6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

гинекологического профиля может уменьшить число ненужных оперативных вмешательств

Выявление дивертикулеза не изменяет диагноза синдрома раздраженного кишечника.

Жалобы, анамнестические данные при синдроме раздраженного кишечника не являются строго специфичными. Диагноз СРК устанавливается методом исключения всех известных заболеваний кишечника со сходной симптоматикой.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Проводится общий анализ крови и мочи, определяется общее содержание в крови белка и его фракций, билирубина и его фракций, мочевины и электролитов (калия, натрия, кальция), исследуется активность АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, выявляются маркеры вирусных гепатитов.

Проводят исследование кала на скрытую кровь, яйца паразитов, а также копрографическое исследование для исключения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы или синдрома мальабсорбции.

Инструментальное обследование

Инструментальное обследование имеет решающее значение. Основную роль в дифференциальной диагностике играют рентгенологическое и эндоскопическое исследования, позволяющие исключить (или обнаружить) органическую патологию. Проводят ректороманоскопию или колонофиброскопию с биопсией (по показаниям).

При ирригоскопии у больного с СРК можно отметить неравномерное, часто болезненное заполнение толстой кишки контрастной массой, чередование гипермоторных участков с участками пониженного тонуса, суженные сегменты кишки – с расширенными. Наблюдается недостаточное и неравномерное опорожнение кишки.

Сигмоскопия или колоноскопия с биопсией должны проводиться всем больным после 45 лет с подозрением на синдром раздраженного кишечника

– с целью исключения воспаления, язвенного колита, болезни Крона, дивертикулеза, доброкачественных и злокачественных опухолей, меланоза кишечника (результат регулярного использования слабительных средств). При синдроме раздраженного кишечника отмечаются минимальные изменения – незначительное увеличение секреторной активности желез и отек слизистой оболочки кишечника.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза позволяют выявить органическую патологию желчного пузыря (желчнокаменная болезнь, холецистит), поджелудочной железы (панкреатит), органов малого таза (опухоли, кисты яичников, фиброматоз матки), атеросклеротическое поражение брюшной аорты

иее непарных ветвей (ишемическая болезнь органов брюшной полости).

Кдополнительным инструментальным методам прибегают с целью детализации изменений, обнаруженных при проведении обязательных методов исследования. К ним относят: УЗИ, компьютерную томографию, магнитно-ре- зонансную томографию, виртуальную компьютерную томографическую колонографию, доплеровское исследование сосудов брюшной полости и др. (И.Д. Лоранская, 2008).

Синдром раздраженного кишечника с диарейным вариантом могут имитировать такие заболевания, как врожденные ферментопатии (лактазная недостаточность), непереносимость глиадина (целиакия), внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, нейроэндокринные опухоли желу- дочно-кишечного тракта (гастринома, випома) и другие заболевания.

Синдром раздраженного кишечника с запорами требует исключения: рака толстой кишки, дивертикулеза, а у женщин – спаечного процесса в малом тазу после перенесенных воспалительных заболевания или операций.

Таким образом, диагноз синдрома раздраженного кишечника может быть установлен только после исключения органического поражения кишечника на основании копрологического исследования, ректосигмоидоскопии, колоноскопии и гистологического изучения биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.

Лечение

Цель лечения: достижение ремиссии заболевания у больных синдромом раздраженного кишечника и восстановления социальной активности. В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно. Однако при проведении обследования и при трудностях в диагностике и подборе терапии показана госпитализация.

Немедикаментозное лечение

До назначения любых лекарственных средств необходимо проведение комплекса мероприятий по соблюдению режима труда и отдыха, рекомендации больному придерживаться здорового образа жизни, питаться регулярно, пищу принимать неторопливо. Такие пациенты нуждаются в разумной ограничительной диете. Из рациона нужно исключить сладкие напитки и труд-

ноусваиваемые продукты, а также растения, богатые эфирными маслами (редиска, зеленый лук, чеснок). Не следует употреблять тугоплавкие жиры, цельное молоко и продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. Непереносимость молочных продуктов у большинства больных обусловлена лактазной недостаточностью (врожденной или приобретенной). Необходимо выявление продуктов питания, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания.

Больным с запорами показан режим с высокой двигательной активностью. Основу лечебного питания при синдроме раздраженного кишечника с запорами должны составлять пектины и пищевые волокна – отруби, корнеплоды (свекла, капуста, морковь), крупы и фрукты. Они способствуют увеличению объема кишечного содержимого и нормализации внутрикишечного давления, ускоряют пассаж по толстой кишке. Суточный объем потребляемой жидкости должен быть не менее 1,5–2 л.

При стойких запорах целесообразно включить в пищевой рацион пшеничный хлеб грубого помола. Рекомендуется употреблять до 30 г (сухих) отрубей в день. Пшеничные отруби сначала назначают по 1 чайной ложке в день, затем увеличивают дозу до 3 чайных ложек в день. Отруби запаривают кипятком на 15–20 минут, воду сливают; их принимают теплыми во время еды; из них можно приготовить печенье. Рекомендуются крупы (овсяные, гречневые и др.) с растительным маслом; кисломолочные продукты (кефир, простокваша); петрушка, укроп, яблоки, чернослив.

Необходимо иметь в виду, что чрезмерное количество фруктозы и искусственные подсластители типа сорбитола или маннитола могут быть причиной диареи, вздутия, спазмов кишечника или газообразования.

При частых поносах пищевой рацион следует включать танинсодержащие продукты – крепкий чай, кофе и ягоды (чернику, голубику). При подозрении на лактазную недостаточность из рациона должны быть исключены молочные продукты.

Лекарственная терапия

Выбор метода лечения синдрома раздраженного кишечника весьма непрост. Появление новых и, возможно, более агрессивных препаратов сильно осложняет этот выбор. Тем не менее перечень рекомендуемой лекарственной терапии должен быть ориентирован на доминирующий в клинической картине синдром заболевания: абдоминальный болевой синдром, диарея, запор или метеоризм.

Выделяют следующие основные группы лекарственных препаратов, участвующих в регуляции моторно-эвакуаторных функций при синдроме раздраженной толстой кишки:

– прокинетики: метоклопрамид; домперидон (мотилиум);

–регуляторы моторики кишечника: дебридат (тримебутин), лоперамид (имодиум);

–спазмолитики

•нейротропные (антихолинергические средства – бускопан);

•ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа (папаверин, дротаверин (но-шпа);

•блокаторы кальциевых каналов: частично избирательного действия – пинаверия бромид (дицетел), спазмомен (отилония бромид);

•блокаторы натриевых каналов – мебеверин (дюспаталин);

–комбинированные препараты: метеоспазмил (альверина цитрат + симетикон).

Болевой синдром. В возникновении абдоминальной боли лежит нарушение моторики, поэтому лекарственными средствами, направленными для ее купирование, служат спазмолитические препараты (О.Н. Минушкин и соавт,, 2002).

При спастической и гипермоторной функции эффективны миотропные спазмолитики. К неселективным миотропным спазмолитикам относится дротаверин (но-шпа), который назначают по 2 таблетки на прием 2–4 раза в день. Папаверин применяется по 40–60 мг 3–4 раза в сутки.

Хороший эффект получен при назначении селективных миотропных спазмолитиков (дюспаталин, дицетел). Мебеверин, является одним из наиболее эффективных спазмолитиков, обладает высокой антиспастической активностью, селективным действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Избирательно оказывая расслабляющее действие на гладкие мышцы пищеварительного тракта, преимущественно толстой кишки, он при этом не вызывает атонии кишки, а также не имеет системных эффектов, свойственных холинолитикам. Дюспаталин (мебеверин) назначается по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды в течение 3–4 недель.

Пинаверия бромид (дицетел) является прямым миотропным спазмолитиком и снижает повышенный тонус кишки; он не только нормализует моторную функцию кишки, но и приводит к снижению гиперчувствительности рецепторного аппарата кишечника. Наиболее выраженный эффект пинаверия бромида проявляется при заболеваниях кишечника с абдоминальными болями и дискомфортом, вздутием живота, диареей (Г.А. Григорьева и соавт., 2009; Д.П. Петров, 2009; Н.Н. Силивончик и соавт., 2010). Назначается в таблетках по 50–100 мг 3 раза в день во время еды.

Применяются антагонисты рецепторов из группы энкефалинов периферического действия, в частности дебридат (тримебутин). Тримебутин регулирует моторику толстой кишки, повышая ее двигательную активность после приема пищи у больных с «гипомоторностью» и понижая ее у больных с «гипермоторностью» и показан как при запорах, так и при поносах. Он снижает висцеральную гиперчувствительность слизистой оболочки кишечника, восстанавливает нормальную физиологическую активность его мускулатуры,

устраняет гипермоторику при функциональной диарее, ускоряет пассаж содержимого кишечника при СРК с преобладанием запоров и ускоряет спазмы кишечника, характерные для СРК с преобладанием болей (М.Д. Ардатская, 2009; Ю. Шульпекова, 2013). Выпускается в таблетках, содержащих 100 мг малеата тримебутина, назначается по 1–2 таблетки 3 раза в сутки. Продолжительность лечения 2–4 недели и более.

В ряде случаев эффективными оказываются спазмомен, бускопан, метацин и другие спазмолитики, назначаемые в общепринятых дозировках. Бускопан (гиосцина бутилбромид) назначается по 10–20 мг 3–5 раз в день внутрь или ректально. Метацин – по 2–4 мг 2–3 раза в день (А. И. Парфенов,

2009).

Целесообразно назначение координакса (цизаприда) по 5–10 мг 3–4 раза в сутки, который, воздействуя на моторные центры, оптимизирует пропульсивную моторику тонкой и толстой кишок. Спазмолитические средства купируют не только боль, но и способствуют восстановлению пассажа кишечного содержимого. Положительный эффект оказывает сочетание спазмолитиков со средствами, обладающими седативными свойствами.

Запор. Помимо необходимости соблюдения диеты, для лечения запора применяются лекарственные препараты: слабительные, увеличивающие объем каловых масс; осмотические слабительные и слабительные средства, стимулирующие моторику кишки. Для профилактики запора первоначально рекомендуются продукты, содержащие клетчатку, овощные блюда, фрукты, яблоки, чернослив, пшеничные отруби. Наполнители увеличивают объем кишечного содержимого, стимулируют функцию кишечника – семена льна и подорожника (содержат антрахиноны).

При лечении больных с преобладанием запоров эффективны слабительные средства, такие как лактулоза (дюфалак, нормазе), мукофальк (псиллиум) и макрогол.

Слабительные средства осмотического действия, которые не всасываются и удерживают большое количество воды в просвете кишки, увеличивая тем самым объем его содержимого, что приводит к механическому стимулированию моторной функции кишечника. Из данной группы препаратов применяют форлакс (фортранс), основной действующей субстанцией которого является макрогол 4000. Он вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его разжижение. Назначается по 10–20 г (2–4 пакетика) 2 раза в сутки.

К препаратам этой группы относят лактулозу (дюфалак, лизалак) – cинтетический дисахарид, который в просвете толстой кишки под воздействием бактерий распадается на короткоцепочные жирные кислоты, подвергающиеся брожению. Образующиеся при этом соединения усиливают перистальтику и повышают осмотическое давление в просвете кишки. Лактулоза и псиллиум, кроме слабительного эффекта, обладают выраженными пребиотическими свойствами. Назначаются по 30–60 мл в сутки.

Преимуществом	назначения	форлакса	и	лактулозы	является
то, что их прием не усиливает боль и не			вызывает вздутие		живота у
большинства больных.

Широко применяется мукофальк, который получают из кожури семени подорожника. Он увеличивает объем кишечного содержимого, придает каловым массам мягкую консистенцию, не оказывает раздражающего действия на кишку, не всасываются и не вызывают привыкания. Он применяется в дозе 5,0 г. Мукофальк лучше принимать утром, запивая водой из расчета 150 мл на 5,0 г (перед употреблением содержимое пакетика высыпать в стакан воды, размешать и тотчас выпить, запив еще одним стаканом воды).

Фитомуцил – основные компоненты из шелухи семян подорожника блошиного и сливы домашней. Применяется по 12–24 г в сутки.

Кроме того, в клинической практике до сих пор часто используются такие препараты, как гуталакс (внутрь по 10–15 капель), бисакодил (0,005–0,015 г в таблетках или ректально), кафеол, регулакс (по ½ –1 брикетику), касторовое масло, корень ревеня (0,5–2,0 г); кора крушины (0,2–0,4 г), сенаде (глаксена

0,0135 г).

Диарея. При преобладании в клинической картине заболевания диареи применяют лоперамид, диоктаэдрический смектит, антагонисты 5НТ3-рецеп- торов и пробиотиков. Назначают цитомукопротекторы, обладающие обволакивающим и адсорбирующим действием – смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, или алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, альмагель и др.) по 1 дозе 3–4 раза в день через 1,5 часа после еды.

Лекарством выбора являются антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишечника. Лоперамид (имодиум) от 2 до 4 мг на прием может предотвратить диарею, если его принимать перед едой. Поддерживающую дозу подбирают таким образом, чтобы частота стула составила 1–2 раза в сутки. Имодиум замедляет продвижение каловых масс, снижает восприимчивость стенки кишки к растяжению, повышает тонус анальных сфинктеров (Д.П. Петров, 2009).

В настоящее время зарегистрирована новая лекарственная форма – имодиум-плюс. Этот комбинированный препарат содержит 2 мг лоперамида и 125 мг симетикона. Симетикон способен адсорбировать газы и удалять их из кишечника, что способствует устранению метеоризма.

Сгущение жидкого содержимого кишечника вызывает применение неоинтестопана. Он улучшает консистенцию стула и уменьшает число опорожнений. Назначается по 4 таблетки на прием, после улучшения – по 2 таблетки после каждого стула. Таблетки следует проглатывать не разжевывая, запивая водой. Длительность терапии неоинтестопаном не должна превышать 2 дней.

Антидиарейным эффектом обладают антагонисты кальция: верапамил (0,04), дилтиазем (0,06), нифедипин (0,01) по 1 таблетке 1–3 раза в день. Используются также лекарственные растения с антидиарейным эффектом: корневище лапчатки, кровохлебки, плоды черемухи, черника, цветы ромашки.

Метеоризм

При метеоризме наиболее эффективным оказалось применение повер- хностно-активного «пеногасителя» симетикона по 1–2 капсулы 3 раза в день, или дисфлатила по 25–30 капель, которые запиваются небольшим количеством воды после еды и перед сном. Применяют метеоспазмил – сочетание альверина цитрата (60 мг) и симетикона (300 мг) по 1 капсуле 3 раза в день. Механизм действия альверина: препятствует поступлению в мышечную клетку Са++ из внутриклеточного пространства за счет блокады потенциалзависимых кальциевых каналов; устраняет высвобождение Са++ из внутриклеточных депо; обладает прямым релаксирующим действием. Второй компонент – симетикон – смесь полимера диметилсилоксана с диоксидом кремния. Он не растворим в воде, быстро распространяется по разделу сред жидкости – газ в виде слоя и вытесняет пенообразователи из поверхностного слоя пленки. Эти лекарственные средства не всасываются, они действуют на поверхности пузырьков газа и в химусе, снижая поверхностное натяжение и таким образом способствуя элиминации газа (уменьшение метеоризма). Благодаря антипенному и противосмачивающему действию симетикон уменьшает растяжение кишки под действием газов (Н.А. Агафонова и соавт., 2009). Применение метеоспазмила способствует купированию болевого синдрома и диспепсических расстройств как при функциональных расстройствах кишечника, сопровождающихся метеоризмом, так и при вторичных моторных нарушениях при других заболеваниях органов пищеварения (Е.И. Ткаченко и соавт., 2008).

Вкачестве симптоматического лечения больных, которые страдают спазмом кишечника, назначаются холинолитики (метацин, бенциклон, дротаверин, дицикловерин, мебеверин и др.). Хорошим эффектом обладает дицетел, блокирующий кальциевые каналы и селективно действующий на кишечник. А также метеоспазмил – комбинированный препарат, обладающий помимо спазмолитического эффекта способностью снижать газообразование в кишечнике.

При снижении тонуса кишки и появлении запоров можно рекомендовать домперидон (мотилиум) по 10 мг 3 раза в день или цизаприд по 5–10 мг 3–4 раза в день.

Антибактериальная терапия проводится при наличии атипичной микрофлоры и отсутствии эффекта от ранее проведенного лечения. Для этого используют перорально кишечные антисептики: интетрикс по 4 капсулы в сутки, метронидазол 1,0, фталазол 2,0. Продолжительность курса 5–7 дней.

Внекоторых случаях для лечения сопутствующего дисбактериоза показано применение пробиотиков и пребиотиков. Это связано с тем, что воздействие на микрофлору кишечника приводит к восстановлению рецепторного аппарата кишечника, что, в свою очередь, сопровождается повышением эффективности других методов лечения. Пробиотики содержат в своем соста-

ве живые бактерии: бифидобактерии (бифидумбактерин, бифолонг, бифилиз, бифиформ); лактобактерии (лактобактерин, ацилакт, аципол, ацидофилюс); колибактерии (колибактерин). Препараты, состоящие из нескольких пробиотиков, называют симбиотиками (тревис, линекс, мальтидофилюс). Для восстановления нормальной микрофлоры активно используется хилак-фор- те – концентрат продуктов обмена нормальных кишечных симбионтов, содержащих также лактулозу, аминокислоты, жирные кислоты. Его назначают обычно по 60 капель 3 раза в день на срок до 1 месяца.

Положительный эффект оказывают препараты, обладающие успокаивающим воздействием. Прежде всего это препараты растительного происхождения: настой травы пустырника – готовят из расчета 15,0 г травы на 1 стакан воды, принимать по 1–2 столовые ложки 3 раза в день; настойка травы пустырника – принимать по 30–40 капель 3 раза в день; настой корня валерианы – готовят из расчета 6,0–20,0 г на 180–200 мл воды, принимать по 1–2 столовые ложки 3 раза в день.

Широко применяются комбинированные препараты новопассит – содержащий экстракты лекарственных растений: валерианы, мелиссы, зверобоя, боярышника, пассифлоры, хмеля, бузины. Выпускается в растворе для приема внутрь и таблетках. Назначается по 1 чайной ложке или по 1 таблетке 3 раза в день.

Важным компонентом лечения больных синдромом раздраженного кишечника служит применение препаратов, обладающих действием транквилизаторов, нейролептиков, трициклических антидепресантов, ингибиторов обратного захвата серотонина.

Из препаратов группы анксиолитиков (транквилизаторов), снимающих чувство страха, тревоги, успокаивающего воздействия, обладающих легким антидепрессивным действием, применяется ксанакс (альпразолам). Назначается внутрь в таблетках по 0,00025 г (0,25 мг) или 0,0005 г (0,5 мг) 2–3 раза в день. Существует форма препарата продленного действия – ксанакс ретард – таблетки по 1 мг, принимается 1 раз в день.

В клинической практике широко используются тазепам (0,01), реланиум (0,005), феназепам (0,0005) по 1 таблетке 3 раза в день.

В настоящее время в России зарегистрирован новый селективный анксиоитик афобазол. Лишен побочных эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов, а именно гипноседативного эффекта, миорелаксирующего действия, нарушения памяти и др. В течение 4–7 дней лечения наблюдается уменьшение тревоги, раздражительности, плохих предчувствий, страха, сопровождается уменьшением абдоминальных болей. Применяется по 10 мг 3 раза в сутки.

При синдроме раздраженного кишечника широко применяется анксиолитик грандаксин. Снимает чувство страха, вместе с тем не вызывает сонливости и миорелаксации. Особенно эффективен при вегетативных дисфункциях и ускоренном кишечном транзите. Применяется по 0,05–0,1 г 1–3 раза в сутки.

При ипохондрическом синдроме с повышенной раздражительностью, страхами, злобностью, проявлениями агрессивности, подавленностью, стойких нарушениях сна назначается транквилизатор (анксиолитик) сонапакс. Применяется по 5 мг 1–3 раза в день.

Для лечения депрессивных состояний в настоящее время имеется большое количество препаратов-антидепрессантов. Они имеют различные механизмы действия и подразделяются на:

–ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина окончаниями нейронов (трициклические антидепрессанты: амитриптилин, мелипрамин

идр.);

–селективные ингибиторы обратного захвата серотонина окончаниями нейронов (флуоксетин – прозак, профлузак, флуоксамин – феварин и др.);

–ингибиторы обратного захвата серотонина / антагонисты серотонина

(тразодон, нефазодон);

–селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина / антагонисты норадреналина (мапротилен – лудиомил, миансерин – леривон);

–селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин –

коаксил).

Из препаратов, обладающих антидепрессивным эффектом, наибольшее распространение в клинической практике получили флувоксамин (феварин) и тианептин (коаксил).

Ингибиторы обратного захвата серотонина окончаниями нейронов обладают способностью в устранении депрессии. В частности, флуоксетин (флувоксамин, циталпром) применяется в дозе по 50–100 мг в сутки.

Тианептин относится к атипичным трициклическим антидепрессантам. Широко применяется в лечении депрессивных состояний у больных с заболеваниями органов пищеварения.

Для снижения висцеральной чувствительности кишечника применяются: трициклические антидепрессанты: дезипрамин – по 20 мг на ночь; амитриптилин – по 10 мг; мелипрамин – 25 мг в таблетках. Курс лечения 2–4 недели. Дезипрамин эффективнее у женщин с синдромом раздраженного кишечника.

Применение трициклических антидепрессантов в низких дозах предпочтительнее применения ингибиторов обратного захвата серотонина, поскольку лечение должно быть длительным.

Из нейролептических препаратов в гастроэнтерологии широко применяется эглонил (сульпирид). Эглонил блокирует периферические допаминовые рецепторы гладкой мускулатуры органов пищеварения, оказывает умеренное нейролептическое действие в сочетании с антидепрессивным. Сульпирид назначается внутрь в капсулах по 50 мг (1 капсула) 2 раза в день. Улучшение наступает на 7–10-й день лечения, при отсутствии положительного эффекта можно увеличить дозу до 100 мг 2 раза в день.

Большие надежды возлагались на применение при синдроме раздраженного кишечника с диареей антагониста рецепторов серотонина 3-го

типа – алосетрина, а при синдроме раздраженного кишечника с запорами – частичного агониста 5-НТ4-рецепторов – тегасерона. Однако, учитывая потенциальный риск развития побочных явлений (ишемического колита, развития сердечно-сосудистых осложнений), применение этого препарата не нашло широкого распространения (В.Г. Румянцев, 2008; В.И. Пилипенко, В.А.

Исаков, 2008).

Прогрессирование заболевания не характерно для синдрома раздраженного кишечника, равно как и рефрактерность его к лечению. Полное исчезновение клинической симптоматики наблюдается у 20–25% больных, существенное улучшение состояния отмечается во многих случаях.

Примеры формулировки диагноза

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров в стадии обострения. Дисбактериоз II ст.

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи в фазе ремиссии. Астеновегетативный синдром.