4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

В каких странах существует традиция женского полового обрезания?

Несмотря на то что этой дикой традиции на протяжении многих лет сопротивляются многие государства Африки и представители ведущих религиозных конфессий, каждый год около 2 млн девочек страдают от женского обрезания. Женское обрезание - одна из традиций 26 из 43 африканских стран, а также некоторых этнических групп Омана, Объединенных Арабских Эмиратов, Йемена, Индии, Индонезии, Малайзии, где число женщин, подвергшихся обрезанию, достигает 98%. В мире насчитывается более 100 млн женщин, подвергшихся этой процедуре, а это 5% женского населения Земли.

В каком возрасте женщины подвергаются обрезанию?

Процедуру обрезания чаще всего проводят девочкам 7-10 лет, иногда и в более раннем возрасте, в некоторых странах (Мали, Нигерия) женщины подвергаются обрезанию сразу после рождения первого ребенка.

Какие существуют варианты женского полового обрезания?

Женское обрезание может выполняться в разных вариантах - иссечение головки клитора или клиторэктомия, которая может сочетаться с обрезанием малых половых губ, сшиваемых над областью клитора - до 85%. Процедура так называемого фараоновского обрезания - это удаление больших и малых половых губ, клиторэктомия и сшивание остатков половых губ почти по всей протяженности половой щели, когда остается только маленькое отверстие для оттока мочи и менструальной крови. Эти калечащие процедуры дополняются ритуальными татуировками, прижиганиями и другими увечащими манипуляциями.

Какова симптоматика сопровождает процедуру женского полового обрезания?

Проведение женского обрезания сопровождается интенсивной болью и кровотечением, которые могут вести к острой анемии, шоку (13% женщин). Инфицирование раны, включая вирусный гепатит и столбнячную инфекцию, и использование тупых инструментов людьми, не имеющими медицинского образования, осложняют последствия и без того калечащей процедуры.

Каковы осложнения женского полового обрезания?

Потеря эластичности кожи и слизистых оболочек вульвы вследствие грубых рубцов делают крайне болезненными половые контакты, а в некоторых случаях - невозможными, аноргазмия и последствия психического стресса дополняют эту угнетающую картину. Нарушением мочеиспускания, острой восходящей инфекцией мочевой системы впоследствии страдают 1620% женщин, подвергшихся обрезанию. У 25% женщин, подвергшихся процедуре, впоследствии развивается бесплодие. И без того высокий риск материнской и перинатальной смертности в странах с традиционным женским обрезанием дополнительно увеличивается в 2 раза в связи с последствиями процедуры. Описаны случаи возникновения невром срамного нерва, инициированного женским обрезанием.

Почему сохраняется традиция женского полового обрезания?

Несмотря на описанную страшную картину, женское обрезание продолжает существовать в том числе и в странах Европы, Северной и Южной Америки, в Австралии из-за продолжения практики в среде иммигрантов. Традиции настолько сильны, что даже женщины - представительницы указанных этносов - сами считают процедуру обрезания обязательной, поскольку это «гарантирует чистоту», дает адаптацию в социальной среде, в том числе

511

Источник KingMed.info

перспективы брака (мужчины отказываются вступать в брак с женщинами без обрезания), из-за религиозных убеждений. Конечно, отношение женщин к обрезанию сильно зависит от их образования: 80% женщин, не имеющих образования, из этносов с традицией женского обрезания, при опросе поддержали необходимость этой процедуры, а среди женщин, имеющих среднее образование, таких женщин было только 55%.

Старые повреждения женских половых органов Какова основная причина старых повреждений половых органов?

Шейка матки чаще всего повреждается во время родов и абортов. Рубцовая деформация шейки матки возникает в тех случаях, когда разрывы не были зашиты, и при заживлении их вторичным натяжением.

Повреждения тела матки чаще происходят во время абортов (перфорация) и родов (разрыв матки, рубец после кесарева сечения). Однако целостность тела матки может быть нарушена и во время диагностического выскабливания ее стенок, при удалении полипа эндометрия или при вылущивании миоматозного узла. Если повреждения были своевременно обнаружены и асептично зашиты, то они заживают первичным натяжением и особой опасности не представляют. В других случаях, при инфицировании раны, неадекватном сопоставлении ее краев рана заживает вторичным натяжением с формированием грубого рубца.

Рубцовые изменения влагалища и промежности встречаются довольно часто. Основной причиной этой патологии служат повреждения влагалища и промежности во время родов. Неадекватно восстановленная после повреждения промежность приводит к прогрессирующей анатомической и функциональной неполноценности этой области.

Как проявляется старый разрыв шейки матки?

Старые разрывы шейки матки проявляются нарушением анатомической структуры, рубцовой деформацией, эктропионом (выворотом слизистой оболочки цервикального канала), сопровождаются белями, бесплодием, невынашиванием беременности, нарушениями МЦ, редко бывают боли в нижней части живота и поясничной области.

Какова симптоматика старых повреждений тела матки?

Симптомами старых повреждений матки могут быть бесплодие, нарушения МЦ, тянущие боли внизу живота. Рубцово-измененная матка грозит тяжелыми осложнениями в родах, среди которых разрыв матки, приращение плаценты, аномалии родовой деятельности, гипоили атоническое кровотечение.

Каковы проявления старых повреждений влагалища и промежности?

Рубцовая деформация наружных половых органов и промежности может причинять боль при половом акте (диспареуния), иногда делая его невозможным, дискомфорт при положении сидя, дефекации, физической нагрузке на область малого таза (длительное вертикальное положение).

Прогрессирующий синдром несостоятельности промежности включает зияние половой щели, развитие пролапса половых органов, нарушение мочеиспускания и дефекации, нарушение биоценоза влагалища, сухость влагалища, диспареунию, аноргазмию, боли в области промежности и внизу живота.

512

Источник KingMed.info

Как лечат старые повреждения шейки матки?

Для устранения рубцовой деформации шейки матки предложено множество операций. К ним относятся операция Эммета; конусовидная ампутация по Штурмдорфу; клиновидная ампутация по Шредеру; высокая ампутация шейки матки. Все они подразумевают удаление шейки матки или ее части. Нефизиологичность этих методов ограничивает их широкое применение. Мы рекомендуем пластику шейки матки методом расслоения по В.И. Ельцову-Стрелкову и радиоволновую конизацию шейки матки.

Как лечат старые повреждения влагалища и промежности?

Старые повреждения влагалища и промежности лечат только хирургически. Ранняя хирургическая коррекция анатомии тазового дна после повреждения ее в родах с иссечением рубцовой ткани - залог предотвращения тяжелых осложнений синдрома несостоятельности тазового дна.

Свищи женских половых органов Что такое свищ?

Свищом называется искусственный ход, образовавшийся между двумя смежными полыми органами, или полыми органами и наружным кожным покровом. Свищи, в которых задействованы мочеполовые органы, называют мочеполовыми свищами.

Какие бывают свищи? Различают мочеполовые свищи:

•пузырные (пузырно-влагалищные, пузырно-маточные, пузырно-придатковые);

•мочеточниковые (мочеточниково-влагалищные, мочеточниково-маточные);

•уретровлагалищные и уретро-пузырно-влагалищные;

•комбинированные (мочеполовые, мочекишечные).

•сложные мочеполовые свищи. Какие причины формирования свищей? Возникновение свищей возможно как следствие:

•акушерской травмы (основная причина);

•травмы мочеполовых органов и кишечника во время операций и манипуляций;

•аномалий развития;

•злокачественных образований в стадии распада;

•лучевых повреждений тканей;

•прорыва гноя или другого патологического секрета из придатков матки в мочевые органы, влагалище или кишечник;

•туберкулезного процесса в нижнем отделе кишечника;

•случайных травм с повреждением стенок каждого из прилегающих друг к другу органов.

Какая причина возникновения мочеполовых свищей преобладает?

513

Источник KingMed.info

Рис. 14.1. Мочеполовые свищи: a - пузырно-влагалищные; б - пузырно-маточные (шеечные); в - уретровлагалищные; г - мочеточниково-влагалищные

Среди причин возникновения мочеполовых свищей преобладает акушерская травма. Мочеполовые свищи (рис. 14.1) как последствия патологических родов встречаются значительно чаще кишечно-половых вследствие того, что мочеиспускательный канал и перешеек мочевого пузыря расположены за лонной дугой и легко прижимаются к нему вставившейся в малый таз головкой плода. Сигмовидная и прямая кишка находятся в более благоприятных условиях, так как они защищены от сдавления головкой плода.

Какова эпидемиология мочеполовых свищей?

Истинная частота генитальных свищей неизвестна. Это связано с тем, что лечение подобных больных проводят в урологических, общехирургических, проктологических стационарах. Несмотря на то что в развитых странах распространенность мочеполовых свищей ничтожно мала, в ряде африканских стран даже созданы специализированные клиники для лечения свищей (fistula clinic»). К сожалению, до сих пор в этих странах осложнения в родах - основная причина материнской смертности и инвалидизации женщин (FIGO, 2003).

Какие симптомы вызывают подозрение на мочеполовой или кишечно-половой свищ?

Уже при сборе анамнеза можно заподозрить свищ и предположить его характер, локализацию, размеры. Если непрерывно подтекает моча, но сохранено и самопроизвольное мочеиспускание, следует предполагать мочеточникововлагалищный или очень маленький влагалищно-пузырный свищ.

Основные симптомы свищей:

• воспалительные процессы в наружных половых органах, влагалище, мочевом пузыре, в вышележащих отделах мочевой системы - в мочеточнике, почечных лоханках, паренхиме почек;

514

Источник KingMed.info

•недержание мочи и кала;

•вытекание гноя из отверстий свища между полостью гнойника (пиосальпинкс, абсцесс прямокишечно-маточного углубления и др.) и влагалищем.

Что необходимо рекомендовать хирургу в случаях подозрительной симптоматики?

В случаях подозрительной симптоматики необходимо искать наличие свища.

Какими исследованиями подтверждают наличие свищевого хода?

Свищ большого диаметра обнаруживается и при осмотре с помощью зеркал или двуручном влагалищном исследовании. Можно зондировать свищевой ход через влагалище, провести пробу с наполнением мочевого пузыря. Для этого вводят около 200 мл стерильного, красящего, дезинфицирующего раствора (0,1% раствор этакридина, 0,05% раствор метиленовой сини, 0,1% раствор перманганата калия). При осмотре влагалища с помощью зеркал обнаруживается вытекание красящей жидкости из свищевого отверстия, таким образом определяют его расположение и размеры. Расположение и размеры свища могут быть уточнены с помощью цистоскопии и хромоцистоскопии. При комбинированных свищах возможно применение рентгенологического исследования с использованием водорастворимых контрастных веществ (фистулография).

Как лечат свищи?

Лечение свищей только оперативное. Операция проводится не ранее чем через 2-6 мес после формирования свища. Принцип операции зашивания мочевого свища (рис. 14.2) заключается в отсепаровке свища стенки влагалища от стенки мочевого пузыря и придания ему подвижности. После этого узловыми отдельными швами соединяют края раны таким образом, чтобы лигатуры проходили поперечно через мышечный слой пузыря. Второй ряд узловых швов накладывают на клетчатку мочевого пузыря, а третий - на стенку влагалища. В послеоперационном периоде назначают постоянный катетер, промывание пузыря растворами антисептиков, антибактериальную терапию.

Рис. 14.2. Варианты зашивания кишечно-влагалищного свища (1 - наружный зев; 2 - свищ): I - с рассечением наружного зева: а - линия разреза; б - выделена мышечная оболочка; в - первый ряд швов (мышечно-мышечные); г - второй ряд швов (на слизистую оболочку); II - без

515

Источник KingMed.info

рассечения наружного зева: а - линия разреза, свищ; б - первый ряд швов (мышечномышечные); в - первый ряд швов, перекрытый лоскутом заднего ряда

Каловые свищи ушивают через влагалище: после иссечения краев свищевого отверстия на края свищевого хода накладывают послойные швы, не прокалывая слизистую оболочку кишки.

Существует ли профилактика образования свищей?

Профилактика формирования свищей заключается в правильной организации родовспоможения и ведении родов, своевременном лечении больных с опухолевыми процессами половых органов, бережном хирургическом вмешательстве на органах малого таза и квалифицированном ведении больных и родильниц в послеоперационном и послеродовом периодах.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов. 1. В акушерско-гинекологической

практике повреждения женских половых органов условно подразделяются:

1)на повреждения вульвы, промежности и матки;

2)травмы острыми и тупыми предметами;

3)генитальные свищи;

4)ятрогенные и самопроизвольные повреждения;

5)глубокие и поверхностные травмы;

6)свежие и старые повреждения половых органов;

7)инородные тела.

2.Как называется повреждение девственной плевы?

1) пенетрация;

2) перфорация;

3) персистенция;

4) дефлорация;

5) девальвация.

3.Какие причины наиболее часто приводят к повреждениям половых органов у женщин?

1) неправильно подобранное белье;

2) падение на тупой или острый предмет;

3) изнасилование и грубое половое сношение;

4) неправильное применение гигиенических тампонов;

5) роды через естественные родовые пути;

6) термические ожоги;

7) внутриматочные медицинские манипуляции (хирургический аборт, выскабливание слизистой оболочки, гистероскопия).

516

Источник KingMed.info

4.Ранение вульвы и влагалища опасно вследствие:

1) развития массивного наружного кровотечения;

2) возможности перелома костей таза; 3) формирования большой гематомы в хорошо выраженной жировой клетчатке;

4) обязательно развивающегося болевого шока;

5) острого нарушения мочеиспускания;

6) развития перитонита.

5.Диагностика травм вульвы и влагалища:

1)не представляет затруднений;

2)сложна из-за невозможности собрать анамнез (терминальное состояние пациентки - болевой, геморрагический шок, бессознательное состояние);

3)проводится под обезболиванием;

4)включает обязательное использование рентгенографии костей таза, цистоскопии, диагностической лапаротомии;

5)включает использование ректовагинального исследования.

6. Критерием, определяющим врачебную тактику при травме вульвы и влагалища, является:

1)состояние пациентки;

2)нарастание гематомы;

3)наличие раны кожи и слизистой оболочки;

4)возраст пациентки (период жизни);

5)обстоятельства получения травмы;

6)все перечисленное.

7. Основными причинами, приводящими к перфорации матки, являются:

1)незнание положения матки до внутриматочного вмешательства;

2)невыполнение ультразвукового исследования органов малого таза перед внутриматочными вмешательствами;

3)отсутствие фиксации;

4)огнестрельные ранения живота;

5)несостоятельность рубца на матке вне беременности;

6)грубое или форсированное введение инструментов в матку;

7)изменение структуры стенки матки вследствие патологического процесса (воспаление, злокачественная опухоль);

8)криминальный аборт.

517

Источник KingMed.info

8. При подозрении на перфорацию матки во время медицинских манипуляций следует:

1)закончить манипуляцию и перевести пациентку в отделение функциональной диагностики для верификации диагноза перфорации;

2)немедленно прекратить все манипуляции, изъять инструмент, положить лед на живот, определиться с дальнейшей тактикой в зависимости от динамики клинической картины;

3)немедленно прекратить манипуляцию, не изымая инструмент из матки, экстренно провести лапаротомию или лапароскопию;

4)ввести обезболивающие и спазмолитики;

5)прекратить манипуляции, провести зондирование матки или гистероскопию, в случае небольшого повреждения положить пациентке лед на живот и наблюдать за состоянием, при ухудшении состояния провести операцию по зашиванию перфорационного отверстия.

9. Рубцовая деформация шейки матки:

1)наиболее часто возникает как следствие повреждения шейки матки в родах;

2)приводит к истмико-цервикальной недостаточности;

3)сопровождается нарушением веретенообразной формы цервикального канала;

4)опасна развитием злокачественного процесса;

5)лечится сочетанием консервативных и хирургических методик;

6)является показанием для операции эксцизии шейки матки;

7)успешно лечится применением пластики шейки матки методом расслоения.

10. Генитальные свищи:

1)это искусственный ход, образовавшийся между половыми органами и (или) органами мочеиспускания, кишечником;

2)часто встречаются в гинекологической практике;

3)лечатся только хирургически;

4)диагностируются при гинекологическом осмотре с применением зондирования свищевого хода или красящего вещества;

5)бывают простыми, сложными, комбинированными и комплексными;

6)могут быть излечены консервативно у молодых пациенток.

Задачи

11.В приемное отделение многопрофильной больницы поступила девочка, 12 лет, с жалобами на боли и кровяные выделения в области половых органов. Из анамнеза известно, что час назад упала, катаясь на коньках. При осмотре обнаружены разрыв слизистой оболочки в области половых губ и клитора, отек и цианоз половых губ. Мочеиспускание затруднено, резко болезненно, моча с примесью крови. Поставьте диагноз и определите врачебную тактику.

12.К врачу женской консультации обратилась женщина, 37 лет, с жалобами на белесые обильные выделения из половых путей в течение последних 2 лет, периодически возникающий

518

Источник KingMed.info

зуд в области влагалища. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно антибактериальными средствами для влагалищного использования. В анамнезе 7 лет назад своевременные роды, стремительные, осложнившиеся разрывом шейки матки 2-й степени и разрывом промежности 2-й степени. При осмотре обнаружено: половая щель зияет, выделения из половых путей обильные, густые, слизистые, белесые; шейка матки резко деформирована, рубцово изменена по типу «акульей пасти». Каков план ведения пациентки?

519

Источник KingMed.info

Глава 15. Нераковые заболевания молочных желез

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клиническую картину доброкачественных дисплазии молочной железы, методы диагностики, лечения и профилактики.

Студент должен знать: понятие «доброкачественная дисплазия молочной железы». Частоту и структуру заболеваний молочных желез. Нормальную анатомию молочных желез. Методы диагностики заболеваний молочных желез. Классификацию патологических состояний молочных желез. Методы лечения и реабилитации больных в зависимости от возрастного периода женщин. Профилактические мероприятия.

Студент должен уметь: проводить пальпацию молочных желез; на основании жалоб, анамнеза, клинической картины поставить диагноз доброкачественной дисплазии молочной железы, определить объем обследования для уточнения диагноза, провести дифференциальную диагностику, составить план лечения и реабилитации.

Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение. Оснащение: соответствующие таблицы и презентации.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Для лечения болезней молочной железы существует отдельная специальность - маммология. Однако молочная железа как часть РС женского организма подлежит исследованию акушеромгинекологом при всех профилактических осмотрах и при каждом объективном обследовании женщин во время беременности, а также у пациенток, страдающих гинекологическими заболеваниями. Болезни молочных желез подразделяют на злокачественные и незлокачественные, среди которых подавляющее число случаев представлено доброкачественной дисплазией молочной железы (мастопатией).

Что такое доброкачественная дисплазия молочной железы (мастопатия)?

По определению ВОЗ (1984), доброкачественная дисплазия молочной железы (мастопатия) - фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Каковы частота и структура заболеваний молочных желез?

В современном мире каждая 11 женщина имеет риск заболеть раком молочной железы. Мастопатия - одно из самых распространенных заболеваний у женщин. В популяции заболеваемость составляет 30-40%, а среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями, - 58%. Частота мастопатии достигает максимума к 45 годам и снижается в пременопаузальном возрасте.

520