Глава III

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ СТЕНОК ПАХОВОГО КАНАЛА

Под физиологической функцией стенок пахового канала надо пони­мать сложный защитный механизм рефлекторной деятельности мышечных и связанных с ними сухожильно-апоневротических образований стенок канала и его отверстий, возникающей при напряжении брюшного пресса и оказывающей сопротивление повышенному внутрибрюшному давлению.

Еще С. Langenbeck (1821) впервые обратил внимание на то, что внутренняя косая и поперечная мышцы живота, сокращаясь и сближаясь с паховой связкой, играют роль «сфинктера», закрывающего при напря­жениях брюшного пресса паховый канал (рис. 19).

Другим важнейшим защитным механизмом пахового канала при повышении внутрибрюшного давления является его косое расположение. Это признавалось и подчеркивалось со времен Cooper большинством авто­ров, работающих в области герниологии. После Cooper одним из первых авторов, развивших представление об этой защитной функции стенок пахового канала, по Fruchaud (1956), был Widal de Cassis (1841). Паховый канал косо проникает через сильные мышцы, а также фасции брюшной стенки, располагаясь не по направлению внутрибрюшного давления. При физических усилиях внутренние органы, смещаемые к передней нижней части живота, давят на заднюю стенку канала, прижимая ее к передней, и эта задняя стенка образует как бы клапан, оказывая сопро­тивление при сокращениях боковых мышц живота прямому давлению внутренних органов. Понятно, что чем слабее задняя стенка, тем больше возможности ее растяжения и даже надрывов.

Конечно, определенное значение при этом имеет и форма таза — узкая фронтальная или более плоская, сагиттальная. Первая больше предрасполагает к образованию косых паховых грыж, так как канал располагается ближе к направлению внутрибрюшного давления (рис. 20).

В дальнейшем эти очень важные положения были почти забыты и не получили распространения. Keith (1906) развил положение С. Langen­beck и более подробно описал функцию внутренней косой и поперечной мышц, которые, сокращаясь, опускаются сверху вниз по направлению к паховой связке, закрывая заднюю стенку пахового канала и самый канал •«паховой заслонкой» (inguinal shutter). Keith считал, что существует два механизма защиты пахового канала: наружный и внутренний. Наруж­ная защита проводится в известной степени наружной косой мышцей

живота: при повышении внутрибрюшного давления (при усилиях, кашле и т. п.) рефлекторно напрягающаяся мышца, укрепляя переднюю стенку пахового канала, несколько подтягивает свою апоневротическую часть

Рис. 19. Схематическое изображение клапанной функции внутренней косой и поперечной мышц и глубокого отверстия пахового канала. Вид спереди (даны

крайние формы) (по Lytle с изменениями).

А — при щелеобразно-овальном паховом промежутке активно функционируют внутренняя косая и поперечная мышцы; показано пунктиром и стрелками, как, сокращаясь, мышцы сближаются (паховой связкой, образуя паховый клапан; глубокое отверстие также сужи­вается и спереди прикрыто внутренней косой мышцей; Б — при большой треугольной форме пахового промежутка клапанная функция внутренней косой и пеперечной мышц отсутствует; глубокое отверстие не суживается и спереди не прикрыто внутренней косой

мышцей.

в целом вместе с ножками по сторонам поверхностного отверстия пахового канала. Внутренняя защита более сложная и важная, где основная роль принадлежит внутренней косой и поперечной мышцам и их соединенному сухожилию — паховому серповидному апоневрозу. При сокращениях

Л 6

Рис. 20. Расположение пахового канала.

А — при суженном тазе; Б — при широком тазе; по отношению направ­ления внутрибрюшного давления (показано стрелкой) (по Keith с изме­нениями) .

внутренняя косая и поперечная мышцы благодаря их дугообразному ходу и их сухожильным волокнам, проходящим над глубоким отверстием пахо­вого канала и далее в паховом промежутке, натягивают соединенное сухожилие и прикрывают промежуток, одновременно суживая сверху глубокое отверстие пахового канала. Опускание этих мышц в виде клапана вызывается нервнорефлекторным механизмом в ответ на всякое повышение внутрибрюшного давления при напряжениях и усилиях. При любом нарушении этого рефлекса и ослаблении мышечного тонуса паховый

промежуток остается плохо защищенным. Отрицательное влияние пере­растяжения или расслабления на мышечную ткань с последующей атрофи­ей внутренней косой и поперечной мышц показано нами в эксперименте (Н. И. Кукуджанов, 1938, 1944). По данным Keith (1902), у маленьких детей этот рефлекс гораздо слабее, так как паховый канал еще не сформи­ровался, а рефлексы еще не координированы. У взрослых этот защитный механизм является основным для предупреждения образования приобре­тенных грыж и даже врожденных при необлитерированных влагалищных отростках брюшины (Keith; Fruchaud).

Рис. 21. Схематическое изображение клапанной функции поперечной мышцы и глу­бокого отверстия пахового канала. Вид сзади (даны крайние формы). А — поперечная мышца имеет дугообразный ход волокон. Серповидный апоневроз хорошо-выражен, гессельбахова связка хорошо охватывает глубокое отверстие пахового капала; при напряжениях поперечная мышца сжимает его сверху, а гессельбахова связка — снизу; кла­панная функция хорошо выражена; Б — поперечная мышца имеет почти горизонтальный ход волокон, гессельбахова связка отсутствует, глубокое отверстие образовано только за счет поперечной фасции, сужение его при напряжениях отсутствует. Клапанная функция пахового-

канала отсутствует.

При высоком расположении внутренней косой мышцы и слабом ее развитии паховый промежуток остается открытым, и проявления защит­ного механизма в паховом канале нет. Если при высоком расположении внутренней косой мышцы грыжа не возникает, то это объясняется тем, что позади от внутренней косой мышцы находится вторая плоскость укрепления — апоневроз поперечной мышцы с поперечной фасцией. Когда поперечная мышца и ее апоневроз также высоко расположены, то и этот защитный механизм отсутствует (рис. 21).

Значение этой защитной функции мышц пахового канала в последнее время получает все большее признание (А. В. Мартынов, 1926; Г. В. Бы-ховский, 1929; А. П. Крымов, 1929; Forgu, 1938; Н. И. Кукуджанов, 1938, 1944, 1949; А. С. Рудан, 1949; И. И. Шафер, 1951; Bowers, Schear, 1954; Fruchaud, 1956; А. А. Вуаn, 1963, и др.).

И. И. Шафер (1951), изучая функцию мышц брюшного пресса путем хронаксиметрии и миотонометрии, пришел к выводу, что при развитии грыжи изменению мышцы предшествуют изменения апоневротических образований паховой области. Травмирующее влияние силы внутрибрюш-ного давления первоначально сказывается на задней стенке пахового канала, а в дальнейшем наступает нарушение функции мышц паховой области с последующими атрофическими изменениями. Оперативное вме­шательство при паховой грыже должно быть направлено в первую очередь на укрепление апоневротических образований задней стенки канала. И. И. Шафер правильно отмечает, что к оценке каждого способа пахового грыжесечения надо подходить с точки зрения сохранения и восстановле­ния функции мышц брюшной стенки, поэтому необходимо самым строгим

44

образом щадить мышцы и добиваться более рациональными методами восстановления функции мышечно-апоневротической системы.

Другим существенным фактором, значение которого отметил еще в 1804 г. Cooper, является важная роль поперечной фасции и укрепляю­щего ее сухожильного слоя — соединенного сухожилия, которые натяги­ваются кнаружи при сокращении внутренней косой и поперечной мышц и кнутри при сокращении прямой мышцы живота. Связка Гессельбаха, когда она хорошо выражена, также имеет защитное значение. В результа­те сокращений боковых мышц живота и прямой мышцы она подтягивается кверху и служит барьером против воздействия внутрибрюшного давления. Hesselbach, Cloguet, Forgu, H. И. Кукуджанов, Anson иМсWау, И. И. Ша­фер, Chendler, Fruchaud и др. описывали значение защитного механизма натяжения поперечной фасции и указанных сухожильных образований при напряжениях мышц передней брюшной стенки. По данным Forgu, при сокращениях боковых мышц живота и натяжении поперечной фасции •семенной канатик, располагающийся между натянутым апоневрозом наружной косой мышцы спереди, поперечной фасцией сзади, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц сверху и паховой связкой снизу, несколько сжимается, так как паховый канал суживается. При сближении передней и задней стенок семенной канатик вдается в наименее сопротив­ляющуюся ткань — поперечную фасцию, несколько перемещая и отодви­гая ее кнутри, к брюшной полости, и придает поперечной фасции с сухо­жильным слоем, предбрюшинной клетчатке и брюшине большую устойчи­вость при повышении внутрибрюшного давления.

Следующим важным фактором надо считать защитную функцию глу­бокого отверстия пахового канала. Глубокое отверстие пахового канала располагается в плоскости поперечной фасции и поперечной мышцы живо­та. Во время усилий, повышения внутрибрюшного давления глубокое отверстие суживается и подтягивается снизу дугообразной, проходящей в виде полукольца гессельбаховой связкой. Эту защитную функцию осо­бенно подчеркивал Lytle (1945). Fruchaud необоснованно оспаривает значение гессельбаховой связки, мотивируя тем, что связка Гессельбаха непостоянна. Следует подчеркнуть, как это указывалось выше, что только при отсутствии или слабом развитии гессельбаховой связки глубокое отверстие пахового канала не суживается, легко и сильно растягивается.

Известное значение в физиологии пахового канала принадлежит m. cremaster. Hammond (1923), Cowell (1927), Ogilvie (1936), Mattson (1946) и др. отмечали значение сокращений m. cremaster, особенно наруж­ной части его, образованной из внутренней косой мышцы, как одного из защитных механизмов. По их мнению, m. cremaster при поднимании яичка кверху и кнаружи подтягивает семенной канатик и образует как бы пробку в глубоком отверстии пахового канала и тем самым увеличивает сопротивление внутрибрюшному давлению. Недостаточное развитие m. cremaster или его повреждение сказывается на ослаблении защитной функции пахового канала, что было подчеркнуто и в отношении послеопе­рационных результатов при грыжесечениях А. М. Аминевым и А. И. Ба­рышниковым (1959). Все эти правильные представления многих старых авторов о физиологической функции пахового канала были основательно забыты и только за последнее время получают дальнейшее развитие, что дает возможность представить всю сложность защитной функции стенок пахового канала. Совершенно очевидно, что без правильного представления о функции стенок пахового канала нельзя планировать оперативное исправление и восстановление его. Становится понятным, почему многие авторы без учета функции пахового канала пошли по пути чисто меха­нического укрепления брюшной стенки.