Глава XVIII

УЩЕМЛЕНИЕ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Самым серьезным острым осложнением вправимой и невправимой паховой грыжи является ущемление (incarceratio herniae inguinales).

Ущемления могут возникнуть при всех видах паховых грыж, но в основном они встречаются при косых грыжах. О редких случаях ущем­ленных прямых и надпузырных грыж упоминалось в VII и VIII главах.

Ущемленными косыми паховыми грыжами называют такие, при кото­рых или в предуготовленном мешке незаращенного влагалищного от­ростка брюшины, или в грыжевом мешке приобретенной грыжи выпавшие внутренние брюшные органы сильно сдавливаются, реже в глубоком коль­це пахового канала и шейке мешка, либо циркулярными сужениями и сра­щениями в области тела мешка, либо наиболее часто в поверхностном отверстии пахового канала с последующим нарушением функции, кро­воснабжения, иннервации этих органов и общими явлениями.

Основными начальными признаками ущемления паховой грыжи явля­ются: внезапное появление невправимости, резкая болезненность, напря­женность, плотность грыжевого выпячивания.

По частоте и опасности на первом месте находится ущемление кишеч­ника, которое является одним из видов странгуляционной непроходимости.

По сводным данным лечебных учреждений СССР (В. И. Стручков, 1958), ущемле­ний всех видов брюшных грыж отмечено 35 000 (19,4%) на 180 000 неутомленных грыж, из них паховых 50%. Ущемленные грыжи составили 4,5% от числа всех острых хирургических заболеваний брюшной полости. По данным Д. Ф. Скриппиченко (1962), по УССР в 1954 г. на 47 352 всех грыжесечений неущемленных грыж было 40285 (85%), а ущемленных — 7065 (15%), в 1959 г. соответственно 48380 (85%), и 8581 (15%); из всех ущемлений паховые грыжи составляли 70%; детей было 13%, больных в возрасте от 17 до 60 лет — 70%, старше 60 лет — 17%. По данным С. А. Зарубина (1967), из 2102 больных, оперированных по поводу грыж, у 444 (21,1%) были ущемленные грыжи, причем старше 50 лет было 230 больных (51,8%), из которых паховые грыжи были у 116 (50,4%). По данным В. Н. Стручкова п А. П. Качкова (1957), на 1310 ущемленных грыж, наблюдавшихся в их клинике за 10 лет, ущемленные грыжи составили по различным годам от 2,7 до 10,9% к числу больных, поступивших с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. По официальным данным Pavrovsky (1957), среди 25 000 случаев «острого живота», которые наблюдались в Чехословакии (1954—1956), ущемленные грыжи составили 21,3% и занимали второе место после острого аппендицита. Подобные соотношения приводят и другие авторы.

Таким образом, согласно большим статистикам, ущемлению под­вергается приблизительно 12—18% паховых грыж. Из всех ущемленных

грыж, по данным разных авторов, на паховые приходится от 50 до 75%. Ущемлений паховых грыж намного больше у мужчин; правосторонние грыжи наблюдаются гораздо чаще, чем левосторонние. По А. А. Бочарову и Л. С. Островской (1935), из 1000 ущемленных грыж на паховые при­ходилось 620 (62%); правосторонние грыжи отмечались в 408, левосторон­ние — в 208, двусторонние — в 4 случаях.

По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой (1956), в Институте имени II. В. Склифосовского из общего числа (4771) оперированных боль­ных со всеми видами ущемленных грыж у 2795 (58,6%) были паховые грыжи (мужчин — 89,8%, женщин — 10,2%). По П. А. Маценко (1961, сводные данные по Иркутской области) из 1200 ущемленных грыж паховые были в 802 (66,8%) случаях, из них у мужчин — в 523 (65,2%), у женщин — в 279 (34,8%), правосторонние — в 545 (67,9%), левосторон­ние — в 257 (32,1%). Почти такое же соотношение дают и другие авторы. Ущемления паховых грыж у взрослых чаще всего встречаются в возрасте 40—70 лет.

По данным большинства авторов, среди больных, доставленных в ле­чебные учреждения, первичные ущемления при паховых грыжах наблю­дались в 30—40%. В остальных случаях повторные, многократные ущем­ления — до 10—15 раз и больше.

По А. А. Бочарову и Л. С. Островской, грыжи самостоятельно вправ­лялись в приемном покое в 18,1% случаев, в хирургическом отделении и на операционном столе — в 12%, т. е. в 30% случаев наступило само­стоятельное вправление. По Н. Г. Соснякову, В. П. Мануйлову (1931) и др., самостоятельное вправление происходит в 20—30%.

По В. И. Стручкову и А. П. Качкову, при всех видах наружных брюшных грыж ущемления произошли у лиц тяжелого труда в 37%, легкого труда — в 32%, не работавших — в 28% (остальные не указа­ны); это приблизительно отражает картину ущемлений и при паховых грыжах.

Как и при всех других наружных брюшных грыжах, косые паховые грыжи могут образовать эластические, каловые и комбинированные, смешанные ущемления, т. е. те и другие вместе. Ущемиться может каж­дая косая паховая грыжа.

1. Наиболее часто встречаются эластические ущемления (75—85%).

Эластическим ущемлением называют такое, при котором внедрение брюшных органов происходит через более узкое сухожильное кольцо и может быстро закончиться омертвением ущемившихся органов. Они протекают остро и чаще наблюдаются у молодых. Гораздо чаще ущемиться может петля кишки с приводящим и отводящим отделом и их брыжейкой и очень редко — только часть стенки кишки. Предрасполагающие усло­вия и причины эластического ущемления могут быть разные.

а) Особое значение для острых эластических ущемлений (incarce- ratio herniae elastica acnta) имеют размеры ущемляющего кольца: внед­ рения через узкие отверстия гораздо больше предрасполагают к эласти­ ческим ущемлениям, дающим более тяжелую картину и очень быстро заканчивающимся гангреной выпавшего органа. По данным Г. В. Али- пова (1923), на 65 малых и средних грыж с узким ущемляющим кольцом было 12 случаев смерти от гангрены кишки, а на 35 больших грыж с ши­ роким ущемляющим кольцом — всего 3 случая смерти. То же отмечено и другими авторами. Ширина шейки грыжевого мешка чаще всего опре­ деляется состоянием и шириной глубокого отверстия пахового канала.

б) Имеет также значение меньшая податливость острых краев ущем­ ляющего кольца. У детей края более эластичные, у молодых эластичность и податливость менее выражены, у пожилых эластичность значительно

345

снижается, края делаются малоподатливыми. Имеет также значение мень­шая податливость ущемляющего кольца в результате различных руб-цовых изменений.

в) Механизм эластического ущемления в глубоком отверстии пахового канала обусловливается сильным, внезапным повышением внутри- брюшного давления, которое вызывается сокращением диафрагмы, широких боковых мышц и прямых мышц живота, причем одновременно происходит сужение просвета глубокого отверстия и всего пахового канала.

Попятно, что там, где сухожильные элементы поперечной мышцы и гессельбаховой связки, принимающие участие в образовании глубокого отверстия (кольца) пахового канала, хорошо выражены и с более остры­ми краями, чаще могут происходить эластические ущемления. Шейка грыжевого мешка также играет значительную роль в ущемлении, но в ряде случаев, если рассечь край глубокого кольца пахового канала, шейка довольно легко поддается расширению. Однако во многих случаях после рассечения глубокого кольца расширения в области шейки или тела мешка не происходит, особенно при более длительно существующих гры­жах, с часто повторяющимся воспалительным процессом, с наличием Рубцовых сужений, а также при врожденных грыжах с образованием сужений вследствие неполного заращения влагалищного отростка брю-гаины. В этих случаях вправление удается только после рассечения шейки или даже тела грыжевого мешка. Довольно часто отмечается сращение краев грыжевого отверстия с шейкой грыжевого мешка, располагающихся в одной плоскости.

г) Если глубокое отверстие пахового канала достаточно широко и слабо укреплено или достаточно эластично и легко растягивается, то внутренние органы, войдя в грыжевой мешок, могут ущемиться в поверх­ ностном отверстии канала, особенно когда края его крепки, трудно растяжимы и уплотнялись с возрастом. Если поверхностное отверстие значительно расширяется благодаря выхождению в грыжевой мешок внутренних органов, то ножки апоневроза приобретают несколько дуго­ образный ход, и тогда при сокращении наружной косой мышцы ножки напрягаются и суживают это отверстие, содействуя ущемлению.

Ущемления бывают гораздо чаще в поверхностном отверстии, так как сухожильные волокна наружной косой мышцы и фиброзные волокна между ножками, уплотняясь с возрастом, делаются менее эластичными и неподатливыми. Надо отметить, что сравнительная редкость ущемления в глубоком отверстии объясняется и тем, что при хорошем развитии и нор­мальных размерах глубокого кольца вообще гораздо меньше условий для образования грыжевого мешка, выхождения внутренних органов и ущем­ления, а также гораздо реже встречаются незаращенные влагалищные отростки брюшины. При слабом развитии и расслаблении глубокого отверстия пахового канала гораздо больше условий для образования гры­жевого мешка, чаще встречаются влагалищные отростки брюшины, глу­бокое кольцо легко поддается расширению, кишечные петли и другие органы более свободно проходят в паховый канал и ущемляются в поверх­ностном кольце.

д) Ущемления в редких случаях могут также происходить в дивер­ тикулах грыжевого мешка при двухкамерных грыжах, в спайках, руб- цовых перетяжках в самом мешке, если они не поддаются растяжению.

е) Причиной ущемлений может быть также новое внедрение каких- нибудь других органов, кроме уже находящихся в грыжевом мешке, или в редких случаях перекручивание петли кишки либо другого органа в гры­ жевом мешке.

346

ж) При не очень сильном ущемлении рефлекторное напряжение мышц живота, спазм глубокого кольца и поверхностного отверстия под влиянием тех или иных моментов (теплых ванн, грелок, сна, наркоза и др.) может постепенно уменьшиться и произойти самопроизвольное вправление в большинстве случаев жизнеспособных петель кишок, а иногда и маложизнеспособных или даже нежизнеспособных со всеми последствия­ми, вплоть до некроза кишки и перитонита. Ущемления в глубоком отвер­стии пахового канала почти всегда сильнее, чем в поверхностном.

До XVII века господствовала теория Цельса (lason), согласно кото­рой при ущемленных грыжах и выпавших кишечных петлях непрохо­димость вызывается главным образом плотными фекальными массами и потому необходимы размягчение их и длительное настойчивое вправле­ние с применением грелок, теплых ванн, клизм. Malgaigne и Scharp (1750) опровергли эту теорию, так как ущемляются в основном (85%) петли тонких кишок, в которых содержимое бывает чаще всего жидкое и очень редко — плотные массы; авторы считали, что эти мероприятия малоэф­фективны. По мнению Malgaigne, ущемление обусловлено несоразмерно­стью объема выпавших внутренностей с размерами пропустившего их ущемляющего отверстия. Scarpa (1809) утверждал, что главными причи­нами являются как застой содержимого кишечника, так и перегиб при­водящего и отводящего колен кишечной петли у шейки грыжевого мешка от ущемления — странгуляции.

В 70-х годах XIX столетия было проведено очень много экспери­ментальных работ на животных и человеческих трупах с целью уста­новления причин ущемления. Roser (1867), а в последующем Kocher (1877) выдвигали теорию, что при ущемлении возникает подобие клапанного затвора от отека и смещения складок слизистой оболочки в области стран-гуляционной борозды — valve theory. Lessen (1874) экспериментально показал, что вследствие усиливающейся перистальтики при ущемлении приводящий отрезок кишки растягивается газами и жидким содержимым, сдавливая при этом отводящий отрезок, а брыжейка, которая клином входит между ними, окончательно закрывает его. Busch (1875) объяснил все явления при ущемлении действием сильного и внезапного гидроста­тического давления внутри кишечной петли с перегибом обоих концов петли кишки у края ущемляющего кольца. На местные механические причины сжатия кишечной петли в ущемляющем кольце указывал ряд авторов. Pigray, В. Карпеченко (1875) и др. видели причину ущемления в повороте кишки вокруг своей продольной оси.

Н. Соковнин (1876), а потом и другие установили, что в результате значительного или сильного внезапного повышения внутрибрюшного давления кишечные петли и другие органы растягивают грыжевое отвер­стие, внедряются в грыжевой мешок, и содержимое в грыжевом мешке увеличивается. Ущемляющее кольцо эластически сжимается вследствие сокращения мышц, сильные боли усиливают рефлекторное напряжение мышц, что вызывает еще большее сужение глубокого отверстия пахового канала, и, таким образом, получается несоразмерность между объемом выпавших в грыжевой мешок внутренностей и грыжевым отверстием. Г. А. Гамцемлидзе (1955), также подчеркивая значение этих факторов в механизме ущемления, отмечает, что ущемление вызывает раздражение интерорецепторов грыжевого мешка и его содержимого, вследствие чего происходит рефлекторное сокращение мышц и натяжение сухожилий, окружающих ущемляющее кольцо, и потому наступает рефлекторно-эластическое ущемление.

2. Так называемые каловые ущемления (incarceratio herniae ster-coralis) наблюдаются реже, чаще наступают медленно у больных более

347

пожилого возраста, склонных к сильным запорам, при застарелых боль­ших пахово-мошоночных грыжах. Эти ущемления часто могут развиваться при невправимых паховых грыжах, как об этом упоминалось в отно­шении копростаза. Основным условием образования калового ущемления является накопление в кишечной петле большого количества жидких или твердых каловых масс. Глубокое отверстие пахового канала в этих случаях всегда бывает больших размеров и вначале не действует как ущемляющее кольцо, кишечное содержимое может еще продвигаться, но в дальнейшем, с переполнением кишечной петли может наступить сдавление стенок кишки шейкой грыжевого мешка и краями глубокого отверстия. При этом возникает или каловое ущемление по типу странгу-ляционной непроходимости, но без резкого сдавления, или каловое ущем­ление по типу флексионной непроходимости от перегиба отводящей части кишечной петли по отношению к сильно растянутому приводящему отрезку.

3. В ряде случаев, если все эти явления своевременно не ликвиди­руются, каловое ущемление заканчивается эластическим ущемлением, т. е. образуются комбинированные, сметанные формы ущемленных грыж. При некоторых комбинированных формах каловое ущемление может протекать гораздо быстрее, и потому отличить его от эластического зна­чительно труднее, так как они протекают почти одновременно.

Последние формы ущемления гораздо чаще встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, у которых имеется большая склонность к тромбообразованию, а тонус и трофика кишечной стенки часто нарушены и поэтому омертвение кишечной петли может возникнуть быстрее.

До сих пор описываются ущемления почти всех внутренних органов в различном сочетании или в отдельности: петель кишок, сальника, желудка, селезенки, доли печени, желчного пузыря, мочевого пузыря; у женщин — яичника, трубы, матки и других органов. Ущемления тонкой кишки отмечаются в 63—68%, толстой — в б—8%, тонкой и толстой — в 3—4%, сальника — в 16—20%, сальника и кишечника — в 4—5% случаев; другие органы ущемляются в единичных случаях. Если учиты­вать только ущемление кишечника, то чаще всего они приходятся на тонкую (80—90%), гораздо реже — на толстую кишку (5—15%) и еще реже — на тонкую и толстую кишки вместе (5%).

Ущемления могут быть от самых малых, как, например, при при­стеночных грыжах кишечника, до очень больших размеров, когда ущем­ляются несколько петель кишечника большой длины, а иногда почти весь кишечник и различные другие органы.

Ущемления иногда могут возникнуть внезапно в предуготовленном грыжевом мешке, и происходят так называемые внезапные ущемления, когда первое проявление грыжи и ее ущемление совпадают.

Патологические изменения с о д е р ж и м о г о грыжевого мешка, самого грыжевого мешка, тканей вокруг мешка и брюшной полости при ущемлении косой паховой грыжи наступают в опре­деленной последовательности.

Наиболее частые и опасные изменения наступают в стенке ущемлен­ной кишечной петли.

Исследования Kocher (1894—1907), Hofmann (1907), А. С. Альтшуль (1940), И. И. Колесниченко (1948), Г. А. Мачавариани (1956), О. Н Не­чаевой (1963) и др. дали возможность установить макро- и микроскопи­ческие изменения в тканях стенки кишки. Было установлено, что эти изменения неодинаковы в различных отделах ущемленной петли.

При полных эластических ущемлениях, когда ущемленное кольцо более узкое, особенно в глубоком отверстии пахового канала, где спазм¹

348

мышц больше, происходит сильное сдавление петель кишок и брыжейки. Вначале появляются функциональные нарушения, после чего наступают деструктивные изменения. Между приводящим и отводящим отделами и центральной ущемленной частью образуется странгуляционная борозда от сдавления с различной степенью и протяженностью повреждения кишечной стенки и брыжейки, в зависимости от силы, продолжительности ущемления, возраста больного, местоположения и размеров ущемляю­щего кольца.

Работами Kocher и его сотрудника Hofmann было установлено, что эти изменения в борозде ущемления вначале имеют чисто механический характер, и повреждения гораздо сильнее выражены на границе приводящего отрезка, чем отводящего, так как приводящий отдел сильно переполняется и раздувается. Большие изменения насту­пают на наружной стороне борозды ущемления и занимают почти ²/₃ окружности кишечной стенки. Тщательными исследованиями Hofmann на 52 препаратах было установлено и в последующем подтверждено другими авторами, что в борозде ущемления изменения наступают раньше и глуб­же в слизистой, а затем они распространяются на мышечный и позже на серозный слои. Если сдавление длится недолго или оно не столь силь­ное, начальные изменения стенки кишки в области борозды ущемления обратимы. При сильном и более длительном сдавлении дегенеративные изменения могут достигнуть степени некроза всех слоев, а в последующем и перфорации. Сероза как более устойчивая остается целой даже при сильном сдавлении, когда наступает истончение стенки кишки. Только при наступающем омертвении слизистой и мышечного слоя вследствие сдавления и нарушения кровообращения происходит некроз сероз­ного слоя.

Сдавление брыжейки в борозде в зависимости от силы и продолжительности ущемления приводит к сдавлению сосудов и лим­фатических путей, отеку, тромбозу сосудов с последующим резким деструктивным процессом в стенке кишки. Тромбоз сосудов может в не­которых случаях распространиться в проксимальном направлении до самого корня брыжейки. Сдавление в редких случаях может быть столь сильным, что даже приводит к почти полному размозжению брыжейки во всю толщу.

В ущемленной центрально и кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, уже в первые 1—2 часа могут наступить резкие изменения. Если ущемляющее кольцо очень узкое, могут ока­заться сдавленными вены и артерии с полным обескровливанием ущем­ленной части кишечной петли, которая бледнеет и быстро омертвевает без образования выпота в грыжевом мешке. В тех же случаях, когда эла­стическое сдавление не столь резкое, деструктивные изменения насту­пают не так быстро. В результате сдавления наступает вначале на­рушение венозного кровообращения и лимфообращения, петли кишок становятся отечными, багрового, а потом бронзово-синюшного цвета. Петли кишок вздуваются, на стенке местами появляются кровоподтеки, которые все увеличиваются. Питание стенки кишки сильно нарушается, так как нарастает внутритканевое давление, сосуды сдавливаются и тром-бируются. Сероза теряет блеск, кишка становится более дряблой. Насту­пает транссудация плазмы крови, которая вначале проникает в стенку кишки, затем в просвет кишечной петли, а потом и в полость грыжевого мешка, образуя так называемую грыжевую воду; жидкость постепенно мутнеет, инфицируется, приобретает кровянистый коричневый и бурый цвет с каловым запахом. Парализованная кишка постепенно становится сине-черной ввиду начинающегося некроза.

349

В приводящем отрезке при бурной перистальтике про­исходит проталкивание каловых масс и переполнение до места стран­гуляции. В первые же часы начинают происходить деструктивные изме­нения, иногда на значительном протяжении. Содержимое кишечника разлагается, гнилостный процесс вызывает образование и скопление газов, приводящая петля кишки еще больше раздувается вследствие паре­за. Наступает нарушение кровоснабжения. Вначале и здесь нарушается венозное кровообращение и лимфообращение. Петля кишки становится синюшной. Затруднение циркуляции крови, скопление транссудата в стенке и просвете кишки, застой кишечного содержимого и газов еще больше растягивают приводящую петлю, внутрикишечное давление все увеличивается, что приводит к постепенному или более быстрому параличу мускулатуры кишечной стенки, перистальтика прекращается. И здесь в первую очередь страдает слизистая, особенно в участках ближе к бо­розде ущемления, но очень часто и в проксимальном направлении на значительном протяжении (до 30—40 см). Иногда изменения слизистой простираются гораздо выше при мало измененном серозном слое (В. В. Румянцева, Б. А. Петров, 1957). Эти изменения слизистой вплоть до изъязвлений объясняются большой ее чувствительностью к наруше­нию кровоснабжения. Изменения в стенке кишки могут быть диффуз­ными, а иногда сильно измененные участки чередуются со здоровыми ввиду сегментарного нарушения кровообращения (И. Г. Руфанов). Серова постепенно теряет свой блеск, местами появляются темные пятна, указы­вающие на изменения в слизистой кишки, в дальнейшем она местами начинает отходить. Образующиеся различной величины гематомы, гемор­рагические инфаркты вначале в слизистой, а затем в подслизистой и под серозой при начинающемся некрозе кишки могут, разрываясь, дать кровоизлияния в брюшную полость. Кишечная стенка становится про­ходимой для микробов с последующим развитием перитонита. Кишка ближе к ущемляющей борозде легко может разрываться при неосторожных манипуляциях.

Изменения в отводящем отрезке ущемленной кишечной петли бывают выражены значительно меньше. В большинстве случаев она находится в спавшемся и иногда перегнутом состоянии от сдавления переполненным приводящим отрезком. Здесь преобладают явления веноз­ного застоя, но при сильном сдавлении и в более запущенных слу­чаях могут появиться изменения такого же характера, как в приводящем отрезке, но чаще менее интенсивные и на меньшем протяжении (до 15— 20 см, а иногда и больше). В некоторых случаях и в отводящем отрезке может наблюдаться некроз стенки кишки.

Изменения нервного аппарата в разных отделах кишечника при ущемлениях в эксперименте и на препаратах, полученных при резекции кишечника, были изучены А. С. Альтшулем (1940), И. И. Колоспиченко (1948) и Г. А. Мачавариани (1956), а в грыжевом мешке — Г. К. Баги-ровым (1959). Авторы показали, что уже через 24 часа ущемления при­водят к тяжелым деструктивным явлениям в терминальных нервных волокнах. Изменения эти заключаются вначале в утолщении, разбухании нейрофибрилл и в дальнейшем в зернистом распаде. Особенно резкие деструктивные изменения наблюдаются на месте ущемления и в централь­ном отделе петли тонкой кишки, где они наступают раньше и имеют более тяжелый характер, чем в приводящем отрезке, и намного слабее выра­жены в отводящем. Эти изменения почти соответствуют степени морфоло­гических изменений разных отделов ущемленной петли.

В связи с большей степенью изменений в приводящем отрезке кишки, чем в отводящем, делается понятным, почему при определении верхних

350

границ резекции в приводящем отрезке ошибки бывают гораздо чаще. Является аксиомой, что выбор места для резекции в приводящем отрезке должен проводиться особенно тщательно и в пределах абсолютно здо­ровых тканей. В Ленинградском институте скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе и Московском институте имени Н. В. Склифосовского эта граница для приводящего отрезка вначале исчислялась в среднем не меньше 35—40 см, а для отводящего — 15—20 см от борозды ущем­ления; позже, после исследований К. Я. Кенигсберга и В. В. Румянце­вой, большинство авторов (Б. А. Петров, П. Н. Напалков, М. И. Павлов­ский, Г. Д. Шушков и др.) расширило эти границы на 30—40 см, но не от ущемляющего кольца, а от того участка кишки, которая на глаз при­обрела уже нормальный вид.

Клинические формы ущемления могут быть: 1) острыми, которые по интенсивности ущемления могут быть выражены различно — от резкой, острейшей картины заболевания до сравнительно слабой; 2) хроническими, когда в более редких случаях все течение ущем­ления может протекать более медленно, не давая явно выраженной острой клинической картины, но в некоторых случаях возможен переход и в острую форму. Некоторые авторы выделяют и особую форму — скры­тую, когда симптомы ущемления при большой интенсивности последнего трудно выявляются. Выделение этой формы может быть оправдано тем, что ввиду трудности распознавания эти случаи требуют особого внимания при обследовании больного.

В связи с различным характером течения ущемления наблюдается разнообразная патологоанатом и чес к ая картина за б о л е в а н и я.

1. В редких случаях при острейшем течении, когда с самого начала имеется абсолютное, резкое сдавление петель кишок в узком и крепком ущемляющем кольце с полным сдавленней артерий и вен, в центральном ущемленном отделе кишок могут наблюдаться явления полной ишемии, кишка бледна и несколько отечна. Это состояние только в самом начале (до 2 часов) от начала ущемления может быть обратимым, в дальнейшем очень быстро может наступить ишемический некроз, сухое омертвение, «сухая гангрена». В этих случаях образование выпота в грыжевом мешке не происходит. Такие состояния встречаются сравнительно редко, так как полное прекращение притока артериальной крови наступает не так часто. Они протекают очень остро и требуют очень быстрого оператив­ ного вмешательства.

2. Гораздо чаще наблюдается острое течение с неполным сдавленней петли кишки в ущемляющем кольце. Наступает в основном сдавление более податливых вен при сохранении притока артериальной крови наряду с другими изменениями, о которых упоминалось, происходит транс­ судация в грыжевом мешке. Состояние кишечной петли в большинстве случаев вначале еще обратимое, и в случае прекращения ущемления жиз­ недеятельность кишки восстанавливается. Если ущемление не ликвиди­ ровано и наблюдается тромбоз мезентериальных сосудов, может наступить некроз кишки. Проникновение инфекции в толщу кишечной стенки уско­ ряет процесс некроза. Для оценки состояния кишки важны цвет и запах грыжевой жидкости. Не всегда только давность ущемления имеет зна­ чение, так как изменение проницаемости кишечной стенки связано с силой давления, а потому не во всех случаях транссудат одинаково инфицирован.

Выпот встречается приблизительно в 70% случаев ущемленных грыж (Н. Г. Сосняков, 1939). Почти в половине случаев, когда кишка начинает терять жизнеспособность, грыжевая жидкость оказывается инфицирован­ной, посевы дают во многих случаях рост микробов, что показали еще

351

старые авторы. Так, Lessing (по А. П. Крымову) па 165 ущемленных грыж г> половине случаев нашел «грыжевую поду» инфицированной. В послед­нее время этот вопрос снова подвергся изучению. Ф. Д. Вельтер (1931) в Институте имени Н. В. Склифосовского показал, что в посевах грыжевой жидкости в сроки от 2 до 4 часов, произведенных в 19 случаях, микро­флора была обнаружена в 8, а от 6 до 24 часов грыжевая жидкость была инфицирована в 5 из 8 случаев. У детей ущемления протекают гораздо легче, тем не менее С. Я. Долецкий (1951) при посевах грьтжевой жидкости из 45 случаев обнаружил рост в 8 (в 5 — белый стафилококк, в 2 — стреп­тококк, в 1 — смешанная инфекция), из 19 случаев ущемлений пятиднев­ной давности рост получился в 6 случаях. По его же данным, Bretano при исследовании грыжевой жидкости у взрослых в первые сутки обна­ружил микрофлору в 26%, а на вторые сутки — в 41% случаев.

При инфекции внутренняя поверхность грыжевого мешка воспаляет­ся, покрываясь фибринозным, а иногда и гнойным налетом, особенно при гнойно-гнилостном экссудате. Воспалительный слипчивый процесс отграничивает полость грыжевого мешка от брюшной полости. Обра­зующиеся при гангрене и перфорации кишечника в грыжевом мешке абсцесс или флегмона между петлями кишок, а иногда и сальником рас­пространяются на окружающие грыжевой мешок ткани и, если не про­водится своевременное хирургическое вмешательство, могут при явле­ниях наступающего сепсиса самостоятельно вскрываться наружу с обра­зованием свища. Если флегмона находит путь в брюшную полость из-за недостаточных спаек или непосредственной близости перфорации к брюш­ной полости, наступают явления бурно протекающего прободного тяже­лого, диффузного (peritonitis perforativa hernialis diffusa), а иногда п отграниченного (peritonitis hernialis circumscripta) перитонита.

Инфекция внедряется в брюшную полость не только из грыжевого мешка, места некроза и перфорации; могут быть случаи, когда при отсут­ствии ясно видимых изменений кишки в брюшной полости при наличии застоя содержимого кишечника, инфекция может проникнуть через кишечную стенку. А. А. Бочаров и Л. С. Островская приводят 4 случая разлитого перитонита при ущемленных грыжах при отсутствии видимых изменений со стороны кишечника. Однако в большинстве этих случаев местами находят некроз слизистой, который способствует прохождению микроорганизмов через кишечную стенку.

Особенно внимательно должны учитываться изменения в приводящем отрезке ущемленной кишки, находящейся в брюшной полости в тех уча­стках, где некротические изменения коснулись только слизистой кишки и не достигли серозы, так как при осмотре эти участки могут быть соч­тены жизнеспособными и погружены в брюшную полость. Если после осво­бождения кишки от ущемления перистальтика не восстанавливается, кишка, остается дряблой-, нет блеска серозы, цвет остается почти таким же и не розовеет, пульсация сосудов не восстанавливается, такая кишка должна быть сочтена безусловно нежизнеспособной. Время наблюдения для решения вопроса о жизнеспособности не должно быть долгим; в боль­шинстве случаев, если за 10—12 минут все указанные признаки не вос­станавливаются, вряд ли можно ждать улучшения в дальнейшем.

Все эти острые формы ущемления касаются, как упоминалось, в ос­новном тонких кишок и редко толстых.

Подострую форму ущемления предлагали выделить многие старые авторы, такого же мнения придерживался А. П. Крымов. При этой форме ущемления болевая реакция сравнительно слабая, и странгуляция, осо­бенно вначале, выражена нерезко. Эта форма ущемления, по 10. В. Аст-рожникову (1961), встречается чаще у более пожилых и по своему состоя-

352

нию граничит с копростазом грыжи. Из 89 оперированных им ущемленных паховых грыж у лиц старше 50 лет 36 были острыми и 53 — подострыми. 3. При сдавлении и ущемлении, происходящих в сравнительно широком грыжевом ущемляющем кольце, в центральном отрезке не быва­ет больших изменений, нарушения кровообращения сравнительно не­большие, расширенная приводящая кишка может находиться в состоянии венозного застоя, слабо выраженного пареза, а в отводящем отрезке заметных изменений может не быть. Кишечная петля в большинстве слу­чаев сохраняет свою полную жизнеспособность. Такое состояние кишеч­ных петель оценивается как обратимое. Но, если сдавление длится долго, оно может привести в некоторых случаях к полному ущемлению с из­менениями почти такого же характера, как предыдущая форма. В других случаях может наступить улучшение, если сдавливающее кольцо под­далось дальнейшему расширению, и процесс принимает форму как бы хронического ущемления. Последнюю форму чаще дают ущемления толстого кишечника по типу каловых ущемлений с полной или частичной непроходимостью и другими сравнительно несильно выраженными общими явлениями. Если при настойчивых мерах у более молодых при начальных явлениях калового ущемления все эти явления не проходят и деятельность кишечника не восстанавливается, необходи­мо срочное оперативное вмешательство. У больных в пожилом и старче­ском возрасте каловые и комбинированные ущемления более опасны, так как у них некроз кишки возникает быстрее. Поэтому в таких случаях нужно оперировать безотлагательно.

ФОРМЫ УЩЕМЛЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Под влиянием различных условий возникают разные формы ущем­ления внутренних органов в паховых грыжах.

Ретроградное ущемление (incarceratio retrograde)

В некоторых редких случаях косых паховых грыж могут развиться так называемые ретроградные или обратные ущемления. Ретроградными ущемлениями петли кишки называют такие, когда ущемлению подвер­гается не та часть петли, которая лежит в грыжевом мешке, а тот отдел, который находится в брюшной полости. При этих ущемлениях тонких и реже толстых кишок, по Maydl (1898), они располагаются в виде буквы W, т. е. две петли расположены внизу в самом мешке, а соединяющая их средняя петля расположена вверху в брюшной полости (рис. 138). Ущем­лению подвергается в гораздо большей степени средняя — верхняя петля со своей брыжейкой, а расположенные внизу в грыжевом мешке — в мень­шей степени. Ввиду очень сильного сдавления брыжейки с сосудами, пи­тающими соединительную петлю кишки, она подвергается быстрому омерт­вению. Омертвение соединительной ущемленной петли кишки наступает в большинстве случаев гораздо быстрее, за 2—8 часов, чем при обычных ущемлениях. Возможны редкие случаи, когда петля тонкой кишки рас­полагается в виде латинской буквы V. Та длинная петля тонкой кишки, перегнувшаяся и сложенная вдвое, ущемляется в средней своей части, проникшей в грыжевой мешок, причем свободный конец петли распола­гается кверху в брюшной полости, а две петли ущемленной кишки находятся внизу, в грыжевом мешке (рис. 139 и 140).

Точно так же процесс ретроградного ущемления может наблюдаться в отношении органов, свободно оканчивающихся в брюшной полости

23 ц. И. Кукуджанов 353

Рис. 138. Схема ретроградного ущемления петель тонкой кишки в виде букв V и W (по Wendel).

Рис. 139. Ретроградное ущемление петель тонкой кишки в пахово-мошоночной грыже.

и обладающих подвижностью (червеобразный отросток, маточная труба и сальник). Эти органы при перегибах с образованием петли ближе к ос­нованию, когда свободный конец их расположен в брюшной полости, сильно сдавливаются дважды вместе с брыжейкой и питающими сосудами и потому быстро омертвевают.

Первыми описали случаи ретроградного ущемления при пупочной грыже^В. Smidt (1880), при косой паховой грыже Hochenegg (1894)

Рис. 140. Ретроградное ущемление подвздошной кишки. Слу­чай Ляренуа (по Лежару).

и Lauenstein (1894) (цит. по В. П. Мануйлову и lason). Maydl (1898) под­робно описал случаи обратного ущемления червеобразного отростка и ма­точной трубы, дал им объяснение и ввел термин «ретроградное ущемление». После этого случаи таких ущемлений были опубликованы многими авто­рами. Polya (1911) собрал и описал 62 случая ретроградных ущемлений при различных видах грыж, из них 45 наблюдались при паховых грыжах (33 с правой стороны, 10 — с левой и в 2 случаях сторона не указана). Большинство авторов считает возможным три варианта изменений ретроградно ущемленных органов:

а) гораздо чаще наибольшие патологические изменения вплоть до гангрены наступают в том отделе внутреннего органа, который нахо­ дится в брюшной полости, а отделы, находящиеся в грыжевом мешке, почти или совсем не изменены;

б) более редко наблюдаются патологические изменения в равной степени, вплоть до омертвения в отделах, находящихся как в брюшной

23* 355

полости, так и в грыжевом мешке, т. е. имеется полное ущемление всех отделов;

в) в некоторых редких случаях изменения гораздо более выражены в том отделе органа, который находится в грыжевом мешке, и несколько меньше, но ясно выражены в части, находящейся в брюшной полости.

Механизм образования ретроградных ущемлений привлек внимание многих авторов, которые экспериментально хотели уточнить этиологию и патогенез этого осложнения (Lauenstein, Kocher, Polya и др.).

Объяснение Maydl в отношении свободно оканчивающихся органов (червеобразного отростка, маточной трубы, сальника, длинной петли тонкой кишки) можно признать общепринятым, так как механизм обра­зования ущемления и причина быстрого омертвения периферического отдела органа, находящегося в брюшной полости, вполне понятны, ущем­ляющее грыжевое кольцо сдавливает дважды перегнутый в виде петли орган с параллельно идущими в нем и в брыжейке сосудами. При этом наблюдаются значительное расстройство кровообращения, тромбоз сосудов, геморрагический инфаркт, особенно выраженные в дисталь-ном отделе органа. Что касается механизма ретроградного ущемления двух петель кишок, то и здесь фактически сдавление происходит почти таким же образом, и отрезок перегнувшейся кишки, находящейся в брюш­ной полости с ее брыжейкой, сдавливается ущемляющим кольцом дваж­ды и потому создаются условия для резко выраженных патологических изменений. В случаях, когда брыжейка соединительной петли по своим размерам не достигает ущемляющего кольца, эти изменения объясняют наступающим растяжением кишки и перегибами, особенно приводящей петли, с сильным сдавлением брыжейки нижних петель, находящихся в грыжевом мешке. Это может вызвать тромбоз сосудов брыжейки сое­динительной петли с последующим нарушением питания и ее омертвением. Нарушению питания способствует степень растяжения от наполнения соединительной петли кишечным содержимым и накоплением газов, венозного застоя с последующим тромбозом сосудов и деструктивными изменениями вплоть до омертвения. Немаловажную роль в нарушении питания могут играть варианты строения брыжеечных сосудов, образую­щих или магистральный вариант с небольшим количеством анастомозов, или рассыпной с многочисленными анастомозами—от 5 до 18 (П. А. Куп­риянов, 1922).

При ретроградных ущемлениях тонкой кишки длина ущемленной соединительной петли кишки колебалась от 20 см до 2 м, а в случае, опи­санном Л. Г. Стуккеем (1910), достигала 227 см. Так как при ретроград­ном ущемлении тонкой кишки в грыжевом мешке находят две петли, стало правилом, даже если эти ущемленные петли небольших размеров и в хорошем состоянии, не спешить при операции с вправлением, а обя­зательно вывести и осмотреть соединяющую их среднюю петлю, чтобы удостовериться в отсутствии омертвения.

Практическое значение этих ущемленных грыж велико, так как они встречаются не так уж редко, но иногда просматриваются. По Б. Е. Гайсинскому (1931), когда в клинике неотложной хирургии начали тщательно обследовать кишечник в брюшной полости, на 74 ущемлен­ных паховых грыж было обнаружено 5 случаев ретроградных ущемлений (6,7%). Некоторые авторы, приводя большие цифры наблюдавшихся ущемленных грыж, о ретроградных ущемлениях совершенно не упоминают. По В. П. Мануйлову, на 500 случаев ущемленных грыж, прошедших через Обуховскую больницу в Ленинграде, ретроградные ущемления при паховых и бедренных грыжах наблюдались в 15 случаях (3%). Рет­роградные ущемления, по данным большинства авторов, составляют

356

от 1 до 3% ущемленных паховых грыж. Почти 80% случаев ретроград­ных ущемлений приходится на паховые грыжи. По сводной статистике Б. Е. Гайсинского, среди ретроградных ущемлений при паховых грыжах (Klauber — 39 случаев, Bozzoli — 54 случая, Polya — 45 случаев и 5 соб­ственных наблюдений) на правосторонние приходилось 77,6%, мужчины составляли 70% больных. Эти грыжи чаще наблюдаются у лиц старше 50 лет, но встречаются и у молодых.

Описанные ретроградные ущемления относятся в основном к тонкой кишке, гораздо реже — к червеобразному отростку, маточной трубе, сальнику и очень редко — к яичнику и толстой кишке.

Диагноз ретроградных ущемлений до операции, по данным большин­ства авторов, невозможен; может быть лишь высказано подозрение при несоответствии между местными проявлениями ущемленной грыжи и об­щим тяжелым состоянием больного при сравнительно недавнем ущемлении, особенно когда у лиц пожилого возраста наблюдаются ущемленные грыжи большой величины. Понятно, что при таком быстро наступившем общем тяжелом состоянии оперативное вмешательство должно быть самым неотложным. Во время операции после рассечения ущемляющего коль­ца осмотр с извлечением соседних отделов кишечника и других органов, расположенных в брюшной полости, должен быть самым тщательным. Летальность была особенно велика при омертвении кишечника и при ре­зекциях достигала 50—75% (Polya, Б. Е. Гайсинский, В. П. Мануйлов и др.). Летальность при ретроградных ущемлениях в последнее время, хотя она значительно снижена, намного превышает летальность обычных наружных ущемлений.