6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

При соблюдении пациентом строгой безглютеновой диеты более 1 месяца серологическая верификация диагноза затруднена.

Европейским обществом гастроэнтерологов предложено 4 критерия диагностики глютеновой энтеропатии, которые должны выявляться у больного:

–стойкая непереносимость глиадина,

–атрофия слизистой оболочки тонкой кишки в активной фазе заболева-

ния,

–восстановление слизистой оболочки тонкой кишки на фоне аглютеновой диеты,

–развитие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки после повторного введения глиадина в рацион больного.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Обязательными лабораторными исследованиями являются: общий анализ крови, анализ мочи, копрограмма, бактериологическое исследование кала. Определяют содержание в крови ретикулоцитов, железа, ферритина, холестерина, общего белка и белковых фракции, билирубина и его фракций, а также определяют фракции иммуноглобулинов и антитела к глиадину.

При анализе кала определяют непереваренные остатки углеводов и жира из-за ослабления ферментативной деятельности слизистой оболочки тонкой кишки. Вследствие нарушения всасывания минеральных веществ страдает костная система – от развития кариеса вплоть до появления остеопороза и даже переломов. Ногти имеют вид часовых стекол. Содержание кальция и фосфора в сыворотке крови, активность щелочной фосфатазы снижены. Наблюдаются симптомы поливитаминной недостаточности. Гипо- и диспротеинемии, связанные с ограничением всасывания белков, усугубляются в связи с появлением вторичной экссудативной энтеропатии. На фоне гипопротеинемии могут развиваться отеки. Содержание холестерола и липидов обычно ниже нормы.

Сахарная кривая уплощена. Отмечается гипохромная анемия, замедленная СОЭ.

Косвенным методом диагноза глютеновой энтеропатии является глиадинотолерантный тест. Учитывается пероральная непереносимость глиадина, о которой можно судить на основании определения глутамина в крови до

ипосле перорального введения глиадина.

Внастоящее время для диагностики глютеновой энтеропатии применяются неинвазивные тесты с исследованием содержания антител к глиадину, эндомизию, тканевой трансглютаминазе. Для окончательной верификации

диагноза учитывают результаты гистологической картины дуоденальных биоптатов (А.И. Парфенов, 2003; А.И. Парфенов, Л.М. Крумс, 2003).

Инструментальное обследование

Самым популярным методом является УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Назначают двукратно эзофиброгастродуоденоскопию с прицельной биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки с последующим гистологическим исследованием биоптата.

При рентгенологическом обследовании брюшной полости обнаруживаются многочисленные горизонтальные уровни жидкости, участки атонии и спазма кишечных петель, смазанность керкринговых складок, илеостаз, нарушение гастроилеоцекального рефлекса. В биоптате слизистой кишки выявляются укорочение или склеивание ворсинок, резкое расширение крипт, нарушение обычного расположения эпителиальных клеток, усиление секреции ворсинчатого эпителия (А.Б. Кривошеев., 1988).

Наиболее убедительным диагностическим признаком является благоприятное влияние на течение заболевания аглютеновой диеты.

Дифференциальная диагностика

Внекоторых случаях отсутствие полной клинической ремиссии связано с наличием сопутствующей дисахаридазной недостаточности, которая часто развивается у больных глютеновой энтеропатией. Кроме того, при отсутствии клинического эффекта от аглютеновой диеты необходимо повторить биопсию двенадцатиперстной кишки с целью проведения тщательной дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как спруподобные заболевания (соевая энтеропатия, коллагеновая спру, неклассифицируемая спру); болезнь Уиппла; экссудативная энтеропатия, амилоидоз, врожденные нарушения всасывания при развитии синдрома мальабсорбции; болезнь Крона, лимфома, аденокарцинома; туберкулез кишечника.

Всвязи с тем, что своевременное выявление больных глютеновой целиакией и назначение им этиотропной терапии не только приводит к выздоровлению больных, но и является эффективной мерой профилактики заболевания, в том числе предупреждает развитие злокачественных новообразований, особое значение имеет выявление лиц группы риска по развитию глютеновой целиакии.

Основные группы риска, которым рекомендуется обследование с целью исключения целиакии:

–дети, у которых наблюдаются упорные хронические поносы (поносы чередуются с запорами) в течение 3 и более месяцев,

–отставание в физическом и психическом развитии,

–задержка полового созревания,

–частые простудные заболевания (более 6 раз в год),

–железодефицитная анемия и геморрагический синдром,

–гипокальциемия,

–синдром Дауна,

–язвенный стоматит,

–аутоиммунная болезнь щитовидной железы,

–хронические неинфекционные гепатиты,

–фурункулез,

–остеопороз, остеомаляция,

–к группе риска можно отнести девушек, страдающих первичной аменореей и бесплодием, женщины с первичной невынашиваемостью беременности, а также родственников первой и второй степени родства больных целиакией (Е.А. Сабельникова, 2008).

Лечение

Цель лечения – добиться полной ремиссии, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3 месяцев от его начала.

В основу терапии глютеновой энтеропатии должны быть положены следующие принципы:

1)аглютеновая диета (пожизненно),

2)глюкокортикоидная терапия,

3)лечение синдрома мальабсорбции,

4)симптоматическая медикаментозная терапия (коррекция нарушений эндокринной функции поджелудочной железы, лечение сопутствующих заболеваний).

Аглютеновая диета

Основным и единственным методом лечения целиакии является соблюдение безглютеновой диеты всю жизнь. Примерно у 80% больных улучшение состояния наблюдается после перехода на безглютеновую диету через несколько недель. У других улучшение наступает более медленно, в течение 2 и более месяцев.

Гистологическая картина слизистой оболочки тонкой кишки нормализуется обычно через 3–6 месяцев.

Напоминаем, что глютен, токсический белок для больных целиакией, содержат злаковые культуры – пшеница, рожь, ячмень и овес. Безглютеновая диета предполагает пожизненное исключение из рациона глютена, который содержат эти злаки, а также продуктов, содержащих глиадин (хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия, манная каша, сладости, печенье и другие мучные кондитерские изделия). Кроме того, исключаются пищевые продукты, в состав которых при изготовлении включаются содержащие глютен злаки: сосиски, колбасы, жирные соусы, мясные консервы, крабовые палочки, кофейные напитки с использованием ячменя, квас, пищевые добавки (красители E160b, E150a, E150d, овсяная камедь E141 и другие). Глютен входит в состав различных приправ к салатам: он имеется в кетчупе, горчице, майонезе, шоколаде, мороженом, в пшеничной водке, виски, пиве (М.О. Ревнова, 2008).

Больным рекомендуются продукты, не содержащие глютен. Это продукты из рисовой, кукурузной и гречневых круп (хлопья, оладьи, блины, каши), а также соя, творог, яйца, рыба, мясо, картофель, сахар, джемы, мед, овощи, фрукты, ягоды. Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, кофе, какао зависит от индивидуальной переносимости. В тех случаях, когда целиакия сопровождается гиполактазией (что бывает часто), следует исключить из рациона питания молоко.

Если аглютеновая диета оказалось неэффективной, то надо думать: 1) об ошибочном диагнозе; 2) о не соблюдении больным строгой диеты; 3) о заболевании поджелудочной железы; 4) о дисахаридазной недостаточности (непереносимости молока).

Лечение при устойчивой ремиссии. Аглютеновая диета назначается пожизненно. Необходимо регулярно принимать поливитаминные препараты (ундевит, квадевит и др.), ферментные препараты, дополнительно фолиевую кислоту – 5 мг в сутки. Препараты железа – по мере необходимости (сульфат закиси железа 12–20 мг в сут).

Лечение при отсутствии ремиссии. При 1–2-й степени тяжести энтеро-

патии (диарея с полифекалией, снижение массы тела, полигиповитаминоз и т. д.) рекомендуется: аглютеновая диета, полноценное энтеральное питание, анаболические гормоны (ретаболил и др. аналоги), антиоксиданты, парентеральное введение витаминов В , В6, никотиновой кислоты. Для нормализа-

ции полосного пищеварения и компенсации панкреатической недостаточности используются ферментные препараты: панкреатин по 0,5–1 г 3–6 раз перед едой, панзинорм по 1–2 драже 3 раза в день перед едой, фестал по 1–2 таблетки 3 раза в день, креон, панцитрат и др. Они назначаются курсами на 1–2 месяца.

Проводят лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными препаратами (фуразолидон, интетрикс и др.). После отмены антибактериальных препаратов назначают

колибактерин, бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол, бифиформ, эмкурунгу, бактисубтил по 3 дозы 3 раза в день последовательными курсами.

Лечение при 3-й степени тяжести глютеновой болезни. Наряду с клас-

сическими симптомами целиакия 3-й степени проявляется отеками, рекомендуется назначение глюкокортикоидов. Механизм положительного эффекта кортикостероидов обусловлен подавлением иммунных реакций в слизистой оболочке тонкой кишки в ответ на поступление глиадина.

Показания к назначению глюкокортикоидной терапии:

–рефрактерная к аглютеновой диете форма заболевания (рефрактерная

спру);

–категорический отказ больного от строгого соблюдения аглютеновой диеты;

–тяжелое течение синдрома мальабсорбции с выраженным дефицитом массы тела

При рефрактерности к аглютеновой диете преднизолон назначают больным целиакией по 20–30 мг в сутки до достижения клинического эффекта, который наступает примерно в течение 3–4 недель. Затем дозу гормона постепенно уменьшают до поддерживающей (5–15 мг). Через 3 месяца лечения кортикостероидными препаратами необходимо провести дистальную дуоденальную биопсию для оценки эффективности лечения. Как правило, отмечают улучшение морфологических характеристик слизистой оболочки тонкой кишки – уменьшение атрофии ворсинок. На фоне строгого применения аглютеновой диеты выраженность синдрома мальабсорбции уменьшается, однако полная нормализация происходит медленно. В связи с многочисленными нарушениями метаболизма при глютеновой болезни необходимо проводить коррекцию многих его звеньев, в первую очередь электролитных нарушений, гипопротеинемии, анемии. Для улучшения процесса пищеварения назначают ферментные препараты. Предпочтение отдается парентеральному введению препаратов.

У 16% больных с целиакией, у которых не было достигнуто полной клинической ремиссии, наблюдалась различной степени выраженность недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Применение панкреатических ферментных препаратов позволило добиться значительного клинического улучшения и ускорить сроки наступления ремиссии (Е.Ю. Губская, 2008). Используются препараты поджелудочной железы: креон до 150 000 ЕД в сутки, панкреатин по 1,0 3-4 раза в сутки.

Больным с анемией назначают препараты железа (10–20 мг в сутки) per os, фолиевая кислота 5 мг в сутки, кальция глюконат – 1,5 г в сутки.

Особое внимание следует уделять коррекции гипопротеинемии (внутривенное введение альбумина, растворов аминокислот), электролитных нарушений (внутривенное введение растворов калия хлорида, аспарагината калия

имагния). Показано внутривенное введение 5%-ного раствора глюкозы, а при выраженной гипогликемии – 40%-ный раствор глюкозы.

При мучительной диарее чаще применяют лоперамид (имодиум) в начальной дозе 4 мг, затем по 2 мг после каждого акта дефекации. Широко применяется диосмектит (смекта) по 1 пакетику 3 раза в сутки; содержимое пакетика растворяется в небольшом количестве воды.

При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо исключить из рациона молочные продукты, назначить на 5–7 дней метронидазол (трихопол) – 1,0 г в сутки. Если были исключены все возможные причины слабого «ответа» на аглютеновую диету, необходимо дополнительно провести курс лечения преднизолоном по 20 мг в сутки.

Для предотвращения развития остеопороза применяются препараты кальция с витамином D (альфакальцидол и кальцитрол), благодаря которым потеря минеральной плотности костной ткани у больных целиакией снижается уже в течение первых 6 месяцев лечения (Е.А. Албулова и соавт., 2010).

Таким образом, основным методом лечения больных глютенчувствительной целиакией в настоящее время является пожизненное соблюдение аглютеновой диеты. Медикаментозное лечение позволяет достигнуть более быстрой клинической ремиссии, а применение кортикостероидов показано при отсутствии эффекта от аглютеновой диеты.

Прогноз. Следует подчеркнуть, что гиперчувствительность к глютену у больных целиакией сохраняется в течение всей жизни. Соблюдение аглютеновой диеты не всегда предупреждает развитие злокачественных новообразований. Прогноз глютеновой энтеропатии в значительной степени зависит от возможности возникновения при этом заболевании рака кишечника. При несоблюдении безглютеновой диеты у больных целиакией в 40– 100 раз, по сравнению с популяцией в целом, повышается риск развития рака толстой кишки или лимфомы.

Нелеченная целиакия у большинства больных приводит к тяжелому синдрому мальабсорбции и смерти от прогрессирующей дистрофии или интеркуррентных инфекций.

Больные глютеновой энтеропатией должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и подвергаться осмотру гастроэнтеролога не менее 2 раз в год.

Примеры формулировки диагноза

Целиакия взрослого (типичная форма) с субтотальной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, с тотальным поражением тонкой кишки. Синдром мальабсорбции средней тяжести. Фаза обострения. Множественная нейропатия.

Целиакия у ребенка 7 лет (латентная форма). Тотальная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с поражением тощей кишки. Синдром мальабсорбции, легкая форма. Фаза субкомпенсации на фоне аглютеновой диеты.

БОЛЕЗНЬ ГИРШСПРУНГА. МЕГАКОЛОН

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделена рубрика:

Q43.1 Болезнь Гиршспрунга

Q43.2 Другие врожденные функциональные аномалии ободочной кишки

Болезнь Гиршспрунга – аганглионарный мегаколон, аномалия развития толстой кишки наследственной этиологии, характеризующаяся полным отсутствием или дефицитом ганглиев подслизистого и мышечнокишечного нервных сплетений.

Клиника болезни проявляется хроническим расширением толстой кишки с гипертрофией ее стенки, нарушением двигательной ее функции, что вызывает развитие постоянных запоров, стойкого метеоризма и болей в животе.

Распространенность

Частота мегаколона в Европе и США определяется как 1 : 4000 – 1 : 5000 населения. У мальчиков мегаколон встречается в 4–5 раз чаще, чем у девочек.

Классификация По форме течения различают:

–острую,

–подострую,

–хроническую.

По локализации поражения:

–прямокишечную:

•с поражением промежностного отдела, с поражением ампулярной части;

–ректосигмоидальную:

•с поражением части сигмовидной кишки,

•с субтотальным или тотальным ее поражением;

–субтотальную:

споражением поперечной ободочной кишки;

•с распространением поражения на правую половину кишечника;

–тотальную.

Клиническая стадия болезни:

•компенсированная,

•субкомпенсированная,

•декомпенсированная.

Клиническая симптоматика

Болезнь Гиршспрунга наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Описана в 1886 г. Патоморфологические изменения заключаются в исчезновении ганглионарных клеток в стенке толстой кишки на определенном ее участке (Р. Е. Берман, В. К. Воган, 1988; И. И. Гончарик, 2008). В нервном аппарате толстой кишки выявляются грубые изменения – от полного отсутствия межмышечного и подслизистого нервных сплетений до гипоганглиоза. Распространенность аганглионарной зоны в толстой кишке может быть различной от местного дефекта в дистальном отделе прямой кишки до тотального поражения всей толстой кишки, иногда даже с переходом на подвздошную. Неполноценная иннервация аганглионарного сегмента ведет к нарушению перистальтики, запорам и функциональной непроходимости кишечника.

В 70% случаев болезнь Гиршспрунга встречается самостоятельно, а в связи с другими врожденными пороками развития отмечается у 18% больных.

Основными клиническими симптомами заболевания являются упорные запоры, ведущие к кишечной непроходимости, которая развивается вскоре после рождения или с раннего возраста (Е.М. Лукьянова и соавт., 1986; И.И. Гончарик, 2008). В связи с медленным пассажем кишечного содержимого нарушается рефлекс на дефекацию. Стул обычно отсутствует в течение 3–7 дней, практически не бывает самостоятельным (Н.М. Леваневская и соавт., 2009). Толстая кишка постоянно заполняется каловыми массами и расширяется, что приводит к постепенному увеличению размеров живота. Характерно обилие каловых масс плотной консистенции. Нарастает каловая интоксикация. Упорные запоры могут исчезать после приема слабительных препаратов или после очистительной клизмы.

Наряду с отсутствием стула постоянным симптомом является метеоризм, который так же, как и запор, появляется с раннего возраста. Вздутие живота больные переносят чаще даже тяжелее, чем отсутствие стула, так как оно приводит к значительному нарушению дыхания. Высокое стояние и ограничение подвижности куполов диафрагмы, вызванное вздутием кишок, ограничивает вентиляцию легких и смещает органы средостения влево вверх, что может вызвать значительные изменения деятельности сердечно-сосуди- стой системы.

Метеоризм и расширение ободочной кишки вызывают постепенное изменение конфигурации живота и грудной клетки. Больные жалуются на боли в животе, нарастающие по мере увеличения продолжительности задержки стула. Длительная задержка каловых масс приводит к развитию каловой интоксикации. У детей наблюдается задержка в физическом развитии и нарастании массы тела, отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, нарушается водно-электролитный состав крови.

При длительной задержке стула появляются тошнота, иногда рвота. Рвотные массы мутные и окрашены желчью. Аппетит чаще сохранен, но развитие хронической кишечной непроходимости ведет к гипотрофии.

Втечении мегаколона можно выделить три стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Вкомпенсированной стадии при осмотре живот растянут, реберный угол развернут, асимметричен, наблюдается выраженное истончение брюшной стенки, иногда хорошо видна перистальтика раздутых петель кишечника. Заболевание протекает особенно неблагоприятно при относительно высоком расположении расширенного участка, значительной его протяженности и если такой участок не один.

При пальпации определяется кишка, увеличенная в размерах и переполненная каловыми массами плотной или тестоватой консистенции.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Лабораторное исследование проводится для установления диагноза и исключения других заболеваний – общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

Инструментальное обследование

При подозрении на болезнь Гиршспрунга в первую очередь проводится осмотр ректальной области и пальцевое исследование прямой кишки. Это позволяет оценить состояние ампулы кишки и тонус сфинктера. Обращает на себя внимание, что при мегаколоне прямая кишка пуста даже без предшествующей подготовки к исследованию.

При обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются резко расширенные петли толстой кишки.

УЗИ органов брюшной полости позволяет обнаружить расширенные петли толстой кишки.

Однако основными методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический с биопсией стенки прямой кишки на 4–5 см выше аноректальной линии.

При рентгенологическом (ирригоскопии) обследовании удается выявить зоны сужения, локализацию и протяженность расширенных зон кишки. Дилатация ободочной кишки над воронкообразно суженным сегментом может составлять 10–15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по желудочнокишечному тракту в течение нескольких суток наблюдается застой ее в расширенных отделах толстой кишки.

Большое значение в диагностике заболевания отводят биопсии прямой кишки. Целью биопсии является определение строения интрамурального нервного аппарата. Отсутствие нервных ганглиев межмышечного сплетения или их значительное уменьшение указывает на болезнь Гиршспрунга.

Лечение

Для лечения болезни Гиршспрунга применяются консервативное или хирургическое лечение.

Основными элементами консервативного лечения являются: диета, полиферментные препараты, поливитамины, применение масляных и сифонных очистительных клизм

Рекомендуется диета с включением в рацион балластных веществ (пшеничные отруби), фруктов и овощей, растительных масел. Проводятся мероприятия по выработке рефлекса на дефекацию. Назначаются слабительные средства (ксилит или сорбит, магния или натрия сульфат и др.), прокинетики (реглан (церукал), домперидон, цизаприд), бактериальные препараты (бактисубтил, энтерол, бифидумбактерин, бификол, хилак форте), полиферментные препараты панкреатина – креон, мезим форте, панкреатин, фестал, панзинорм форте и др.

Хирургическое лечение. Главной целью оперативного лечение является удаление аганглионарной зоны и резекция декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки. В настоящее время существует несколько модификаций хирургического вмешательства.

При обструктивном мегаколоне необходимо оперативное лечение.