6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В
.pdfкишки колоноскопом. Назначаются кортикостероиды парентерально, антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, метронидазол, ампициллин). При отсутствии эффекта медикаментозного лечения токсического мегаколона в течение 24 часов показано оперативное вмешательство.
Лечение воспалительных инфильтратов
Предложено несколько схем лечения абсцедирования на его начальном этапе
1-я схема: комбинация препаратов 5-аминосалициловой кислоты, азатиоприн, метронидазол.
2-я схема: кортикостероиды, азатиоприн, метронидазол.
В обе лечебные схемы включаются антибиотики широкого спектра действия последних поколений. При отсутствии клинического улучшения и нарастания гнойной интоксикации возникает необходимость в оперативном вмешательстве – открытое дренирование абсцесса, дренаж устанавливается на длительное время.
При подозрении на перфорацию показана немедленная лапаротомия, дренирование абсцесса и наложение проксимальной илеостомы.
Хирургическое лечение
Потребность в хирургическом лечении прямо коррелирует со степенью распространенности язвенного поражения кишечника. При тотальном поражении толстой кишки в этом могут нуждаться 35–40% больных, при левостороннем – 5%, а при дистальном – только 2%. Хирургическое лечение показано при неэффективности лекарственной терапии и в ургентных ситуациях.
Показания к хирургическому лечению
Абсолютные показания:
–угроза перфорации толстой кишки;
–тяжелая атака, не купирующаяся системными стероидами, циклоспорином 5–10 дней;
–токсическая дилатация ободочной кишки в течение 24–36 часов;
– профузное кишечное кровотечение с падением гемодинамики или без гемодинамической нестабильности, не купирующееся 48–72 часа;
–развитие стойких стриктур с явлениями частичной кишечной непроходимости;
–рак толстой кишки и дисплазия эпителия тяжелой степени. Относительные показания:
–неэффективность врачебного контроля динамики заболевания;
–трудно поддающиеся лечению внекишечные осложнения;
–задержка роста у детей.
Оперативное вмешательство может быть паллиативным (наложение илеоили колостомы), радикальным (сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колопроктэктомия) и восстановительно-ре- конструктивным (наложение подвздошно-прямокишечного и подвздошносигмовидного анастомозов).
Профилактика рецидива язвенного колита
В противорецидивной терапии язвенного колита используются препараты 5-аминосалициловой кислоты, месалазин и сульфасалазин, причем в дозах, существенно меньших, чем при лечении активных форм заболевания.
Сульфасалазин назначают в дозе 1 г 2 раза в день либо месалазин (месакол, салофальк) в дозе 1,5–2,0 г 2 раза в день на срок до 6 месяцев.
Если за этот период времени не было отмечено клинических признаков обострения заболевания, противорецидивное лечение можно отменить и перейти на поддерживающую терапию весной и осенью в течение нескольких месяцев. Если же во время курса противорецидивной терапии состояние больного было нестабильным, а при контрольной эндоскопии выявлялись признаки активного воспаления, противорецидивное лечение следует продлить еще на полгода.
Больные с хроническим непрерывным рецидивирующим течением язвенного колита нуждаются в длительном непрерывном, чаще пожизненном лечении, как правило, высокими дозами аминосалицилатов. Дополнительное медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинической ситуации
ирезультатов обследования (И.Л. Халиф, 2009).
Внастоящее время иммуносупрессоры широко применяются при неэффективности 5-аминосалицилатов в противорецидивном лечении язвенного колита. Для данных целей широко применяется азатиоприн в дозе не менее 2 мг/кг/сут. В первую неделю лечение рекомендуют начинать с пробной дозы
препарата, которая составляет 50 мг/сут. На фоне приема иммуносупрессоров необходимо на протяжении первого месяца лечения еженедельно отслеживать показатели печеночных проб и клеточного состава крови.
Необходимо помнить, что клинический эффект применения иммуносупрессантов возникает лишь через 3–4 месяца после начала приема препарата, поэтому в течение данного периода параллельно следует проводить иную
поддерживающую терапию. Для этой цели в программу поддерживающей терапии включается метотрексат, который назначают 1 раз в неделю в дозе 25 мг внутримышечно с последующем снижением дозы препарата до 7,5– 15 мг.
При неэффективности данных схем поддерживающей терапии может быть использован инфликсимаб. Препарат применяют внутривенно капельно 1 раз в 2 месяца. Также отслеживаются показатели печеночных проб и клеточный состав крови.
При клинико-эндоскопическом улучшении состояния больного, при частичной нормализации лабораторных показателей необходимо продолжить прежнюю терапию, возможно, дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца).
Требования к результатам лечения: полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией содержания гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей.
Примеры формулировки диагноза
Язвенный колит, хроническая рецидивирующая форма в фазе обострения. Средней степени тяжести дистальный колит (проктит, сигмоидит). Анемия мешанного генеза.
Язвенный колит, субтотальное поражение толстой кишки, хроническая рецидивирующая форма, среднетяжелое течение, умеренная активность воспаления. Тромбоз поверхностных вен правой голени.
ЦЕЛИАКИЯ (ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ, ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ, ГЛЮТЕНЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ЦЕЛИАКИЯ, БОЛЕЗНЬ ГИ – ГЕРТЕРА – ГЕЙБНЕРА)
В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделена рубрика К90.0 Целиакия
Глютенчувствительная целиакия является иммунозависимым заболеванием, характеризующимся развитием воспаления в слизистой оболочке тонкой кишки и системными аутоиммунными проявлениями. Клинические проявления: мальабсорбция, постоянная стеаторея, потеря массы тела, нарушение многих звеньев метаболизма, что обусловлено диффузной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Согласно современным представлениям, глютеновая энтеропатия является генетически детерминированным заболеванием тонкой кишки (А.И. Парфенов, 2003; А. И. Парфенов, Л.М. Крумс, 2003).
Распространенность
Скрытой формой глютеновой целиакии страдает приблизительно 1% населения (А.И. Парфенов, 2009). Применение иммунологической диагностики привело к увеличению выявляемости данного заболевания в 10–20 раз у пациентов с бессимптомным или атипичным течением, а в группе риска – в сотни раз чаще, чем в общей популяции (Г.Д. Фадеенко, О.Г. Гапонова, 2009). Многообразие проявлений болезни свидетельствует, что глютеновая целиакия
– системное заболевание, в которое вовлекаются различные органы и системы организма. Считается, что на 1 случай типичной тяжелой целиакии приходится 6 случаев скрытого течения заболевания.
Глютеновая целиакия встречается в разных странах с различной частотой. В Ирландии заболеваемость 1 : 300, в Швейцарии – 1 : 890, в Англии – 1 : 3000 человек. В среднем в Европе и России болеют целиакией 0,5–1% населения. В России целиакия традиционно считается одним из редких заболеваний (С.И. Рябов, 2006), но в последние годы, в связи с улучшением методов диагностики (скрининговые исследования крови доноров с определением в ней антиглиадиновых антител) выявлена значительная распространенность глютеновой энтеропатии – 1 : 256. Чаще болеют женщины, преимущественно молодые (20–40 лет). Малосимптомная (скрытая) форма у взрослых встречается в 4–5 раз чаще симптоматической. Среди больных железодефицитной анемией глютеновая энтеропатия диагностируется у 2,2–15,5% (А.И. Парфенов, 2002; А.Ю. Барановский и соавт., 2006; В.Т. Ивашкин, 2009; Н.А. Мухина и соавт., 2009; С.М. Котов и соавт., 2009).
Классификация
Согласно классификации ЦНИИ гастроэнтерологии, выделяются следующие клинические варианты:
1)типичная (кишечная) форма отмечается у 38–57% больных, чаще болезнь развивается в детстве, проявляясь синдромом нарушенного всасывания II или III степени;
2)латентная (субклиническая) форма впервые выявляется у взрослых. Глютеновой целиакией страдает приблизительно 43% больных;
3)атипичная (стертая) форма выявляется у 30–35% больных, для нее характерны в первую очередь внекишечные проявления, манифестирующие с возрастом: геморрагический синдром, остеомаляция, миопатия, железодефицитная анемия, эндокринные нарушения, задержка развития и др.
4)торпидная форма (рефрактерная к лечению), характеризуется тяжелым течением.
Клиническая симптоматика
Согласно современным воззрениям, глютеновая энтеропатия является неадекватной иммунной реакцией слизистой оболочки тонкой кишки на глиадин. В сыворотке крови больного обнаруживаются преципитирующие антитела против глиадина (Кривошеев А.Б., 1988; Логинов А.С., Парфенов А.И., 1997, 2000, 2003; Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко, 2007).
У некоторых лиц отмечается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки и тяжелый синдром нарушенного всасывания из-за токсического действия продуктов неполного распада глютена. Для больных глютеновой энтеропатией характерны нарушение пищеварения и всасывания белков, углеводов,
жиров, витаминов и минеральных веществ, что усугубляется нарушением кишечной моторики.
Развитие гиперрегенераторной атрофии при глютеновой энтеропатии можно рассматривать как адаптивную реакцию слизистой оболочки тонкой кишки, направленную на обеспечение целостности ее защитного барьера, разрушаемого глиадином (А.И. Парфенов, 2002). Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и длительности заболевания.
Нарушение функции пищеварения и развитие синдрома мальабсорбции связано с непереносимостью одного из компонентов белка злаковых (пшеница, рожь, ячмень, просо) – глютена, особенно его составной части – глиадина.
Различают первичную (врожденную) энтеропатию детей и вторичную глютеновую энтеропатию, которые могут возникать в любом возрасте. Факторами, провоцирующими обострение заболевания или проявление клинических симптомов, являются, прежде всего беременность и роды, нервно-психиче- ские травмы, реже острые кишечные инфекции. У женщин диагноз целиакии нередко устанавливается при обследовании в связи с аменореей или анемией при беременности.
Спектр клинических проявлений глютенчувствительной целиакии достаточно широк, начиная от отсутствия каких-либо симптомов и заканчивая выраженным синдромом нарушенного всасывания.
Для клинической картины типичной формы глютеновой целиакии характерны развитие местных и общих энтеральных расстройств. У 40% больных отмечаются упорные поносы с полифекалией и стеатореей, метеоризмом, газообразованием, анемией, слабостью, трофическими нарушениями, снижением массы тела.
В дальнейшем развивается тяжело протекающий синдром мальабсорбции с выраженной хронической диареей, стеатореей, вздутием живота, полифекалией, водянистым калом, значительным снижением массы тела. У детей наблюдаются отставание в психическом развитии, задержка роста и физического развития детей. Отмечается резкое нарушение всасывательной функции тонкой кишки. Боль в животе и частые расстройства стула (жидкий стул или запор), тошнота, рвота, боли в костях, развитие железодефицитной анемии, повышенная утомляемость, носовые кровотечения – частые симптомы глютеновой целиакии.
Часто глютеновая целиакия сопровождается только внекишечными симптомами при отсутствии клинической симптоматики поражения тонкой кишки. Из многообразия внекишечных проявлений глютеновой целиакии следует отметить: анемию (10–15% больных), нарушение свертываемости крови из-за дефицита витамина К, хронический афтозный стоматит, внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, нарушение функции печени, болезни щитовидной железы, сахарный диабет, гипокальциемию,
остеопороз, остеомаляцию, лактазную недостаточность, системную красную волчанку и др.
Выделяют несколько клинических форм или вариантов течения целиакии. Первичная целиакия обычно проявляется в возрасте от 6 месяцев
до 1 года, сразу после перехода от грудного вскармливания к общему столу, когда в рацион включаются продукты, изготовленные из пшеницы, ржи, ячменя или овса. При искусственном вскармливании заболевание может развиваться и в более раннем возрасте.
Выделяют легкую, средней степени тяжести и тяжелую формы заболевания.
Легкая форма заболевания протекает без выраженной клинической симптоматики. Ее первые признаки появляются чаще всего в 30–40-летнем возрасте.
Клинически заболевание проявляется периодически возникающими болями в области пупка и в левом подреберье, вздутием и урчанием в животе, неустойчивым кашицеобразным или жидким стулом. Иногда могут возникать не поносы, а запоры. Пальпаторно может определяться болезненность в околопупочной области. При тщательном изучении анамнеза выясняется, что в детские годы эти больные обычно отставали в физическом развитии, нередко у них был снижен уровень гемоглобина, наблюдались признаки гиповитаминоза.
Внекоторых случаях типичные проявления целиакии могут отсутствовать, например, при поражении только проксимального отдела – диарея, поскольку сохранившаяся функция дистальной части тонкой кишки позволяет компенсировать нарушение абсорбции (Ю.В. Горгун и соавт., 2006).
Провоцирующим фактором обострения может быть нарушение пищевого рациона, особенно чрезмерное употребление углеводов. У некоторых больных отмечается секреторная недостаточность желудка, имеются явления глоссита. Всасывание продуктов пищеварения в тонкой кишке нарушено незначительно
Средняя степень тяжести целиакии характеризуется волнообразным течением
Ванамнезе могут быть указаны первые признаки заболевания в раннем детском возрасте: неустойчивый стул, чаще поносы, гипотрофия, некоторое отставание в развитии.
Впериод обострения больного беспокоят боли умеренной интенсивности около пупка, урчание и вздутие живота, особенно после еды, постепенно снижается аппетит. Кал пенистый, жидкий, жирный, дефекация несколько раз в сутки. При объективном обследовании выявляются заеды в углах рта (ангулит), афты, глоссит, вздутый болезненный живот по ходу тонкой кишки. Изза нарушения всасывания железа и витаминов часто развивается железодефицитная или смешанная анемия. В период ремиссии анемия может быть единственным проявлением болезни, в связи с чем она часто трактуется как самостоятельное заболевание.
Тяжелая форма типичной целиакии протекает с ярко выраженными признаками эндогенной алиментарной дистрофии, значительным снижением массы тела, резкой слабостью. Дети малоподвижны, раздражительны, подавлены, неконтактны, анемичны, аппетит значительно снижен. Стул становится учащенным – до 10–15 раз в сутки, обильным, пенистым, жидким и зловонным. Объем испражнений увеличен. Частый стул приводит к развитию таких аноректальных осложнений, как проктит, выпадение прямой кишки, анальные трещины. Слизистая оболочка языка сглажена, живот увеличен в объеме за счет метеоризма и повышенного содержания жидкости в расширенных петлях кишок. Язык блестящий, со сглаженными сосочками, имеются заеды, афты, отмечаются трофические изменения кожи, остеопороз, железодефицитная, В12-дефицитная или смешанная анемия. Проявлением продолжительной глютеновой энтеропитии может быть гипоспленизм с выраженными нарушениями иммунитета и септинемией.
Латентная (субклиническая) форма встречается у 10–12% больных. За-
болевание длительно протекает скрытно и впервые проявляется у взрослых или даже пожилых. Однако при тщательном изучении анамнеза можно выявить признаки заболевания уже в детском возрасте: отставание в физическом развитии, явления гиповитаминоза, в анамнезе крови – данные о снижении уровня гемоглобина. В последующем при появлении первых признаков заболевания клиническая симптоматика заболевания становится типичной для целиакии.
Атипичная (стертая) форма регистрируется у 30% больных. Она характеризуется тем, что в клинической картине доминируют внекишечными проявлениями (анемия, полиартралгии, миопатии, эндокринные нарушения и др.). При атипичной форме заболевания железодефицитная или В12-дефицитная анемия нередко являются единственным симптомом глютенчувствительной целиакии.
При торпидной (рефрактерной) форме, которой страдает 15% больных,
отмечается тяжелое течение, отсутствие эффекта от диетотерапии, в связи с чем необходимо применение лекарственных препаратов. Для лечения этой формы заболевания принимают кортикостероиды и цитостатики. Однако гормональную терапию можно назначать после исключения у больного лимфомы, еюнальной язвы, дисахаридазной и лактазной недостаточности.
Одной из нозологических форм целиакии является потенциальная целиакия у родственников пациентов, страдающих глютеновой болезнью. При такой форме заболевания слизистая оболочка тонкой кишки в норме, но в пуле межэпителиальных лимфоцитов определяется повышенное содержание таких, которые обладают цитотоксическим действием, а крови определяются специфические для глютеновой энтеропатии антитела.
Отсутствие клинического эффекта при лечении глютеновой энтеропатии у некоторых больных может быть связано также с нестрогим соблюдением аглютеновой диеты.
Напоминаем, что задержка полового развития, анемия (железодефицитная, фолиеводефицитная, В12-дефицитная), рецидивирующие боли в животе, слабость, утомляемость, боли в костях, синдром раздраженного кишечника и некоторые другие являются подозрительными относительно целиакии (Ю.В. Горгун и соавт., 2006).
Осложнения
Злокачественные опухоли у больных глютеновой энтеропатией регистрируются в 10% случаев. Риск развития опухоли особенно велик у пациентов, не придерживающихся аглютеновой диеты. Тяжелая форма целиакии может вызвать стеатоз печени, хроническое воспаление тонкой кишки с множественными изъязвлениями тонкой кишки, вторичную лактазную недостаточность, грубое нарушение питания, остеопороз и избыточную потерю электролитов. Следует отметить, что аглиадиновая диета свыше 5 лет снижает риск развития лимфомы до уровня, свойственного популяции.
Критерии диагностики целиакии
Диагностика целиакии достаточна сложна, особенно это касается скрытых форм, которые встречаются гораздо чаще манифестных форм. Вместе с тем своевременное выявление болезни позволит вовремя начать диетотерапию и избежать тяжелых последствий.
Диагностика целиакии основывается на данных:
1)клинического исследования – наличие синдрома мальабсорбции и положительный ответ на аглютеновую диету;
2)морфологического исследования препаратов, полученных при биопсии нескольких зон средней и дистальной трети двенадцатиперстной кишки, биопсии проксимального отдела тонкой кишки. Основным критерием диагностики целиакии является обнаружение в биоптатах слизистой оболочки атрофии гиперрегенераторного типа (укорочение ворсинок или даже полное «облысение» слизистой, удлинение крипт), выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки.
3)положительных серологических тестов: наличие в крови высокой концентрации антитрансглутаминазных антител или IgA-антител к эндомизию, IgA и IgG антиглиадиновых антител. Если их содержание повышено, то для окончательной верификации диагноза проводят морфологическую диагностику;
4)эндоскопического исследования (метод недостаточно чувствителен) – выявляются фестончатые складки, трещины, мозаичность рисунка, уплощение складок.
Детальное описание данных микроскопического исследования слизистой оболочки тонкой кишки у больных целиакией проводится в классификации N.M. Marsh (1995), согласно которой выделяют 5 типов изменений в энтероцитах:
I тип (инфильтративный) – сохранена нормальная структура ворсинок и большинства крипт, отмечается лишь эндотелиальный лимфоцитарный инфильтрат (свыше 40 лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток);
II тип (гиперпластический) – помимо увеличения числа лимфоцитов отмечается гипертрофия крипт с увеличением митотической активности клеток;
III тип (деструктивный) – в зависимости от степени повреждения ворсинок выделяют три подтипа деструкции (с количеством эндотелиальных лимфоцитов свыше 40 на 100 эпителиальных клеток):
А – незначительное укорочение ворсинок и удлинение крипт, В – значительное укорочение ворсинок и удлинение высоты крипт,
С – тотальная атрофия ворсинок, плоская слизистая оболочка (без ворсинок) и удлинение высоты крипт;
IV – тип (гипопластически-атрофический) – характеризуется плоским рельефом слизистой оболочки с нормальной высотой крипт или нормальным количеством эндотелиальных лимфоцитов;
0 – тип (прединфильтративный).
Диагноз глютеновой целиакии обычно устанавливается при обнаружении атрофии ворсинок, т. е. на третьей стадии по Маршу. В этих случаях диагностика не представляет трудностей. Но у многих больных с малосимптомным и атипичным течением болезни целиакия остается не выявленной даже при положительных серологических тестах (А.И. Парфенов, 2009).
Сероиммунологическая диагностика
Для подтверждения диагноза целиакии должно быть проведено серологическое исследование, для чего определяют:
–антиэндомизиальные антитела классов IgА, IgG (IgA-EmA, IgG-EmA);
–антиглиадиновые антитела классов IgA, IgG (IgA-AGA, IgG-AGA);
–антиретикулярные антитела класса IgA (IgA-ARA);
–антитела к тканевой трансглютаминазе классов IgA, IgG (anti-IgA-tTG, anti-IgG-tTG).
В практической работе чаще всего используется определение антител к эндомизину IgA-EmA, IgG-EmA и антител к тканевой трансглютаминазе anti
–IgA-tTG, anti-IgG-tTG, обладающие наиболее высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет использовать их для скрининга целиакии (Ю.О. Шульпекова, Е.К. Баранская, 2009).
Однако серологические методы диагностики целиакии имеют некоторые ограничения: они информативны только в активный период заболевания.