Г лава XI

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОСЫХ, ПРЯМЫХ И НАДПУЗЫРНЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Исторический обзор

Глубоко ошибочно представление, что разработка старой большой проблемы оперативного лечения паховых грыж, являющихся столь распространенным заболеванием, давно закончена. При более подроб­ном изучении приходится сталкиваться с рядом очень важных принципи­альных вопросов, которые не могут считаться решенными. Это приводит к необходимости более углубленного пересмотра неразрешенных сторон указанной проблемы, чтобы достигнуть заветной цели хирургов — све­сти число рецидивов до предельного минимума. Существующий оптимизм в отношении результатов оперативного лечения паховых грыж, особен­но трудных видов, явно не оправдан. За большими новыми проблемами в хирургии многие старые вопросы, в том числе и оперативное лечение паховых грыж, отодвинулись на второй план, хотя они настоятельно требуют своего разрешения.

История вопроса о лечении паховых грыж очень длительная и сложная. Она начала свой путь от простой герпиотомии, или, по греческой терминологии, келотомии, в основном при ущемленных грыжах. Большего совершенства в хирургическом лече­нии паховых грыж достиг A. Celsus (l век пашей эры). По lason, он вскрывал грыжевой мешок ниже поверхностного отверстия пахового канала, при ущемленных грыжах рассекал поверхностное кольцо, разделял спайки и вправлял содержимое обратно в брюшную полость, в более легких случаях выделял и лигировал мешок, а в некоторых случаях перевязывал семенной канатик и удалял вместе с грыжевым мешком и яичко; иногда срезал удлиненную мошонку, соединяя края рапы. Он же рекомендовал вести рубцеванием гранулирующую рану и проводить прижигания, если она была велика. В дальнейшем большинство придерживалось рекомендаций Цельса. Heliodor (IV век нашей эры), P. Aegina (VII век), Abulkasem (XI век) и ряд других авторов не пошли дальше этих предложений. Fabricius, A. Pare (XVI век) чаще прибегали к перевязке грыжевого мешка у поверхностного отверстия пахового канала без кастрации. Резуль­таты оперативного лечения до XIX века были очень плохие, смертность была огромная. Во многих странах были изданы указы, запрещавшие грыжесечение, и поэтому с XVII века получило большое распространение применение бандажа, предложенного Lequen (1663) и в дальнейшем усовершенствованного Camper (1785) специальной металлической пружиной.

В XVII—XVIII веках начали появляться сообщения с описанием различных видов паховых грыж в большинстве случаев как патологоанатомических находок (J. Otto, J. Sala, Sorranny, Littre, Richter, Cooper, Pott, Arnaud, Monro, Verdier и др.).

124

В начале XIX века было проведено углубленное изучение паховых грыж, изданы монографии (Cooper, Hesselbach, Scarpa, Cloquet, G. Lan-genbeck, П. Заблоцкого и др.), давшие начало новой эре в герниологии, однако результаты оперативного лечения оставались почти такими же плохими. Например, у крупнейшего французского хирурга Velpeau смерт­ность достигала 50—80%. Такие же плохие результаты были и у других видных зарубежных хирургов.

Неудовлетворительные исходы с очень высоким процентом смертности отмечались и в России (Ф. И. Буш, X. X. Соломон, Н. И. Пирогов, И. В. Буяльский и др.), поэтому к оперативному лечению прибегали в основном при ущемленных грыжах, и то после настойчивых попыток к вправлению всеми возможными способами.

Попытки отдельных хирургов с конца XVIII века (Schreger и ряд других) до настоящего времени проводить консервативное лечение инъек­циями в клетчатку вокруг мешка с целью вызвать рубцевание тканей и закрытие грыжевых ворот и шейки оказались в большинстве случаев малоэффективными и давали большие осложнения.

Во второй половине XIX века Wood (1859) еще в доантисептическом периоде, а затем Gross (1861) после перевязки грыжевого мешка у наруж­ного отверстия пахового канала начали сшивать ножки апоневроза наруж­ной косой мышцы (по Sudeck). Результаты лечения, по данным Gross, значительно улучшились, хорошие результаты были омечены у взрослых в 50%, а у подростков — в 75%.

После введения в 1867 г. Lister метода антисептики и первого приме­нения им в том же году при операции грыжесечения Socin (1873) начал во всех случаях после перевязки шейки иссекать грыжевой мешок. Czerny (1877) прибегал к перевязке с удалением грыжевого мешка, а иногда без удаления и во всех случаях применял герниоррафию путем сшивания ножек и апоневроза наружной косой мышцы.

Однако в то время метод антисептики еще не нашел широкого приме­нения, и нагноения, рецидивы, смертность оставались еще очень высо­кими. Хирурги не рисковали рассекать апоневроз наружной косой мыш­цы, чтобы подняться выше наружного отверстия пахового канала и войти в него, так как боялись эвентрации при нагноении и расхождении швов.

Большой вехой в оперативном лечении паховой грыжи надо считать предложение Risel (1877) рассекать апоневроз наружной косой мышцы живота, благодаря чему стало возможным более высоко в паховом канале перевязывать мешок и хорошо ознакомиться с состоянием и строением пахового канала. Однако Kocher (1897), Roux (1899) и др. все еще воз­держивались от вскрытия апоневроза наружной косой мышцы и продол­жали только суживать канал на всем протяжении швами, наложенными на апоневроз наружной косой мышцы с подлежащими мышцами.

Czerny еще в то время, призывая хирургов добиваться улучшения результатов оперативного лечения, писал: «Если многие умы примут участие, то эта более чем тысячелетняя проблема будет скоро решена». От метода герниоррафии в дальнейшем, когда начали вскрывать паховый канал и изучать расположение боковых мышц живота, хирур­ги начали переходить к герниопластике с полным иссечением грыжевого мешка и пластикой мышц и фасций пахового канала, но термин «грыже­сечение», применявшийся в основном при ущемленных грыжах и означав­ший рассечение поверхностного кольца пахового канала, где в основном происходят ущемления, так и остался в повседневной практике. Радикаль­ная герниотомия получила распространение после предложения Lucas-Championniere, доложившего в 1885 г. на III конгрессе французских хирургов о 81 случае грыжесечений, а в 1892 г. опубликовавшего 275 слу-

125

чаев грыжесечений по поводу паховых грыж с отдаленными наблюдениями. Он предложил после высокой перевязки, удаления грыжевого мешка и внедрения культи мешка глубоко за внутреннее отверстие пахового капа­ла пришивать нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией и лоскутами рассеченного апоневроза наруж­ной косой мышцы к паховой связке над семенным канатиком. Процент нагноений был тогда очень высок — до 30 и выше, и потому многие счита­ли это главной причиной рецидивов. Но снижение процента нагноений, как выяснилось на этом конгрессе, почти не улучшило результатов опера­ций. Из выступлений Socin и Lucas-Championniere стало ясно, что неболь­шие грыжи дают намного меньше рецидивов, а большие — гораздо больше_г поэтому они настойчиво советовали оперировать, пока грыжи небольшие, тогда как в этот период многие считали, что надо оперировать только-большие грыжи, а при небольших достаточно ношения бандажа. Пред­лагалось делить все грыжи на простые, дающие лучший результат, слож­ные, дающие высокий процент рецидивов, и грыжи у стариков, которым операция считалась противопоказанной.

Как было напечатано в «Курсе оперативной хирургии» (изд. 1894 г. и последующие), А. А. Бобров писал: «... в 1892 г. выработал тот способ операции, по которому оперирую обыкновенно в настоящее время и кото­рый представляет совершенное подобие способа, испытанного на большом количестве случаев и опубликованного в 1892 г. французским хирургом Lucas-Championniere».

А. А. Бобров и Ф. И. Березкин (1892) сообщили о 63 грыжесечениях по этому способу при ущемленных грыжах с 12 смертельными исходами и о 2 грыжесечениях при свободных паховых грыжах.

Postempski (1887) предложил проводить шов иначе — все четыре слоя пришивать под семенным канатиком, который перемещался под кожу.

Bassini доложил на конгрессе итальянских хирургов в 1887 г. и через год опубликовал работу о 100 случаях оперативного лечения паховых грыж. Он предложил три слоя — внутреннюю косую и поперечную мыш­цы вместе с поперечной фасцией — сшивать с паховой связкой, но под семенным канатиком, а края лоскута апоневроза наружной косой мыш­цы сшивать отдельно над семенным канатиком. Способ Бассини быстро начал получать распространение почти во всех странах. После появления работы М. Ф. Кондоратского (1894), в которой он восхвалял способ Бас-сини, и ряда докладов на съездах метод Бассини начал получать распро­странение и в России.

В 1892 г. Wolfler предложил после сшивания внутренней косой и поперечной мышц (без' поперечной фасции) с паховой связкой впереди семенного канатика пришивать в виде дубликатуры нижний лоскут апо­невроза наружной косой мышцы к внутренней косой мышце, а поверх ниж­него лоскута подшивать верхний лоскут. Этот способ дубликатуры начал получать довольно широкое распространение.

Girard (1894) предложил после сшивания внутренней косой и попереч­ной мышц (без поперечной фасции) с паховой связкой впереди семенного канатика пришивать отдельно в виде дубликатуры к паховой связке верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, а поверх него ниж­ний, т. е. в обратном порядке. Этот способ дубликатуры лоскутов апоне­вроза наружной косой мышцы получил очень широкое распространение.

Ferrari (1895) и И. А. Праксин (1898—1899) предложили оперировать по такой же методике, пришивая внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке над семенным канатиком: первый с выведением швов через связку под кожу, второй — без выведения и сшивать без образова­ния дубликатуры лоскуты апоневроза наружной косой мышцы, что

126

не давало каких-либо преимуществ перед способом Жирара. В. А. Астра­ханский (1927) утверждал, что этот способ И. А. Праксин применял давно, но в печати впервые о нем упомянул В. И. Трещин (1898). Сам И. А. Прак­син доложил об этом на VII съезде русских врачей (Казань, 1899), после чего способ был опубликован в отчете съезда.

Следует упомянуть об одном основном, давно установленном прави­ле, к сожалению, столь часто нарушаемом многими и вносящим большую путаницу, что приоритет признается не за тем, кто раньше выполнил операцию, а за тем, кто раньше опубликовал данные о впервые произве­денной операции или сделал сообщение хотя бы с кратким отчетом в печати.

Успеху и распространению герниопластики способствовал метод асеп­тики, получивший с 1890 г. большое развитие.

Ряд важных статистических данных удалось выяснить в результате длительной работы в обществах бандажистов, особенно в Лондоне (Масгеа-dy, 1893) и Париже (Berger, 1898). В США появились способы: Холстеда I (1893), во многом аналогичного способу Постемпского, но без упомина­ния об этом, Фергюсона (1899), несколько сходного со способом Жирара, но с важными добавлениями — отдельным швом на поперечную фасцию, укрепляющим и суживающим глубокое отверстие пахового канала в слу­чае его расширения и ослабляющего разреза на влагалище прямой мыш­цы при натяжении в швах при сшивании мышц с паховой связкой (Lee). Е. В. Эндрюс (1895) опубликовал способ с пришиванием внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке под семенным канатиком с последующим пришиванием нижнего лоскута апоневроза над канатиком с межапоневро-тическим расположением семенного канатика.

В этот период появился еще ряд новых предложений зарубежных авторов, модификаций и способов, которые не получили распространения дальше своих лечебных учреждений. Был сделан ряд предложений и оте­чественных хирургов М. С. Субботина (1892), П. Минина (1897), В. А. Тиле (1898), В. И. Разумовского (1898), В. А. Красинцева (1898), В. П. Зере-шша (1899), П. И. Дьяконова (18У9) и А. П. Крымова (1903), некоторые из них со съемными швами, не получившими заметного применения. Больше других получили распространение способы В. А. Красинцева и А. П. Крымова.

В Западной Европе чаще применялись способы Жирара и Бассини, в США — способы Бассини, Холстеда I и Фергюсона, в России — спосо­бы Жирара, Лука-Шампионьера, Боброва, Бассини, Кохера и Ру. В даль­нейшем получило большое распространение видоизменение способа Жира­ра с одномоментным захватыванием верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и нижнего края внутренней косой и поперечной мышц. После появления работы М. В. Дунье (1939) этот способ шва начали именовать способом Жирара — Спасокукоцкого, так как С. И. Спасо­кукоцкий, по сведениям М. В. Дунье, применял, хотя и не опубликовал, этот шов с 1902 г. Способ Венгловского (1902—1905) с^полным рассечени­ем влагалища прямой мышцы для низведения боковых мышц живота, с последующим пришиванием ихг к паховой связке, получил небольшое распространение. В дальнейшем эти ослабляющие разрезы на влагалище прямой мышцы с целью низведения боковых мышц живота предлагались с различными видоизменениями (Б. Э. Лияберг, 1926; М. И. Гинсберг, 1927; Farr, 1927; Н. И. Кукуджанов, 1938; Fallis, 1938; Me Vay, 1941; Klarc a. Hasimoto, 1946; Ю. А. Ярцев, 1964, и др.).

Решение вопроса о том, как поступать с грыжевым мешком, тоже проделало большую эволюцию — от простого рассечения и перевязки

227

грыжевого мешка без удаления его на уровне наружного отверстия пахово­го канала до самой высокой перевязки мешка в области шейки и удаления после вскрытия пахового канала. Было предложено делать из грыжево­го мешка различными методами пробку для закрытия глубокого отверстия (McEwen, 1887; Landerer, 1891; Bennet, 1892; Bischof, 1894, и др.), что было в дальнейшем оставлено (цит. по Е. Гразеру и А. П. Крымову). Высокая перевязка мешка, чтобы не оставалась брюшная воронка, полу­чила общее признание и стала основным правилом грыжесечения. Было предложено, чтобы не оставалось даже следов воронки, перемещать куль­тю мешка за глубокое отверстие пахового канала (Lucas-Championniere) или даже накладывать шов на шейку из брюшной полости (Annandal, 1877). Ball (1884), Bassini и др. предлагали для высокого удаления мешка закручивать шейку несколько раз, а потом прошивать и перевязывать. Было предложено перемещать культю мешка за глубокое отверстие пахо­вого канала и фиксировать кверху к брюшной стенке, чтобы полностью ликвидировать возможное смещение или соскальзывание брюшины (Bar­ker, 1892; Rotter, 1892; Hackenbruch, 1908, и др.).

Выделение всего грыжевого мешка как можно выше с полным его удалением в пределах здоровой брюшины, кроме отдельных редких слу­чаев, когда мешок очень тесно спаян с элементами семенного канатика и его не удается от них отделить (тестикулярные врожденные грыжи, очень застарелые приобретенные грыжи), получило признание подавляю­щего большинства.

Этот не столь уже сложный, но очень важный вопрос полного удаления гры­жевого мешка некоторыми оспаривался (и до сих пор оспаривается) как якобы травматичный и нецелесообразный. Предлагалось: 1) оставить мешок после отсечения (Rissel, 1877; С. Е. Березовский, 1895; Р. И. Венгловский, 1901; С. К. Петру-лис, 1904; А. П. Попов, 1932, и др.), но при этом часто скоплялась жидкость в мешке и образовывались плотные инфильтраты; 2) оставлять его только в случае трудного удаления (Czerny, 1878, и др.) иногда с введением дренажной трубки в грыжевой мешок, чтобы не скоплялась жидкость; 3) если трудно удалить грыжевой мешок, оставить его после рассечения (А. А. Немилов, 1926, и др.) или 4) удалить его частично, оставив полоску брюшины на семенном канатике (М. А. Вельяминов и В. А. Тиле, 1898); 5) выскабливать и прижигать различными веществами мешок изнутри (Leonto, 1888; Wolfler, 1892; В. П. Крашенинников, 1927; В. И. Казанский, 1931, и др.); 6) оставлять без выделения мешок, наложив кисетный шов на область шейки изнутри, а иногда и на оставшуюся часть мешка (Harm, 1881; С. П. Шиловцев, 1926; В. П. Кра­шенинников, 1927; Е. Н. Воронина, 1952). Семенной канатик предлагали переносить в разные слои брюшной стенки от подкожной (Postempski, 1890) до предбрюшинной (Mugnai, 1890) клетчатки.

По старым статистическим данным, собранным Pott (1903), способы без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы (способы Черни, Ру и др.) давали у взрослых рецидивы приблизительно до 30%; способы Лука-Шампионьера, Жирара, Бассини и их видоизменения давали 5— 10% рецидивов, а по А. П. Крымову (1911) — в больших пределах (2— 10%). В последующих подробных статистиках с большими сроками наблюдений) отмечается процент рецидивов при различных способах в очень широких пределах — от 1 до 20 (В. А. Козлов, 1961).

В своей диссертации В. И. Радкевич (1903) на основании 1507 собран­ных оперированных случаев с отдаленными наблюдениями у 315 боль­ных выяснил, что простые паховые грыжи дали 9,6% рецидивов, а более сложные —• 22,8%; это в дальнейшем подтвердилось в работах К. А. Зар-жецкого (1908), Sertoli (1909), Н. Г. Лычманова (1931), М. В. Дунье (1939) и др. Интересно, что результаты оперативного лечения при обыч­ных способах до последнего времени почти не изменились. Так, по тща­тельно собранным А. И. Барышниковым (1965) отдаленным результатам

128

клиники А. М. Аминева, на 2556 случаев (в сроки от 7 до 17 лет) отмече­но при косых грыжах 9,3% рецидивов, при прямых — 18,3%, при реци­дивных — 24,7%.

В дальнейшем дифференцированное изучение результатов лечения по отдельным видам паховых грыж во многом изменили представления о числе рецидивов и необходимых методах оперативного лечения.

Таким образом, был пройден сложный путь от простой герниотомии (келотомии) до герниопластики с высокой обработкой грыжевого меш­ка и пластикой пахового канала апоиевротическими и мышечными слоями.

Вопрос об оперативном лечении паховых грыж в нашей стране выдви­гался и обсуждался на 13 всероссийских и всесоюзных съездах хирургов, на I пленуме Всероссийского общества хирургов, на пленумах хирургов УССР, на съездах различных областей и республик, но наиболее подроб­но, как программный, он был рассмотрен в 1926 г. на XVIII съезде хирургов.

Следует отметить, что, хотя на XVIII съезде в ряде докладов (А. В. Мартынов, В. Р. Хесин, Ф. В. Абрамович, А. Г. Залога и др.) были правильно намечены пути дальнейшего развития герниологии, в целом съезд не дал ожидаемых результатов. Это особенно правильно выразил В. И. Добротворский: «... излюбленные способы подверглись резкой критике», «... в оценке результатов грыжесечений, в выборе способов операции взгляды резко, иногда совершенно, расходились. Даже по основ­ным принципиальным вопросам, как, например, о мышечно-апоневроти-ческих или только об апоневротических швах, о мышечной пластике, единения не было...». Председательствовавший Г. И. Турнер в заключи­тельном слове отметил общее настроение довольно метко: «Вы,— сказал он,— уйдете отсюда не вполне разочарованными». С тех пор прошло более 40 лет, но этот вопрос на всесоюзных съездах, к сожалению, боль­ше не обсуждался.

Наиболее подробно вопрос о паховых грыжах был освещен после выхода перевода труда Е. Гразера (1902), в отечественных монографиях А. П. Крымова (1911, 1929), П. И. Тихова (1914), М. В. Дунье (1939) и др., что нужно считать недостаточным для такого практически важного вопроса, и работы эти во многом устарели. В конце XIX и начале XX века вышло много диссертаций, посвященных паховым грыжам. В по­следнее время внимание к этому вопросу снова активизировалось, и вы­шло свыше 30 новых диссертаций (см. указатель литературы). Изданы были монографии Н. И. Кукуджанова (1949), С. Я. Долецкого (1950), С. В. Ло-бачева и О. И. Виноградовой (1957), Н. В. Воскресенского (1960), Н. В. Воскресенского и Л. С. Горелика (1965), многотомные и большие руководства (В. С. Маят, 1960; П. Н. Напалков, 1963, и др.).

Способы операций с укреплением передней стенки пахового канала во многих странах Европы получили большое распространение; способы, укрепляющие заднюю стенку, применялись реже; в США, наоборот, способы с укреплением задней стенки применялись гораздо чаще. Дубли-катура лоскутов апоневроза наружной косой мышцы по Бельфлеру и особенно по Жирару вошла во многие методы как дополнительно укреп­ляющая переднюю стенку канала. Герниоррафия без вскрытия апоневро­за наружной косой мышцы хотя оставалась у нас до XVIII съезда хирур­гов еще распространенной операцией и у взрослых, но она как противо­речащая по своей сущности основному правилу грыжесечения —высо­кой перевязке шейки с удалением всего грыжевого мешка — получила в дальнейшем признание у большинства хирургов только в детской практике.

9 Н. И. Кукуджанов '-^

Мышечная пластика, получившая большое распространение в том виде, как она проводилась, с пришиванием к паховой связке нижнего края боковых мышц живота, терявших свою функцию с последующей атрофией и соединительнотканным перерождением, встречала со стороны многих справедливые сомнения и возражения в целесообразности ее при способах Жирара, Лука-Шампионьера, Боброва и особенно Бассшш (С. Е. Березовский, 1895; McArthur, 1903; Р. И. Венгловский, 1904; Polya, 1912; Seelig a. Chouke, 1923; А. 3. Мартынов, 1926; В. Р. Хесин, 1926; Ф. В. Абрамович, 1926; Г. Б. Быховский, 1929; А. П. Крымов, 1929, и др.).

Некоторые авторы высказывали сомнения в том, приживают ли мышцы к паховой связке, особенно в местах натяжения, и не целесообраз­нее ли при грыжесечении пришивать апоневрозы и фасции друг к другу («белое к белому»), а не мышцы к апоневрозу («красное к белому») (Seelig, Chouke, 1923). Некоторые хирурги, столь привыкшие пришивать нижний край боковых мышц живота к паховой связке почти во всех распростра­ненных способах, сочли это чуть ли не революцией в герниологии, по­этому Koontz (1927) было проведено большое количество работ, чтобы опровергнуть утверждение Seelig и Chouke о нецелесообразности приши­вания мышц к апоневрозу. После XVIII Всесоюзного съезда хирургов (1926) начали постепенно осознавать, что дело совсем не в том, что приши­тый край боковых мышц плохо или хорошо приживает к паховой связке в местах значительного натяжения или без натяжения, а самое главное, что пришитая мышца теряет свою нормальную функцию, постепенно атрофируется, соединительнотканно перерождается и что чисто механиче­ское укрепление противоречит физиологии пахового канала.

Следует отметить, что из-за переоценки достоинств операции Жира­ра и Бассини и их видоизменений многие хирурги в силу привычки не проявляли стремления (особенно при трудных видах паховых грыж) совершенствовать эти способы.

Представление многих старых авторов, что метод Бассини полностью отвечает требованиям восстановления анатомических и физиологических взаимоотношений в паховом канале, в последующем сильно поколеба­лось. Еще Kocher (1894), С. Е. Березовский (1895), С. И. Спасокукоцкий (1899) подвергли этот способ серьезной и справедливой критике. С. Е. Березовский считал, что при способе Бассини, предложенном в основ­ном для более трудных случаев с большими и прямыми грыжевыми ворота­ми, атрофированные и расслабленные мышцы еще больше атрофируются, и образуется «соединительнотканная занавеска», которая постепенно растягивается. Такие же высказывания в дальнейшем были сделаны Р. И. Венгловским (1917), А. В. Мартыновым (1926), Б. Э. Лимбергом (1926) и др.

В последующем в ряде стран отход, в особенности от способа Бас-сини, становился все значительнее. Способ Бассини подвергался все большей критике как не физиологичный и калечащий мышцы, особенно в Англии (P. Cole, 1945; Lytle, 1945; Bartlett, 1946; Brandon, 1946, и др.). Bartlett даже выразился, что «метод Бассини надо сдать в музей».

Но оставался открытым вопрос, как оперативно реконструировать паховый канал, воссоздать и восстановить его функцию. А. В. Мартынов призвал даже оставить попытки пришивать мышцы, так как считал, что «... задача закрытия высокого пахового треугольника представляется просто невыполнимой». Предложение Р. И. Венгловского дать при гершгонластике «нормальный паховый канал» путем большого рассечения и отделения влагалища прямой мышцы живота с низведени­ем и пришиванием края боковых мышц живота, а потом вертикальных,

130

треугольных, двойных треугольных резрезов также с пришиванием края боковых мышц живота не разрешало задачи. Задача закрытия в трудных случаях высокого пахового треугольника оставалась неразрешенной, так как во многих способах повторялась старая ошибка — пришивания ниж­него края боковых мышц живота к неподатливым тканям, т. е. к паховой связке. Стремление закрыть высокий паховый промежуток подшиванием к паховой связке только фасциальных образований и апонсвротических слоев пахового промежутка (соединенное сухожилие, поперечная фасция, лоскуты из влагалища прямой мышцы и др.) по способу Мак-Артура (1903), Холстеда II (1903), Г. В. Быховсского (1929), Я. Л. Леви (1939), Циммермана (1938) и целого ряда других (до 30 авторов) хотя и явилось значительным шагом вперед, но не разрешало полностью основной задачи. Было ясно, что надо добиваться укрепления задней стенки не только сухожильно-фасциальными слоями, но и функционирующими мышцами, так как они взаимно дополняют и укрепляют друг друга.

На основании всех этих соображений мы в 1938 г. предложили производить мышечыо-сухожильную апоневротическую пластику приши­ванием не нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, а только места сухожильных окончаний этих мышц и их продолжений, т. е. влага­лища прямой мышцы живота к верхней лобковой связке (куперовой связке) с небольшим (2 — 2,5 см) расслабляющим разрезом на самой медиаль­ной части влагалища в случае натяжения в швах. Это давало возможность хорошо опустить мышцы и соединенное сухожилие, укрепить ими пахо­вый промежуток и добиться действительно прочного приживления сухо-жилъно-фасциалъных образований.

Укрепление глубокого отверстия пахового канала при некоторых старых способах (Лука-Шампионьера, Постемпского, Бассини, Боброва и др.) проводилось попутно, вместе с пришиванием мышц, но более надеж­ное сужение сшиванием медиального отдела его и всей задней стенки отдельными швами на поперечную фасцию было предложено Фергюсо-ном (1899). Однако этот важный момент не получил распространения, и применяли его лишь некоторые хирурги: Zieman (1941), Н. И. Кукуджа-нов (1944), Lytle (1945), McVay (1948), May и Norman (1957), Lee (1957), Telle (1957) и др. Lee (1957) отмечает, что Torek даже предложил у глубокого отверстия пахового канал расслоить семенной канатик, отделив ductus dei'erens от сосудов, и между ними сшить соединенное сухо­жилие с паховой связкой, разделив таким образом глубокое отверстие пахового канала на две небольшие части для более надежного его укрепле­ния. Lee, М. М. Горелик и Ю. А. Ярцев правильно отмечают, что до сих пор вопрос об укреплении глубокого кольца пахового канала при косых грыжах многие авторы недооценивают. Надо отметить, что это укрепле­ние должно проводиться не только при косых, но и при прямых грыжах, так как во многих случаях имеется слабость и несостоятельность не толь­ко высокого пахового промежутка, но и глубокого отверстия, т. е. всей задней стенки. Мы особенно подчеркивали в своих работах (1944, 1949), что заднюю стенку необходимо надежно сшивать как при прямых, так и при больших косых грыжах с прямым каналом, в укрепленных отделах поперечной фасции до глубокого отверстия и даже захватывать в самый латеральный шов соединительнотканную оболочку семенного канатика (внутреннюю семенную фасцию), чтобы надежно сузить и закрыть меди­альный край глубокого отверстия.

При оперативных вмешательствах хирурги в основном использовали для пластики более поверхностные слои паховой области, в частности паховую связку. Появилось стремление использовать и более глубокие образования, такие, как очень крепкую связку Купера и верхние волокна

9^s 131

связки Джимберната, расположенные чуть кзади и книзу от медиальной части паховой связки. Эти стремления диктовались тем, что паховые связки при слабом развитии и высоком расположении мышечных и сухо­жильных образований пахового промежутка бывают в большинстве случаев также слабо развитыми и часто не выдерживают натяжения при пришивании к ней различных тканей. С другой стороны, паховая связка в медиальной половине пахового промежутка не служит местом прикрепления внутренней косой и поперечной мышц, которые заканчи­ваются кзади от нее.

Lotheissen (1898) впервые у больного с дважды рецидивной паховой грыжей, желая оперировать по Бассини, был принужден пришить внут­реннюю косую и поперечную мышцы к периосту лобковой кости и купе-ровой связке, так как паховая связка была почти полностью разрушена. Однако это наблюдение так и ограничилось одним случаем при операции паховой: грыжи. Соображения о возможности использовать связку Купе­ра не только при герниопластике бедренных грыж, но и при паховых начали высказывать и другие (Pertes, 1908; Polya, 1912; И. И. Греков, 1927; Г. Ф. Петрашевская, 1927). Практически начали использовать связку Купера различными способами при операциях по поводу паховых грыж Babcock (1927), Н. И. Кукуджанов (1938), Goinard (1939), Simpson-Smith (1939), Robins (1940), а потом уже McVay (1941), Neuhof (1942), Harkins и Swensen (1943), Lich и Samson (1945), Maltson (1946), Clare и Hasimoto (1946), A. E. Benjamin и Н. G. Benjamin (1948), Burton (1949), Orr (1950), Kis и Lund van (1954), Telle (1955), Fruchaud (1956), Koontz (1957), Usher (1957), Lee (1957) и др. Как видно, число сторонников использования куперовой связки при оперативном лечении паховых грыж, особенно при трудных видах их, все увеличивается, так как эти способы обладают большими преимуществами. Достаточно сказать, что в США связка Купера при паховых грыжах используется в последнее время в 68 клиниках (Summers, 1950). К сожалению, в Советском Союзе эту связку используют гораздо реже.

Уже давно отмечалось, что трудные формы паховых грыж дают после операции гораздо худшие результаты. Поэтому в последнее время появилась тенденция учитывать раздельно отдаленные результаты лече­ния легких и трудных форм паховых грыж, которые требуют более надеж­ных методов герниопластики, хорошо укрепляющих заднюю стенку пахового канала (В. И. Добротворский, 1935; Н. И. Кукуджанов, 1938; Н. И. Краковский, 1947; McVay, 1948; Burton, 1949; Summers, 1950; Telle, 1957; А. И. Барышников, 1958; К. С. Такуев, 1960, 1961, 1963; А. И. Бредис и Н. В. Хвичия, 1961, и др.). В то же время для более легких форм большинство считает, что высокое удаление грыжевого мешка при хорошем состоянии задней стенки и глубокого отверстия пахового канала является основным, а укрепление передней стенки тем или иным способом дополняет это вмешательство.

Неудовлетворенность результатами грыжесечения давно привела некоторых хирургов к применению пересадок различных тканей и мате­риалов, особенно при больших дефектах. Свыше 80 лет ведутся поиски наилучших материалов. При паховых грыжах для укрепления стенок пахового канала были предложены аутотрансплантаты и применялись фасции в виде свободной пересадки (Kirschner, 1909; lason, 1943, и др.), трансплантатов на ножке (Wahgensteen, 1934, и др.) или живые фас-циалыше швы (McArthur, 1901; Gallie, Le Mesurier, 1924, и др.). При­менялись надкостница (Pointer-Bisgart, 1939), костно-надкостничные лоскуты, взятые из болыпеберцовой или лобковой кости больного (Kir­schner, А. П. Крымов, Veal и Baker), деэпителизированная кожа (Rehn,

132

1914). Использовались лоскуты из нижней части прямой мышцы живота (Schwartz, 1893; Sauerbruch, 1907; McVay 1962, и др.), пересадка порт­няжной мышцы (De Garay, 1896) и другие аутотрансплантатьт. Боль­шинство этих способов не получило распространения.

Применялись также гомо- и гетеротрансплантаты: пересадка костной пластинки, взятой у других больных (Trendelenburg, 1890) или живот­ных (Weyr, 1891), консервированной трупной фасции (И. С. Коган, 1948), брюшины (П. П. Хохлов и К. Е. Садыхов, 1957), взятой от живот­ных, твердой мозговой оболочки (Taylor, 1920) консервированной бычьей фасции (lodice, 1965) и др. По А. Н. Филатову с сотрудниками (1960), истинного приживления при них не наступает, а происходит их замеще­ние соединительной тканью реципиента. В настоящее время большин­ство из этих способов имеет очень ограниченное применение.

Аллопластические способы с применением различных металлических и целлоидиновых сеток при грыжесечениях применялись давно, но без особого успеха ввиду вредного влияния некоторых из них на ткани, частых нагноений, фрагментации, отхождения имплантатов, наступаю­щей травматизации тканей и семенного канатика. Witzel (1900), McGa-vin (1909), а потом и другие предложили при больших дефектах задней стенки пахового канала укреплять ее серебряной сеткой. P. Cole (1949) привел 862 случая применения серебряной сетки при различных грыжах. Однако наблюдались случаи кускования, нагноения, отхождения сеток. McNealy и Glassman (1943) предложили применять при рецидивных паховых грыжах металлические сетки из Виталия.

Применение пластин-сеток из целлоидина предложил Dittel (1890), а потом и другие, но эти способы не получили распространения, так как они вызывали воспалительную реакцию и также плохо вживали, кро­шились и отходили. Murray (1906) предложил применять резину, Fieschi (1914) — каучуковые пластинки, но они также плохо вживали. Сетки из нержавеющей стали предложили применять McFilander (1946), Bab-cock (1952) и др., но без особого успеха. Получило некоторое распро­странение применение танталовых сеток, так как они не оказывали заметного вредного влияния на ткани; их применяли Carney (1942), Douglas (1948), Throckmerton (1948), Koontz (1948), Koontz и Kimberly (1950) и др. Но сетки вызывают боли, могут смещаться, иногда обра­зуются пролежни, вследствие окисления и истончения наступает куско-вание и отхождсние их.

В последнее время получают распространение при грыжесечениях для аллопластики синтетические пластмассы, производные полиамидных смол, политетрафторэтилена, полиуретана и др.: сетки и сито капрона (перлона), нейлона, дакрона (лавсана, терилена), поролона, тефлона (фторопласт-4), орлона и многих других, а также сетки поливинилалко-голя (иволона), полиэтиленовые пластинки (марлекс) и др. Применять вначале начали синтетические пластмассы как шовный материал — кап­рон и нейлон (Narath, 1941). Из отечественных авторов более тщательно их изучали Н. С. Окунь (1954), Н. Н. Трапезников (1958) и др. Были установлены их положительные качества для шва.

Применение тканей, сеток и сита полимеров по сравнению с метал­лическими и другими сетками являлось значительным шагом вперед. Все эти материалы находят применение гораздо чаще при послеопера­ционных больших вентральных и пупочных грыжах, после зашивания больших прямых дефектов под апоневрозом или поверх него для допол­нительного укрепления линии шва. При паховых грыжах они нашли применение реже и в основном при рецидивных и больших грыжах. В США синтетические пластмассы почти не получили распространения.

133

В Европе применяется больше нейлон, а в СССР — капрон и лавсан. Нейлоновые сетки при паховых грыжах как дополнение к основному способу начали применять Acquaviva и Bourret (1948), Moloney, Gill и Barclay (1948), Michaux (1949) и др. Перлон (капрон) начали приме­нять при вентральных и паховых грыжах Seyfarth (1951), Nusselt (1952) и др.; из отечественных авторов капроновые сито и сетки приме­няли при диафрагмальных грыжах С. Я. Долецкий (1957), при вен­тральных — Н. 3. Монаков (1959), при паховых — В. А. Жмур и В. П. Буянов (1959). Дакроновую и лавсановую ткань начали приме­нять Wolstenholme (1956), Д. П. Чухриенко (1956, 1959) и др. Пластины поролона применили В. П. Радугакевич (1960), И. Е. Василенко и С. Н. Мухамедова (1962) и др. Применение полиэтиленовых сеток при паховых грыжах первым предложил W- Thompson (1948). Применение поливинилалкоголя в эксперименте предложили Grindlay и Glagelt (1949), при вентральных грыжах — Schofield, Hallenbeck, Grindlay и Baldes (1954), при паховых грыжах — Abrahams и Tonassen (1957), при диафрагмальных — Б. В. Петровский (1957), при паховых грыжах — Б. В. Петровский, С. И. Бабичев и Н. О. Николаев (1958). Пластику фторопластом-4 (тефлоном) одним из первых предложил М. В. Шеля-ховский (1955), затем Harrison, Swanson, Lincoln (1957) и др. Орлон начали применять Garth, Dittinger, Bowers (1957), Harrison, Swanson, Lincoln (1957). Полиэтиленовые сетки (марлекс) применяли Uscher и его сотрудники (1951) и др.

Наряду с положительными отзывами многие авторы отмечают гораздо больше различных осложнений при аллопластике.

Увлечение аллопластикой уже приводит к тому, что некоторые хирурги без нужды и соответствующих показаний расширяют их приме­нение -;и используют в тех случаях, где вполне надежно можно укрепить паховый канал местными тканями.

Совершенно понятно, что при аллопластике укрепление слабых мест пахового канала проводится в большинстве случаев чисто механическими приемами. Нужно прямо сказать, что для тонкой деликатной паховой герниопластики вшивание имплантатов в самом паховом канале является гораздо более грубым методом, и к нему надо прибегать, когда в этом есть действительно необходимость.

Число наблюдений с отдаленными результатами применения синте­тических пластических материалов при паховых грыжах пока сравни­тельно небольшое и длительных наблюдений еще нет, поэтому оконча­тельно судить о них еще трудно.

Особым путем развились способы оперативного лечения скользящих, межстеночных и других более редких видов паховых грыж.

Таким образом, в результате исторического развития герниологии можно выделить следующие основные принципы хирур­гического лечения паховых г р ы ж: 1) полное вскрытие пахового канала; 2) высокое удаление грыжевого мешка; 3) восстановле­ние глубокого отверстия пахового канала до нормальных размеров при его расширении и разрушении; 4) восстановление поперечной фасции в пределах ее укрепленных отделов при разрушении задней стенки; 5) низведение после этого, при высоких треугольных паховых промежут­ках боковых мышц живота, только за их сухожильную часть и влага­лища прямой мышцы с применением ослабляющего разреза на нем в слу­чае натяжения в швах; 6) воссоздание и восстановление функционирую­щего свода пахового клапана без пришивания нижнего края боковых мышц живота; 7) сохранение и восстановление действительно косого направления пахового канала путем уменьшения длины пахового

134

промежутка, чтобы прикрыть мышцами глубокое отверстие канала; 8) использование связки Купера, особенно в медиальном отделе пахо­вого промежутка, при укреплении с отодвиганием задней стенки несколь­ко кзади с целью создания гладкой поверхности со стороны брюшной полости; 9) сшивание фасций и апоневрозов во всех ответственных местах; 10) использование тканей при восстановлении пахового канала строго по слоям; 11) образование дубликатуры из лоскутов апоневроза наруж­ной косой мышцы без нарушения функции мышцы; 12) аллопластика и аутопластика передней или задней стенки пахового канала как допол­нительное укрепление после повторных операций герниопластики, при явной несостоятельности тканей и рубцовом перерождении мышц.

Своим путем шло развитие трудной проблемы оперативного лечения ущемленных паховых грыж. Во второй половине XIX века все опера­тивное лечение после безуспешных попыток насильственного вправления свелось к герниотомии, т. е. к рассечению ущемляющего кольца с вправ­лением ущемленных органов. При очень запущенных случаях — флег­монах грыжевого мешка — прибегали к рассечению флегмоны с гро­мадной, почти стопроцентной, летальностью.

С началом эры антисептики и асептики результаты начали улуч­шаться, летальность несколько снизилась. Постепенно наряду с ука­занными консервативными оперативными методами начали прибегать при герниотомии и к резекции омертвевшей кишки, но также с большой летальностью ввиду очень частых перитонитов.

В 1895 г. Samter при флегмонах грыжевого мешка предложил другой очень важный принцип — резекцию кишки прежде производить через лапаротомию, чтобы избежать перитонита, а затем при герниотомии уда­лить флегмонозную петлю кишки. К сожалению, это предложение оста­лось мало замеченным и начало входить в практику после сообщения Hesse (1908) и др. о гораздо лучших результатах после этой операции, хотя и она давала еще большой процент летальности.

В России лечение ущемленных грыж шло таким же путем с громад­ной летальностью при очень ограниченном числе оперированных случаев. С применением методов антисептики и асептики результ .ты начали улучшаться. В 1892 г. вышла диссертация Г. Ф. Цейдлера, где он выска­зался за первичную резекцию кишки при ее омертвении при ущемленных грыжах.

Вопрос о лечении ущемленных грыж с 1903 г. обсуждался на трех съездах российских хирургов. На III съезде ряд хирургов и особенно К. М. Сапежко высказались за преимущество первичной резекции при грыжесечении, а вскрытие флегмоны предлагалось проводить при крайне запущенных случаях. На VI съезде резекцию предлагалось делать (И. Э. Гаген-Торн, И. Д. Сарычев и др.) с широким вскрытием ущемляю­щего кольца — герниолапаротомией для лучшего осмотра и резекции кишки в здоровых пределах.

На XX съезде хирургов СССР (1928) многие по докладу Б. В. Шел­кова твердо высказались за первичную резекцию. По сборной статистике Б. В. Шелкова (1931), на 1487 случаев летальность была отмечена в 42,8%. Постепенно и в СССР начала входить в практику, особенно после работы А. А. Бочарова и Л. С. Островской (1935), операция Sam­ter при флегмонах грыжевого мешка, а в последнее время и при гангрене ущемленной кишечной петли без флегмонозного воспаления (Н. И. Гуре-вич, 1949; Б. А. Петров, 1957, и др.). На I пленуме хирургов РСФСР (1957) и VII пленуме хирургов УССР (1960) эти вопросы подверглись более подробному разбору.

Таков краткий очерк развития оперативного лечения паховых грыж.

135

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ О ПРИЖИВЛЕНИИ МЫШЦ К АПОНЕВРОЗУ И О ПОСЛЕДУЮЩИХ ИЗМЕНЕНИЯХ