Глава VIII

НАРУЖНЫЕ НАДПУЗЫРНЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Как известно, наружной надпузырной или, по старым авторам, внут­ренней косой грыжей называют редкие, третьей формы паховые грыжи.

Наружными надпузырными паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевое выпячивание выходит из надпузырной ямки при более латеральном расположении боковой пупочной связки через узкое пространство между нею и наружным краем прямой мышцы живота или через щели в сухожильных образованиях этой области.

Хотя впервые эту грыжу описал Cooper, ее называют именем Vel-реап, который изучил ее подробно, а некоторые — именем Waldeyer. Впервые эти грыжи более точно в своей монографии описал П. Заблоцкий (1844), который изучил их у Velpeau. Старые авторы (Velpeau, П. Заб­лоцкий и др.), назвавшие грыжу внутренней косой, считали, что она идет косо изнутри кнаружи в паховую область. Ряд авторов малообос­нованно считает эту грыжу разновидностью прямой или внутренней прямой грыжей.

Schiele (1926) и Kirschrier (1933) разделяют все надпузырные грыжи на: 1) наружные грыжи надпузырной ямки (выходящие наружу); 2) внут­ренние грыжи надпузырпой ямки (они остаются в брюшной полости). Пер­вая форма делится в свою очередь на: а) срединные грыжи надпузырной ямки (herniae supravesicales mediae), когда они проходят через щели между прямыми мышцами; б) трансректальные грыжи надпузырной ямки (herniae supravesicales transrectales), когда они проходят через щели в сухожильной части прямой мышцы; в) параректальные грыжи надпузыр­ной ямки (herniae supravesicales pararectales s. laterates), когда они про­ходят латерально от прямой мышцы; г) бедренные грыжи надпузырной ямки (herniae supravesicales femorales).

Г. В. Володарский (1930) предлагает выделить еще одну форму — «паховые грыжи надпузырной ямки», однако это излишне, так как форму «в» нужно считать паховой грыжей, и они мало чем отличаются друг от друга.

По нашему мнению, целесообразнее следующая классификация: 1) her­nia supravesicalis externa (выходящая наружу); 2) hernia supravesicalis interim (остающаяся в брюшной полости).

Первая форма делится на: a) hernia ingninalis supravesicalis para-rectalis s. lateralis (она всегда попадает в паховую область и паховый

109

канал); б) herniae pubica supravesicalis transrectalis et media (они попа­дают в лобковую область); в) hernia femoralis supravesicalis (она выхо­дит из более нижнего латерального отдела надпузырной ямки в бедрен­ный канал при латеральном расположении боковой пупочной связки). Бедренные грыжи некоторые авторы называют четвертой формой пахо­вой грыжи.

Мы остановимся на наружной надпузырной паховой грыже — her­nia inguinalis supravesicalis lateralis.

Случаев этого вида грыжи описано немного. П. Заблоцкий (1844) описал 3 случая, Reich (1909) собрал 26 случаев, Mantelli (1910) — 41 и описал 4 своих случая. Niedlich приводит 20 своих оперированных надпузырных паховых грыж, Schiele собрал 13 внутренних надпузыр-ных грыж и 61 наружную и описал свои 3 наблюдения. Oidtmann (1930) привел на 1810 случаев паховых грыж 25 (1,4%) наружных надпузыр­ных, называя их hernia inguinalis interna indirecta. Мы наблюдали на 2245 оперированных паховых грыж 6 случаев подобных грыж (без комби­нированных наружных надпузырных и прямых грыж).

Отмечая, что hernia inguinalis supravesicalis lateralis выходит через надпузырную ямку, многие признают ее путь прямым, некоторые — косым.

Вследствие различного положения боковой пупочной связки по отно­шению к срединной линии и краю прямой мышцы живота надпузырная ямка может быть различной величины. Когда ямка эта широкая, она располагается частично позади внутренней части паховой области. В области прикрепления прямой мышцы к лобковой кости на задней поверхности углублений обычно не бывает, так как прямая мышца в боль­шинстве случаев прикрепляется к самой задней поверхности лобковой кости; в более редких случаях здесь образуется небольшое углубление, когда прямая мышца прикрепляется несколько кпереди. Когда средняя пупочная складка располагается на 2—4 см кнаружи от края прямой мышцы и нижний конец прямой мышцы узкий, шириной 1,5—2 см, в наружной части надпузырной ямки может образоваться треугольное углубление, ограниченное изнутри внутренним краем прямой мышцы, снаружи средней пупочной складкой и снизу горизонтальной ветвью лобковой кости (рис. 32). Обычно высота этого пахового треугольного пространства 3—5 см, а основание — 1—3 см. Через описанное наружное треугольное углубление выпячиваются наружные паховые надпузырные грыжи. Проходя прямо или косо вперед, выпячивание встречается с обра­зованиями, которые располагаются во внутренней половине пахового промежутка.

Надпузырную ямку целесообразно разделить на две части: наруж­ную, непостоянную, соответствующую внутренней части паховой области и пахового промежутка, и внутреннюю, соответствующую лобковой обла­сти и прямой мышце.

При высоком паховом промежутке наружная надпузырная паховая грыжа, встречая на своем пути совершенно не укрепленную поперечную фасцию, образует выпячивание этой фасции у самого края прямой мыш­цы, но не достигает такой ширины, как при прямой паховой грыже. Если серповидный апоневроз очень узкий и плотно сращен с наружным краем влагалища прямой мышцы, выпячивание располагается кнаружи от него.

В редких случаях можно наблюдать грыжевые выпячивания при наличии в самом серповидном апоневрозе ближе к прямой мышце про­дольных или круглых узких отверстий (см. рис. 11). Понятно, что в этих случаях могут быть ущемления. Ущемления могут произойти и более

110

глубоко, между краем прямой мышцы и сухожильными волокнами, отхо­дящими от нее, когда здесь образуются щели, или между краем прямой мышцы и хорошо натянутой боковой пупочной связкой.

Хотя путь выхода наружной надпузырной и прямой паховой грыж иногда почти одинаковый, выпячивание брюшины происходит из разных ямок. Наружная надпузырная паховая грыжа проходит во внутренней половине пахового промежутка, имея узкую шейку мешка, в то время как прямая грыжа с широкой шейкой гораздо чаще проходит через весь промежуток. Нужно признать, что наружные надпузырные паховые гры­жи чаще идут почти прямым путем. Ввиду того что прямая и наружная

Рис. 32. Медиальное (А) и латеральное (Б) расположения боковой пупочной связки.

1 средняя пупочная связка; 2 — боковая пупочная связка; 3 — нижние надчревные сосуды;

4 — треугольное пространство, откуда выпячиваются наружные надпузырные паховые грыжи при латеральном положении боковой пупочной связки.

надпузырная паховые грыжи иногда могут иметь одинаковый вид, отли­чить их с наружной стороны во время операции довольно трудно. Подчас остается спорным вопрос о том, к какому виду относилась данная грыжа.

Некоторые авторы полагают, что случаев наружной надпузырной грыжи бывает гораздо больше, чем их описывают, так как этот вид гры­жи не распознается во время операции. Другие же, наоборот, подвергают сомнению некоторые описанные случаи наружных надпузырных грыж, которые были диагностированы во время операции.

Во время операции не всегда можно достоверно утверждать, что прощупывается именно боковая пупочная связка, так как она может быть крепко спаяна с брюшиной, образуя очень небольшую складку. В тех же случаях, когда боковая пупочная связка хорошо выражена и достаточно приподнимает брюшину, ее можно совершенно отчетливо про­щупать пальцем. Спутать ее со связкой Гессельбаха или надчревной склад­кой довольно трудно, так как эти образования находятся в других слоях. В этом отношении очень поучительны 6 наших наблюдений наружных надпузырных грыж из числа тех, где выпячивание наблюдалось во внут-

111

реннеи половине пахового промежутка и через узкие щели в сухожиль­ном слое. В 2 случаях нам удалось хорошо прощупать боковую пупочную складку, в 3 — удалось прощупать ее, но для большей точности, надрезав несколько больше поперечную фасцию и разделив глубоко клетчатку, мы увидели, что с наружной стороны действительно проходит боковая пупочная связка. В одном случае боковая пупочная связка была также выделена снаружи от шейки и рассечена, так как ущемление мешка образовалось еще глубже между краем прямой мышцы и сухожильными волокнами, отходившими от прямой мышцы.

Прощупать пальцем срединную или среднюю пупочную складку иногда трудно. Затруднение возникает обычно потому, что в этих случаях мешок узкий и довольно длинный и в брюшную полость проникает только ногтевая фаланга. Если же рассечь сухожильные волокна, сдавливающие шейку, то палец проникает глубже и ощупывание удается лучше.

Большинство описанных в прошлом столетии случаев наружной наднузырной паховой грыжи относится к патологоанатомическим наход­кам после смерти от ущемлений, когда на секции можно было свободно осмотреть ямки из брюшной полости. Mosak (1931) по литературным дан­ным отмечает, что в ¹/₃ всех описанных случаев было ущемление. По Т. Ю. Юсупову, из 28 описанных наружных надпузырных паховых грыж 8 были в ущемленном состоянии.

Грыжевой мешок, проходя через узкое отверстие в сухожильном •глое в глубине или через серповидный апоневроз, очень долго остается незамеченным. Этот вид грыжи не представляет никакого сомнения при грыжесечении, когда удается выделить и видеть боковую пупочную связ­ку с наружной стороны от шейки мешка. Для точного определения при грыжах с узкой шейкой, прямая это или наружная надпузырная пахо­вая грыжа, необходимо точно разобраться в глубоких слоях.

Некоторые авторы думали, что канал наружной надпузырной грыжи выпрямляется позднее в процессе увеличения, но это наблюдается реже. Из дальнейших вторичных изменений может происходить увеличение мешка, расширение кольца в сухожильном слое. Если сухожильного слоя на поперечной фасции нет, грыжевой мешок в более редких случаях может довольно быстро увеличиваться и оттеснить боковую пупочную связку кнаружи, почти до нижних надчревных сосудов и занять большое протяжение в паховом промежутке. Грыжевой мешок может удлиняться и независимо от ширины шейки.

Грыжевой мешок, так же как и при прямой паховой грыже, покрыт предбрюшинньтм жиром, подсерозной оболочкой и поперечной фасцией. Содержимое мешка также могут составлять сальник и кишечная петля или ее стенка. Как и при прямых грыжах, мочевой пузырь может предле­жать вместе с мешком и стенка его может составлять содержимое мешка.

Описанные случаи относятся больше к пожилому возрасту, хотя они встречаются и у молодых людей (наши 3 наблюдения у мужчин 22, 23 и 28 лет, случай Mosak, касающийся 25-летнего мужчины, и др.). Описа­ны подобные случаи и у женщин. П. Заблоцкий приводит один случай ущемления у женщины, закончившийся смертью. Наблюдения таких грыж у женщин описаны и другими авторами.

Косые паховые грыжи могут иногда комбинироваться с прямой; прямые паховые грыжи довольно редко комбинируются с наружной надпузырной паховой, очень редко — вместе с косой и наружной надпу-зырной паховой. Очень редко могут также быть комбинации косых грыж с надпузырной, косых или прямых с бедренной. Несмотря на то что формы эти встречаются редко, они представ­ляют большой интерес.

Комбинированные косые и прямые паховые грыжи

Эта комбинированная форма грыж представляет большое практическое значение, так как одна из этих грыж может быть просмотрена во время опе­рации. О возможностях таких комбина­ций писали в своих монографиях и атласах Cooper (рис. 33), Hesselbach, X. X. Соломон и П. И. Савенко (1835), П. Заблоцкий (1855) и др.

Рис. 33. Комбинированные прямая

и косая паховые грыжи (по Cooper).

1 — косая паховая грыжа; 2 — прямая

паховая грыжа.

Среди важных причин рецидивов нужно отметить, что, оперируя более выраженную косую грыжу, хирурги пропускают небольшую прямую грыжу.

Многие хирурги через косой мешок удаляют и меток прямой, превращая

его в косой. Этот способ операции называют методом Хоге по имени автора, впервые его предложившего (Hoguet, 1920).

У Gibson и Felter (1930) на 427 случаев прямых паховых грыж отмечено 187 комбинированных прямых и косых односторонних и 34 прямых и косых паховых дву­сторонних грыж. Jones (1940) приводит 400 случаев таких грыж, Schelley — 565, Bartlett (1946) на 700 прямых грыж приводит 308 комбинированных. Такое количество комбинированных грыж нужно считать громадным. Указанные авторы отмечают,

8 Н. И. Кукуджанов

113

что при косых грыжах важно распознать также наличие небольшого мешка прямой грыжи и сделать все возможное, чтобы обнаружить и удалить его, и что даже сравни­тельно большие прямые грыжи можно не обнаружить во время операции, пока не будут рассечены глубокие слои. Одним из самых простых способов обнаружения мешка пря­мой грыжи, как считают эти авторы, является выпячивание его в средней ямк& пальцем, проведенным вглубь в брюшную полость через вскрытый мешок косой грыжи (рис. 34). Partipilo (1929) даже советует прибегать к осмотру паховых ямок цистоско­пом, чтобы, убедившись в наличии грыжевого мешка, удалить его.

Рис. '34. Выявление пальцем мешка небольшой прямой грыжи по методу Хоге

через вскрытый мешок косой грыжи. 1 — вскрытый мешок косой грыжи; 2 — мешок прямой грыжи.

Удаление грыжевого мешка прямой паховой грыжи, даже начинаю­щейся, нужно считать обязательным. Для распознавания лучше всего заставить больного хорошо натужиться во время операции под местной анестезией, и тогда выпячивание делается очевидным. Что же касается выдавливания пальцем задней стенки пахового канала, то очень часто можно получить искусственное выпячивание и впасть в ошибку. Нельзя также всякое высокое удаление брюшинного мешка косой грыжи с медиаль­ной стороны вместе с излишками брюшины в средней ямке причислять к прямым грыжам. Нужно думать, что Jones, Schelley и Bartlett пре­увеличивают, так как иначе наличие таких больших цифр комбиниро­ванных прямых и косых паховых грыж ничем нельзя объяснить. Доста­точно сказать, что из 2245 оперированных паховых грыж нам удалось видеть такие комбинированные грыжи только у 21 больного.

114

Вгоса описал 12 комбинированных косых и прямых паховых грыж, обнаруженных на трупах. У других авторов мы находили описание единичных случаев. Так, напри­мер, у М. М. Тростанецкого (1924) описано одно наблюдение; А. Д. Волочаев (1936) и В. Я. Василькован (1939) также описывают по одному случаю таких двойных пахо­вых грыж. На 1500 паховых грыж (в клинике В. М. Мыша) В. М. Федотов (1933) при­водит одно наблюдение такой двойной паховой грыжи с большими грыжевыми мешками. Ostfeld (1933) на 586 паховых грыж наблюдал 8 таких комбинированных грыж; Р. С. Манукян (1938) — 3 на 1300 случаев. Lee (1953) приводит очень редкий случай Hoguet, когда прямая паховая грыжа внедрилась в косую и образовала комбинирован­ную форму (рис. 35).

Рис. 35. Редкая форма комбинированной прямой и косой грыжи (по Lee). Мешок прямой грыжи (1) внедрился и выпячивается в мешке косой па­ховой грыжи (2).

Удаление излишков брюшины и карманов средней паховой ямки должно быть произведено одновременно при удалении мешка косой гры­жи во всех случаях, когда они обнаружены. Необходимо только хорошо вытянуть брюшину с внутренней стороны, отделив ее от предбрюшинно-го жира. В статистику комбинированных грыж нужно относить только выраженные прямые грыжи.

В случаях комбинированных прямых и косых паховых грыж обыч­но нижние надчревные сосуды не смещаются.

Особой редкостью следует считать случай В. Лингарта (1881) и La-vard (1949), когда имелась комбинация косой и прямой паховой грыжи с образованием общего большого грыжевого мешка и выпячивания ниж­ней надчревной артерии и вены (рис. 36). В одном наблюдении прямой и косой паховых грыж нам удалось наблюдать значительное выпирание нижних надчревных сосудов вместе с грыжевыми мешками. В этих случаях связка Гессельбаха отсутствует.

8* 115

Комбинированные прямые и наружные надпузырные паховые грыжи

В тех случаях, когда боковая пупочная связка располагается кнаружи от края прямой мышцы, может образоваться двойная грыжа, идущая из средней и надпузырной паховой ямок. Если имеется только

Рис. 36. Общий мешок комбиниро­ванной прямой и косой паховых грыж с полным выпячиванием ниж­них надчревных сосудов (по В. Лен-гарту).

1 — нижняя надчревная артерия; 2 — грыжевой мешок.

расслабление брюшины, а пупочная связка достаточно натянута, выпирают только брюшинные мешки с обеих сто­рон от нее или же, кроме брюшинных мешков, и боковая пупочная связка, когда она значительно расслаблена. Последнее бывает чаще, так как почти во всех описанных случаях имелось расслабление и выпячивание боковой пупочной связки. Оба этих брюшинных мешка выпячивают впереди себя под-серозную оболочку и поперечную фас­цию (см. рис. 31). Поэтому, выделив только общий фасциальный мешок и не обнажив брюшины, покрытой жиро­вой клетчаткой, очень трудно устано­вить, имеется ли просто прямая паховая грыжа или комбинация ее с наружной надпузырной паховой грыжей. Это де­лается очевидным после рассечения по­перечной фасции и подсерозной оболоч­ки. Стоит после этого разрезать боко­вую пупочную связку, как все выпячи­вания сглаживаются, и образуется один общий брюшинный мешок, занимающий обычно почти весь паховый треугольник. В этих случаях почти нет сухожильного слоя глубоких мышц, покрывающего попереч­ную фасцию, и только в одном нашем случае наблюдался узкий и слабый серповидный апоневроз. Нами произведено 16 операций по поводу таких комбинированных грыж, из них 5 двусторонних.

В литературе нам удалось найти несколько подобных наблюдений. К ним относятся случаи И. Гиртля (1860) и Anger (1868), установленные на секции у женщин, случаи Santucci (1906), Reich (1909), d'Esta (цит. по Villete, 1911), Н. А. Куковерова (1928) и др.

Такие комбинированные паховые грыжи, очевидно, бывают чаще, чем описывают, так как глубокие слои не обследуют и боковую пупоч­ную складку не распознают.

Комбинированные прямые, косые и наружные надпузырные паховые грыжи

Такая комбинация паховых грыж, когда имеются все три паховые грыжи, является большой редкостью (рис. 37). Cooper первый описал комбинированную грыжу, когда имелось по три грыжи с обеих сторон. «Один из случаев содержит 6 грыж такого рода. Больной долго страдал от расстройства мочеиспускания, были явления стриктуры уретры и 6 грыж, по 3 с каждой стороны, причем все были описанного выше вида» (т. е. прямая, косая и наружная надпузырная). Этот случай помог Cooper разобраться во всех видах паховых грыж, так как наличие трех паховых грыж делало очевидным их топографию. Такие же редкие наблюдения

116

комбинирования всех трех форм паховой грыжи, но с одной стороны, описаны Demeaux (1841) и В. Лингартом (1880). В этих случаях действи­тельно имелось полное разрушение всей задней стенки пахового канала. Мы также оперировали больного, у которого имелась слева прямая паховая грыжа, а справа — очень редкая тройная комбинированная: наружная надпузырная, прямая и косая паховые грыжи (подробное опи­сание приведено в нашей монографии, опубликованной в 1949 г.).

Рис. 37. Комбинированные наружная надпузырная (1), прямая (2) и косая (3) па­ховые грыжи (по К. С. Такуеву); 4 — боковая пупочная связка.

Комбинированные косые и надпузырные паховые грыжи

Комбинации косой паховой и надпузырной грыжи очень редки. Нам встретилось 3 таких случая. В 2 случаях косые паховые грыжи были сравнительно небольшие, в одном из них грыжа была врожденная, а надпузырные грыжи — с узким грыжевым мешком. В третьем случае комбинированной косой и наружной надпузырной паховой грыжи косая грыжа была очень большая, а надпузырная — с узким мешком, которая ущемлялась в сухожильном слое. До этого за 2 — 2 ^l/_z месяца больной был оперирован по поводу очень большой невправимой сальниковой бед­ренной грыжи.

Этот редкий случай надо считать скорее комбинацией косой и наружной надпузырной паховых грыж с бедренной, так как они поя­вились за очень короткий срок после первой операции и, очевидно, остались нераспознанными во время первого грыжесечения. Описания подобных случаев в литературе встретить нам не удалось.

117

Комбинированные прямые паховые и бедренные грыжи

Такие грыжи встречаются редко. Вполне выраженная правосторон­няя комбинированная прямая паховая и бедренная грыжа на 2245 гры­жесечений нам встретилась в одном случае. Грыжа появилась у муж­чины 23 лет за 8 месяцев до операции после физической нагрузки. Больной был оперирован по нашему методу трансингвинальным способом с дополнениями. Мешок прямой грыжи имел длину до 6—7 см, а бедрен-

Рис. 38. Комбинированные прямая (1), косая (2) и бедренная (8) грыжи (по Mitchell).

ной — до 5—6 см. Паховый промежуток был высокий, поперечная фасция была слабо укреплена только в верхней части и вся была сильно истончена. После высокого удаления обоих мешков в швы, накладываемые на влагалище прямой мышцы и связку Купера, захватывалась и задняя нижняя часть паховой связки над бедренным каналом для его сужения.

В литературе довольно часто упоминается, что бедренные рецидивы после прямой грыжи во многих случаях являются результатом оставле­ния незамеченного мешка бедренной грыжи (Babcock, McVay, E. A. Ryan и др.). Небольшие карманы и углубления в области бедренной ямки у пожилых и стариков могут быть обнаружены не так уж редко, и в неко­торых случаях после операции прямой грыжи они постепенно могут превратиться в дальнейшем в бедренную грыжу.

Комбинированные паховые прямые, косые и бедренные грыжи. Могут наблюдаться также редкие тройные комбинированные грыжи: прямые, косые и бедренные. Такие случаи (рис. 38) описали P. Cole (1924), Easton (1933), Junkin (1933), McClarin (1938) и Graham (1954) (цит. по Mitchell, 1963).

118