) и др., с основанием, обращен­ным кверху и кнаружи, в то время как при слабом укреплении оно может расширяться и постепенно принять форму овала. Если поперечная мышца имеет дугообразный ход волокон и достаточно хорошо выражена, то при сокращениях она опускается, и кольцо несколько сжимается сверху и сна­ружи, а гессельбахова связка при сокращениях брюшного пресса, под­тягиваясь кверху, сжимает кольцо снизу и изнутри. При слабом разви­тии поперечной мышцы и особенно гессельбаховой связки этого не проис­ходит; в этих случаях слабое глубокое кольцо, растягиваясь, может от размера 1 X 1,5 см увеличиваться до 1,5 X 2,5 см и даже до 3 X 4 см и больше. Элементы семенного канатика расположены всегда более меди­ально и покрыты внутренней семенной фасцией. Латерально площадь глубокого отверстия остается свободной, прикрытой спереди только более плотной предбрюшинной жировой клетчаткой. Совершенно понятно, что плохо укрепленное, постепенно расширяющееся глубокое отверстие может привести к расслаблению брюшины в латеральной части наружной паховой ямки. Растяжение глубокого отверстия идет больше в медиаль­ную сторону.

Если глубокое отверстие пахового канала спереди прикрывается полностью мышечными элементами внутренней косой мышцы, когда она начинается низко в средней трети паховой связки, паховый канал при­нимает косое направление. Если же внутренняя косая мышца начинается высоко, то глубокое отверстие прикрывается очень плохо или почти не прикрывается, паховый канал не получает косого направления, и в этих случаях создается гораздо больше условий для его расслабления и растяжения.

Таким образом, могут встретиться следующие крайние варианты строения глубокого отверстия пахового канала: 1) отверстие узкое, крепкое, несколько подковообразной формы, занятое почти целиком семенным канатиком, при напряжениях суживаемое сверху и снаружи; мышечно-сухожильными волокнами поперечной мышцы, а с медиальной стороны и снизу хорошо выраженной гессельбаховой связкой и в некото­рых случаях с медиальной стороны межъямковой мышцей; это отверстие спереди хорошо прикрывается внутренней косой мышцей, придавая пахо­вому каналу с самого начала косое направление; 2) отверстие имеет форму овала, легко растягивающееся, края его почти но укреплены гессельбахо­вой связкой, отверстие почти не прикрыто внутренней косой мышцей; при напряжениях сужение такого кольца не происходит. Понятно, что при втором варианте гораздо больше анатомо-физиологических предпо­сылок для расслабления глубокого отверстия, растяжения, выпячивания брюшины в латеральной части наружной паховой ямки и образования косых паховых грыж.

31

Семенной канатик (funiculus spermaticus) представляет собой мягкое, •гладкое образование цилиндрической формы, длиной в среднем 15— 20 см. Он проходит от глубокого отверстия пахового канала до зад­него отдела яичка. В нем располагаются связанные между собой рыхлой клетчаткой: 1) семявыносящий проток; 2) его артерии и вены (идущие к нижней надчревной вене); 3) внутренняя артерия семенной железы и ее вены, образующие гроздевидное сплетение; 4) нервы яичка и симпатиче­ские сплетения семенного канатика и семявыносящего протока; 5) лимфа­тические сосуды; 6) иногда выраженный остаток или рудимент влагалищ­ного отростка брюшины — влагалищный тяж. Все эти элементы канатика покрываются продолжением поперечной фасции, известной в начале пахо­вого канала под названием воронкообразной фасции (fascia infundibu-liformis), а дальше — внутренней семенной фасции. В области пахового канала эта оболочка довольно тонка и становится более плотной ниже канала, а у самого яичка срастается с пристеночной плотной собственной влагалищной оболочкой яичка.

В области пахового канала семенной канатик покрывается с латераль­ной стороны основным пучком m. cremaster, образующимся из внутренней косой мышцы и иногда (в 25%) из поперечной мышцы. Второй пучок m. cremaster, начинающийся от влагалища прямой мышцы живота, ложит­ся на медиальную сторону семенного канатика. Под термином fascia cremasterica понимается теперь (по PNA) не фасция, покрывающая m. cremaster, а пучки соединительной ткани, связывающие между собой волокна этой мышцы. У поверхностного отверстия и вне пахового канала канатик покрывается другой оболочкой — продолжением апоневроза наружной косой мышцы — наружной семенной фасцией. Эта фасция бывает выражена различно и гораздо лучше в верхнем отделе.

Кровоснабжение яичка, придатка и семявыносящего протока идет из: а) артерии семенной железы (a. testicularis), которая начинается ветвью (a. spermatica interna но BNA) из брюшинной аорты и располагается наиболее часто в петлях венозного сплетения (А. С. Обысов); б) артерии семявыносящего протока (a. deferentialis), кото­рая начинается из a. umbilicalis ветви a. iliaca interna по PNA (a. hypogastrica no BNA), или из a. vesicularis inferior и идет рядом с семявыносящим протоком. Обе эти артерии проходят через глубокое отверстие пахового канала, анастомозируя несколько выше яичка между собой.

Кровоснабжение оболочек яичка идет из a. cremasterica (наружной семенной артерии, a. spermatica externa по BNA), которая начинается из a. epigastrica inferior и иногда из наружной срамной артерии (a. pudenda externa) — ветви бедренной артерии.

По И. Ф. Шишову (1937), a. cremasterica анастомозирует с a. tosticularis и a. de-ferentialis. И. А. Солдатченков (1938) считает, что при выключении a. testicularis a. deferentialis не может ее заменить, поэтому ранение a. testicularis может привести к некрозу яичка.

Вены разделяются на две группы (В. В. Яковенко, 1955): 1) внутренние: а) гроздевидное сплетение (plexus pampiniformis), образующее v. testicularis, впадаю­щую слова в почечную вену, а справа в нижнюю полую вену; б) вены семявыносящего протока—v. deferentialis, идущие к нижней надчревной вене; 2) наружные: располо­женные кнаружи от внутренней семенной фасции v. cremastericae (или наружные семен­ные вены по BNA), которые впадают в нижнюю надчревную вену. Лимфатические сосуды яичка, придатка и семявыносящего протока проходят в семенном канатике и направляются в поясничные лимфатические узлы.

Через паховый канал у женщин проходит круглая связка матки (lig. teres s. ro-tundum uteri), состоящая на протяжении от матки до глубокого отверстия пахового канала из гладкой мускулатуры и соединительнотканных волокон. В паховом канале к ней присоединяются поперечнополосатые волокна от внутренней косой и иногда поперечной мышц, артерия круглой связки матки (ветвь маточной артерии) и тонкие веточки нервов. Связка в пределах наружного отверстия канала прикрыта жировой долькой Имбаха.

Нервы яичка и придатка образуют симпатическое сплетение вокруг семенной артерии — plexus sympaticus testiculi и около артерии семявыносящего протока. Кроме этих сплетений, в паховом канале располагаются ветви ramus genitalis n. geni-

.32

tofemoralis (no BNA — n. spermaticus ext.). Одна ветвь, прободая заднюю стенку пахо­вого канала на 1—2 см кнутри от глубокого отверстия у задней части паховой связки, располагается кзади канатика вне внутренней семенной фасции и иннервирует мышцу, поднимающую яичко. Другая ветвь выходит через наружное отверстие пахового канала поверх этой фасции и разветвляется в мясной оболочке (и больших губ у женщин), в коже мошонки, верхней и внутренней части кожи бедра и соседних тканях. Третья, глубокая ветвь, по нашим исследованиям, может проникать в глубь семенного кана­тика, сопровождая глубокие сосуды, и рассыпается, иннервируя собственные оболоч­ки яичка.

По данным А. С. Обысова, М. М. Горелик, Д. Н. Лубоцкого, в семенном канатике и области глубокого и поверхностного отверстий пахового канала у взрослых наиболее медиально и кзади располагается ductus deferens, a. deferentialis и a. cremasterica с венами; кпереди от семявыносящего протока лежит a. cremasterica, окруженная венозными сплетениями. Лимфатические сосуды идут вдоль кровеносных.

Гребешков а я, или верхняя лобковая связка Купера (lig. pectineale s. lig. pubic u m superius Cooper i)

Плотный волокнистый слой, покрывающий верхние поверхности лобковых костей, распространяется в обе стороны в виде толстого креп­кого тяжа по гребешку горизонтальной ветви лобковой кости и носит название lig. pubicum superius (рис. 14 и 15). Верхние лобковые связки, продолжаясь по lin. terminalis и далее кзади, являются частью большой круговой связки таза — lig. annulare pelvis. Через верхнюю лобковую связку перекидываются наружные подвздошные сосуды на расстоянии 4—5 см от лобкового бугорка, окруженные в виде футляра продолжением поперечной фасции. Ввиду того что лобковая кость в этом месте образует наклонную кпереди поверхность, медиальная часть верхней лобковой связки располагается на 0,8—1,2 см позади самой медиальной части паховой связки.

Расстояние от задней поверхности паховой связки до верхней лобко­вой связки зависит от формы таза и толщины горизонтальной ветви лобковой кости; у мужчин оно чаще достигает 1 —1,3 см, а у женщин — 0,8—1,2 см. Таким образом, кзади от самой медиальной части паховой связки и лобкового бугорка до верхней лобковой связки остается неболь­шая область, которая покрывается сухожильными волокнами паховой связки. Паховая связка прикрепляется частью к лобковому бугорку и лобковой кости, а частью, образуя пучки дугообразной формы, заги­бается кзади и кверху и покрывает лобковую кость, в направлении сим­физа, крепко срастаясь с ней. Часть этих дугообразных волокон напра­вляется книзу и несколько кзади, к горизонтальной ветви лобковой кости, поэтому свободный край связки, обращенный кнаружи, имеет полулунную форму. Эти верхние и нижние дугообразные волокна, покрывающие лоб­ковую кость, всегда хорошо выражены и имеют длину около 3—4 см от лобкового бугорка до наружного полулунного края; нижние волокна ограничивают своим наружным краем бедренное кольцо в сосудистом про­межутке и носят название лакунарной, или джимбернатовой, связки (lig. lacunare Gimbernati). Верхние волокна, покрывающие верхнюю поверх­ность лобковой кости и частично гребень лобковой кости, можно также рассматривать как продолжение джимбернатовой связки. Эти волокна и особенно медиальная часть верхней лобковой связки как очень крепкие и хорошо сращенные с костью образования могут быть использованы при наложении швов.

Обычно связка Купера имеет толщину 0,3—0,5 см и ширину 0,6 — 0,8 см, в медиальной части она несколько шире располагается на самом гребне лобковой кости. Верхнюю лобковую связку можно рассматривать

Л Н. И. Кукуджанов 33

как состоящую из передней части, которая прикреплена больше к верхне-передней поверхности кости, и задней части, которая сращена с верхне­задней поверхностью лобковой кости. Поперечная фасция может распо­лагаться по отношению к верхней лобковой связке и гребню лобковой кости несколько более кпереди или более кзади (см. рис. 8 и 9). Эта связка и последнее время в паховой герниопластике приобретает все большее

Рис.14. Расположение mixonoii (/), верхней лобковой (2) и джим-бернатовой (Я) связок по отношению к бедренным сосудам (J) и глу­бокому отверстию пахового напала (5) (но Fruchaud).

значение, в связи с чем целесообразно для большей точности ту часть плотного широкого волокнистого и сухожильного слоя, которая покры­вает верхние поверхности тел лобковых костей в обе стороны от симфиза до лобкового бугорка и гребня горизонтальной ветви, называть верхним лобковым растяжением, а тот отдел, где образуется крепкий сухожильный тяж, который тянется далее но гребню горизонтальной ветви,— гребеш-ковой, или верхней лобковой, связкой, как это описывал сам Cooper. В редких случаях связка Купера имеет вид круглого крепкого шнура диаметром 0,5—0,6 см, состоящего из сухожильных волокон, местами плохо сращенного с гребнем лобковой кости (см. рис. '.)). Верхняя лобко­вая связка является связкой, а не утолщенной частью надкостницы лоб­ковой кости, как это представляют некоторые авторы. Она располагается

34

в медиальной половине паховой области позади паховой связки, а лате-ральнее — ниже и глубже, почему в этом месте наложение швов на верх­нюю лобковую связку несколько труднее. Различия во взаиморасполо­жении куперовской и паховой связок зависят от формы, угла наклона

Рис. 15. Расположение верхней лобковой связки Купера, паховой и джимбернатовой

связок (вид сверху, но Sobotta с небольшими изменениями).

1 — верхняя лобковая связка; 2 — паховая связка; 3 — джимбернатова связка; 4 — лобко­вый бугорок; 5 — верхние волокна джимбернатовой связки.

таза и от конфигурации горизонтальной лобковой кости. Между паховой связкой и связкой Купера остается очень узкое межсвязочное простран­ство, так как они полностью не соприкасаются.

Брюшина и паховые ямки; подсерозная оболочка (tela subserosa)

Соответственно проходящему по срединной линии облитерированному мочевому протоку различают по PNA срединную пупочную связку — lig. umbilicale medianum (no BNA—lig. umbilicale medium) и соответственно расположенной несколько кнаружи от него облитерированной пупочной артерии — боковую (латеральную) пупочную связку — lig. umbilicale laterale по PNA и BNA.

На париетальной брюшине образуются складки: по PNA — срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana (по BNA — plica umbilicalis media), средняя пупочная складка, plica umbilicalis media (no BNA -plica umbilicalis lateralis), и по ходу vasa epigastrica inferiores — боковая (латеральная, наружная) пупочная складка, plica umbilicalis lateralis

3* 35

(по BNA — plica epigastrica). Пространство между средними пупочными складками образует trigonum supravesicale.

Между складками брюшины образуются углубления или ямки: между срединной пупочной складкой и средней пупочной складкой — надпузырная ямка, fossa (s. fovea) supravesicalis; между средней пупочной складкой и боковой (наружной) пупочной складкой — средняя паховая ямка, fossa inguinalis medialis (no BNA — внутренняя паховая ямка) и кнаружи от plica umbilicalis lateralis—fossa inguinalis lateralis, наружная паховая ямка (по PNA и BNA).

Рис, 16. Расположение пупочных складок и паховых ямок (даны крайние варианты).

А — медиальное расположение средней пупочной складки; В —латеральное расположение

средней пупочной складки. 1 — срединная пупочная складка; 2 — средняя пупочная складка

3 — боковая пупочная складка; 4 — глубокое отверстие пахового канала.

Изучение расположения складок брюшины показало, что положение боковой пупочной связки подвержено большим колебаниям. В одних случаях средняя пупочная складка проходит медиальнее наружного края прямой мышцы, и надпузырная ямка бывает очень узкая (рис. 16, А). В других случаях, когда эта складка лежит латеральнее, приближаясь к наружной складке, надпузырная ямка становится очень широкой и лежит не только за прямой мышцей, но и за задней стенкой пахового канала (рис. 16, Б).

Из 47 исследованных нами случаев в 24 ход средней пупочной складки почти совпадал с направлением наружного края прямой мышцы, в 6 слу­чаях — отстоял кнаружи на 1—2 см, в 11— на 2—3 см и в 6— на 3—4 см. Таким образом, почти в половине наблюдений надпузырная ямка нахо­дилась частично за прямой мышцей, а частично позади внутренней поло­вины пахового промежутка. Отсюда понятно, что паховая грыжа в подоб­ных случаях может выходить как через среднюю паховую, так и через надпузырную ямку. Последнюю разновидность грыжи принято называть наружной надпузырной паховой грыжей, или внутренней косой; этот вид грыжи встречается редко.

Кроме углублений, в области средней паховой ямки часто (в 19 из 54 случаев) можно встретить различной глубины карманы, достигающие иногда больших размеров. Особенно часто эти карманы встречаются у пожилых мужчин при расслаблении брюш-

ной стенки в паховой области, когда боковая пупочная связка натянута сравнительно сильно, а брюшина располагается свободно.

Если представить, что вся задняя стенка пахового канала может рас­полагаться то более кпереди, то более кзади по отношению к лобковой кости, то становится понятным, что при первом варианте имеются условия для образования углублений и карманов, а при слабости паховой стенки гораздо больше возможностей для образования прямой паховой грыжи (при прочих равных условиях), так как здесь могут задерживаться петли кишок и сальник. Наружная паховая ямка может иметь различные разме­ры, иногда с углублениями или незаращением влагалищного отростка брюшины.

Боковая пупочная связка может быть натянута и образовывать с париетальной брюшиной почти гладкую поверхность, выступая незна­чительно, в виде тонкого тяжа. Иногда связка расслаблена, причем боль­шие излишки окружающей брюшины образуют нечто вроде небольшой брыжейки. Понятно, что при расслаблении задней стенки пахового канала связка может выпячиваться вместе с брюшиной.

Таким образом, при изучении строения брюшной стенки со стороны брюшной полости отмечаются два крайних варианта: или брюшина и стен­ка паховой области очень хорошо натянуты и представляют собой совер­шенно гладкую поверхность, что чаще всего встречается у женщин, или, наоборот, вся стенка, располагаясь несколько кпереди, образует углуб­ление над горизонтальной ветвью лобковой кости, вследствие чего, осо­бенно во внутренней паховой ямке, постепенно образуются большие, глубокие карманы брюшины.

Подсерозная оболочка, или подбрюшинная клетчатка (tela subserosa), представляет слой рыхлой соединительной ткани (Н. И. Пирогов, 1881) различной плотности и строения. У более молодых и худых субъектов эта оболочка определяется в виде отдельной пластинки рыхлой клетчатки с поперечным ходом волокон и совершенно отчетливо выделяется на всем протяжении. Иногда у мужчин и довольно часто у женщин она более плотная. Составляя часть общего субсерозного слоя, она в нижнем отделе живота не срастается спереди с белой линией, переходит с одной стороны на другую и спускается вниз, к передней поверхности мочевого пузыря, в полость малого таза, где называется lamina praevesicalis. В боковых отделах она, как и брюшина, более тесно прилежит к глубокому отверстию пахового канала.

Хирургическое значение подсерозной оболочки заключается в том, что она препятствует проникновению инфекции в полость брюшины (Б. Г. Шарецкий, 1912, и др.).

Между поперечной фасцией и подсерозной оболочкой образуется про­странство, которое располагается кнаружи и кнутри от глубокого отвер­стия пахового канала и позади пахового промежутка и носит название про­странства Богро (Bogros, 1823). Это пространство медиальнее переходит в предпузырное, или cavum Retzii. Обычно оно бывает заполнено рыхлой клетчаткой; почти всегда кнутри от нижней надчревной артерии в нем лежит комок жировой ткани, иногда принимающий форму подушечки; им можно пользоваться для определения месторасположения этой артерии (Н. И. Пирогов). У более упитанных людей обычно на всем протяжении этого пространства можно обнаружить «жирноклеточный слой» (Б. Г. Ша­рецкий).

В пространстве Богро проходят нижние надчревные сосуды и перед­няя часть наружных подвздошных сосудов (перевязка наружной под­вздошной артерии по Cooper, Bogros и Н. И. Пирогову производится в этом пространстве), там же располагаются лимфатические узлы.

37

Кровоснабжение паховой области

Глубокими сосудами паховой области являются: 1) глубокая артерия, окружающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profvmda); она отходит от передней поверхности наружной подвздошной артерии почти у самой брюшной стенки и проходит латерально у подвздошно-лобкового тяжа; ее сопровождают одноименные вены, которые впадают в наружную подвздошную вену одним стволом; эти сосуды очень небольшие, проходят к нижней поверхности передней верхней подвздошной ости и не попадают

,.,!

Рис. 17. Расположение нижних надчревных сосудов (по Fruchaud). Семенной

канатик отвернут кверху.

1 — нижние надчревные сосуды; 2 — a. cremasterica; 3 — a. testicularis et deferentialis;

4 — подвздошно-лобковый тяж (отвернут); 5 — паховая связка; 6 — внутренняя

косая мышца; 7 — поперечная мышца.

в область обычного грыжесечения; 2) нижняя надчревная артерия (a. epi-gastrica inferior), отходящая от внутренней стороны наружной подвздош­ной артерии, на том же уровне, что и предыдущая; ее сопровождают две одноименные вены, впадающие в наружную подвздошную вену. Нижняя надчревная артерия (с сопровождающими венами) направляется сначала немного кнутри и кзади от подвздошно-лобкового тяжа, а потом вверх и медиально, образуя изгиб; идет далее кверху позади поперечной фасции в половине случаев у наружного края или медиальнее на расстоянии 0,5 — 1 см от глубокого отверстия пахового канала. Она располагается кнаружи от лонного бугра на 4,5 см у мужчин и 4—4,5 см у женщин, а за­тем поднимается позади наружного края и задней поверхности прямой мышцы и проникает в Нее ветвями до дуги Дугласа. От угла нижней под-чревной артерии отходит артерия мышцы, поднимающей яичко,—

38

a. cremasterica (a. spermalica externa no BNA) (рис. 17) у мужчин или арте­рия круглой связки матки — a. lig. teretis uteri у женщин. Кроме этого, отходят внутренние ветви, направляющиеся несколько сверху вниз: а) мышечные мелкие ветви, непостоянные, которые входят в поперечную мышцу и нижнюю часть прямой мышцы; б) лобковые ветви (ramus pubicus), которые идут кнутри к лобковой области вблизи и над горизонтальной ветвью лобковой кости; в) запирательная ветвь (ramus obluratorius), анастомозирующая с a. obturatoria (из a. glutea superioris), от нее также отходит лобковая ветвь, идущая ниже предыдущей по заднему краю гори­зонтальной ветви лобковой кости. Оба эти сосуда имеют значение для хирургов при грыжесечении. Диаметр как артериальных, так и венозных ветвей варьирует, иногда они довольно крупные. Анастомозирующая ветвь бывает настолько крупной (в 15—20%), что она образует a. obtura-toria, а ветвь из a. gluteae superior может быть очень малой. Эти анасто-мозирующие сосуды (артерии и вены) направляются вниз или вниз и внутрь позади подвздошно-лобкового тяжа и ложатся на задний отдел куперовской связки и на джимбернатову связку в самой наружной части ее у сосудистого промежутка, соединяясь с a. et v. obturatoriae у входа в запирательный канал. Поэтому при наложении швов на верхнюю лобко­вую связку на 3—4 см кнаружи от края прямой мышцы эти сосуды не мо­гут мешать, тем более что можно надавливанием пальца спереди на ниж­нюю часть поперечной фасции или, если она рассечена, на клетчатку, где проходят сосуды, отодвинуть их еще более книзу и кнаружи.

В некоторых случаях, по Fruchaud (1956), запирательные артерии могут отходить не от наружной подвздошной, а от нижней подчревной артерии; иногда они могут отходить ниже, от бедренной артерии почти и самом бедренном канале, а затем, огибая гребешок лобковой кости, связку Купера, у самого наружного края джимбернатовой связки спус­каться в таз. Это должно быть учтено при наложении швов в более наруж­ной части связки Купера.

A. cremasterica и сопровождающая ее обычно одна вена, спускаясь сверху вниз и вперед, подходят сзади к глубокому отверстию пахового канала, а гораздо чаще прободают заднюю стенку канала и входят в па­ховый канал, располагаясь вне семенного канатика. Семявыносящий про­ток направляется снизу вверх, кнаружи, вперед, проходит у внутренней поверхности наружной подвздошной вены и, описывая дугу, подходит сзади к a. et v. cremasterica и к глубокому отверстию пахового канала. Туда же подходят a. testicularis (a. spermatica interna) et a. deferentialis. Все эти сосуды и элементы семенного канатика окружены рыхлой клет­чаткой семенного канатика, спускающегося из полости живота.

Иннервация паховой и лобковой областей

Имеющиеся немногочисленные работы, посвященные различным вариантам периферического разветвления отдельных нервов паховой и лобковой областей, не содержат подробных данных, необходимых хирур­гу для полной ориентировки в вопросах иннервации тканей.

Мы изучили на 50 трупах главным образом подвздошно-подчревный нерв (н. iliohypogastricus), подвздошно-паховый (п. ilioinguinalis), нерв половых органов и бедра (п. genitofemoralis) и XII межреберный нерв (л. intercostalis XII).

Результаты проведенных нами исследований иннервации паховой и лобковой областей изложены в изданной раньше нашей монографии ,

¹ Н. И. К у к у д ж а н о в. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. М,, 1949, стр. 4.4 — 54.

39

а также в «Атласе периферической нервной и венозной систем» под редак­цией В. Н. Шевкуненко (1949) в разделе, составленном А. Н. Максимен-ковым (рис. 18). Здесь приведены только основные, необходимые сведения.

1. Кожа нижней зоны паховой области иннервируется преимущест­ венно ветвями от подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, верхняя зона — чаще ветвями XII межреберного нерва и несколько реже — подвздошно-подчревного нерва.

2. Три нерва: подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, поло­ вых органов и бедра довольно высоко, почти на уровне передней верхней

Рис. 18. Иннервация паховой и лобковой областей.

Между п. intercostalis XII(i), n. iliohypogastrious (2), п. ilioinguinalis (3) и п. genitofe-moralis {4} в толще передней брюшной стенки имеется большое количество связей, что приводит к образованию зон перекрытий (А), показанных на левой половине туловища. В тех случаях, когда сегментность сохранена, связи между названными нервами на пери­ферии и зоны перекрытий почти отсутствуют (Б). (О других деталях расположения нервных стволов и ветвей указано в тексте.)

ости подвздошной кости, разветвляются и входят во внутреннюю косую и поперечную мышцы и здесь иннервируют их; отдельные, даже мелкие, ветви не доходят до нижнего края этих мышц. В самом паховом канале над мышцами и в толще внутренней косой мышцы или над семенным кана­тиком располагаются проходящие кожные чувствительные ветви подвздош­но-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Поэтому такие мани­пуляции над мышцами, как пришивание их к паховой связке и другим образованиям, пересадка мест прикрепления внутренней косой и попе­речной мышц и даже случайные нарушения целости этих ветвей, вопреки утверждению некоторых авторов, не нарушают их иннервации, и если наблюдается атрофия этих мышц, то они зависят от ненормальных усло­вий бездействия, в которые ставятся пришитые мышцы при герниопла-стике.

3. Двигательные и чувствительные ветви подвздошно-подчревного нерва обычно отходят и делятся на более мелкие разветвления на уровне передней верхней подвздошной ости, на 2—5 см кнутри от нее, в связи с чем зона обычной веерообразной проводниковой анестезии в этом месте должна быть шириной не менее 5—6 см.

4. Так как пирамидальная мышца, когда она обнаруживается, обычно получает иннервацию снизу (80 %), у основания, из ветвей подвздошно- пахового и подвздошно-подчревного нервов, проходящих в толще внут­ ренней косой мышцы, то при манипуляциях в области наружного края самой нижней части этой мышцы легко ранить нерв.

5. Подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, нерв половых органов и бедра при рассыпном варианте довольно часто могут образовы­ вать связи гораздо ниже уровня передней верхней ости подвздошной кости, а иногда, при концентрированном варианте, эти связи не наблю­ даются.

6. Широкое неосторожное рассечение боковых мышц живота, напри­ мер при разрезах по Мак Берни или при операциях на почках или моче­ точниках, может привести к ранению двигательных нервов с последую­ щим параличом мышц паховой области, особенно при концентрированном расположении нервных ветвей.

7. Подвздошно-паховый нерв может выходить из глубины на переднюю поверхность мышц ниже передней верхней ости (15%), почти на уровне глубокого отверстия пахового канала, поэтому обычно проводимая на уровне передней верхней ости веерообразная местная проводниковая анестезия часто не достигает цели, и целесообразно проводить дополни­ тельное обезболивание на уровне глубокого отверстия пахового канала.

8. Ветви нерва половых органов и бедра входят в семенной канатик не только через глубокое отверстие пахового канала, но и через заднюю стенку его, поэтому необходимо иметь в виду, что грубые манипуляции с канатиком при грыжесечениях и перемещение его в другие слои могут нарушить его иннервацию; при местной анестезии необходимо обезболи­ вать и самый семенной канатик.

9. Ветвь половых органов нерва половых органов и бедра иногда рас­ полагается кзади и книзу от семенного канатика у глубокой части паховой связки, поэтому необходимо учитывать возможность ущемления нервных ветвей при наложении швов в этой области.

10. Кожные ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, выходя из отверстий в апоневрозе наружной косой мышцы или через поверхностное отверстие пахового канала, часто дают возвратные ветви, разветвляясь не только книзу, но также кнаружи и кверху. Места выхода передних кожных ветвей XII межреберного и подвздошно-под­ чревного нервов обычно совпадают с вертикальной линией, проведенной через лобковый бугорок, что надо учитывать для полной анестезии кожи в этом месте.