Глава XIV

СКОЛЬЗЯЩИЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ И ИХ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Скользящими следует называть такие паховые грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом участке прилегаю­щий соскользнувший орган, а другие отделы его, лишенные серозы, рас­полагаются внебрюшинно, вне мешка, в ретроперитонеальной илипрепери-тонеальной клетчатке. В более редких случаях висцеральная брюшина покрывает почти полностью соскользнувший орган, который выступает и свисает в просвет мешка, или же в очень редких случаях грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образуется только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной.

Скользящие грыжи, или «грыжи от соскальзывания», могут встретиться при всех формах паховых грыж. Первым предложил термин «скользящая» (landslide) Mitchell Banks (1887). Различают в основном скользящие пахо­вые грыжи толстых кишок, мочевого пузыря и внутренних женских поло­вых органов.

Скользящие грыжи толстых кишок и женских половых органов гораздо чаще встречаются при косых паховых грыжах, а мочевого пузы­ря — при прямых и надпузырных, так как они расположены ближе к сред­ней и надпузырной ямкам.

Отличительной чертой скользящих грыж является то, что толстые кишки, мочевой пузырь и внутренние женские половые органы под влия­нием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания и грыжевого мешка в той или иной степени. Наряду с этим в полость гры­жевого мешка могут попадать, как при обычной грыже, свободные петли кишок, сальник и другие внутренние органы, способствуя его дальнейшему увеличению.

В образовании скользящих паховых грыж могут принимать участие справа и слева мочевой пузырь, яичники, трубы, матка; кроме того, справа — слепая кишка и червеобразный отросток или только червеобраз-

267

ный отросток, восходящая ободочная кишка, очень редко — терминаль­ный отдел тонкой кишки; слева — сигмовидная кишка, нисходящий отдел ободочной кишки и в ряде случаев при больших аномалиях расположения и при общей брыжейке (mesenterium commune) толстого и тонкого кишеч­ника — слепая кишка с червеобразным отростком или только червеоб­разный отросток. Соскальзывание других органов — мочеточников, почек — исключительно редко.

По старой сборной статистике Hildenbrand (1892), на 3450 паховых грыж скользящих было 32 (0,9%). По сборной статистике Erces (1921), на 10 047 паховых грыж скользящих было 110 (1,1%). По данным Demel (1921), в клинике Эйзельсберга на 1715 случаев паховых и бедренных грыж было 20 скользящих (1,1%).

По сборным статистикам А. В. Гижицкого (1928), на 9941 наружную брюшную грыжу скользящих грыж кишечника было 168 (1,7%); на 10206 всех грыж в 141 случае (1,4%) обнаружены грыжи мочевого пузыря; на 5443 грыжи в 24 случаях (0,4%) обнаружены грыжи женских внутренних половых органов. Скользящие грыжи чаще всего встречаются при паховых грыжах. Среди 1056 скользящих грыж, но статистике А. В. Гижицкого, на паховые грыжи приходилось 85%, на бедренные — 11,5%, на остальные виды грыж — 3,5%. По статистике П. С. Кахидзе (1956), на 5020 паховых грыж скользящих грыж толстого кишечника было 3,4% (172 случая), а мочевого пузыря — 0,0% (29 случаев).

На 6188 косых паховых грыж, по К. A. Ryan (1956), было 313 сколь­зящих грыж толстой кишки (5,06%). По сборной статистике М. И. Дотоц-кого (1958), на 13 667 больных с наружными брюшными грыжами было 253 случая скользящих грыж толстой кишки (1,8%). По материалу М. И. Лотоцкого (1964), на 3005 паховых и бедренных грыж приходилось 117 паховых скользящих (3,89%), из них грыж толстой кишки было 61, мочевого пузыря — 50, маточной трубы — 6 случаев. По данным А. И. Ба­рышникова (1961), на 3296 паховых грыж скользящих было 0,15%.

По нашим данным, на 2245 оперированных паховых грыж было 34 скользящих (1,5/о) : 12 — толстой кишки и 22 — мочевого пузыря.

Monti (1923) собрал 25 случаев скользящих грыж мочеточника. Опи­сано 6 случаев скользящих грыж почек, из них 5 при паховых грыжах (А. А. Хачатрян, 1957). М. С. Фролов (1927) описал скользящие паховые грыжи мочеточников у женщин. Е. К. Хинкулов (1913) собрал в литера­туре 371 наблюдение скользящих грыж внутренних женских половых органов, из них 315 при паховых грыжах. У детей скользящие грыжи, по различным статистическим данным, колеблются в больших пределах:, от 0,1% (О. С. Бокастова, 1937), 0,7% (С. А. Мезенев, 1931), 3,9% (М. И. Кокочашвили, 1934) до 17% (Н. И. Романцев, 1935) и даже до 21%. (Goldstein и Potts, 1958).

СКОЛЬЗЯЩИЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Впервые (по lason) упоминал о такого рода грыжах Galen, о них упоминали также Roustens (1631), Spigelms (1645).

Большинство авторов считает, что первое более подробное описание таких грыж слепой кишки дал J. Otto (1688): грыжа слепой кишки была принята за гидроцеле и вскрыта при операции; больной умер. Первое упоминание о грыжах сигмовидной кишки принадлежит N. Pott (1783). На основании своих анатомических исследований более углубленно описал подобные грыжи толстых кишок Scarpa (1812), предложивший различать две формы: врожденную и приобретенную.

268

В дальнейшем в разработке вопроса о скользящих грыжах толстых кишок принимали участие многие зарубежные и отечественные авторы.

Для понимания ряда условий образования скользящих паховых грыж и топографии толстой кишки надо учитывать некоторые данные эмбриологии. В период эмбриональной жизни, как известно, однородная первичная кишечная трубка, располагаясь почти вертикально, проделы­вает внутрибрюшинно на общей брыжейке свой сложный путь развития. На 4—6-й неделе появляется первый зачаток начальной части толстой кишки — слепая кишка в виде небольшого дивертикула, располагающе­гося почти под печенью, а потом постепенно опускающегося вниз. У 12-не-дельного зародыша, когда заканчивается поворот кишечника, слепая кишка располагается на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Брыжейка толстой кишки остается только у подвижной поперечнообо-дочной кишки и нижнего отдела сигмовидной. В других отделах — вос­ходящей, нисходящей кишки и верхнего отдела сигмовидной кишки брюшина в той или иной степени на различном протяжении спаивается и срастается с задне-боковой брюшной стенкой. В редких случаях при неправильном развитии этого первичного срастания не происходит, и общая брыжейка толстой кишки по всей длине сохраняет подвижность.

При нормальном развитии в большинстве случаев срастание происхо­дит по задней поверхности восходящей, нисходящей и верхнего отдела сигмовидной кишки, и они бывают покрыты брюшиной только с трех сторон. Самый нижний отдел восходящей и слепая кишка в подавляющем боль­шинстве случаев сохраняют подвижность в различной степени и остаются покрытыми серозным покровом со всех сторон, но могут быть случаи, когда фиксированная слепая кишка бывает покрыта брюшиной только спереди и с боков. Такие варианты, по исследованиям Tnffier, встречаются в 7,5% всех случаев, а по Г. И. Турнеру — в 4% (цит. по А. Ю. Созон-Ярошевичу). При неправильном развитии слепая кишка может распола­гаться высоко, почти под печенью (эмбриональный тип развития), или несколько ниже, в поясничном отделе, или, наоборот, очень низко, у входа в малый таз и ниже. С возрастом слепая кишка, как и другие отделы тол­стой кишки, может еще больше опуститься и находиться в полости малого таза (А. И. Таренецкий, 1874; Treves, 1887; М. С. Лисицын, 1925, и др.). Treves наблюдал такие случаи в 18%, М. И. Ростовцев — в 13%, А. Н. Натишвили — в 10%, А. П. Азбукин — в 6,5%, в редких случаях находили слепую кишку и у глубокого отверстия пахового канала, что является одной из причин образования скользящих грыж. Кроме этого, недостаточное развитие и слабость фиксации кишечника также могут способствовать возникновению скользящих грыж. Treves, Tuffier, П. А. Куприянов (1922) и др. показали, что илеоцекальный отдел фикси­руется связкой lig. ilio-colicum, а слепая кишка — двумя связками — lig. superius и lig. inferius coeci. Недостаточное развитие каждой из них или всех связок ведет к различным неправильным расположениям этого отдела кишечника.

Исследования А. П. Азбукина на детских трупах показали, что lig. phrenico-colicum неодинаково выражена с обеих сторон, справа он обнаружил эту связку ясно выраженной в 7,2%, а слева — а 86% слу­чаев. Следует отметить, что слева толстая кишка лучше фиксирована связками —• lig. phrenico-colicum sin. и lig. parieto-colicum sin. (между боковой стенкой живота и нисходящей). Сигмовидную кишку делят на два отдела (Jianu, Sprengel и др.): 1) подвздошный отдел (colon iliacum) от гребешка подвздошной кости до га. psoas, не имеющий брыжейки почти в 90% и иногда с широкой поверхностью прикрепления к задней стенке (в 13,8%, по данным 3. Н. Майсурадзе — цит. по П. С. Кахидзе); 2) та-

269

зовый отдел (colon pelvinum) от подвздошной части кишки до прямой, имеющий брыжейку различных размеров.

По данным Е. Д. Дмитриевой, соскальзывание нисходящей кишки нужно считать очень редким явлением, хотя Е. A. Ryan на основании значительно большего числа наблюдений (313 случаев) считает соскаль­зывание нисходящего отдела более частым. Соскальзывание подвздошного отдела сигмовидной кишки Е. Д. Дмитриева считает также редким, а со­скальзывание тазового отдела — более частым. И. Л. Цимхес отмечает, что подвздошный отдел сигмовидной кишки как не имеющий брыжейки чаще принимает участие в скользящих грыжах. По мнению Б. С. Быков­ского, несмотря на выраженную брыжейку, тазовый отдел сигмовидной кишки может также образовывать скользящую грыжу, когда в каком-либо отделе ее брыжейка отсутствует.

Таким образом, слева в скольжении в той или иной степени могут принимать участие все три отдела толстой кишки. А. Ю. Созон-Ярошевич на основании изучения на трупах различного возраста (от эмбрионов да 70 лет) высказал мнение, что при узком тазе мужского типа сигмовид­ная кишка, располагаясь более вертикально, соскальзывает легче. В связи с тем что А. Ю. Созон-Ярошевич при узкой форме таза чаще находил высо­кую треугольную форму пахового промежутка с большим мышечным дефектом, он объяснял, почему именно у мужчин чаще бывают паховые грыжи и, в частности, скользящие. Он также отмечал, что с возрастом, когда развиваются явления значительного птоза, в образовании сколь­зящих грыж могут принимать участие и нисходящая кишка, и редка colon pelvinum.

Изучение этиологии и патогенеза скользящих грыж толстых кишок привело к делению их на: 1) врожденные, когда различные аномалии раз­вития и расположения толстых кишок могут выявиться очень рано или реже —• проявиться более поздно в последующем; 2) приобретенные, когда скольжение этих органов наступает постепенно в процессе образова­ния обычных паховых грыж.

Теория врожденного образования скользящих грыж ставит их в связь с процессом опускания яичка в мошонку (Scarpa, Baumgartner, Lockwood, Fleisig и др.). Известно, что у зародышей 2—3 месяцев утробной жизни яички помещаются на уровне 2—3 поясничных позвонков ретроперито-неально на задней стенке живота, от них к будущим паховым каналам спускаются паховые тяжи, покрытые брюшиной. Яичко имеет свою бры­жейку, где образуется сосудистая складка. С правой стороны эта складка, располагаясь в непосредственной близости от слепой кишки, может быть сращена с ней. Опускаясь вниз, яичко тянет за собой и слепую кишку. Этим некоторые авторы хотели объяснить, почему несколько чаще бывают грыжи слепой кишки. При оперативных вмешательствах некоторые авто­ры находили подобные соотношения (Baumgartner, Е. Д. Дмитриева и др.). С другой стороны, Vernon (1923) в 3 оперированных и детально обследо­ванных случаях не нашел ни спаек, ни выраженной сосудистой складки. Очевидно, эти образования нужно считать непостоянными, a Lockwood считает их дефектом развития. Не у всех авторов правосторонние сколь­зящие грыжи слепой кишки преобладают. По данным Е. A. Ryan, право­сторонних скользящих грыж было в 4,5 раза меньше, чем левосторонних. К врожденному происхождению, стоящему вне процесса опускания яичка, нужно также отнести образование скользящих паховых грыж слепой и сигмовидной кишок от аномального очень низкого расположения тол­стой кишки.

Приобретенные скользящие грыжи находят другое объяснение и по своему происхождению разделяются на первичные и вторичные. Некоторые

270

авторы (Erces, И. Л. Цимхес, Е. Д. Дмитриева, А. В. Ильяшенко и др.) предполагают, что при копростазе, частых переполнениях и растяжениях толстых кишок газами и каловыми массами иногда наступает размягчение стенки кишки, и, если брюшина более рыхло спаяна со стенкой кишки, может произойти частичная ее отслойка. Кишка как бы выскальзы­вает, выходит из-под серозы, и в дальнейшем может происходить ее перемещение, скольжение в рыхлой ретроперитонеальной клетчатке, а отслоенный листок брыжейки, выворачиваясь, образует грыжевой мешок (Sprengel).

Поэтому такие грыжи, при которых с самого начала скольжение стенки в различных ее сегментах, лишенных серозы, является первичным, начальным моментом образования грыжевого выпячивания, называют первичными приобретенными скользящими грыжами.

Вторичными приобретенными скользящими грыжами, происхождение которых ясное, считают такие, когда при увеличивающейся обыкновенной паховой грыже происходит механическое, вторичное, постепенное стяги­вание брюшиной непосредственно прилежащих, лишенных серозы сег­ментов стенки кишки.

Надо признать вместе с большинством авторов (Н. М. Терешенков и С. П. Федоров, А. В. Гижицкий, Е. Д. Дмитриева, Н. В. Антелава, А. Ю. Созон-Ярошевич, П. С. Кахидзе и М. И Лотоцкий), что образование так называемых вторичных скользящих грыж бывает гораздо чаще, осо­бенно при околобрюшинных скользящих грыжах. Надо также согласиться с Fleissig в том, что теория вторичных приобретенных скользящих грыж может быть принята для случаев, когда имеется большой грыжевой мешок при околобрюшинных грыжах, но не для тех, когда имеется грыжевой мешок малых размеров и впереди спускается расположенный внебрюшин-но сегмент толстой кишки. В таких случаях скорее надо думать или о врожденном происхождении скользящих грыж, или о первичных приоб­ретенных грыжах.

По Е. A. Ryan, особенно при сравнительно больших скользящих паховых грыжах, часто во время грыжесечения при внимательном осмотре рядом с грыжевым мешком в элементах семенного канатика обнаруживал­ся влагалищный тяж; как подчеркивает Е. A. Ryan, это доказывает, что-в большинстве случаев скользящие косые паховые грыжи толстых кишок являются приобретенными, а не врожденными.

Надо считать, что в общем сложном комплексе развития скользящих грыж в большинстве случаев играет роль и совокупность всех тех многих факторов, о которых говорилось в главе IV об этиологии и патогенезе грыж.

Baumgartner (1905) в своей диссертации предложил делить скользя­щие грыжи толстой кишки на три группы в зависимости от расположения и соотношения грыжевого мешка и серозного слоя стенки кишки.

1. Грыжи интраперитонеальные, внутрибрю- шинные (herniae intraperitoneales) с полным грыжевым мешком. При этих формах в образовании грыжевого мешка принимает участие париетальная брюшина и частью кишка, которая вся покрыта серозой с очень короткой брыжейкой; располагаясь в непосредственной близости от грыжевых ворот и шейки, она как бы свисает в полость мешка. Питаю­ щие толстую кишку сосуды подходят через эту очень короткую брыжейку (рис. 104).

2. Грыжи параперитонеальные, околобрюшин­ ные (herniae paraperitoneales), грыжи с полным или неполным мешком, в образовании которого принимает участие париетальная брюшина и отча­ сти сероза, покрывающая в этом сегменте толстую кишку. Сегменты тол-

271

стой кишки, лишенные серозного покрова по ее задней поверхности, участвуют в грыжевом выпячивании и соприкасаются непосредственно с забрюшинной клетчаткой, с клетчаткой в паховом канале, мошонке

и с семенным канатиком. Питающие сосуды подходят через забрюшинную клетчатку и при оперативном вмешательстве могут быть легко повреждены (рис. 105).

Рис. 104. Интраперитонеальная скользящая грыжа толстой кишки при косой паховой грыже (вид

сбоку).

1 — толстая кишка; 2 — питающие

•сосуды; 3 — брюшина; 4 —грыжевой

мешок-

3) Грыжи экстрапери то-неальные, внебрю шинные (herniae extraperitoneales), грыжи без мешка. В грыжевом выпячивании уча­ствуют только сегменты толстой кишки, свободные от серозного покрова. Распо­лагаясь в ретроперитонеальной клетчатке, они спускаются через грыжевые ворота и могут располагаться в паховом канале и ниже, рядом с семенным канатиком. Сосуды подходят через ретронеритонеаль-ную клетчатку и также могут быть легко повреждены при выделении кишки. При этом виде скользящей грыжи очень легко принять стенку кишки за грыжевой мешок и повредить ее. Эту редкую группу как не имеющую грыжевого мешка некото­рые авторы обозначают грыжей условно (рис. 106).

Некоторые американские хирурги, как, например, Е. A. Ryan, интрапери-

тонеальные скользящие грыжи называют внутримешковьши, парапе-ритонеальные — околомешковыми, экстраперитонеальные — внемешко-выми, что также хорошо выражет соотношение соскользнувшей стенки кишки с грыжевым мешком.

Рис. 105. Параперитонеалъная скользящая грыжа толстой кишки при иахо-

ьых грыжах (вид сбоку).

Л — с большим грыжевым мешком; Б — с небольшим грыжевым мешком. Осталь­ные обозначения те же, что на рис. 101.

Рис. 106. Экстраперитонеальная скользящая грыжа толстой кишки (вид сбоку). Обозначения те же, что на рис. 104. Грыжевой мешок отсутствует.

Fiiisterer предложил делить параперитонеальные грыжи на два типа: 1) параперитонеальные скользящие грыжи, при которых имеется полный мешок, спускающийся в мошонку ниже соскользнувшей кишки, серозный покров ее, участвующий в образовании грыжевого мешка, мень­ших размеров (см. рис. 105, А); 2) параперитонеальные скользящие грыжи, при которых имеется сравнительно небольшой, неполный мешок; спускаю­щаяся в мошонку кишка больших размеров и расположена ниже мешка (рис. 105, Б). Это имеет известное практическое зна­чение при выборе метода оперативного лечения. При последней форме, когда мешок малых размеров, легче повредить стенку кишки и питающие ее сосуды; при большом мешке легче применить метод перитонизации стенки кишки и брыжейки. Что касается скользящих грыж сле­пой кишки, то Froilich и А. В. Ильяшенко, придерживаясь классификации Baumgart-ner, определяют их следующим образом. Интраперитонеальные грыжи слепой киш­ки могут быть признаны скользящими только тогда, когда кишка находится или непосредственно в грыжевых воротах, или несколько ниже и выступает кпереди; поэтому они в большинстве случаев не могут быть вправлены полностью. Грыжи должны быть признаны обыкновенными, когда слепая кишка составляет при ее большой подвижности (coecum mobile) свободное содержимое грыжевого мешка и легко вправляется в брюш­ную полость (рис. 107). Такие случаи не так уж редки и, по стати­стике И. М. Деревянко (1954), встречаются в 2,4% всех паховых грыж. Это надо помнить, чтобы учитывать только истинные формы скользящих грыж слепой кишки и искусственно не увеличивать их число. Например, Hilgenreiner (1910) обнаружил 22 грыжи слепой кишки и только 8 из них признал скользящими.

Параперитонеальными признают такие грыжи, при которых слепая кишка большей или меньшей частью своей задней поверхности, лишенной серозы, лежит вне грыжевого мешка (см. рис. 105).

Экстраперитонеальными грыжами считают такие, при которых нет грыжевого мешка, почти половина и больше поверхности слепой кишки не покрыта серозой, и эта часть располагается в грыжевом выпячивании (см. рис. 106).

По данным Tuffier, при исследовании 120 трупов взрослых в 9 слу­чаях была обнаружена слепая кишка, частично не покрытая брюшиной на задней стенке. С другой стороны, Cavailon и Leriche (1907) на основании своих анатомических исследований отрицали возможность экстраперито-неальных скользящих грыж слепой кишки. Во всех исследованных ими случаях слепая кишка в той или иной степени была покрыта серозой, поэтому они считали, что грыжи слепой кишки могут быть только интра-перитонеальными.

Следует отметить, что в этих случаях могут возникать трудности точного определения слепой и восходящей кишки, особенно при больших смещениях, в связи с чем возможны ошибки и разногласия. Надо учиты­вать большую вариабельность расположения слепой кишки, степень

н. И. Кукудшапов

фиксации и подвижности ее. По данным М. С. Лисицына, корень слепой кишки, т.е. место перехода сзади париетальной брюшины в висцеральную-слепой кишки, может располагаться на различной высоте, ниже или выше-места впадения подвздошной кишки. Возрастные изменения ведут к боль­шему опущению корня слепой кишки, причиной этого могут быть также-застойные явления в кишке и ее расширение; первично опускается восхо­дящая кишка, а слепая — вторично.

Рис. 107. Нескользящая грыжа слепой кишки coecum mobile в мешке паховой грыжи.

Sprengel, а также А. В. Ильяшенко, П. С. Кахидзе в своих диссертациях не выде­ляют экстраперитонеалыше формы скользящих грыж толстых кишок, считая, что всегда можно обнаружить хотя бы маленький мешок. Большинство авторов придержи­вается полной классификации Baumgartner, но отмечает, что экстраперитонеальные скользящие грыжи встречаются очень редко.

Tuffier описал¹ как одну' из разновидностей этого типа скользящей грыжи «грыжу-качели» («hernia par bascule» французских авторов или «schaukelnbruch» немецких авторов) (рис. 108). Но Tuffier, который пред­ложил это название, отмечал, что, если несколько подтянуть восходящую-кишку, можно найти небольшой грыжевой мешок на уровне грыжевых

274

Рис. 108. «Грыжа-качели».

l^a, 1& — соскользнувшие восходящая и слепая

кишки; 5 — ретроцекалыгая клетчатка. Остальные

обозначения те же, что на рис. 104.

ворот. Tuffier, а после него и другие авторы объясняли происхождение «грыжи-качелей» следующим образом. Слепая кишка имеет две связки: lig. superior, которая начинается в поясничной области от задней брюш­ной стенки, идет по наружной стенке восходящей кишки и веерообразно прикрепляется к задней стенке слепой, и lig. inferior, которая идет от подвздошной ямки вверх и прикрепляется ниже к внутренней стороне слепой и частью к подвздошной кишке. Если обе связки слабо выражены, то соскальзывают вся восходя­щая и слепая кишки. Если слабо развита только верхняя связка, то восходящая кишка, выгибаясь, скользит позади слепой, которая остается на месте, удерживаемая нижней связкой. Слепая кишка завора­чивается дном кверху, восходя­щая все больше соскальзывает ретроперитонеально своей зад­ней внебрюшной стороной и сви­сает в виде качелей (см. рис. 108). Конечно, в этих случаях так же слабо развиты и lig. phrenico-colicum dex., lig. parieto-colicum dex., так как восходящая кишка опускается значительно, входит вместе со слепой в паховый ка­нал и спускается все ниже. Такое большое соскальзывание нисходящей и сигмовидной киш­ки с образованием левосторон­ней «грыжи-качелей» бывает значительно реже, так как

укрепляющие связки нисходящей кишки бывают лучше выражены и опи­саны только единичные случаи таких грыж (Baumgartner 2 случая, случай Н. В. Антелава и др.; наблюдение А. Я. Хасина, судя по описанию, отнести к ним трудно).

Наиболее часто встречаются околобрюшинные скользящие грыжи толстых кишок. По Е. A. Ryan, из 313 скользящих косых паховых грыж толстых кишок околомешковых (околобрюшинных) было 95%, внутри-мешковых (внутрибрюшинных) — 4,7% , а внемешковых (внебрюшинных)— 0,3% (1 случай). Скользящие грыжи с большим мешком бывают гораз­до чаще; по данным А. В. Ильяшенко, из 76 оперированных скользящих грыж толстой кишки околобрюшинных было 71, а внутрибрюшинных — 5, из них с большим грыжевым мешком — 61 и с малым грыжевым мешком— 15; экстраперитонеальных грыж не было.

Скользящие паховые грыжи толстых кишок у детей сравнительно редки. С. Я. Долецкий приводит 1 случай скользящей грыжи сигмовид­ной кишки. Goldstein и Potts (1958) на 44 случая скользящих паховых грыж у девочек не встретили ни одного случая грыжи толстой кишки у детей до 10-летнего возраста. По данным Н. И. Романцева (1935), из 27 скользящих грыж толстой кишки у детей было 26 скользящих грыж черве­образного отростка и слепой кишки и 1 — сигмовидной кишки.

Воспалительные явления при скользящих грыжах могут привести к спайкам в грыжевом мешке и к рубцовым изменениям в ретроперито-неальной клетчатке и в окружающих тканях. В рубцы могут вовлекаться

18* 275

и питающие сосуды, что может служить причиной значительных затруд­нений при операции.

При скользящих грыжах толстых кишок слепая кишка и червеоб­разный отросток ущемляются чаще, чем сигмовидная кишка. Ущемления слепой кишки с отростком не обязательно ведут к воспалительным изме­нениям в червеобразном отростке. Четкого разделения в статистиках грыжевых аппендицитов при ущемлениях скользящих и нескользящих грыж слепой кишки и червеобразного отростка не проводится, так как по течению значительной разницы не наблюдается.

Червеобразный отросток может располагаться при скользящих гры­жах слепой кишки и отростка как внутри мешка и там воспалиться, так и вне мешка (частично или почти полностью) и воспалиться вне мешка. Такие редкие случаи описаны Е. М. Дмитриевой и др. Мы наблюдали при грыжесечении правосторонней косой паховой скользящей грыжи у больного 60 лет случай почти полного внебрюшного нахождения нево­спаленного червеобразного отростка, располагавшегося в пределах мошонки рядом с грыжевым мешком. Воспаление червеобразного отростка в таких случаях будет происходить вне мешка, и потому признаки воспа­ления мошонки (отек, покраснение) будут резче выражены.

Описаны случаи инвагинации слепой и тонкой кишки в восходящую при скользящих грыжах; А. В. Гижицкий приводит наблюдения Bennet и Demeau, хотя эти случаи сомнительны, так как они вряд ли могут про­исходить с фиксированной слепой кишкой при скользящих грыжах. Из других осложнений ввиду длительных больших смещений кишечника могут развиться нарушения отправления желудочно-кишечного тракта различного характера с явлениями метеоризма, вздутия живота и запоры. В связи с застойными явлениями от длительного давления может наблю­даться атрофия яичка, а также гидроцеле и снижение половой функции.

Скользящие паховые грыжи толстых кишок в основном встречаются у мужчин. По А. П. Крымову, соотношение числа мужчин и женщин составляет 16 : 1, по П. С. Кахидзе — 26 : 1; по Е. A. Ryan, во всех 313 случаях косые скользящие паховые грыжи были у мужчин. Хотя скользящие паховые грыжи наблюдаются во всех возрастах, ²/₃ больных имели возраст 50—70 лет и самые различные профессии. По Е. A. Ryan, средний возраст был 59,3 года, а при обычных косых паховых грыжах — 51 год. Из этих данных видно, что скользящие грыжи развиваются чаще у пожилых людей, чем обычные. Скользящие паховые грыжи толстых кишок наблюдаются также чаще при ожирении.

Соотношение правосторонних и левосторонних скользящих паховых грыж в литературе приводится различное. По Е. Д. Дмитриевой, на 50 случаев было 39 правосторонних, 5 левосторонних грыж (8 : 1) и в 6 случаях — двусторонние; по П. С. Кахидзе, правосторонние грыжи наблюдались в 126 случаях (65,6%), левосторонние — в 57 (29,7%), т. е. 2 : 1, двусторонние — в 9 (4,7%). Наоборот, по Е. A. Ryan, из 313 случаев правосторонних косых паховых грыж было 57, левосторонних — 256 (1 : 4,5), двусторонних — 8. Длительность существования сколь­зящих грыж до операции, по Е. A. Ryan, составила в среднем 11,8 года, а для нескользящих — 7,3 года; таким образом, скользящие грыжи опе­рируются гораздо позднее.

Большинство авторов отмечает некоторые признаки, при которых можно заподозрить наличие скользящей грыжи толстой кишки, но явно патогномоничных симптомов нет. Симптомы могут быть следующие:

1) иногда постоянные тупые боли в области грыжевого выпячивания, в особенности при ходьбе; эти боли выражены в большей степени, чем при обычных грыжах;

276

2. более длительное существование грыжи;

3. преклонный и старческий возраст больных, болеют преимуществен­ но мужчины;

4. довольно часто грыжи бывают больших размеров, почти всегда с широкими грыжевыми воротами и с расширенным и дряблым глубоким отверстием пахового канала; иногда живот имеет отвислую форму;

5. в некоторых случаях имеется частичная или полная невправимость грыжи (симптом Treves); иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей: с медиальной стороны она вправляется, а с латеральной — не вправляется (двойная грыжа Treves);

6. в некоторых случаях — постоянный, мало изменяющийся объем грыжи при изменении положения больного (вертикального, горизонталь­ ного), натуживании, кашле и др.;

7. несколько пастозная консистенция грыжи; некоторые авторы ука­ зывают, что иногда удается прощупать утолщение стенки толстой кишки, иногда прощупывается червеобразный отросток и appendices epiploicae;

8. определяется тимпанит в области грыжи, исчезающий при напол­ нении толстой кишки жидкостью per rectum;

9. рентгенологическое исследование с наполнением контрастной взвесью соскользнувшей кишки per os или лучше per rectum может дать возможность заподозрить скользящую грыжу толстых кишок.

Все эти симптомы имеют относительное значение, так как они могут часто отсутствовать, но при внимательном обследовании иногда может быть высказано подозрение или установлен предварительный диагноз.

Все авторы отмечают, что скользящую паховую грыжу толстой кишки чаще можно встретить при косых паховых грыжах и гораздо реже — при прямых. Baumgartner на 152 случая паховых скользящих грыж толстой кишки отмечает 150 случаев при косых и только 2 при пря­мых, Jianu — 104 случая при косых и 2 при прямых, Е. A. Ryan на 310 косых отмечает 3 прямых грыжи, по М. И. Лотоцкому, на 103 косых было 14 прямых грыж. При скользящих грыжах мочевого пузыря чаще наблю­даются прямые и реже •— косые. Это понятно, так как толстые кишки скользят позади и с латеральной стороны кнутри и кпереди, и грыжевой мешок будет располагаться с внутренней стороны.

Е. A. Ryan на основании подробного изучения 313 косых паховых скользящих грыж толстого кишечника приводит следующие интересные данные. В 211 случаях грыжи были полные и в 102— неполные (2 : 1). Размеры скользящих грыж были: в 124 случаях (39%) — большие, в 138 (44%) — средние, в 51 (17%) — малые. Полная внравимость наблюдалась в 294 случаях (93,9%), вправимость с трудом — в 10, частич­ная — в 4, неввравимость — в 5 случаях. Средний размер грыжевого мешка от уровня глубокого отверстия пахового канала составил 7,5 см. Большой процент приходится на двусторонние грыжи: из 124 больших вс<ых сколгзяших ]тнж 87 (27,7% из всех) грыжи были двусторонние. Из 313 случаев в 256 были левосторонние скользящие грыжи сигмовидной кишки и частью нисходящей; из 57 правосторонних в 35 случаях были скользящие грыжи слепой кишки, в 19 случаях — слепой и червеобразного отростка, в 2 — тонкой и в 1 — сигмовидной (situs viscerum inversus). Скользящая грыжа тонкой кишки, которая встречается очень редко, в одном случае была без мешка, т. о. внемешковой, внебркшшнной, а в другом — околомешковой, околобрюшинной.

По Е. A. Ryan, в 232 случаях (74%) из 313 скользящих косых паховых грыж отмечено дряблое, расширенное глубокое отверстие пахового кана­ла, а в остальном 81 случае в историях болезни состояние его не указано. По М. И. Лотоцкому, почти в ²/₃ всех случаев грыжевые ворота пропуска­ли кончики 3 пальцев. Во всех случаях, по-видимому, слабость глубокого отверстия пахового канала была первичного происхождения, а расшире­ние и дряблость — вторичного. Е. A. Ryan считает наиболее характер­ным для скользящих косых паховых грыж расширенное, дряблое глубо­кое отверстие пахового канала, чем и обусловливается широкая область

277

выпячивания. Это же подчеркивают и другие авторы (Erces, А. В. Иль-япгенко, П. С. Кахидзе, М. И. Лотоцкий и др.)- На основании небольшого числа своих наблюдений — 12 случаев косых скользящих паховых грыж толстых кишок — мы можем подтвердить эти данные, причем иногда грыжи могут сопровождаться разрушением и всей задней стенки пахового промежутка и образованием косой паховой грыжи с прямым каналом.

По Е. A. Ryan, анализ 22 случаев рецидивных скользящих грыж (из которых 21 была оперирована по Бассини, а одна — по Холстед I) показал, что предрасполагающим моментом является слабость внутренней косой мышцы, в результате чего выпячивание идет и в латеральную сторо­ну поэтому такие грыжи наблюдаются у пожилых с ослаблением, истон­чением и атрофией мышц; ожирение также является предрасполагающим фактором вследствие дегенеративных изменений в мышцах, при выражен­ном ожирении жировые скопления даже расслаивают мышцы, ослабляя их тонус. Е. A. Ryan приводит 3 случая, когда приходилось иссекать жир вокруг глубокого отверстия, особенно с наружной стороны. Влияние на образование скользящих косых паховых грыж толстых кишок тяжело­го труда и различных профессий со стоячим положением при работе, по данным Е. A. Ryan, не подмечено. С другой стороны, М. И. Лотоцкий, находил скользящие грыжи толстой кишки преимущественно у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, в возрасте 30—60 лет.

При подозрении на скользящую грыжу следует оперировать боль­ных как можно раньше, так как в запущенных случаях иногда образуются спайки и рубцовые изменения в окружающих тканях, которые могут затруднить вмешательство.

При оперативном лечении скользящих паховых грыж восстановление положения соскользнувших толстых кишок проводится по следующим принципам: 1) вправление всего грыжевого выпячивания en bloc после обработки различным способом грыжевого мешка или частичной резек­ции или оставления ввиду его малых размеров; 2) перитонизация стенки кишки и брыжейки ее, лишенной серозы, путем выворачивания грыжевого мешка; 3) фиксация толстой кишки в брюшной полости или оставление ее без фиксации.

Можно отметить некоторые особенности предложенных вмешательств при скользящих грыжах толстых кишок: 1) при показаниях — несколько более широкие, чем обычно, разрезы; 2) при больших затруднениях во время выделения толстой кишки — герниолапаротомия путем продол­жения разреза с медиальной стороны кверху и рассечения по наружному краю прямой мышцы живота сухожильного отдела боковых мышц живота со вскрытием брюшной полости, а в редких случаях и в латеральную сто­рону с частичным расслоением и, в крайнем случае, рассечением боковых мышц живота; 3) дополнительная отдельная лапаротомия; 4) осторожное освобождение толстой кишки и питающих сосудов из ретроперитонеаль-ной клетчатки; 5) надежное закрытие грыжевых ворот и укрепление глу­бокого отверстия пахового канала окружающими фасциально-сухожиль-ными образованиями и в первую очередь поперечной фасцией, с пластикой задней стенки пахового канала.

Можно привести также рекомендации некоторых авторов во избежа­ние возможных осложнений. Если трудно отыскать грыжевой мешок скользящей грыжи толстой кишки, необходимо воспользоваться советом Cavaillon и Leriche — подтянуть толстую кишку больше с латеральной стороны и по образующейся складке грыжевого мешка осторожно вскрыть его возможно выше. Sprengel советует после освобождения грыжевого мешка от семенного канатика вскрывать мешок в более белесовато-про­зрачном месте, ближе к шейке, чтобы не поранить кишку. По рекоменда-

278

ции Felten (1911), М. Н. Степанова, А. В. Ильяшенко, чтобы не принять •стенку кишки за грыжевой мешок, можно прибегнуть к следующему методу: захватить между двумя пальцами складку и производить сколь­жение ее, брюшина всегда тоньше и скользит свободно; если же стенка более толстая и скольжение затруднено, то это толстая кишка, а если •ощущается пастозность — это мочевой пузырь. Большинство авторов (Baumgartner, А. П. Крымов, Erces) при выделении кишки из ретропери-тонеальной клетчатки действует тупым путем, чтобы попасть в слой, разделяющий стенку кишки от остальной клетчатки, тогда и сосуды, кото­рые идут из глубины, снаружи в медиальную сторону хорошо обнару­живаются. Если ранятся основные питающие сосуды, особенно при боль­ших спайках, операция может очень усложниться, вплоть до необходимо­сти резекции этого участка кишки.

Освобождение толстых кишок при трудно вправимых или невправи-мых грыжах приходится иногда производить чрезбрюшинно; разрез париетальной брюшины (Baumgartner, Lardennois и Okinczyc, А. П. Кры­мов) производят по наружному краю толстой кишки и осторожно •ее отслаивают снаружи, книзу и к середине. В других случаях подходят внебрюшинно. Смотря по необходимости и при затруднениях, иногда приходится внебрюшинный способ сочетать со вскрытием брюшной полости.

Описание способов при скользящих грыжах толстых кишок мы приводим не в хронологическом порядке, а по примерной однородности.

1. Простые способы с различной обработкой грыжевого мешка без перитонизации и фиксации толстой кишки.

Способ Саварио (1901) заключается во вправлении en masse всего грыжевого выпячивания или, как он назвал, «retournement du sac». i; После обычного рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота выделяют насколько возможно высоко грыжевой мешок до подвздошной ямки и подвздошной фасции у самых грыжевых ворот. Отделяют выпавший толстый кишечник от ретроперитонеальной клет­чатки, стремясь все время попасть в слой между стенкой кишки и клет­чаткой, чтобы не ранить питающих сосудов. Вскрывают с осторожностью возможно выше и медиально мешок и удаляют его излишки. Перевязать мешок у шейки, как обычно, невозможно, поэтому накладывают линей­ный шов. Если мешок небольшой, его не удаляют и даже не вскрывают. Мобилизованные петли кишок полностью вправляют в полость живота. На все окружающие фасциальные слои и соединительнотканную клет­чатку вместе взятые в области грыжевых ворот накладывают несколько швов, чтобы стянуть образовавшийся дефект и удержать кишки. Затем производят закрытие и пластику пахового канала по одному из при­нятых способов.

Способ наиболее простой, поэтому применяют его многие, но в более трудных случаях, без анатомически четкого и надежного закрытия глу­бокого отверстия пахового канала и грыжевых ворот, малонадежный.

Способ Бивена (1930). Разрез кожи и апоневроза наружной косой мышцы проводится, как обычно. Так же, как при способе Саварио, про­водят высокое выделение грыжевого мешка. После этого на мешок накла­дывают поэтажно 3—4 кисетных шва, причем первый, самый внутренний, как можно выше; мешок вворачивают и затягивают самый дистальный шов, погружают следующую часть мешка и затягивают второй кисет, и так далее до полного погружения мешка. Зашивание дефекта задней стенки и пластику пахового канала проводят, как при прямых грыжах, сшиванием мышц с паховой связкой и обоих листков апоневроза наруж­ной косой мышцы под семенным канатиком (рис. 109 и 110).

279

Способ Циммермана и Лауфмана (1942). Мешок вскрывают высоко-на передней поверхности толстой кишки, но пока не удаляют. Содержи­мое мешка вправляют, а мешок закрывают кисетным швом, который

Рис. 109. Способ Бивена. Инвагинация кисетными швами при не­вскрытом грыжевом мешке при прямых грыжах мочевого пузыря и при скользящих грыжах толстой кишки.

А — грыщевой мешок с наложенными кисетными швами; Б — инвагинация грыжевого мешка, начиная со дна; В — полная инвагинация грыжевого

мешка.

начинают высоко на шейке с наружной стороны и накладывают кос» вниз по направлению задней стенки с захватыванием брюшины около самого перехода ее на кишку (рис. 111, А). После этого избыток грыже­вого мешка удаляют. Когда кисетный шов затягивают и завязывают, кишка оказывается кнутри от мешка. Затем закрытый мешок легко вво-

280

дится вглубь, в полость живота (рис. 111, Б и В). Поперечную фасцию-тщательно выделяют, отделяют ее снаружи от грыжевого мешка, сзади от субсерозной клетчатки, отсепаровывают ее у глубокого отверстия:

Рис. НО. Способ Видена. Метод инвагинации при вскрытом боль­шом грыжевом мешке.

А — наложено три кисетных шва на вскрытый мешок слепая кишка

вправлена; Б — грыжевой мешок зашит; В, Г — поэтапная инвагинация

грыжевого мешка с затягиванием кисетного шва, сначала наложенного

дисталъно, затем второго и третьего.

пахового канала, чтобы хорошо ее восстановить. Зашивают поперечную фасцию, как при прямых грыжах. Глубокое отверстие пахового канала суживают швами, наложенными на поперечную фасцию и паховую связ­ку. Канал восстанавливают по способу Циммермана (стр. 165).

По Ценкеру (1957) и Лотоцкому (1964) мешок вскрывают и рассекают с медиальной стороны. В случае значительного соскальзывания слепой

281

•или сигмовидной кишки накладывают не с наружной, а с внутренней стороны мешка кисетный шов на его свободной части на несколько мил­лиметров выше стенки кишечника и затягивают, излишки мешка иссе­кают (рис. 112). Канал по «Потоцкому закрывают по Спасокукоцкому — Караванову.

Способ Жабуле — Пателя (1908) предложен для скользящих грыж типа «грыжа-качели». После вскры­тия пахового канала проводят разрез через всю его заднюю стенку с рас­сечением поперечной фасции, как при доступе к подвздошным сосудам (через пространство Bogros) в пред-брюшинной клетчатке. Осторожно отделяют соскользнувшую кишку на значительном протяжении, отодви­гают восходящую кишку кверху, а слепую кишку смещают книзу, придавая им нормальное положение (рис. 113). Восстанавливается задняя стенка пахового канала.

2. Способы с фиксацией толстой кишки в брюшной полости после вправления.

Способ Баркера—Гартмана (1892) применим в основном при скользя­щих грыжах слепой кишки. После обычного разреза кожи, апоневроза наружной косой мышцы живота и, насколько возможно, высокого вы­деления мешка, перевязки длинной лигатурой и частичного его удаления, вдевают концы нити в большие иглы. Оттянув к^жу кверху, прокалывают сзади наперед брюшную стенку, вы­водят отдельно оба конца нитей по­верх апоневроза наружной косой мышцы на высоте 8—10 см от угла самого верхнего отдела кожного раз­реза и затягивают под кожей. Сле­пая кишка, таким образом, подтя­гивается кверху. Проводят пластику пахового канала.

Способ выполним при скользя­ щих грыжах с большим мешком; Рис. 111. Способ Циммермана и Лаумфа- допускать большие перегибы слепой на (объяснение в тексте). кишки кзади при подтягивании квер-

ху нельзя. По Baumgartner и Erces,

этот способ более надежен, так как культя грыжевого мешка и слепая кишка фиксируются выше грыжевых ворот, но возможны перегибы ее с явлениями непроходимости (Т. А. Грасмик, 1926; А. В. Ильяшенко, 1955) в случае очень высокой фиксации.

Способ Ларденуа — Окинчица (1909) применим при запущенных, невправимых скользящих грыжах толстых кишок. Проводят герниола-

282

Рис. 112. Способ Ценкера (по Kirschner). Объяснение в тексте.

ларотомию, вначале выделяют грыжевой мешок, потом отделяют снизу -заднюю стенку толстой кишки, а сверху отделяют ее книзу от забрюшин-,яой клетчатки на достаточно широком протяжении. Затем частично уда-

Рис. ИЗ. Схема операция Жабуле — Пателя при грыже­сечениях (по М. И. Лотоцкому). Объяснение в тексте.

ляют грыжевой мешок, вправляют кишку и укрепляют ее возможно глубже от передней брюшной стенки и дальше от грыжевых ворот несколь­кими швами к фасции подвздошной ямки. Брюшную полость зашивают и производят пластику канала по одному из принятых способов.

283

Способ Мошовица (1925). После того как открыт паховый канал и выделены кишка и мешок, вскрывают брюшную полость герниолапаротомией с расслоением тупо внутренней косой и поперечной мышц у верхнего конца разреза, либо в трудных слу­чаях с отдельным доступом через боковые мышцы живота выше глубокого отверстия пахового канала или отдельным разрезом через прямую мышцу живота при больших грыжах. После выделения кишки нахватывают восходящую и слепую кишки или слева нисходящую и сигмовидную и без перитонизации вправляют в брюшную полость, укладывают на свое место и осторожно, чтобы не поранить сосуды и мочеточник, при­шивают их к париетальной брюшине задней и нижней стенки брюшной полости. Заши­вают брюшину и расслоенные мышцы. Пластика пахового канала проводится чаще по Бассини.

Р. Грехем (1935) (по Lee) производит то же, но считает фиксацию кишки излишней. Способ травматичный и может быть применен только при больших, реци­дивных певправимых скользящих паховых грыжах.

Способ Ионеску — Жиану (1899,1910). После выделения, вскрытия и резекции излишков грыжевого мешка погружают соскользнувший орган в брюшную полость. Затем кишку фиксируют к париетальной брюшине передней стенки живота 4—5 П-образ-пыми швами, проведенными через все слои края раны с захватыванием поверхностных слоев стенки толстой кишки, и завязывают. Края кожи зашивают наглухо.

3. Способы с перитонизацией стенки кишки.

Способ Гочкисса (1909). После вскрытия пахового канала и грыже­вого мешка вытянутую толстую кишку поднимают кверху, мешок заво­рачивают на заднюю поверхность кишки, где она была лишена серозы, и после перитонизации вправляют в брюшную полость. Паховый канал зашивают по одному из принятых способов.

Способ Вальтона (1913). Выделяют толстую кишку — слепую или сигмовидную и грыжевой мешок. При скользящих грыжах слепой кишки полностью ее вытягивают, мешок выделяют и рассекают продольно, оба лоскута заворачивают на заднюю поверхность слепой кишки так, чтобы они могли быть соединены и сшиты между собой, чем достигается пери-тонизация (рис. 114). Кишку вправляют, накладывают кисетный шов на брюшину.

При скользящих грыжах сигмовидной кишки после ее выделения, не вправляя кишку, выворачивают рассеченный продольно мешок и пери-тонизируют заднюю стенку сигмовидной кишки. Оба края мешка сши­вают и после этого кишку вправляют поглубже без фиксации. Проводят пластику пахового канала по одному из принятых способов. Мешок должен быть достаточных размеров, чтобы хватило брюшины для пери­тонизации. Способ этот легко выполним, более надежный, так как дости­гается хорошая перитонизация и кишка подтягивается кверху. Рассече­ния грыжевого мешка продольно при скользящих грыжах сигмовидной кишки иногда не требуется, что упрощает вмешательство. Идея этого способа, по А. П. Крымову, принадлежит Tuffier; Walton разработал и описал его более подробно, и потому большинство авторов называет эту операцию его именем.

Способ Сосновского (1930) основан также на перитонизации задней стенки, но применим только для слепой и восходящей кишок.

Делают большой обычный разрез, переходящий на мошонку. После частичного выделения грыжевого мешка его продольно вскрывают у шей­ки, раскрывают еще больше и выделяют на возможно большем протя­жении. Разрезом у верхушки грыжевого мешка образуют два неравных лоскута — один большой (наружный), другой малый (внутренний) (рис. 115). В верхнем отделе мешка с обоих лоскутов выкраивают две полоски из брюшины для образования «гамака» при зашивании брюшной полости. Заднюю стенку толстой кишки осторожно отделяют от забрю-шинной клетчатки. По первому варианту сшиванием выкроенных лоску­тов грыжевого мешка перитонизируют забрюшинную часть соскользнув­шей кишки (рис. 116).

284

По второму варианту малым медиальным лоскутом окутывают перед­нюю, покрытую висцеральной брюшиной поверхность толстой кишки ж фиксируют швами к основанию большого лоскута, а заднюю поверх­ность толстой кишки, лишенную серозы, перитонизируют большим лоскутом и сшивают с основанием малого лоскута. Кишку вправляют в брюшную полость.

Рис. 114. Способ Вальтона. Перитонизация при скользящих грыжах слепой

кишки.

1 — рассеченный грыжевой мешок вывернут, наложены швы, перитонизирующие слепую кишку; 2 — ретроцекальная клетчатка.

Выкроенные полоски брюшины сшивают у дна слепой кишки с серо-зой, которой была покрыта слепая, и, таким образом, вправленная кишка задерживается, как в гамаке (рис. 117). Брюшную полость зашивают наглухо. Проводят пластику пахового канала.

По А. Г. Сосновскому и А. В. Ильяшенко, этот способ выполним при больших скользящих грыжах слепой, а также восходящей и слепой кишок с большим грыжевым мешком. Авторы среди 21 больного, опери­рованного по этому способу, обнаружили рецидив в 1 случае (сроки наблюдения не указаны). В 53 случаях авторы применили способ Сава-рио и наблюдали рецидив в 3 случаях.

4. Способы с перитонизацией задней стенки кишки и заднего листка мезосигмы с фиксацией в брюшной полости или без нее.

Способ Морестена (1910) в основном предложен для больших сколь­зящих грыж сигмовидной кишки с грыжевым мешком значительных

285

размеров. Делают герниолапаротомию с дополнительным разрезом кверху сухожильной части боковых мышц живота по наружному краю прямой мышцы. Выделяют грыжевой мешок и отделяют заднюю стенку толстой кишки. Натягивая вверх соскользнувшую кишку, сближают сзади от нее' вывернутый и рассеченный продольно к оси брыжейки грыжевой мешок, оба края которого сшивают между собой 10—12 швами с осторожностью,, чтобы не поранить питающие сосуды. Таким образом, проводят перито-низацию задней стенки кишки и восстанавливают задний листок мезо-сигмы. После вправления восстановленную брыжейку и кишку в брюш­ной полости подтягивают кверху кзади и корень вновь образованной

Рис. 115. Способ Сосновского. Перитонизация при скользящих грыжах слепой кишки.

Подготовка двух лоскутов мешка для перитонизации слепой кишки с выкраиванием

двух полосок брюшины в верхней глубокой части (показано пунктиром).

1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — большой (на­ружный) лоскут грыжевого мешка; 4 — малый (внутренний) лоскут; 5 — слепая и восходя­щая кишки; в — подвздошная кишка.

Рис. 116. Способ Сосновского. Перитонизация задней стенки слепой кишки. Обозна­чения те же, что на рис. 115.

Рис. 117. Способ Сосновского. Швы (7) на оставленных полосках брюшины (4) для дополнительного укрепления с образованием «гамака». Остальные обозначения те же,

что на рис. 115.

брыжейки фиксируют к подвздошной фасции 4—5 швами. Зашивают брюшную полость и проводят пластику пахового канала по одному из принятых способов.

Способ Лабади — Лагрев (1904) проводят также с герниолапарото-мией, только после восстановления и перитонизации брыжейки и толстой кишки, последнюю фиксируют к передней стенке живота, что надо счи­тать менее физиологичным.

Способ Ла Рока (1937). Проводят обычный разрез в левой паховой области, вскрывают паховый канал, высоко отделяют семенной канатик от мешка, высоко выделяют грыжевой мешок. Мобилизуют сигмовидную кишку. Максимально оттягивают верхний край кожного разреза. Выше, кверху от глубокого отверстия пахового канала на 2—3 см (или, считая от лобкового бугорка — выше на 10 см), тупо разделяют, как при спо­собе Мак Берни, внутреннюю косую и поперечную мышцы, остерегаясь повредить подвздошно-подчревный нерв, брюшину лучше вскрыть попе­речно, вытягивают сигмовидную кишку из брюшной полости наружу через разрез (рис. 118). Грыжевой мешок разрезают продольно, вывора­чивают и проводят перитонизацию задней поверхности кишки и мезо-

286

сигмы (рис. 119), после чего перитонизированную кишку вправляют. Если грыжевой мешок очень большой, излишки надо удалить. Затем зашивают брюшину и мышцы. Проводят пластику пахового канала, как при прямых грыжах. Brown (1949) почти повторил предложение La Ro-que с той разницей, что он фиксирует; несколькими швами бессосудистый

Рис. 118. Способ Ла Рока (по Williams).

1 — грыжевой мешок; 2 — сигмовидяая кишка; 3 — дополнительный

разрез брюшной стенки; 4 — внутренняя косая и поперечная мышцы

S — толстая кишка, вытянутая через разрез брюшной ^стенки.

участок брыжейки к задней стенке брюшной полости, что по существу излишне. Почти так же предлагают проводить операцию Giuseffi и McSwa-in (1957).

В редких случаях, по Baumgartner, при больших спайках и сраще­ниях при повреждении сосудов соскользнувшей кишки некоторые хирур­ги, как, например, Juliard (1895) и др., были принуждены прибегнуть к резекции толстой кишки.

Выбор способа операции при скользящих грыжах Baumgartner ставил в зависимость от степени трудности освобождения толстых кишок и делил возможный ход операции на 3 вида. При легком освобождении толстой кишки и малых размерах скользящей грыжи слепой кишки он

287

Рис. 119. Способ Ла

А — задняя стенка сигмовидной кишки с продольно рассеченным гры ченная перитонизадия сигмовидной кишки и мезосигмы (г);

рекомендовал способ Баркер — Гартмана, при больших грыжах, осо­бенно сигмовидной кишки,— способ Морестена. При затрудненном выде­лении толстой кишки через паховый канал Baumgartner рекомендовал прибегать к герниолапаротомии с отделением задней стенки кишки от подвздошной фасции, т. е. к способу Морестена или к другим. В очень редких случаях, когда невозможно отделить кишку при больших спайках или ранении сосудов, показана резекция кишки. Резекция толстой кишки при скользящих грыжах требует очень тщательной техники, так как кишка лишена серозного покрова на большом протяжении. На 7 слу­чаев описанных резекций, по Baumgartner, было 3 смертельных исхода. Е. A. Ryan, как и Zimmerman, считает, что при скользящих грыжах толстых кишок можно не прибегать к перитонизации. Из 284 случаев скользящих грыж в 147 (52%) мешок не был удален, в 119 (41%) была удалена большая часть мешка, в 18 (7%) — удалена небольшая часть мешка. Операция проводилась почти как при способе Циммермана и Лауфмана; перитонизация не проводилась. Залог успеха при скользя­щих грыжах толстых кишок Е. A. Ryan видит в укреплении задней стен-

288

Рока (по Williams).

жевым мешком (1); 4 — внутренняя косая и поперечная мышцы; Б — закон-

з —• сшитый вывернутый грыжевой мешок.

ки канала с тщательным выделением и восстановлением поперечной фасции с наложением отдельного шва для сужения глубокого отверстия пахового канала и надежного закрытия грыжевых ворот. Однако следует отметить, что способ перитонизации толстой кишки несомненно является шагом вперед, так как этот метод приближает положение сигмовидной и слепой кишок к нормальным условиям.

В этом нам особенно пришлось убедиться в одном наблюдении сколь­зящей грыжи сигмовидной кишки средних размеров, когда без перито­низации, несмотря на очень хорошее закрытие глубокого отверстия и зад­ней стенки пахового канала, вскоре после операции мы получили реци­див. При второй операции мы произвели перитонизацию по Вальтону без фиксации кишки с таким же укреплением задней стенки канала по нашему способу. Наблюдение проводится 8 лет, рецидива нет. Такого мнения о необходимости перитонизации стенки кишки придерживается большинство хирургов, особенно при больших скользящих грыжах.

Способ Вальтона и в более трудных случаях способ Ла Рока при наличии большого грыжевого мешка нужно считать для скользящих

19 н. И. Кукуджанов

289

грыж сигмовидной кишки обоснованными и менее травматичными, чем способы Морестена, Ларденуа — Окинчица, Мошовица. Показаниями для последних способов могут быть только застарелые, невправимые скользящие паховые грыжи сигмовидной кишки.

Для небольших скользящих грыж слепой кишки применимы как более простые способы Циммермана, Ценкера и .Потоцкого, а также способ Баркера — Гартмана, но необходимо избегать при последнем перегибов кишки, так как возможна задержка кала и газов и даже внут­реннее ущемление в пространстве позади слепой кишки.

Таким образом, при скользящих грыжах слепой и сигмовидной кишок в показанных случаях перитонизацию надо считать важным и иногда необходимым этапом вмешательства. Хорошо проведенная перитонизацш? толстых кишок обеспечивает почти нормальное положение их и без фикса­ции. Наряду с этим очень важно провести второй этап операции — хоро­шо укрепить поперечную фасцию, пластически закрыть заднюю стенку пахового канала и сузить его глубокое отверстие, так как они в боль­шинстве случаев бывают растянуты и даже совершенно разрушены.

Случайные ранения толстой кишки во время операции наблюдаются и по сей день в значительном проценте случаев. По сборной статистике Baumgartner, на 159 случаев скользящих грыж толстая кишка была вскрыта у 12 больных (7,5%), по Erces, на 241 случай у 14 боль­ных (5,8%), из них слепая кишка была ранена у 8, восходящая — у од­ного, червеобразный отросток — у 3, сигмовидная кишка — у 2. По-П. С. Кахидзе, на 172 скользящие грыжи толстого кишечника поврежде­ния были у 19 больных (11%), из них слепая кишка была повреждена у 14, сигмовидная — у 5 больных.

Смертность после операций по поводу скользящих паховых грыж, по Baumgartner (1905), составила 8,3%, по Erces (1921) — 3%, по Е. Д. Дмитриевой (1929) - 2%, по П. С. Кахидзе (1956) - 0,6%; Е. A. Ry­an (1956) не отмечал смертельных исходов.

По Baumgartner, на 108 случаев скользящих грыж толстых кишок без указания сроков наблюдения рецидивы были в 19 случаях (17%),. различные осложнения — в 18. По Е. Д. Дмитриевой, на 50 случа­ев без указания сроков наблюдений рецидивы наблюдались в 3. По А. В. Ильяшенко, на 74 случая рецидивы наблюдались в 4 (5,4%). По Е. A. Ryan, на 313 скользящих косых паховых грыж наблюдалось 4 рецидива (1,3%), в одном случае в виде прямой паховой грыжи, в 3— в виде бедренных.

Отдаленные результаты с большим сроком наблюдения (от несколь­ких лет и больше), по данным некоторых авторов, малоутешительны.. По М. В. Дунье, рецидивы наблюдались в 23%. По П. С. Кахидзе, из. 94 больных, им лично обследованных, рецидивы были обнаружены у 41 (43,6%). По сборной статистике Hagan и Roads (1953) (цит. по Е. A. Ry­an), число рецидивов доходило до 55%. Е. A. Ryan, в связи с тем что при 21 из 22 оперированных в клинике рецидивных паховых скользящих грыж толстых кишок в первый раз (в других клиниках) был применен способ Бассини, причиной повторных рецидивов считает плохую возмож­ность после этой операции освободить поперечную фасцию от выпавшей кишки, грыжевого мешка и боковых мышц живота, чтобы переместить ее глубже при восстановлении. С этим надо согласиться, так как после способа Бассини восстановить отдельно поперечную фасцию очень трудно. Многие авторы довольствуются замечанием, что «паховый канал восстанавливается по тому или иному способу» даже без указания о необ­ходимости тщательного восстановления поперечной фасции и сужения глубокого отверстия. Такая постановка вопроса и недооценка восста-

290

новления задней стенки пахового канала не могут считаться правильны­ми. Нельзя также согласиться с авторами, которые, заканчивая опера­цию, укрепляют только переднюю стенку пахового канала по способу Жирара и его модификациям. П. С. Кахидзе (1957) в своей диссертации правильно замечает, что решающее значение для профилактики рецидик bob имеет также пластика пахового канала, которая должна обеспечить восстановление поперечной фасции и пластику мышечно-сухожильного слоя, имеющая целью устранение дефекта задней стенки пахового кана^ ла. Автор считает, что последняя лучше достигается способом Кукуджа-нова для прямых грыж. Конечно, могут быть применены и другие спо­собы, при которых укрепляется задняя стенка канала.

СКОЛЬЗЯЩИЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Скользящие грыжи мочевого пузыря встречаются в основном при паховых грыжах. Из всех скользящих грыж мочевого пузыря, по Eggen-berger (1908), 70% приходятся на паховые, по Н. М. Степанову (1927) — 90%, остальные — на бедренные и другие виды грыж.

Большинство авторов отмечает, что первое описание грыжи мочевого пузыря, обнаруженного вместе с камнем в нем, было сделано J. Sala (1520). Несколько позже о грыже мочевого пузыря сделал сообщение F. Plater (1550). Первую монографию на эту тему опубликовал Vardier (1753), собрав в литературе 20 случаев грыж мочевого пузыря. Imbert (1896) собрал в литературе 68 случаев.

В 1908 г. вышла обстоятельная работа Eggenberger, собравшего 241 случай грыж мочевого пузыря, куда были включены 3 наблюдения из русской литературы. Watson в 1922 г. собрал 347 случаев. В отечественной литературе первая подробная работа принадлежит Г. X. Ауэ (1890), собравшему в литературе 55 наблюдений, затем Э. Г. Салищеву (1895) и др. На 10 206 оперированных паховых и бедренных грыж, где в историях болезни имелись ясные указания, А. В. Гижицкий (1927) выявил 141 слу­чай грыж мочевого пузыря.

Частота истинных грыж мочевого пузыря, по данным разных авто­ров, различна. Наиболее реальной цифрой надо считать данные Eggen­berger—1,1%, по А. В. Гижицкому — 1,4%, Sertoli (1909) —1,7%, Н. М. Степанову — 1,98%. П. С. Кахидзе и М. И. Лотоцкий (1938) среди всех брюшных грыж исчисляют истинные грыжи мочевого пузыря в 0,6%.

Гораздо больший процент приводили Brunner (1909) — 5,7%, В. И. Гедройц (1911) — 6,3%, В. Р. Брайцев (1911) — 6,34%, что надо считать скорее результатом увеличения числа этих грыж за счет силь­ного, искусственного вытягивания грыжевого мешка вместе с мочевым пузырем во время операции, получивших название «искусственных, или операционных, грыж мочевого пузыря». Brunner признавал, что около половины опубликованных грыж мочевого пузыря надо считать «искус­ственными, или операционными». Например, в наших случаях при тща­тельных наблюдениях за период с 1934 по 1944 г. на 1175 оперированных паховых грыж приходилось 12 истинных грыж мочевого пузыря (все параперитонеальные), т. е. около 1% , а «искусственных, операционных»,— 21 (около 2%). И. А. Завьялов (1913) считал, что нельзя проводить рез­кую границу между истинными и искусственными грыжами, обосновы­вая это тем, что способность мочевого пузыря легко смещаться к грыже­вым воротам уже является не совсем обычной и потому служит предрас­полагающим моментом для образования скользящих грыж.

Этиология и патогенез скользящих паховых грыж мочевого пузыря довольно сложны, но во многом установлены. Еще А. И. Таренецкий показал, что при экспериментах на трупах в некоторых случаях моче­вой пузырь растягивается не, как обычно, кверху, а больше в стороны.

19* 291

Karewski (1902) также в экспериментах на трупах наблюдал, что уже при наполнении жидкостью до 150—200 мл мочевой пузырь может высту­пать у грыжевых ворот прямой и косой паховых грыж. В некоторых случаях при большом наполнении мочевой пузырь, хотя растягивается больше кверху и кзади, но при давлении на него сверху и увеличении внутрибрюшного давления начинает растягиваться в стороны, т. е. в поперечном направлении. По данным Felten (1911), впервые рентгено­логически это подтвердили Volker и Lichtenberg. В дальнейшем это было также подтверждено В. Р. Брайцевым, С. М. Беляевым (1912), Sgalitzer (1922) и др. М. И. Лотоцкий (1964) в экспериментах на трупах различного возраста установил, что у маленьких детей мочевой пузырь имеет верете­нообразную форму, а паравезикулярная клетчатка отсутствует, позже пузырь приобретает шарообразную, а в дальнейшем, с возрастом — оваль­ную форму, а паравезикулярная клетчатка достигает значительной тол­щины (до 0,3—3 см).

Одни авторы считают скользящие грыжи мочевого пузыря врожденны­ми, другие — приобретенными. Сторонниками теории врожденного обра­зования некоторых скользящих грыж являются в настоящее время немно­гие авторы (Watson, Carp, M. И. Лотоцкий), но и они считают, что истин­ные врожденные грыжи мочевого пузыря, если и встречаются, то очень редко, а чаще бывают приобретенные. Это отчасти подтверждается и тем, что из всей литературы в 1923 г. Oliva удалось собрать всего 18 случаев грыж мочевого пузыря у детей.

Большинство авторов считает, что наиболее часто бывают приобре­тенные скользящие грыжи мочевого пузыря первичного или вторичного происхождения, так же как это наблюдается при скользящих грыжах тол­стых кишок. Если пузырь скользит передней своей стенкой, лишенной брюшинного покрова, он может проникать в грыжевые ворота (прямой, косой и надпузырной) и постепенно образовывать первичную внебрюшин-ную скользящую паховую грыжу мочевого пузыря без грыжевого мешка. В тех же случаях, когда, кроме передней стенки мочевого пузыря, за ней скользит и боковая, покрытая брюшиной, образуется околобрюшинная скользящая паховая грыжа мочевого пузыря с небольшим грыжевым меш­ком. Что касается внутрибрюшинной скользящей грыжи мочевого пузыря, образующейся внутри самого мешка, то предполагают, что механизм их формирования скорее надо объяснять сращениями вокруг ограниченного бокового участка стенки пузыря и покрывающей ее серозы с грыжевым мешком. Этот участок пузыря, покрытый со всех сторон брюшиной, растя­гивается и постепенно начинает выпирать в грыжевой мешок, образуя внутримешковую скользящую грыжу мочевого пузыря. Kronlein и Маг-chand (цит. по Я. Д. Михельсон, 1927) объясняли иначе механизм образо­вания этих форм и ставили ее в связь со способностью мочевого пузыря в очень редких случаях сильно растягиваться кверху; приняв форму песоч­ных часов, он может в последующем перегнуться в грыжевой мешок и обра­зовать внутрибрюшинную форму скользящей грыжи мочевого пузыря. Очевидно, и здесь имеет место стягивание пузыря постепенно увеличиваю­щимся грыжевым мешком.

Вторичные скользящие паховые грыжи мочевого пузыря образуются благодаря стягиванию мочевого пузыря уже существующим и постепенно увеличивающимся грыжевым мешком, т. е. вначале образуется и спу­скается грыжевой мешок, а вторично соскальзывает мочевой пузырь. Гры­жевой мешок в этих случаях бывает больших размеров, чем грыжевой отдел мочевого пузыря.

Имеют также значение возрастные изменения мочевого пузыря. По В. Н. Шевкуненко, с возрастом мочевой пузырь все больше оседает книзу,

292

а при вялости растянутых стенок и способности расширяться в стороны, при частых повышениях внутрибрюшного давления, это может еще боль­ше способствовать образованию грыж мочевого пузыря, если имеются сла­бость задней стенки пахового канала, большие широкие грыжевые ворота и наличие прямой или косой паховой грыжи.

Многие авторы в возникновении грыж мочевого пузыря придавали большое значение предпузырным липомам (Carp, 1924; Л. И. Дунаевский, 1959; Privitera, 1962, и др.) как проводникам через грыжевые ворота, так как в этих случаях часто находят избыточное количество жировой ткани и липомы (по В. Р. Брайцеву в 27%, по Lejars в 63%). К предраспола­гающим причинам можно также отнести накопление значительного коли­чества паравезикулярной клетчатки, которая, отслаивая брюшину, делает пузырь более подвижным и облегчает выход к грыжевым воротам. Все эти причины особенно сказываются и при других предрасполагающих момен­тах, как значительная задержка мочи в мочевом пузыре, ведущая к хро­ническому растяжению и атонии мочевого пузыря при сужениях мочеиспу­скательного канала, гипертрофии предстательной железы, камнях и опу­холях мочевого пузыря, хронических циститах. Определенную роль могут играть спайки между пузырем и брюшиной после ущемлений, рециди­вов грыж, воспалительных явлений и других изменений. Имеют также значение хронические запоры и копростазы, вызывающие давление на мочевой пузырь, а также беременность, опухоли брюшной полости и дру­гие состояния, если имеются соответствующие условия со стороны глу­бокого отверстия и задней стенки пахового канала.;

Конечно, правильнее признать, что только совокупностью ряда при­чин можно объяснить образование скользящих грыж мочевого пузыря. По анатомическим соотношениям грыжевой части мочевого пузыря и гры­жевого мешка различают 3 группы скользящих грыж мочевого пузыря, как и скользящих грыж толстых кишок.

1. Интраперитонеальные, внутрибрюшинные или внутримешковые грыжи мочевого пузыря (hernia vesicae urinariae intraperitonealis или cystocele intraperitoneale). В существую­ щий грыжевой мешок выпячивается часть мочевого пузыря, покрытая со всех сторон серозой. Эта форма грыжи мочевого пузыря встречается очень редко (рис. 120).

2. Параперитонеальные, околобрюшинные или околомешковые скользящие грыжи мочевого пузыря (hernia vesicae urinariae paraperitonealis или cystocele paraperitoneale). Выпячива­ ние мочевого пузыря происходит за счет передней и боковой его стенки, частично покрытой серозой, а далее располагается перитонеальный грыже­ вой мешок или больших размеров, когда обычная паховая грыжа стягивает вторично мочевой пузырь, или небольших, когда, наоборот, грыжевая часть мочевого пузыря, первично образованная, стягивает париетальную брюшину. Параперитонеальные грыжи мочевого пузыря с большим меш­ ком бывают гораздо чаще, чем грыжи с малым мешком. Параперитонеаль­ ные грыжи встречаются наиболее часто. Грыжевой мешок всегда распола­ гается на латеральной и задней стороне, а мочевой пузырь — на меди­ альной и больше на передней стороне (рис. 121).

3. Экстраперитонеальные, внебрюшинные или безмешковые скользящие грыжи мочевого пузыря (hernia vesicae urinariae extraperitonealis или cystocele extraperitoneale). Выпячивание мочевого пузыря образуется за счет его передней стенки, не покрытой серозой. Висцеральная брюшина, покрывающая мочевой пузырь и далее переходящая в париетальную брюшину, грыжевого мешка не образует. Эта форма встречается сравнительно редко (рис. 122).

293

Рис. 120. Прямая паховая грыжа с интраперитонеальной грыжей моче­вого пузыря (по Kirscliner) - оемявыносящий проток; *-нижние надчревные сосуды; ,_ прямая

литп_я¹²¹' ^Пр~^{ямая п}?^ховая грыжа с правосторонней скользящей парапе-ритонеалънои грыжей мочевого пузыря. Обозначения те же, что на рис 120.

О частоте этих трех разновидностей грыж мочевого пузыря можно •судить, например, по статистическим данным некоторых отечественных и зарубежных авторов, приведенным в работе М. Г. Бурлакова (табл. 11).

Таблица 11