Материалы собственных клинических наблюдений

253

больных, которым было сделано грыжесечение (считая обе стороны) по поводу 109 прямых и комбинированных прямых с другими видами паховых грыж, было 81 первичная и 28 рецидивных грыж. Наблюдения за отдаленными результатами от 1 года до 10 лет удалось провести у 82 больных, у которых было оперировано 88 прямых грыж. Из 62 первичных грыж рецидивов не было, из 26 повторно рецидивных в 2 были вновь обна­ружены рецидивы.

В третьей серии (с 1946 по 1960 г.) мы оперировали 131 первичную прямую и комбинированную грыжу и 18 рецидивных прямых, считая обе стороны (см. табл. 10). Наблюдения за отдаленными результатами от 1 года до 14 лет были проведены у 101 больного с 110 прямыми грыжами, из них 94 первичных с 1 рецидивом и 16 рецидивных с двумя рецидивами. При повторных обследованиях в более поздние сроки из первой и второй серии был обнаружен еще 1 рецидив, из третьей серии — еще 2 рецидива из первично оперированных больных. Таким образом, из 156 оперирован­ных первичных прямых грыж было обнаружено 4 рецидива (2,6%), а из 42 рецидивных прямых — 4 (9,5%) рецидива, причем в 3 из них с дважды и трижды рецидивными грыжами. Больных, оперированных во всех трех сериях (34 человека), удалось наблюдать в дальнейшем от 15 до 27 лет, причем ни у одного из них не было рецидива. Оперировали наших боль­ных 11 хирургов. Рецидивы появились в 3 случаях в сроки до 6 месяцев, в 1— до 1 года, в 1— через 3 года, в 1 — через 6 лет, в 2 — спустя 7 и 8 лет. Мы, конечно, далеки от мысли, что ни у кого из оперированных боль­ных в дальнейшем не возникнут рецидивы, но в общем при нашем способе рецидивы бывают гораздо реже (4%).

Анализ показывает, что все рецидивы в основном зависели от тех­нических ошибок. В одном случае рецидива первичной прямой паховой грыжи и в одном случае рецидивной большой косой грыжи, оперирован­ных по нашему способу, при повторной операции было обнаружено, что влагалище прямой мышцы живота отошло от куперовой связки в резуль­тате или плохого обнажения связки Купера, или оставления на связке рыхлой клетчатки, или, возможно, вследствие большого натяжения в швах, когда на влагалище прямой мышцы не было сделано послабляюще­го надреза. Эти детали операции очень существенны и, как нам пришлось убедиться, многими не учитываются и тщательно не проводятся. Кроме указанных выше причин, рецидивы могли зависеть от нетщательного зашивания поперечной фасции, обязательно в пределах укрепляющего ее сухожильного слоя, а также от оставления расширенного глубокого отверстия пахового капала без сужения до нормальных его размеров и других более грубых недоделок, как, например, проводится только первая половина операции — пришивание влагалища прямой мышцы живота к куперовой связке. Ставить такие технические ошибки и недо­статки в вину способа не приходится, потому мы уверены, что при тщатель­ном соблюдении всех деталей описанной нами операции рецидивов было бы меньше.

Накопившиеся наблюдения и литературные данные (см. табл. 9) показывают, что при прямых и других трудных видах паховых грыж (больших косых с прямым каналом и рецидивных) процент рецидивов при операции по нашему способу и у других авторов остается таким же неболь­шим при сроках наблюдения от 1 года до 15 лет. П. С. Лапугакин (1954) на 16 операциях прямых грыж отмечал 1 рецидив, Г. П. Корнилаевым (клиника А. К. Шшгова) из 15 наблюдений было прослежено 7 без рецидива, А. И. Бредис и Н. В. Хвичия (клиника II. В. Аптелава) из 56 случаев прямых, больших косых и рецидивных грыж проследили 48 при 1 рецидиве (2,2%); К. С. Такуев (1963) привел сводный материал П. А. Ку-

254

приянова и А. П. Колесова, Н. И. Кукуджанова и К. С. Такуева: 251 прослеженное наблюдение прямых, больших косых и рецидивных грыж с 12 рецидивами (4,8%); данные А. 3. Цейтлина (1964) — 63 наблюдения прямых грыж с 1 рецидивом (1,6%). Положительно в анкете К. С. Такуева (1964) отозвались об операции на основании своего опыта, кроме назван­ных, клиники Б. В. Петровского, В. И. Казанского, М. И. Кузина, Г. А. Гомзякова, Г. И. Подопригора, Е. Г. Гуровой, И. А. Агеенко, И. И. Шушковского, Д. Г. Иоселиани, В. М. Ситенко и др. Все приведен­ные данные говорят о том, что этот способ у разных авторов дает неболь­шой процент рецидивов.

Рецидивные прямые паховые грыжи, которые дают самый высокий процент возвратов (25—45%), вследствие больших разрушений и измене­ний тканей должны оперироваться особенно тщательно, умело и безуслов­но только опытными хирургами.

Ввиду более частых рецидивов при рецидивных грыжах, особенно при повторных прямых, для лучшего укрепления задней стенки при боль­шой слабости тканей и атрофии мышц, по опыту последнего времени, целесообразно дополнительно к нашему способу использовать верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, как описывалось в главе XI.

Результаты операций по нашему способу близко подходят к данным McVay (1958), но операция Гуанара — Мак Вея более сложна. При этой операции все укрепление ведется только за счет верхней стороны пахового промежутка — соединенного сухожилия (недоразвитый серповидный апоневроз), которое при прямых грыжах располагается высоко, очень часто слабо развито и легко разволокняется. Этот способ излишне услож­нен, так как слабое соединенное сухожилие пришивается к куперовой связке до самых бедренных сосудов, которые надо обнажать и отодвигать, глубокое отверстие значительно смещается вниз и кнаружи. Наш способ основан на использовании двух сторон пахового промежутка: с медиаль­ной — гораздо более прочного образования, влагалища прямой мышцы живота, с пришиванием к куперовой связке, с верхней стороны — недо­развитого серповидного апоневроза с пришиванием к глубокой части паховой связки или утолщенной части поперечной фасции, с укреплением глубокого отверстия пахового канала, не очень приближаясь к бедрен­ным сосудам. Такое укрепление намного упрощает оперативное вмешатель­ство и не в ущерб результатам.

McVay и Chapp (1958) сообщают о 580 операциях, выполненных по способу Мак Вея, причем 236 из них произведены при прямых и боль­ших косых паховых грыжах. При наблюдении за 91% всех оперированных больных от 1 года до 10 лет они обнаружили 12 рецидивов (2,3%). Менаду тем, если учитывать рецидивы только при трудных формах, процент рецидивов будет значительно выше. У других авторов, оперировавших по этому способу, рецидивы отмечены в 4—6%.

Особо надо отметить редкие, так называемые л о ж н ы е рецидивы, когда эвентрация кишечных петель, сальника и других внутренних органов зависела от соскальзывания лигатуры с культи грыжевого мешка. Они являются результатом спешки и грубых технических ошибок, в большин­стве случаев происходят при широкой шейке мешка, когда шейка плохо и недостаточно высоко выделяется, лишняя клетчатка не снимается, все стороны мешка равномерно не подтягиваются и оставляется очень корот­кая культя, длина которой должна быть не менее 1 см. Точно так же эвентрация может быть результатом плохо наложенного непрерывного шва при широкой шейке или кисетного шва, накладываемого с внутрен­ней стороны, в подобных случаях кисетный шов следует наложить дважды.

255

Это редкое осложнение появляется после операции почти сразу после напряжений, кашля и др., а иногда через несколько дней или недель (С. И. Ворончихин, 1941). При операции грыжевой мешок не обнаружи­вается, выпавшие в паховый канал петли кишок замурованы в спайках, составляя общий конгломерат. В этих случаях при повторной операции необходимо обнаружить шейку, расширить ее, выделить петли кишок, вправить их, надежно зашить шейку мешка и произвести пластику канала.

РЕЦИДИВЫ В ВИДЕ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Уже давно было отмечено, что после грыжесечений, в основном при прямых грыжах, могут появиться рецидивы в виде бедренной грыжи.

Во Франции, по данным Lavarde (1949), рецидивы бедренной грыжи после операции прямой паховой грыжи одним из первых описал P. Berger (1907), затем Vallon (1929) описал 5 случаев, Goinard (1939) — 7, Lavarde — 17 по большому материалу грыжесечений клиники Quenu (1949). McClure и Fallis собрали в американской литературе 21 случай, в дальнейшем свои наблюдения описали Swanson и Harkins (1943) (цит. по Lavarde); McVay (1958) приводит 8 случаев, Е. A. Ryan — 5, а комбинированных рецидив­ных прямых и бедренных — 2. В отечественной литературе такие наблю­дения описали И. В. Студзинский (1931), А. А. Немилов (1927) — 4 случая, Я. С. Валигура (1963)— 4 случая и др.

Как видно, рецидивы эти не так редки. Lavarde на основании литера­турных данных приводит следующее соотношение: 1 бедренный рецидив па 25 всех рецидивных паховых грыж (4%) у Swanson и Harkins; 10 (15%) рецидивов на 68 грыж по данным клиники Quenu; 21 рецидив (23,3%) на 90 грыж по McClure и Fallis, что нужно считать очень большим процен­том. Martin и Stone (1962) считают, что бедренный рецидив составляет приблизительно 3% от всех рецидивных паховых грыж.

Эти рецидивные бедренные грыжи появляются и у мужчин, и у жен­щин. По данным клиники Quenu, на 63 рецидивные паховые грыжи у муж­чин приходилось 9 рецидивов бедренных грыж после операций прямой грыжи, а на 5 рецидивных паховых грыж у женщин — один рецидив бед­ренной грыжи.

Рецидивные бедренные грыжи могут возникать как в самые ранние, так и в поздние сроки. По данным Lavarde, в 4 случаях рецидивы наступи­ли очень рано: через 14, 30, 33 дня и 4 месяца. Я. С. Валигура также при­водит случай, в котором рецидив наблюдался через 17 дней; такие наблю­дения приводят и другие авторы.

Ранние бедренные рецидивы Berger ставил в прямую связь со способом предыдущей операции и чаще их рецидив наблюдал после операции по Бассини, так как боковые мышцы живота (а иногда и прямая), приши­тые на всем протяжении к слабой паховой связке, при напряжениях приподнимают ее, растягивают и расширяют бедренный канал. Поэтому Vannozzi (1962) считает, что операция Бассини противопоказана при сла­бой паховой связке, во избежание бедренного рецидива, и предлагает внутреннюю косую и поперечную мышцы сшивать в медиальном отделе с куперовой связкой, а в латеральном — с паховой. Растяжению бедрен­ного канала также способствует лишнее энергичное приподнимание пахо­вой связки зажимами во время операции (С. Г. Горшков), чтобы не пора­нить бедренные сосуды иглой в «опасной зоне». Lavarde считает, что как прямые паховые, так и бедренные грыжи являются в основном грыжами от слабости; >эта слабость относится не только к тканям пахового проме-

250

жутка, но и к паховой связке. Большинство авторов дает такое же объясне­ние патогенеза бедренных рецидивов после операции прямой грыжи (La-varde, И. В. Студзинский, Я. С. Валигура и др.)- Следует отметить, что такие бедренные рецидивы происходят не только после операции по Бассини, но и после операции по Жирару и аналогичным способам; так, во всех 4 случаях, описанных Я. С. Валигурой, паховые грыжи в пер­вый раз были оперированы по Жирару.

Необходимо отметить, что при операции прямых грыж, особенно больших, когда брюганой мешок высоко не удаляется, а задняя стенка пахового канала зашита недостаточно надежно, брюшинный мешок, не находя пути кпереди, иногда легко поддается растяжению книзу, к области бедренного канала, растягивая и выпячивая впереди себя слабую поперечную фасцию. В других редких случаях, если брюшинный мешок при бедренных грыжах был удален не полностью, а бедренный канал удалось хорошо закрыть, брюшина может, растягиваясь, выпирать кверху, в сторону слабо укрепленного пахового промежутка, постепенно образуя прямую паховую грыжу после операции бедренной грыжи. Lavarde наблюдал 2 таких случая.

При операции бедренной грыжи могут остаться незамеченными меш­ки паховых грыж. Подшитая и несколько стянутая книзу слабая паховая связка (при операции бедренной грыжи по Бассини) может способствовать быстрому расширению пахового промежутка и глубокого отверстия пахо­вого канала и образованию вскоре косой или прямой и даже надпузырной грыжи. Мы наблюдали такой очень редкий случай косой и наружной надпузырной паховой грыжи после операции бедренной грыжи.

Бедренному рецидиву после операции по поводу прямой паховой грыжи может также способствовать незамеченный сравнительно неболь­шой бедренный грыжевой мешок, который после грыжесечения может иногда быстро увеличиваться в виде полной грыжи, особенно когда попе­речная фасция была недостаточно хорошо зашита или совсем не за­шита, и бедренный канал расширился в результате подшивания боковых мышц живота к паховой связке со значительным натяжением.

Что касается проявления бедренных грыж после операции паховой грыжи в более поздние сроки, как, например, через 10—18 лет (Lavarde) или через 10—27 лет (Я. С. Валигура), то появление их надо объяснить не результатом вмешательства при прямой паховой грыже, а скорее после­довательным развитием бедренной грыжи после паховой в связи с факто­рами, предрасполагающими к грыжевой болезни.

Оперативное лечение бедренных рецидивов после операции по поводу прямых паховых грыж целесообразнее проводить трансингвинальным способом, особенно при слабости задней стенки пахового канала, переводя бедренную как бы в четвертую форму паховой грыжи, с использованием связки Купера для пластического закрытия пахового и бедренного канала. Руджи (1892) первый предложил оперировать бедренную грыжу трансингвинальным способом с пришиванием края внутренней косой и поперечной мышц на всем протяжении позади от семенного канатика к куперовой связке. Позже Parlavecchio (1893) предложил после проши­вания боковых мышц /кивота захватывать в области бедренного канала не только связку Купера, но и паховую. В дальнейшем эти предложения с дополнениями и видоизменениями повторили для бедренных грыж многие авторы: со сшиванием или края боковых мышц живота или вместе с их сухожильными волокнами, или вместе с поперечной фасцией, а также с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы к куперовой связке, а некоторые — и к паховой связке (Lotheissen, 1898; Narath, 1899; Reich, 1909; Keynes, 1927; В. Е. Жолквер и В. И. Ювченко, 1939, и др.).

17 н. 11. Кукуджанов 257

При паховых грыжах способы с использованием связки Купера авторами был» обоснованы различно. Lotheissen, как упоминалось, в одном случае использовал; связку Купера и надкостницу лобковой кости случайно ввиду полного разрушения паховой связки при рецидивной паховой грыже. Babcock (1927) мотивировал предло­жение пришивать прямую мышцу живота с ее влагалищем впереди семенного канатика к куперовой связке крепостью этой связки и возможностью предупредить бедренный-, рецидив. Мы руководствовались большей анатомической целесообразностью подши­вания влагалища прямой мышцы и серповидного апоневроза к связке Купера, кре-

Рис. 99. Трансингвинальный способ операции при рецидивной бедренной грыже

(по lason).

1 —• паховый промежуток; 2 — разрезанная поперечная фасция; 3 — круглая связка матки; 4 — апоневроз наружной косой мышцы; 5 — внутренняя косая мышца; 6 —• паховая связка; 7 — выделенный мешок бедренной грыжи вытягивается корнцангом в паховый

промежуток.

постью последней, гораздо большей возможностью укрепления задней стенки канала-с отодвиганием ее чуть кзади для создания гладкой поверхности со стороны брюшной полости и сшиванием однородных соединительнотканных, апоневротических образо­ваний (Н. И. Кукуджанов, 1938). Goinard (1939) обосновал пришивание соединенного-сухожилия с использованием связки Купера в первую очередь возможностью преду­предить бедренный рецидив после операции паховой грыжи. McVay (1941) повторил' это предложение, считая анатомически более правильным сшивать соединенное сухо­жилие с крепкой связкой Купера. Lavarde (1949) обосновал большую целесообразность подшивания соединенного сухожилия вместе с паховой связкой к куперовой.

Все эти предложения действительно являются более целесообразными и обоснованными. Одновременное захватывание в медиальные швы вместе с влагалищем прямой мышцы и куперовой связки, и задней нижней части паховой связки еще более надежно закрывает бедренный канал.,

Операция при бедренных грыжах и при рецидивных бедренных гры­жах после операции паховой грыжи трансингвинальным способом про­водится с некоторыми дополнениями по сравнению с прямыми. После.-

258

вскрытия передней стенки пахового канала, несколько отодвинув книзу и кпереди семенной канатик, рассекают заднюю стенку пахового канала более медиально и ниже, в пределах только поперечной фасции, не повреж­дая мышечные и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц. Верхний край рассеченной поперечной фасции или его остатки при рецидивной грыже берут на зажимы, позади поперечной фасции обна­жают связку Купера, рассекают подсерозную оболочку (если ее удалось выделить) и ее края берут на зажимы. Защищая наружные подвздошные сосуды, отыскивают шейку бедренной грыжи, осторожно вытягивают

Рис. 100. Трансингвинальный способ операции при рецидивной бедренной грыже. Обозначения те же, что на рис. 99; 8 — культя мешка бедренной

грыжи.

грыжевой мешок, превращая его как бы в паховую грыжу (рис. 99 и 100). Жировую клетчатку отодвигают от брюшины, но не иссекают. Проводят тщательный гемостаз, насколько возможно высоко перевязывают и уда­ляют грыжевой мешок, укладывают жировую клетчатку; натягивая и вво­рачивая вглубь края рассеченной подсерозной оболочки, сшивают ее. Далее восстановление поперечной фасции и укрепление задней стенки канала проводят так же, как описывалось при паховых грыжах, с той разницей, что в медиальной половине пахового промежутка при сшивании влагалища прямой мышцы 3—4 швами, кроме хорошо освобожденной от клетчатки куперовой связки, захватывают в первые швы и заднюю, самую нижнюю часть паховой связки над бедренным каналом, не очень приближаясь к бедренной вене. В латеральной части пахового промежутка также сшивают серповидный апоневроз с нижней утолщенной частью поперечной фасции или глубоким отделом паховой связки. В случае необходимости суживают и укрепляют расширенное глубокое отвер­стие пахового канала. Переднюю стенку сшивают дубликатурой без захва­тывания мышц. Все остальные моменты проводят, как описано в главе XI.

17*