6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

При гипокинетическом типе рекомендуют сливки, сметану, яйцо всмятку, растительное масло по 1–2 чайные ложки за 30 минут до еды. Для предотвращения запоров рекомендуют употреблять продукты, способствующие опорожнению кишечника, – отруби, морковь, свекла, кабачки, зелень, капуста, чернослив, курага, груши, мед (А.А. Ильченко, 2009).

Медикаментозное лечение

Кроме того, при функциональных расстройствах желчного пузыря

исфинктера Одди установлена билиарная недостаточность у 17% больных (В.А. Максимов и соавт., 2008). В комплексной схеме лечения больных с функциональными расстройствами билиарного тракта необходимо использовать препараты для коррекции билиарной недостаточности. (Лечение билиарной недостаточности см. в главе 3 – «Характеристика билиарной недостаточности

иее коррекция».)

Выбор лекарственных препаратов зависит от варианта функциональных расстройств желчного пузыря.

Исследование желчевыделительной функции билиарного тракта и изучение его моторики установило дискинетические расстройства на всем его протяжении.

При функциональных расстройствах желчного пузыря по гиперкинетическому типу применяются антихолинергические и миотропные спазмолитические средства (О.Н. Минушкин, 2007). Из группы антихолинергических препаратов назначаются бускопан (гиосцин бутилбромид) внутрь или ректально по 0,01–0,02 мг 3–4 раза в сутки. Гастроцепин (пирензепин) – по 0,025–0,05 мг 2 раза в сутки курсом до 4–8 недель. Хотя использование холинолитиков па-

тогенетически оправдано и они достаточно эффективны, однако их длительное применение ограничено из-за большого количества побочных эффектов.

Из препаратов спазмолитического действия назначают дротаверин (ношпа) по 0,04 до 3 раз в сутки курсом 7–10 дней или папаверин, однако они недостаточно эффективны, чтобы купировать болевой приступ.

Из миотропных спазмолитиков прямого действия применяется дюспаталин (мебеверин), обладающий избирательным прямым и миотропным действием при функциональных расстройствах в отношении сфинктера Одди и желчного пузыря. Он селективно расслабляет гладкие мышцы пищеварительного тракта, не влияет на гладкомышечную систему стенки сосудов и не имеет системных эффектов, свойственных холинолитикам, обладает пролонгированным действием. Назначается по 200 мг в виде капсул 2 раза в сутки за 20 минут до еды в течение 2–4 недель (О.Н. Минушкин, Г.А. Елизаветина, М.Д. Ардатская, 2002; Л.М. Немцов, 2002; И.Д. Лоранская и соавт., 2009). Одестон (гемикромон) назначается в таблетках по 200–400 мг 3 раза

в день за 30 минут до приема пищи в течение 1–3 недель. Препарат оказыва-

ет избирательное спазмолитическое действие на сфинктер желчного пузыря и сфинктер Одди, усиливает образование и отделение желчи (В.А. Максимов,

2008, 2013).

В целом миотропные спазмолитики воздействуют на гладкую мускулатуру желчевыводящей системы, увеличивают поступление желчи в тонкую кишку, способствуют улучшению процесса пищеварения, активизируют перистальтику кишечника, способствуя тем самым нормализации стула.

Спазмолитическим действием обладают неселективные и селективные блокаторы кальциевых каналов.

Кнеселективным блокаторам кальциевых каналов относятся: нифедипин (верапамил, дилтиазем и др.), который применяется по 0,01 г 2 раза в день.

Кселективным блокаторам кальциевых каналов гладких мышц относят: пинаверия бромид (дицетел), отилония бромид (спазмомен). Дицетел назначают по 50–100 мг 3 раза в день.

Если функциональное расстройство желчного пузыря вызвано повышением тонуса билиарной системы, ограничивают прием лекарственных средств, обладающих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, ферментные препараты, настои и отвары желчегонных трав и др.).

При функциональных расстройствах желчного пузыря по гипокинетическому типу наряду с холеретиками и холекинетиками (желчегонные препараты

–аллохол, холензим, леобил, хафитол, одестон) следует назначать полиферментные препараты: креон, панкреатин. Показаны растительные жиры, клетчатка (сырые овощи, отруби).

При нарушении двигательной активности, обусловленной гипомоторной дискинезией желчного пузыря, могут применяться прокинетики – метоклопрамид (церукал, реглан), домперидон (мотилиум), которые назначают по 5–10 мг 3 раза в день за 30 минут до приема пищи.

Широко используется беззондовый тюбаж с отваром шиповника, кукурузных рылец, теплой минеральной водой, 10–25%-ный раствор магния сульфата по 1–2 столовые ложки 2 раза в день или 10%-ный раствор ксилита (сорбита) по 50 мл 2 раза в день. При гипомоторной функции желчного пузыря можно добавить одестон по 200 мг 3–4 раза в день.

Астеноневротический синдром и психовегетативные нарушения корректируются малыми транквилизаторами, к которым относятся элениум, тазепам и др. Рекомендуется настойка валерианы, пустырника по 40 капель 3–4 раза в день. Могут также назначаться трициклические антидепрессанты (амитриптилин по 50–75 мг/сут). Применяются препараты, обладающие селективным влиянием на нейромедиаторные процессы (флуоксетин, флувоксамин, миансерин и др.).

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО СФИНКТЕРА ОДДИ ПО БИЛИАРНОМУ ТИПУ

«Функциональное расстройство сфинктера Одди» – термин, используемый для обозначения расстройств моторики сфинктера Одди, связанных с болью, повышением в крови активности печеночных и панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или рецидивами панкреатита.

Сфинктер Одди расположен в дуоденальном соединении желчного и панкреатического протоков, поэтому нарушение его функции вызывает расстройства функционирования билиарной системы и поджелудочной железы. Сфинктер Одди предотвращает также рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки, обеспечивает накопление желчи в желчном пузыре.

Нарушение функции сфинктера Одди влечет за собой затруднение оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, что проявляется болями по билиарному типу или панкреатоподобным болевым синдромом – боль возникает в правом подреберье. Функция сфинктера Одди связана с его способностью регулировать градиент давления между системой протоков и двенадцатиперстной кишкой. Расстройства регуляторной роли сфинктера Одди может иметь как органическую, так и функциональную (нарушение двигательной активности) природу, следствием чего является нарушение оттока желчи и панкреатического сока.

Диагностические критерии

Диагностические критерии функционального расстройства СФО билиарного типа должны включать показатели, характеризующие функциональную активность желчного пузыря и сфинктера Одди. Этот диагноз может быть выставлен при отсутствии высокой активности амилазы. Подтверждающими критериями являются: транзиторный подъем активности трансаминаз (АсАТ, АлАТ) в сыворотке крови, активности щелочной фосфатазы и/или увеличение содержания конъюгированного билирубина. Эти сдвиги по времени должны быть связаны с эпизодически повторяющимися (не менее 2 раз) билиарными болями.

С.И. Пиманов, Н.Н. Силивончик (2006) предложили систему классификации функциональных расстройств пересмотреть, сделать ее более приемлемой к клинической практике и ограничить показания для проведения такого агрессивного метода исследования, как ЭРХПГ. Авторы предлагают вместо ЭРХПГ применять неинвазивные методы для измерения диаметра общего желчного протока. При этом для определения времени контраста не требуется. Щадящим неинвазивным методом является УЗИ, так что на ранних этапах обследования больного с биопанкреатической патологией не требуется определять время дренирования контраста.

Клиническая симптоматика

Клинически функциональные расстройства сфинктера Одди билиарного типа проявляются интермиттирующими периодами билиарных болей, локализующихся в эпигастральной области и/или в правом подреберье. Боль, иногда опоясывающего характера, может иррадиировать в правую лопатку или в спину. Она может появляться ночью, сопровождаться тошнотой и рвотой. Возникновение боли связано с приемом пищи.

Онарушении функции сфинктера Одди можно говорить (согласно критериям III Римского консенсуса), если приступы боли продолжаются более 20 минут и повторяются в течение 3 месяцев и более. Приступы могут сопровождаться подъемом (или без такового) величин биохимических маркеров транзиторной обструкции билиарного тракта, а именно, повышением активности печеночных ферментов (трансаминаз сыворотки крови, щелочной фосфатазы) или увеличением содержания конъюгированного билирубина в крови.

У большинства больных болевые приступы возникают редко, их продолжительность составляет несколько часов. В промежутках между приступами боль полностью проходит. В других случаях частота и выраженность болевых приступов увеличиваются со временем, и в межприступные периоды болевые ощущения сохраняются (Н.Н. Силивончик, 2003; А.А. Шептулин, 2005; Л.П. Воронина, 2008).

Функциональные расстройства сфинктера Одди наблюдаются чаще у женщин 30–50 лет, перенесших холецистэктомию. В зависимости от клинической картины, результатов лабораторного анализа и ЭРПХГ выделяют три вида функциональных расстройств сфинктера Одди билиарного типа:

1-й тип. Характерный признак – боль в правом подреберье, часто с иррадиацией в правое плечо, повышение активности АсАТ, АлАТ, ЩФ, увеличение содержания билирубина в 2 и более раз по сравнению с нормой (зарегистрированное в 2 или больше случаях); расширение диаметра общего желчного протока более чем на 12 мм, замедление выведения контрастного вещества при ЭРПХГ, превышающее 45 минут. 65–95% пациентов имеют манометри-

ческое подтверждение функционального расстройства СФО по билиарному типу. Отмечается стенозирование СФО. Это наиболее тяжелый тип расстройств, поскольку расширение протока свидетельствует о стойком спазме сфинктера.

2-й тип. У пациентов болевой синдром протекает по билиарному типу. Отмечается увеличение активности АсАТ, АлАТ и/или ЩФ в крови в 2 и более раз при двукратном исследовании, замедление выведения контрастного вещества более чем на 45 минут (по данным ЭРПХГ). У 50–65% пациентов манометрически регистрируется функциональное расстройство СФО билиарного типа, расширение общего желчного протока более 12 мм. Нарушение функции сфинктера Одди может быть следствием органических изменений, но не всегда.

3-й тип. Боль билиарного типа возникает только периодически, отсутствуют сдвиги показателей крови, результаты инструментального обследования в переделах нормы. У 12–59% пациентов, по данным манометрического обследования, билиарная дисфункция имеет функциональный характер (С.П. Пиманов, Н.Н. Силивончик, 2006).

Нарушение функции СФО может быть связано с дисфункцией желчного сфинктера, билиарного сфинктера или того и другого. Функциональное расстройство сфинктера Одди может наблюдаться и при отсутствии патологии билиарного тракта, когда желчный пузырь не удален. Поскольку симптомы функциональных расстройств сфинктера Одди и желчного пузыря совпадают, диагноз «функциональное расстройство сфинктера Одди» обычно ставится после холецистэктомии или, что реже, после того, как надлежащие исследования исключили патологию желчного пузыря (нормальная ФВ).

Дифференциальная диагностика

Важно провести дифференциальную диагностику функциональных расстройств СФО с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, включая функциональную диспепсию и синдром раздраженного кишечника – при этих состояниях боль появляется ежедневно в течение короткого периода времени.

Единственный метод, который позволяет непосредственно оценить моторную функцию СФО, – это манометрия. Но этот метод нельзя широко рекомендовать, поскольку он является инвазивным и может давать осложнения, в частности панкреатит. Применение манометрии оправдано в случае невозможности поставить диагноз неинвазивным методом, поэтому для проведения манометрии пациента следует направить в специализированное отделение билиопанкреатической патологии.

Нужно отметить, что период адаптации билиарного тракта после холецистэктомии часто сопровождается функциональными расстройствами СФО.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО СФИНКТЕРА ОДДИ ПО ПАНКРЕАТИЧЕСКОМУ ТИПУ

Функциональное расстройство сфинктера Одди по панкреатическому типу характеризуются эпизодами боли, которые иррадиируют преимущественно в спину, сопровождаются повышением активности амилазы и/или липазы сыворотки крови.

Имеются сообщения о связи нарушения моторной функции СФО с рецидивирующими эпизодами панкреатита. Известно также, что результатом полного расширения СФО (установлено манометрически) у пациентов с дисфункцией СФО является устранение симптомов панкреатита.

Критерии диагностики

Диагностические критерии функциональных расстройств СФО по панкреатическому типу должны включать: симптомы, типичные для функциональных расстройств ЖП и СФО; появление эпизодических болей, схожих с болями при заболевании желчного пузыря, но при отсутствии изменений в нем; наличие у пациентов постхолецистэктомических болей в животе; повышение активности амилазы и липазы в сыворотке крови.

В отсутствие традиционных причин развития панкреатита (камни, злоупотребление алкоголем, pancreas divisum или другая нечастая причина панкреатита) можно с большой долей вероятности ставить диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита.

Большинство пациентов с функциональными расстройствами сфинктера Одди, которые проявляются рецидивирующими эпизодами острого панкреатита, – женщины.

Клиническая симптоматика

При функциональных расстройствах сфинктера Одди панкреатического типа боль чаще возникает в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирует в спину и уменьшается при наклоне туловища вперед.

Боль имеет интермиттирующий характер, повторяется несколько раз в году (реже ежемесячно или еженедельно) и обычно сопровождается достоверным кратковременным повышением активности амилазы и/или липазы в сыворотке в 1,5–2 раза; содержание билирубина во время приступа может быть повышено; объективно определяется расширение панкреатического протока в головке поджелудочной железы более чем на 6 мм, а в теле – более чем на 5 мм (Р.А. Александрова, Г.М. Нутфуллина, 2007).

Диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на функциональное билиарное и панкреатическое расстройство СФО.

Диагностический алгоритм у пациентов, перенесших холецистэктомию, при подозрении у них функционального нарушения СФО (что может быть причиной болей билиарного типа) начинается с исследования биохимии печени и поджелудочной железы, а также исключения органического процесса в желчных путях и кишечнике.

Диагностическое обследование включает проведение трансабдоминального ультразвукового исследования, компьютерную томографию, эндосонографию, МРХПГ и ЭРХПГ (в зависимости от доступных ресурсов). Если при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии не было выявлено структурных нарушений, то проводится манометрия сфинктера Одди. Неоспоримым преимуществом ЭРХПГ является то, что помимо диагностики ЭРХПГ позволяет выполнять различные лечебные манипуляции (баллонную

дилатацию сфинктера Одди со сфинктеротомией, литотрипсией, стентированием или без них), а также выявлять аномалии и пороки развития билиарного тракта и т. д. Вместе с тем ЭРПГ способна провоцировать развитие тяжелых осложнений (острого панкреатита, острого холецистита, острого гнойного холангита, кровотечения, травмы холедоха), поэтому проведение этой процедуры осуществляется только по строгим показаниям (А.А. Ильченко, 2008).

У пациентов с жалобами на эпизодические боли, сопровождающиеся увеличением активности амилазы/липазы, необходимо исключить микролитиаз или pancreas divisum как причину панкреатита. С этой целью проводят УЗИ, компьютерную томографию, эндоскопическое УЗИ, МРХПГ, ЭРХПГ – в зависимости от клинической картины заболевания пациента и доступности ресурсов.

После исключения традиционной причины развития панкреатита у пациентов должны исследоваться биохимические показатели печени и активность панкреатических ферментов, а также проводиться инструментальное обследование – УЗИ, эндосонография и/или МРХПГ и затем ЭРХПГ с лабораторным анализом желчи и, при необходимости, манометрия СФО.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования имеют диагностическое значение только в том случае, если они проводились во время или сразу после болевого приступа. Исследуется активность АсАТ, АлАТ, ЩФ, содержание билирубина, характеризующие функциональное состояние печени, а также активность амилазы и липазы.

Функциональное расстройство сфинктера Одди может быть заподозрено у пациентов с текущим и транзиторным повышением активности ферментов печени (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы) и поджелудочной железы (амилазы, липазы) в 2 и более раз во время болевого приступа по крайней мере в 2 случаях появления болей. Такая симптоматика указывает на наличие препятствия в протоках.

Инструментальное обследование

Для диагностики функциональных расстройств сфинктера Одди применяются неинвазивные и инвазивные методы исследования. В первую очередь используют неинвазивные методы, к которым относятся ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопия, хроматическое фракционное дуоденальное зондирование (используется для научных целей), эндоскопическая манометрия. С помощью этих методов оценивается функциональное состояние желчного пузыря и сфинктера Одди.

Неинвазивные методы

Ультразвуковое исследование широко используется в оценке функционального состояния желчевыделительной системы в связи с его доступностью, отсутствием лучевой нагрузки, достаточно высокой воспроизводимостью. УЗИ позволяет исключить структурную патологию, оценить диаметр общего желчного и панкреатического протоков, обнаружить присутствие камней в желчном пузыре. Но этим методом не всегда выявляются изменения, характерные для острого панкреатита. При остром панкреатите УЗИ используется для определения диаметра панкреатического протока до и после проведения провокационного теста: диаметр желчного и панкреатического протоков измеряется через 15 минут в течение 1 часа после введения секретина. В норме после инфузии секретина панкреатический проток расширяется, так как секретин увеличивает секрецию панкреатического сока. После прекращения инфузии диаметр протока возвращается к норме в течение 15 минут. У пациентов с функциональными расстройствами СФО панкреатического типа панкреатический проток может оставаться расширенным более длительное время. Однако этот метод диагностики функциональных расстройств СФО не нашел широкого применения из-за низкой чувствительноти.

На основании определения диаметра холедоха с помощью ультрасонографии можно судить о степени функциональных расстройствах сфинктера Одди. Натощак максимальный диаметр общего печеночного желчного протока не превышает 6 мм. Увеличение его диаметра на 2 мм и более, как правило, указывает на возрастание сопротивления оттоку желчи через сфинктер Одди. Но диагностическая ценность этого наблюдения ограничена, потому что у трети пациентов, перенесших холецистэктомию, имеется расширение общего желчного протока. УЗИ недостаточно чувствительно для выявления конкрементов менее 3–4 мм в диаметре, камней холедоха и билиарных микрокристаллов. В этом отношении эндоскопическая ультрасонография является более чувствительным методом, чем трансабдоминальная ультрасонография.

Эндосонография. Эндоскопическое УЗИ можно использовать для обследования пациентов с диагнозом рецидивирующего панкреатита. УЗИ позволяет обнаружить микролитиаз, который, возможно, и является причиной заболевания. С помощью УЗИ удается выявить двигательные расстройства сфинктера, которые сами по себе не являются причиной обострения панкреатита.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) применяется при подозрении на функциональное расстройство сфинктера Одди, а также при необходимости исключить обструкцию билиарного дерева, которую могли бы вызвать мелкие камни, опухоль и т. д., поскольку симптомы во всех случаях могут быть схожими. МРХПГ – лучший неинвазивный метод для получения холангиограмм и панкреатограмм.

Инвазивные непрямые методы

К инвазивным непрямым методам исследования функции СФО относятся

эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) и н-

доскопическая манометрия сфинктера Одди. Только одно ЭРХПГ-исследо- вание не рекомендуется проводить у пациентов с подозрением на дисфункцию СФО из-за достаточно высокой частоты осложнений, которую дает сам метод. ЭРХПГ должна быть совмещена с диагностической манометрией СФО, желательно с двойной эндоскопической сфинктеротомией и, возможно, установкой панкреатического стента.

ЭРХПГ в комплексе с интрахоледохеальной манометрией, а также тесты с холецистокинином или морфином позволяют оценить диаметр общего желчного и вирсунгова протоков, определить скорость опорожнения желчного пузыря от контраста.

Инвазивные прямые методы

В настоящее время эндоскопическая прямая манометрия сфинктера Одди является наиболее достоверным методом изучения функции сфинктера Одди.

Для оценки билиарной гипертензии используется прямое измерение внутрипротокового давления, для чего применяется специальный зонд, который вводится при транспеченочной канюляции общего желчного протока или при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с помощью специального трехпросветного катетера (вводится через дуоденоскоп). Манометрия СФО во время проведения ЭРХПГ является наиболее точным и объективным методом исследования, с помощью которого устанавливается диагноз функционального расстройства сфинктера Одди по панкреатическому типу. Давление желчи измеряется во время медленного низведения катетера из протока и установления его в зоне сфинктера.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с манометрией сфинктера Одди назначается в тех случаях, когда пациент жалуется на сильную боль, но при использовании неинвазивных методов не было обнаружено патологии, и к тому же консервативная терапия оказалась неэффективной.

С помощью манометрии можно более точно установить диагноз еще до начала применения более радикальных методов. Манометрическое исследование должно обязательно проводиться пациентам с функциональными расстройствами СФО билиарного типа I и II, так как у 50% из них отмечается повышение базального давления сфинктера. Напротив, пациенты с функциональными расстройствами СФО билиарного типа I не нуждаются в проведении манометрии, поскольку эндоскопическая сфинктеротомия у них оказывается эффективной более чем в 90% случаев. Также нет необхо-

димости проводить манометрическое исследование у пациентов с III типом билиарных расстройств СФО, ибо патологические изменения функции сфинктера Одди у них выявляются крайне редко. Заметим, что проведение этого исследования бывает успешным в 80–90% случаев.

Главное осложнение после проведения манометрии СФО – панкреатит, который развивается у 2–10% пациентов, что уже само по себе может потребовать лечения в стационаре. Для минимизации риска этого осложнения в некоторых учреждениях используется стентирование панкреатического протока после процедуры, можно использовать аспирационный манометрический катетер или микропреобразователи, поскольку считается, что водная перфузия является причиной панкреатита.

В последнее время стали применять специальное манометрическое устройство, позволяющее точно измерять давление СФО без перфузии воды в панкреатический проток.

Неинвазивные исследования и пробное терапевтическое лечение блокаторами протонной помпы, спазмолитиками, блокаторами кальция (нифедипин) и психотропными агентами должны быть предприняты перед выполнением ЭРХПГ и манометрии сфинктера Одди.

Лечение

Основной целью лечения больных с функциональными расстройствами билиарного тракта является восстановление нормального оттока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам. Для этого необходимо: 1) устранение влияния патологической импульсации на мышечный аппарат желчного пузыря и сфинктеров желчевыделительных протоков; 2) восстановление или восполнение продукции желчи (при развитии хронической билиарной недостаточности); 3) усиление сократительной функции желчного пузыря при его несостоятельности и снижение – при гиперфункции; 4) восстановление тоничности сфинктерной системы; 5) восстановление давления в двенадцатиперстной кишке (отчего зависит необходимая величина градиента давления в билиарном тракте) (Л.М. Немцов, 2003; О.Н. Минушкин,

2004).

В настоящее время при функциональных расстройствах СФО применяются неинвазивные и инвазивные методы лечения.

Кнеинвазивны относятся: диета; применение лекарственных препаратов, влияющих на тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта (анальгетики, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические вещества); миотропные спазмолитики; интестинальные гормоны холецистокинин и глюкагон.

Кнвазивным методам относят: эндоскопическую баллонную дилатацию;

введение в сфинктер Одди токсина ботулизма; установление временного ка-