6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В
.pdfтетера (стента) в желчный или панкреатический протоки; эндоскопическую сфинктеротомию.
До сих пор в системе лечебных мероприятий заметную роль играет диетотерапия. Общим принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Необходимо исключить из рациона продукты, которые могут вызвать спазм сфинктера Одди: животные жиры, жареные блюда, острые приправы, алкогольные
игазированные напитки.
Сцелью коррекции психовегетативных нарушений используются трициклические антидепрессанты (амитриптилин), а также ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, миансерин и др.).
Терапевтическая значимость нитратов для лечения функциональных расстройств СФО сомнительна. Нитроглицерин можно использовать для быстрого снятия боли, а нитросорбит – для курсового лечения. Однако выраженные побочные кардиоваскулярные эффекты и развитие толерантности к этим препаратам делают их непригодными для продолжительной терапии.
Для снижения сократительной активности гладкомышечной мускулатуры желчного пузыря и устранения спазма сфинктеров желчевыводящих путей используются антихолинергические средства – как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М1холиноблокаторы (пирензепин и др.). Холинолитики вызывают множество побочных эффектов: сухость во рту, затруднение мочеиспускания, нарушение зрения. Сочетание их невысокой эффективности с широким спектром побочного действия очень ограничивает применение этих препаратов.
Блокаторы медленных кальциевых каналов, вызывающих релаксацию гладкой мускулатуры, делят на две группы: 1) неселективные (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.); однако эта группа препаратов влияет на тонус сердеч- но-сосудистой системы, а для достижения гастроэнтерологических эффектов требуются значительно большие дозы, что практически исключает их использование; 2) селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц – дицетел (пинаверия бромид), спазмомен (отилония бромид) – имеют бесспорное преимущество перед неселективными, поскольку они не дают побочных системных эффектов. К селективным блокаторам чувствительны рецепторы толстой кишки.
Миотропные спазмолитики прямого действия – дротаверин (но-шпа), папаверин – снижают мышечный тонус, но они недостаточно эффективны для купирования спазма гладкой мускулатуры и устранения функциональных болей. Из миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание препарат гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также усиливает образование и отделение желчи. Механизм действия препарата основан на особенностях его взаимодействия с холецистокинином в различных отде-
лах билиарного тракта. Одестон назначают по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день за 30 минут до приема пищи. Продолжительность лечения от 1 до 3 недель.
Наиболее эффективен из миотропных спазмолитиков дюспаталин (мебеверин), обладающий избирательным действием на сфинктер Одди. Он назначается по 200 мг в виде капсул 2 раза в сутки за 20 минут до еды. Дюспаталин может применяться не только при спазме СФО (он в 20–40 раз эффективнее папаверина), но и при смешанной дискоординации моторной и топической составляющей моторики при функциональных расстройствах сфинктера Одди и желчного пузыря. Следует отметить, что дюспаталин не активирует холинергические механизмы, поэтому он не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардию и др.
Выбор лекарственного препарата связан с тем, какой из вариантов функционального расстройства сфинктера Одди имеется у больного.
При билиарном типе функциональных расстройств сфинктера Одди рекомендуются дюспаталин, хафитол.
Если у пациента имеется билиарное функциональное расстройств сфинктера Одди I типа, эндоскопическая сфинктеротомия может проводиться без манометрии СФО.
При билиарных расстройствах СФО II типа используются блокаторы кальциевых каналов, в частности нифедипин (кордафен, коринфар, адалат и др.), который назначается по 10–20 мг под язык. Препарат эффективно устраняет спазм сфинктера Одди.
При панкреатическом типе функциональных расстройств СФО следует назначать ферментные препараты (панкреатин, креон и др.).
При сниженной двигательной активности или дискоординации по смешанному типу могут использоваться прокинетики метоклопрамид, домперидон (мотилиум).
Инвазивные методы лечения
Если при проведении манометрии функциональные расстройства сфинктера Одди обнаружены у пациентов с билиарным I и II типом, а также панкреатическим типом, который протекает с клиникой рецидивирующего «идиопатического» панкреатита и не поддается консервативному лечению, показаны эндоскопическая баллонная дилатация, папиллосфинктеротомия, а также хирургическое лечение (сфинктерэктомия, сфинктеропластика). Эндоскопическая сфинктеротомия все более широко применяется в лечении лиц, страдающих билиарным типом расстройства функции СФО.
Диагностический мониторинг пациентов, не подвергавшихся холецистэктомии, – часть того же самого диагностического алгоритма, на основании которого исключается дисфункция ЖП как следствие первичного панкреатита. Диагноз «функциональное расстройство СФО» позволяют поставить два глав-
ных признака: билиарная боль у пациентов с нормальной фракцией выброса ЖП и идиопатический рецидивирующий панкреатит.
При ферментативной недостаточности поджелудочной железы применяются ферментные препараты в виде мини-микросфер с высоким содержанием ферментов, в первую очередь липаза. «Креон-10000» и «Креон-25000» сбалансированы по ферментному составу и содержат необходимый минимум ферментов для адекватного переваривания (Е.А. Белоусова, 2008).
Лучшее лечение функциональных расстройств СФО, являющихся причиной рецидивов панкреатита, – это тотальное расширение СФО. Расширенные и билиарные и панкреатический сфинктеры обеспечат свободный дренаж панкреатического сока и желчи в двенадцатиперстную кишку. Но это лечение рекомендуют только тем пациентам, которые имеют доказанное при эндоскопической манометрии функциональное расстройство СФО (уровень базального давления СФО свыше 40 мм рт. ст.).
В настоящее время выбором метода лечения функциональных расстройств СФО панкреатического типа является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
Использование стента уменьшает частоту постЭРХПГ-панкреатита. Результаты эндоскопического лечения показывают не меньшую эффективность, чем результаты хирургического лечения этой же патологии.
Ботулинический токсин
Новым направлением в лечении функциональных расстройств СФО является применение ботулинического токсина. Инъекции ботулинического токсина показаны больным, у которых выявлен спазм сфинктера Одди функционального характера. Ботулинический токсин (ботокс) производит химическую сфинктеротомию. Он вводится в дуоденальный сосок в дозе 100 мышиных единиц. Эффект длится приблизительно 3–9 месяцев.
Стент-дренаж
Показания к проведению дренажа панкреатического протока путем введения стента те же, что и для лечения ботулиническим токсином. Результаты такого лечения зависят от техники выполнения этого вмешательства.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Функциональные кишечные расстройства относятся к наиболее распространенным формам болезней кишечника.
Функциональные кишечные расстройства – это функциональные же- лудочно-кишечные расстройства с симптомами, относящимися к поражению средних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта; они не угрожают жизни больного, но негативно влияют на качество жизни.
Согласно III Римскому консенсусу (2006) функциональные кишечные расстройства включают:
C1. Синдром раздраженного кишечника
C2. Функциональное вздутие
C3. Функциональный запор
C4. Функциональная диарея
C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство
Синдром раздраженного кишечника среди его функциональных расстройств занимает центральное место. Чтобы разграничить хронический процесс от преходящих расстройств функции кишечника, принимают во внимание, что первый начинает регистрироваться за 6 месяцев до обращения пациента к врачу и длится более 3 дней в месяц в течение последних 3 месяцев, что указывает на активность процесса (С.И. Пиманов, Н.Н. Силивончик,
2006; G.F. Longstreth et al., 2006; В.Г. Румянцев, 2008).
Согласно III Римским критериям, при синдроме раздраженного кишечника отсутствуют структурные или метаболические расстройства, однако, как показали дальнейшие исследования, такие расстройства все же могут обнаруживаться.
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Синдром раздраженного кишечника включен в Международную классификацию болезней (МКБ-10) под следующими рубриками:
K58 Синдром раздраженного кишечника
K58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей
K58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи
K59 Другие функциональные кишечные нарушения
K59.0 Запор
Синдром раздраженного кишечника представляет собой комплекс функциональных нарушений моторной деятельности и секреторной функции преимущественно толстой кишки. Клинически проявляется абдоминальной болью или ощущением дискомфорта в животе, нарушением акта дефекации или изменением характера и консистенции стула при отсутствии органической патологии. Это отличает данное заболевание от функциональных диареи или запора, когда боль отсутствует, а также от вздутия живота – оно не сопровождается изменением характера стула. Кроме того, диагноз «синдром раздраженного кишечника» ставится, если заболевание проявлялось не менее 3 дней ежемесячно в течение не менее 6 месяцев до момента диагностики и активно протекает не менее 3 месяцев.
Выделяют следующие варианты синдрома раздраженного кишечника: 1) с преобладанием диареи; 2) с преобладанием запора; 3) с чередованием запора и диареи.
Распространенность
10–20% населения разных стран имеют признаки синдрома раздраженного кишечника. В промышленно развитых странах от 30 до 50% больных, обращающихся в гастроэнтерологические кабинеты, страдают этим синдромом. Чаще болеют люди молодого возраста, в большинстве случаев преобладают женщины.
Диагностические критерии
Основным диагностическим критерием синдрома раздраженного кишечника является рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт (неудобства, которые нельзя описать как боль), беспокоящие больных по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, в сочетании с двумя или всеми тремя следующими признаками: 1) боль уменьшается после дефекации и/или 2) зависит от частоты стула (менее 3 испражнений в неделю или более 3 испражнений в день) и/или 3) изменяются форма (внешний вида)
стула, его консистенция, характер (твердый стул или неоформленный, водянистый).
Кроме основных симптомов, подтверждающих диагноз синдрома раздраженного кишечника, выделяют дополнительные симптомы: затруднение процесса дефекации, увеличение времени дефекации, сильное натуживание при дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки. Больного могут беспокоить вздутие живота, урчание, чувство распирания, чрезмерное отхождение газов, выделение с каловыми массами слизи.
Для диагностики формы фекалий III Римскими критериями предложена Бристольская шкала форм фекалий (табл. 22).
|
Таблица |
Бристольская шкала формы фекалий |
27 |
Тип 1 Отдельные плотные комочки, напоминающие «орехи» (трудность
2 Кал по форме колбаски, но компактный
3 Вид колбаски с трещинками на поверхности
4 Кал «змейкой» или колбаской, но гладкий и мягкий
5 Мягкие шарики с ровными, острыми краями (эвакуируется легко)
6 Взбитые комочки фекалий с «обтрепанными» краями и пористой
7 Водянистые или полностью жидкие фекалии без плотных комочков
Синдром раздраженного кишечника, проявляющийся запорами, диагностируется при 1-м и 2-м типах форм фекалий, а синдром раздраженного кишечника с диареей – при 6-м и 7-м типах.
Клиническая симптоматика
Синдром раздраженного кишечника, как правило, сочетается с неврологическими и вегетативными нарушениями, чаще у лиц, страдающих чрезмерной мнительностью. Поэтому полагают, что пусковой механизм синдрома раздраженного кишечника связан, скорее всего, с хроническим стрессом, приводящим к «срыву» двигательной активности кишечника. У таких больных часто отмечаются головная боль, нарушение сна, истерические реакции, навязчивые состояния, у части больных – чувство тревоги, страх, депрессия. Общее соматическое состояние пациента обычно не страдает (Н.А. Жуков и соавт., 2004; С.И. Рябов, 2006; А.М. Литвяков, 2007; А.М. Осадчук и соавт.,
2008; Ю. Шульпекова, 2013).
Выраженное астеноневротическое состояние у больного проявляется общей слабостью, быстрой утомляемостью, мигренью, сердцебиением, потливостью, учащенным мочеиспусканием. Отмечается снижение умственной и физической работоспособности. Больной раздражителен, плаксив, у него
часто меняется настроение, нарушен сон. Характерно ощущение комка в горле при глотании и неудовлетворенности вдохом (словно мало воздуха).
Это обилие жалоб предъявляется при относительно хорошем общем состоянии больного, хотя больной испытывает страдания. Изменяется его психика, суживается круг интересов, человек «уходит в болезнь» – он чрезмерно внимателен к своим болевым ощущениям, фиксирует внимание на работе кишечника, сосредотачивается на диете, способах лечения, может часами рассказывать о своем заболевании, становится в тягость окружающим. Он мнителен, чрезмерно преувеличивает тяжесть своего заболевания, страдает канцерофобией. Характер жалоб изменчив, поскольку существует связь между ухудшением состояния и психоэмоциональными факторами (А.В. Калинин, А.И. Хазанов, 2006). Больные неадекватно реагируют не только на стресс, но и на обычные бытовые ситуации, например, посещение врача, обследование и др.
Поскольку функция желудочно-кишечного тракта находится под сложным нейрогуморальным контролем, кишечник становится органом-мишенью, на котором существенно отражается расстройство этой системы контроля. В итоге нарушаются моторная и секреторная функции кишечника, развивается гиперчувствительность его рецепторного аппарата к внешним раздражителям (И.А. Макарова и соавт., 2008). Выявляются признаки гипералгезии – повышенная чувствительность к болевым и не болевым стимулам. Из множества симптомов, которые выявляются у больных синдромом раздраженного кишечника, особенно характерной является следующая триада: боль в животе или ощущение дискомфорта, расстройство стула (диарея или запор), вздутие живота.
В патологический процесс вовлекается как толстая, так и тонкая кишка.
Абдоминальная боль
Основной диагностический критерий синдрома раздраженного кишечника – постоянная абдоминальная боль.
Боль в животе возникает из-за снижения порога болевой чувствительности кишечника. Преимущественная локализация боли внизу живота, в правом или (чаще) левом боку, правом и левом подреберье, иногда она не имеет четкой локализации. Характерна изменчивость интенсивности и характера боли: она может быть тупой, ноющей, распирающей и даже сильной и схваткообразной, что иногда приводит к неоправданным оперативным вмешательствам. Как правило, боль возникает утром или в дневное время при активной деятельности больного. Она может появляться и усиливаться в течение 1–2 часов после еды, обостряться в стрессовых ситуациях, при физических нагрузках и уменьшается после дефекации и отхождения газов, приема спазмолитиков. Прием пищи не приносит облегчения.
Кроме того, заслуживает внимания факт отсутствия боли во время сна или отдыха, но она может вновь постепенно появляться после пробуждения.
Отсутствие боли в ночное время – важная отличительная особенность симптома боли при синдроме раздраженного кишечника.
Диарея, запор
Второй по частоте жалобой является изменение характера стула. В зависимости от этого заболевание может проявляться как диареей, так и запорами или чередованием этих симптомов. Как правило, абдоминальная боль сочетается с учащенной дефекацией.
Диарея возникает преимущественно в утренние часы, обычно после завтрака. Диареей называют разжиженный, неоформленный, водянистый стул более 3 раз в сутки. Неустойчивый стул может продолжаться несколько недель, а потом спонтанно нормализуется (25% и более из общего числа опорожнений кишечника).
Однако некоторые больные утром имеют твердый стул, а затем в течение дня происходит прогрессирующее его послабление.
Провоцировать диарею могут стрессовые ситуации («медвежья болезнь»
–результат испуга или сильного потрясения), переутомление. Частота стула при этом – 3–5 раз в сутки с выделением относительно небольшого количества каловых масс. Кал жидкий или кашицеобразный, обычно с примесью слизи, остатков непереваренной пищи в нем нет. Ночью позывы на дефекацию отсутствуют, диареи, как правило, не бывает.
Характерны императивные позывы к дефекации и чувство неполного опорожнения кишечника после ее завершения. Императивные позывы – это следствие дисфункции анального сфинктерного аппарата, который является компонентом синдрома раздраженного кишечника.
По степени тяжести диарею разграничивают: на легкую – частота стула 5–6 раз в сутки, средней степени тяжести – стул 6–8 раз в сутки и тяжелую
–стул более 8 раз в сутки. При тяжелой диарее состояние больного может ухудшаться в связи с обезвоживанием организма, потерей электролитов и белка из-за нарушения всасывания кишечного секрета (В. Т. Ивашкин, 2007; А. А. Коваленко и соавт., 2008). Реже отмечаются выделение слизи из прямой кишки, выраженное вздутие кишечника и его неполное опорожнение
Еще одним вариантом синдрома раздраженного кишечника является сочетание абдоминальной боли с редкой дефекацией (запорами).
Запор – состояние, когда частота стула не превышает 2 раз в неделю, каловые массы выделяются в небольшом количестве; они твердые, фрагментированные – типа «овечьего». Позывы к дефекации нередко выражены слабо либо отсутствуют. Больной вынужден принимать дополнительные усилия, с напряжением натуживаться для полноценного опорожнения кишечника, причем ощущение полноты опорожнения кишечника отсутствует.
Ведущим фактором в развитии запора при синдроме раздраженного кишечника является систематическое подавление больным позывов к дефекации (утренняя спешка, нахождение в пути, плохой туалет, стеснительность, длительное времяпровождение за компьютером и пр.), что приводит к утрате нормального рефлекса.
Существуют три градации степеней тяжести запора: легкий запор – стул 1 раз в 7 дней; запор средней степени тяжести – стул 1 раз в 10 дней; тяжелый запор – стул менее 1 раза в 10 дней. Стул не содержит примесей крови и гноя.
Существенное значение в развитии запора имеют характер и ритм питания, недостаток в рационе пищевых волокон и избыток рафинированных продуктов, а также гиподинамия, обусловливающая застой в органах малого таза. Помимо этого, немалую роль играет бесконтрольный прием слабительных средств и злоупотребление клизмами, в результате чего постепенно происходит снижение чувствительности хемо- и барорецепторов кишечника. Синдром раздраженного кишечника непостоянен у 75% больных.
Смешанный вариант – комбинация запора и диареи – является самой частой формой синдрома раздраженного кишечника. Ведущей жалобой у таких больных является жалоба на расстройство нормальной работы кишечника, что проявляется диареей и запором, которые сменяют друг друга. Возможны промежутки нормального опорожнения кишечника.
У некоторых больных выделить ведущий синдром бывает сложно, что, очевидно, обусловлено сменой и трансформацией одной клинической формы болезни в другую.
Кишечный дискомфорт
Для больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника, характерно чувство неполного опорожнения после завершения дефекации, неудовлетворенность актом дефекации. В кишечнике часто отмечаются громкое урчание, переливание жидкости и плеск. У некоторых больных могут быть отрыжка, изжога, вздутие и чувство распирания живота после еды, что связано не столько с истинным метеоризмом кишечника, сколько с гиперреактивностью рецепторов кишечника на нормальный объем образующегося газа. Метеоризм не является следствием избыточного образования и выделения газов в кишечнике, он возникает в результате сочетанных нарушений перистальтики и кишечного транзита.
О синдроме раздраженного кишечника правомерно говорить в том случае, если его основные клинические признаки сохраняются не менее 3 месяцев.
Синдром раздраженного кишечника имеет интермиттирующий характер: он может наблюдаться в течение нескольких недель или даже месяцев, потом исчезать на неопределенное время и затем возникать вновь.
Типично ухудшение самочувствия при стрессовых ситуациях и исчезновение жалоб во время отдыха.
Диагностика
Кишечные симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они встречаются при других заболеваниях кишечника.
Поэтому диагноз синдрома раздраженного кишечника устанавливается после исключения всех органических заболеваний на основании типичных клинических симптомов. Характерным является начало болезни в относительно молодом возрасте. Типично несоответствие между множеством симптомов, длительностью заболевания и удовлетворительным состоянием больного. Относительное постоянство клинических проявлений, отсутствие субъективных проявлений болезни в ночное время суток, стереотипность симптомов, отсутствие признаков прогрессирования заболевания даже при многолетнем анамнезе подтверждают диагноз синдрома раздраженного кишечника.
Синдром раздраженного кишечника – результат влияния многих факторов. Это могут быть: нарушение моторики кишечника, висцеральная гипералгезия, расстройство центральной и периферической нервной регуляции, гормональный дисбаланс, перенесенные инфекции, наследственная предрасположенность, влияние внешних условий.
Установление диагноза синдрома раздраженного кишечника – ответственная задача для клинициста, поскольку это всегда диагноз исключения.
Окончательный диагноз можно выставить на основании жалоб на боли или дискомфорт, связанный с дефекацией. Боль, возникающая при движении, физических упражнениях, мочеиспускании или менструации, обычно имеет другие причины.
Следует обращать внимание, имеются ли у больного так называемые «симптомы тревоги», которые исключают диагноз синдрома раздраженного кишечника. К таковым относятся: лихорадка, желудочно-кишечные кровотечения, немотивированное снижение массы тела; изменения в результатах лабораторных показателей крови (анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ и др.). Наличие в кале скрытой крови, появление указанных симптомов в возрасте свыше 50 лет, отягощенная наследственность (рак толстой кишки у родственников), пальпируемое образование в брюшной полости и другие «симптомы тревоги» не возникают из-за синдрома раздраженного кишечника. Все указанные признаки позволяют заподозрить органическое заболевание. При наличии «симптомов тревоги» необходимо тщательное лабораторное и инструментальное обследование пациента.
У женщин боль внизу живота и пояснице, утяжеление симптомов СРК во время менструации, различные гинекологические заболевания могут «затенить» диагноз. Распознавание и оценка кишечной дисфункции у пациенток