Глава 40. Основы боли и обезболивания

40.1. Введение

Проблема боли и обезболивания занимает центральное положение в современной медицине, биологии, социологии и является предметом исследования различных учебных медицинских дисциплин (физиологии, морфологии, биохимии, патофизиологии, патологии, фармакологии, фармакотерапии, неврологии, терапии, хирургии, анестезиологии и многих других).

Боль, несмотря на достижения современной науки и техники, продолжает оставаться на земном шаре важнейшей не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Так, только в США из-за боли ежегодно число нетрудоспособных человеко-дней составляет около 700 млн, а экономические убытки достигают почти 90 млрд долларов. До сих пор остается актуальным высказывание, датированное еще 1786 годом, третьего президента США Томаса Джефферсона, что «искусство жить - это искусство избегать боли». Чтобы спасать себя и других от боли надо знать, что такое боль, каковы ее клинические проявления, причины, механизмы возникновения, развития и исхода, принципы ее профилактики и лечения.

Боль - субъективное состояние, которое зависит от природы повреждающего фактора, локализации, длительности и характера повреждения тканей, а также от внешних и внутренних условий, в том числе психо-эмоционального состояния человека, его индивидуального жизненного опыта, воспитания и социального статуса.

Согласно определению экспертов международной ассоциации по изучению боли «боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальном повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».

Боль является не только особым психофизиологическим феноменом, но и важнейшим симптомом большинства разных по природе острых и хронических заболеваний и патологических процессов.

40. 2. Биологическое значение боли

Оно может быть и положительным, и отрицательным, так как боль может быть и полезной, и вредной для организма.

Боль в процессе онтогенеза является постоянным спутником и важнейшей составляющей жизни человека.

Боль сигнализирует организм о возникновении повреждений целостности наружных и внутренних тканей и органов. Она информирует его также о грозящей опасности дальнейших нарушений. Боль вызывает отрицательное психоэмоциональное состояние и является отрицательной биологической потребностью травмированного организма, формирующей мотивации устранения этого негативного ощущения.

Она формирует и активизирует различные защитно-компенсаторно-приспособительные реакции, а том числе защитное интегративное поведение, направленное на устранение или ослабление действия повреждающего алгогенного (болевого) фактора и его негативных последствий. Боль обеспечивает не только сохранение гомеостаза, но и восстановление нарушенного гомеостаза, а также активизацию процессов заживления поврежденных структур, а, значит, способствует сохранению жизни травмированного организма.

У людей с отсутствием боли, например, при заболевании спинного мозга сирингомиелии, отмечаются более частые и более интенсивные механические, термические, ультрафиолетовые и химические повреждения. У них чаще и многообразнее возникают осложнения, ухудшается заживление ран, снижается иммунитет, нарушается жизнедеятельность организма, его систем и органов, сокращается продолжительность жизни и увеличивается смертность.

Подтверждением положительного значения боли для организма является известное со времен Древней Греции крылатое выражение «Боль – сторожевой пес здоровья». Известный английский физиолог Шеррингтон также считал, что «боль – в корне целесообразна». Боль полезна до тех пор, пока организм способен сохранять гомеостаз и восстанавливать нарушенный гомеостаз.

Боль – это особое выработанное в процессе эволюции психофизиологическое состояние организма, состоящее из следующих специфических и неспецифических различных компонентов:

• перцептуального (на основании поступления ноцицептивной афферентации в сенсорные зоны коры мозга осознание и определение места, интенсивности и характера повреждения тканей);

• эмоционально-аффективного (формирование специфического неприятного психоэмоционального ощущения);

• нейрофизиологического (изменение импульсации в нервных волокнах и ритма электроэнцефалограммы и электрокортикограммы в сторону возбуждения);

• вегетативного (активизация центральных и периферических звеньев автономной нервной системы, особенно ее симпатического отдела, сопровождающая изменением метаболических, физиологических и морфологических процессов);

• эндокринного (генерализованная активизация эндокринной системы, особенно гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-вого комплекса, изменяющая реакцию метаболических, физиологических и морфологических процессов);

• иммунного (угнетение центральных и периферических звеньев иммунной системы, ослабляющее аутоиммунные реакции травмированного организма);

• метаболического (активизация катаболических процессов в организме, направленная на усиление образования продуктов метаболизма, необходимых в последующем для активизации анаболических процессов анаболических в целях восстановления поврежденных структур);

• двигательного (активизация поведения, направленного на устранение причины и последствий повреждения);

• когнитивного (распознание боли, формирование отношения человека к повреждению и его последствиям на основании накопленного опыта (как своего, так и других людей).

Таким образом, боль представляет сложно организованный феномен, включающий специфические и неспецифические (стрессорные) морфологические, метаболические, физиологические, психические и социальные компоненты, возникающие в ответ на различные повреждающие воздействия.

После того, как болевая информация учтена организмом, он отреагировал на нее, а боль продолжается, нередко усиливается и заставляет страдать организм, она перестает быть положительной и становится биологически отрицательной, нецелесообразной, вредной. Боль сама может становиться важным повреждающим фактором, который:

• дезорганизует различные регуляторные, исполнительные и метаболические системы;

• вызывает и усиливает дискомфорт его психических, эмоциональных, двигательных и физиологических процессов;

• нарушает сон;

• снижает умственную и физическую работоспособность;

• подавляет адаптацию, резистентность и репродуктивную активность;

• утяжеляет общее состояние организма, способствует и усиливает развитие порочных кругов и необратимых изменений

• сокращает продолжительность жизни,

• иногда даже приводит к самоубийству.

То есть, боль в условиях затянувшейся патологии выступает в роли разрушителя и важного патогенетического фактора различных патологических процессов и заболеваний.

Особо отрицательное действие на организм оказывают фантомные (или запечатленные) боли, а также каузалгические, гемиалгические и головные боли, краткая характеристика которых будет дана ниже.