6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Примеры формулировки диагноза

Функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром. Функциональная диспепсия, эпигастральный болевой синдром.

РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОТРЫЖКОЙ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) симптом отрыжки не учтен.

Отрыжка возникает в результате рефлюкса газов и содержимого желудка в пищевод, из пищевода в глотку и ротовую полость. Отрыжка может также появляться у здоровых людей при переедании, привычке быстро еcть, после употребления газированной воды.

Классификация

Согласно рекомендациям III Римского консенсуса выделены две формы функциональных расстройств, связанных с отрыжкой: аэрофагия и неспецифическая чрезмерная отрыжка

АЭРОФАГИЯ

Диагностические критерии аэрофагии включают следующие признаки: беспокоящая повторяющаяся отрыжка по меньшей мере несколько раз в неделю, заглатывание воздуха, которое можно определить объективно.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЧРЕЗМЕРНАЯ ОТРЫЖКА

Диагностические критерии неспецифической чрезмерной отрыжки: 1) беспокоящая повторяющаяся отрыжка по меньшей мере несколько раз в неделю, 2) отсутствуют данные о том, что чрезмерное заглатывание воздуха лежит в основе симптома

Подобное состояние должно прослеживаться на протяжении не менее 3 последних месяцев и не менее 6 месяцев перед диагностикой.

Клиническая симптоматика

Заглатывание воздуха во время еды, питья или проглатывания слюны является нормальным физиологическим процессом. Этот воздух периодически выпускается во время расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Отрыжка проявляется обычно как неконтролируемое действие, и особенности моторики при отрыжке схожи с таковыми при ГЭРБ.

Заглатыванию избыточного количества воздуха способствуют быстрая еда и разговор во время приема пищи. Нередко отрыжка возникает при физической нагрузке вслед за приемом пищи. Она может наблюдаться у невропатов.

Отрыжка может считаться расстройством, если она начинает причинять беспокойство.

Клинически признаком аэрофагии является частая, громкая отрыжка воздухом, в некоторых случаях она бывает настолько выраженной, что затрудняет пребывание человека в общественных местах.

Отрыжка возникает из-за слабых антиперистальтических движений пищевода и желудка. Необходимым условием является также кратковременное или длительное открытие кардии. Отрыжка бывает пустая (воздухом) и пищей, может быть с кислым, горьким или гнилостным запахом. Ее появление указывает на органическое заболевание или функциональное расстройство желудка, связанное с застоем в нем пищевых масс. Возникновение отрыжки через 8–12 часов после приема пищи указывает на нарушение эвакуаторной функции желудка.

Запах кислого может появляться при повышенной кислотности желудочного содержимого. Отрыжка с горьковатым привкусом отмечается при заболеваниях желчевыводящих путей в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом (К.К. Далидович, 1994).

При пониженной кислотности в результате гниения белков в желудке под влиянием бактерий отрыжка приобретает запах тухлых яиц, что указывает на образование сероводорода как в желудке (органические заболевания, стеноз привратника), так и в кишечнике.

Все эти симптомы могут сопровождаться неприятным запахом изо рта, при этом необходимо исключить и другую патологию: носоглотки (хронический тонзиллит, и гайморит, кариес зубов и др.).

Нередко кроме отрыжки воздухом пациенты жалуются на ощущение тяжести, распирания и давления в эпигастральной области, вздутие живота, что объясняется проникновением воздуха через привратник в кишечник.

Лечение

Лечение отрыжки должно быть комплексным. Назначается частое, дробное питание. Рекомендуется есть медленно, делать небольшие глотки, избегать сосания леденцов, не следует пить газированные напитки. При по-

вышенной кислотности желудочного содержимого показаны щелочные минеральные воды. В отдельных случаях эффективно применение метоклопрамида (реглана, церукала).

ТОШНОТА И РВОТА

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделена рубрика RII Тошнота и рвота

Классификация

Тошнота рассматривалась ранее как симптом дисмоторной диспепсии. В настоящее время признаются критерии III Римского консенсуса, согласно которым различают: хроническую идиопатическую тошноту, функциональную рвоту, синдром циклической рвоты. Выделена также группа больных, имеющих частую необъяснимую тошноту с небольшой рвотой или без нее.

В3 . ХРОНИЧЕСКАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТОШНОТА

Тошнота является субъективным симптомом и может быть определена как своеобразное крайне неприятное ощущение в подложечной области, груди

игорле, надвигающейся потребности в рвоте.

Воснове механизма возникновения тошноты лежит раздражение блуждающего и чревного нервов, передающееся в рвотный центр с последующей эффекторной патологической импульсацией, которая вызывает дискинезию верхних отделов пищеварительного тракта.

Диагностические критерии

Диагностические критерии хронической идиопатической тошноты должны включать следующие симптомы: тошнота, возникающая по меньшей мере несколько раз в неделю, обычно без рвоты; отсутствие изменений при ФЭГДС или нарушений метаболизма, которые могли бы объяснить тошноту.

Диагноз идиопатической тошноты или рвоты может быть поставлен в том случае, если указанные наблюдаются на протяжении не менее 3 последних месяцев от начала заболевания и не менее 6 месяцев перед его диагностикой.

Клиническая симптоматика

Тошнота является часто встречающимся симптомом. Дифференциальный диагноз сложен. Тошнота сопровождается крайне неприятным ощущением в подложечной области, груди и полости рта, слюнотечением. Характерны бледность кожных покровов, появление холодного пота, головокружение, понижение артериального давления, иногда развивается полуобморочное состояние. Тошнота часто предшествует рвоте, но может быть и самостоятельным симптомом

При заболеваниях желудка тошнота обычно сочетается с болями, часто возникает перед появлением рвоты. Тошнота возможна также при многих других состояниях, однако при патологии желудочно-кишечного тракта ей обычно предшествует прием пищи.

Различают мозговую, рефлекторную, двигательную, токсическую и метаболическую формы тошноты. Первый тип наблюдается при любых заболеваниях головного мозга, в том числе при повышении внутричерепного давления, воспалительных заболеваниях и атеросклеротическом поражении сосудов головного мозга, диэнцефальных кризах.

Токсическая тошнота связана с воздействием химических веществ как эндогенного, так и экзогенного происхождения, в том числе лекарственных препаратов. Рефлекторная тошнота вызывается раздражением рецепторов блуждающего нерва при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Отличительной чертой тошноты, связанной с заболеванием желудка, является ее появление после еды и приема определенной пищи. Тошнота возникает при вертебробазилярной недостаточности, вестибулопатиях, неврозах. Она часто наблюдается при беременности и климактерических приливах (О.З. Колмакова, А.А. Шептулин, 2000).

Метаболической называют тошноту, которая возникает при гиповитаминозах, некоторых эндокринных заболеваниях и нарушениях метаболизма

(J.A. D. Bouchier, 1985).

При хронической идиопатической тошноте не удается выявить причину даже при тщательном обследовании больного.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РВОТА

Рвота – это приступообразное, непроизвольное, стремительное извержение наружу желудочного, а иногда и кишечного содержимого в ротовую полость, зачастую и в носовые ходы. Механизм: усиление перистальтики пилорического отдела желудка и расслабление его фундального отдела, кардиального сфинктера и пищевода при одновременном натуживании со спастическим сокращением диафрагмы и мышц брюшной стенки.

Диагностические критерии

функциональной рвоты включают нижеперечисленные симптомы: в среднем 1 или более эпизодов рвоты в неделю; отсутствие критериев нарушений глотания, руминации или психических расстройств; отсутствие самостоятельного вызывания рвоты больным, хронического использования каннабиноидов (конопли, марихуаны), патологии центральной нервной системы или метаболических болезней, которые могли бы объяснить повторяющуюся рвоту.

Клиническая симптоматика

Симптом тошноты может наблюдаться при заболеваниях пищевода, желудка и других органов пищеварения, при некоторых заболеваниях центральной нервной системы, инфекционных болезнях (J.A. D. Bouchier, 1985).

Рвота функционального характера обычно возникает сразу после приема пищи или во время него. Рвоту могут вызвать уже вид пищи, ее запах и даже мысль о еде. Чаще наблюдается у женщин с истерическим неврозом. Привычной рвоте не предшествуют тошнота, мучительные рвотные движения, слюнотечение. Рвота функционального характера, как правило, усиливается после нервно-психических нагрузок.

Таким образом, рвота является нередким, но малоспецифичным симптомом различных состояний, однако наиболее часто она наблюдается при заболеваниях органов пищеварения (О.З. Колмакова, А.А. Шептулин, 2000). Рвоту следует разграничивать от регургитации и срыгивания.

Длительная упорная рвота функционального или органического характера может привести к выраженному похудению и обезвоживанию.

Часто рвоте предшествует тошнота – неприятное ощущение в надчревной области, сопровождающееся вегетососудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением (Г.П. Матвейков и соавт., 2000).

По механизму развития различают рвоту центральную и периферическую (рефлекторную). Центральная рвота появляется вследствие механического раздражения (при повышении внутричерепного давления) рвотного центра или при раздражении его экзогенными или эндогенными токсинами (при уремии, ацидозе и др.) или механическим путем (при повышении внутричерепного давления).

При рвоте центрального происхождения отсутствуют предшествующая тошнота, связь с приемом пищи и боли в животе. Она не связана с приемом пищи. Рвотные массы скудные, и рвота не приносит существенного облегчения. Внезапная рвота без предшествующей тошноты типична для повышенного внутричерепного давления.

После рвоты центрального происхождения состояние больного не улучшается. Одновременно выявляются симптомы поражения центральной нервной системы. Больные часто жалуются на головную боль.

Возможна психогенная рвота, развивающаяся вне связи с едой. В этом случае этому не предшествует тошнота.

Рвота может отмечаться и у здоровых людей при пользовании различными видами транспорта – известна рвота под таким названием, как «морская болезнь» или «воздушная болезнь». Причиной развития «болезни движения» является раздражение рецепторных систем, контролирующих пространственное положение тела, главным образом, раздражение вестибулярного анализатора.

Рефлекторная рвота возникает при заболеваниях органов системы пищеварения, мочеполовой системы, лабиринта среднего уха и т. д.

Рвота при заболеваниях пищевода появляется, как правило, уже при значительном его сужении. Ей предшествует ощущение задержки пищи за грудиной. Обычно она наступает без предварительной тошноты через несколько минут после проглатывания пищи и состоит из только что съеденного, не имеет кислого запаха и не содержит соляной кислоты и пепсина. При наличии дивертикула пищевода рвотные массы могут состоять из давно съеденной пищи и отличаются гнилостным запахом. При язвах пищевода и ожогах в рвотных массах может содержаться кровь.

Рвота желудочного происхождения появляется при воспалении слизистой оболочки желудка, язвенной болезни, при нарушении его эвакуаторной функции, а также при попадании в желудок некачественных продуктов, лекарственных препаратов и химических соединений (В.Х. Василенко и соавт., 1987). В случае длительной задержки пищи в желудке, что характерно для стенозирующего процесса привратника, в рвотных массах могут содержаться непереваренные продукты, съеденные накануне за 1–2 дня; причем количество рвотных масс всегда бывает большим, чем количество съеденной пищи.

Рвота слизью наблюдается по утрам у алкоголиков, а также вслед за приступами изнурительного кашля у больных хроническим бронхитом.

При распадающихся опухолях желудка рвота приобретает гнилостный запах. Рвота с каловым запахом наблюдается при кишечной непроходимости. Примесь крови в рвотных массах может быть при язвенном кровотечении, распадающемся раке желудка, варикозно расширенных венах пищевода.

Причинами рвоты могут быть заболевания проксимальных отделов толстой кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря, нарастающей недостаточности печени. Она может наблюдаться при различных острых инфекционных заболеваниях, может явиться одним из признаков острого аппендицита. Тяжелая неукротимая рвота наблюдается при отеке и травмах головного мозга, серьезных нарушениях метаболизма (А.П. Карапата и соавт., 1984; Г.П. Матвейков и соавт., 2000).

Таким образом, рвота является частым симптомом отравления, многих заболеваний органов пищеварения, органических заболеваний мозга или его оболочек. Рвота, нередко неукротимая, бывает при беременности ранних сроков; она вызывает грубые нарушения метаболизма в организме бере-

менной, наносит ущерб ее здоровью и оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода.

Диагноз «функциональная рвота» может быть выставлен только при исключении других причин ее происхождения.

СИНДРОМ ЦИКЛИЧЕСКОЙ РВОТЫ

Диагностические критерии

Диагностические критерии синдрома циклической рвоты должны включать все ниже перечисленные признаки: стереотипные по началу (острое) и продолжительности (менее чем 1 неделя) эпизоды рвоты; три или больше отдельных эпизодов в предшествующий год; отсутствие тошноты и рвоты между эпизодами. Подтверждающим критерием является наличие в анамнезе больного или в его семейном анамнезе приступов мигрени.

Для выяснения причин возникновения рвоты немаловажное значение имеют анамнестические данные о времени ее возникновения, связи с приемом пищи и другими факторами, наличии предшествующей тошноты, сопутствующих болей в животе, улучшается ли состояние больного после рвоты.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

В плане верификации диагноза необходимо провести: общий анализ крови и мочи; определить в крови содержание СРБ и глюкозы; в моче – активность амилазы. При длительно сохраняющихся симптомах тошноты необходимо дополнительно определить содержание креатинина, активность АлАТ, и АсАТ, ЩФ в крови.

Инструментальное обследование

Проводится флюорография грудной клетки. Рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить признаки аэрофагии: высокое стояние левого купола диафрагмы за счет большого воздушного пузыря желудка, а также обильное скопление газов в кишечнике.

Для исключения органической патологии верхних отделов органов пищеварения проводятся эзофагогастродуоденофиброскопия, рентгенография пищевода с густой бариевой взвесью, УЗИ органов брюшной полости.

При необходимости для верификации диагноза проводится зондовая рН-ме- трия гастроэзофагеального перехода, эндотонометрия пищеводно-желудоч- ного перехода, КТ средостения.

Лечение

Лечение должно быть этиологическим, с проведением при необходимости симптоматической терапии. При рвоте органического характера лечение зависит от основного заболевания, вызвавшего тошноту и рвоту. При отравлениях обязательно проводят промывание желудка, назначают дезинтоксикационную терапию.

При неукротимой рвоте во многих случаях оказывается эффективным применение препаратов метоклопрамида (реглан, церукал).

При затянувшейся рвоте показано назначение атропина внутримышечно, производных фенотиазина (аминазин, пропазин, этаперазин), антигистаминных препаратов. Некоторым противорвотным действием обладает витамин В6, который назначают внутримышечно или внутривенно. Необходима коррекция водно-электролитного (внутривенное введение изотонических растворов) и кислотно-щелочного баланса.

При невротической рвоте используются психотерапевтические методы, иглорефлексотерапия.

При тошноте и рвоте беременных рекомендуют частое, дробное питание, полоскание рта вяжущими веществами. Необходим покой и отдых. Назначают аэрон, проводят дезинтоксикационную терапию, а также мероприятия, направленные на нормализацию водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. В некоторых случаях в комплекс лечения с успехом могут включаться антигистаминные и седативные препараты, терапевтические процедуры (центральная электроаналгезия).

В случае безуспешного лечения рвоты у беременных показано прерывание беременности.

Для предупреждения и лечения рвоты при «болезнях движения» рекомендуется легкоусваиваемая и питательная пища, питье щелочных напитков в достаточном количестве. Наилучший эффект достигается тогда, когда профилактические мероприятия удается проводить заблаговременно, т. е. до выхода в море, в полет, для чего могут использоваться средства, повышающие тонус сердечно-сосудистой системы (камфора, кофеин), успокаивающие (бромистый калий или натрий), сосудорасширяющие (нитроглицерин, амилнитрит) и антихолинергические препараты.

При тошноте и рвоте центрального происхождения назначается метоклопрамид внутрь по 10–20 мг 3 раза в день.

При лечении больных с функциональной рвотой и тошнотой важно поддержать должный статус питания и оказать психосоциальную поддержку.

Лекарственные средства, направленные против тошноты и рвоты, дают ограниченный эффект. Используются селективные антагонисты рецепторов 5-НТ (серотонина) – ондансетрон (латран, сетронон, эметрон) по 4–8 мг 2 раза в день. Применяются трициклические антидепрессанты: амитриптилин по 10–25 мг 3 раза в день.

Больным с синдромом циклической рвоты назначаются антимигреневые препараты, бета-блокаторы, антидепрессанты, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (ципрогептадин по 4 мг 3 раза в сутки после еды).

РУМИНАЦИОННЫЙ СИНДРОМ У ВЗРОСЛЫХ

Синдром руминации (регургитации, срыгивания) характеризуется непроизвольным повторяющимся поступлением недавно съеденной пищи из пищевода или желудка в полость рта с последующим повторным проглатыванием или выплевыванием.

Диагностические критерии

Диагностическими критериями руминационного синдрома являются: хроническая или периодическая регургитация в ротовую полость недавно съеденной пищи с последующим выплевыванием или повторным ее пережевыванием и заглатыванием; отсутствие тошноты и/или рвоты; рвота не является причиной регургитации.

Подтверждающими критериями являются: регургитация, как правило, не связана с тошнотой; регургитация обычно прекращается, когда содержимое становится кислым; регургитационное содержимое включает съеденную пищу, вкус которой сохраняется.

Клиническая симптоматика

Синдром регургитации может быть признаком несостоятельности гастроэзофагеального клапанного механизма, ахалазии кардии, пролапса слизистой оболочки желудка в пищевод. Он часто наблюдается при переедании, но может быть также ранним симптомом врожденных аномалий и уродств развития пищевода, либо приобретенных его поражений, одним из которых является эзофагит. Регургитация наблюдается также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, опухолевом и рубцовом стенозах пищевода.

Различают пищеводную и желудочную регургитацию. При пищеводной пищевой комок не имеет кислого вкуса, в то время как при желудочной он кислый, может быть с горечью. Желудочное срыгивание сопровождается из-

жогой, для него типична отрыжка воздухом. При незначительном расширении пищевода регургитация появляется после нескольких глотков пищи; значительное его расширение сопровождается ночной регургитацией (симптом мокрой подушки), так как при горизонтальном положении тела из переполненного пищевода пища изливается через рот на подушку. Иногда регургитация появляется при резком наклоне туловища вперед или в положении лежа вскоре после приема пищи, что может быть обусловлено механическим давлением содержимого пищевода на глоточно-пищеводный сфинктер.

Синдром руминации чаще встречается у женщин.

При синдроме руминации функционального характера наблюдается регургитация желудочного содержимого через несколько минут после еды и продолжается 1–2 часа. Регургитационное содержимое, с точки зрения пациента, не имеет неприятного вкуса. Регургитация возникает спонтанно, ей может предшествовать отрыжка ей или ощущение задержки пищи в глотке. Кроме того, она может начаться от произвольного быстрого сокращения прямых мышц живота и обычно не сопровождается тошнотой или рвотой (С.И. Пиманов, Н.Н. Силивончик, 2006).

Лечение

Часто используются, антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол и др.) с целью уменьшения изжоги и защиты слизистой оболочки пищевода. Показан прием энтеросана по 0,3 г 3–4 раза в день после еды. Курс 2–4 недели.