6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Дополнительными диагностическими критериями служат: 1) симптом рефлюкса некоторой части пищи при эмоциях, в положении лежа или наклоне туловища вниз; 2) частое возникновение в течение дня; 3) низкая эффективность ответа на стандартное антирефлюксное лечение.

Клинические проявления

Изжога возникает в результате заброса желудочного содержимого в пищевод, что встречается при недостаточности кардиального сфинктера или грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще она появляется в горизонтальном или согнутом положении, при физической работе (В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, 1978).

Изжога обычно возникает после еды, выпитого кофе, употребления пряностей, после приема алкоголя, после курения (особенно натощак), а также при наклоне тела, поднятии тяжестей и даже при ношении узкой одежды, что провоцирует желудочно-пищеводный рефлюкс. Она может быть одним из основных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – в этом случае изжога возникает или усиливается в горизонтальном положении тела, способствующем появлению рефлюкса. Ощущение изжоги возникает в результате длительного контакта кислого (рН менее 4) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

В большинстве случаев изжога возникает при повышенной кислотности, однако она может появляться и при полном отсутствии соляной кислоты.

Чувство жжения за грудиной обычно облегчается после приема антацидов. Изжога связана и с другими эзофагеальными симптомами: болью в обла-

сти грудной клетки, дисфагией, отрыжкой кислым и воздухом.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГРУДНАЯ БОЛЬ –ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО ПИЩЕВОДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделены рубрики R07.1 Боль в груди

R07.2 Боль в прекардиальной области

R07.3 Боль в груди неопределенная

Функциональная грудная боль предположительно пищеводного происхождения характеризуется эпизодами необъяснимой боли, которая обычно локализуется по средней линии, имеет висцеральный характер, и поэтому ее нередко связывают с патологией пищевода. Возникновение этих болей необходимо отличать от стенокардии и болей при других заболеваниях пищевода, включая ахалазию и ГЭРБ.

Диагностические критерии

Диагностические критерии функциональной грудной боли, предположительно вызванной заболеваниями пищевода, должны включать ниже перечисленные симптомы: 1) загрудинную боль или дискомфорт, не имеющий характера изжоги, по средней линии; 2) отсутствие признаков ахалазии, эзофагита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или заболеваний сердца и/ или других болезней, позволяющих объяснить данный синдром; 3) отсутствие эзофагеальных моторных расстройств, вызванных структурными (гистопатологическими) изменениями. Соответствие симптомов этим критериям должно продолжаться в течение не менее 3 последних месяцев от начала появления боли и не менее 6 месяцев перед диагностикой.

Клиническая симптоматика

По данным кардиологических исследований, грудная боль является частым симптомом. От 15 до 30% коронарограмм у больных с болями в груди оказываются нормальными. Необходимо учитывать, что, как и при других функциональных расстройствах пищевода, эпизоды боли, связанные с рефлюксом, относятся к симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

В дифференциальной диагностике необходимо в первую очередь исключить патологию сердца, поскольку гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может быть причиной боли в груди. ГЭРБ можно исключить на основании данных эндоскопического исследования и рН-мониторирования. Быстрым способом определить существование связи рефлюкса и симптомов грудной боли позволяет проведение короткого курса лечения ингибиторами протонной помпы.

Функциональную грудную боль следует дифференцировать от боли, возникающей в горле и грудной клетке при дыхательных движениях (плевродиния), от боли в области проекции сердца (прекардиальная боль) или болевых ощущений, не имеющих четкой локализации в грудной клетке.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСФАГИЯ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделена рубрика R13 Дисфагия

Дисфагия характеризуется расстройством акта глотания, когда возникает ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищевого комка через глотку и пищевод в желудок. Отмечаются срыгивание, задержка пищи

в полости рта или пищеводе, возвращение проглоченной пищи или жидкости в полость рта, а также боль или неприятные ощущения при глотании.

Классификация

Дисфагия может быть обусловлена функциональными нарушениями или органической патологией, затрагивающей любой отдел – от глотки до пи- щеводно-желудочного соустья. Дисфагия может возникать из-за сдавливания верхних отделов желудочно-кишечного тракта извне при заболеваниях других органов грудной клетки. Симптом дисфагии неспецифичен, он может наблюдаться при любых заболеваниях пищевода (А.П. Карапата и соавт., 1984; J.R. Bennett, 1985; Т.С. Морозкина, К.К. Далидович, 1998; В.К. Минеев, 2008).

Функциональная дисфагия является наименее распространенным среди других функциональных расстройств пищевода. Она может быть вызвана кардиоспазмом, нарушением функции нервно-мышечного аппарата пищевода, спазмом пищевода при истерии. При спазме пищевода твердая пища нередко проглатывается легче, чем жидкая, так как более тяжелый комок легче преодолевает место сужения. Степень выраженности функциональной дисфагии с течением времен обычно не меняется.

Диагностические критерии

Диагностические критерии функциональной дисфагии должны включать все ниже перечисленные признаки: 1) ощущение задержки твердой и/или жидкой пищи в пищеводе, и/или другие неприятные, необычные ощущения при прохождении пищи через пищевод (дискомфорт); 2) эти симптомы дисфагии наблюдаются при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии кардии; 3) отсутствуют эзофагеальные расстройства моторики, вызванные патологическим процессом, который по своей природе мог бы давать проявления дисфагии (например, склеродермия).

Клиническая симптоматика

Клиническая картина заболевания зависит от места локализации основного поражения – полости рта, места перехода ротоглотки в верхний отдел пищевода (орофарингеальная дисфагия), на протяжении самого пищевода (пищеводная дисфагия).

Дисфагия при поражении ротовой полости наблюдается у больных с воспалительными изменениями в ней (стоматит, тонзиллит, глоссит, опухоли ротовой полости и т. д.).

Орофарингеальная дисфагия может вызываться парезом мышц, принимающих участие в акте глотания. Характеризуется неприятными ощущениями, затруднением или дискомфортом при глотании и/ или в процессе глотания, что приводит к необходимости повторных попыток проглатывания пищи. Если при этом пища, особенно жидкая, попадает в дыхательные пути и носоглотку, вызывая кашель, поперхивание пищей, попадание ее в нос и вызывая тем самым чиханье, то у пациента налицо орофарингеальная дисфагия.

У больных неврогенной орофарингеальной дисфагией могут наблюдаться сопутствующие нарушения голоса (дисфония), речи (дизартрия) и другие неврологические симптомы.

Ларингофарингеальная дисфагия может носить функциональный характер и наблюдается у некоторых больных, страдающих истерическим неврозом. Клинически эта дисфагия проявляется задержкой глотания, в основном жидкой пищи, в то время как пассаж твердой нарушен незначительно, т. е. жидкая пища проглатывается труднее, чем твердая.

Наличие болевых ощущений при глотании или появлении боли при прохождении пищи по пищеводу является наиболее выраженным (тяжелым) вариантом дисфагии и носит наименование одинофагии.

Если возникает ощущение остановки проглоченной пищи или появляются неприятные ощущения у мечевидного отростка, то имеется эзофагеальная дисфагия.

Пищеводная дисфагия возникает в течение нескольких секунд после проглатывания пищевого комка. Возможны две причины пищеводной дисфагии:

1) механическая (органическая), обусловленная обструкцией пищевода, ахалазией кардии, системной склеродермией и 2) вызванная нарушением моторики, диффузным эзофагоспазмом.

Органическую дисфагию могут вызвать: 1) опухоли пищевода; 2) эзофагиты различного происхождения; 3) стриктуры пищевода разной этиологии; 4) дивертикулы пищевода; 5) свищи пищевода; 6) склеродермия; 7) дермато-

миозит; 8) сдавливание пищевода прилежащими к нему патологически измененными органами и тканями; 9) обтурация пищевода инородными телами. Так, дисфагия может быть вызвана сдавливанием или смещением пищевода увеличенной щитовидной железой, опухолями (лимфогранулематоз, лимфосаркома), абсцессами средостения, аневризмой аорты, перикардитами и экссудативными плевритами.

При органических изменениях пищевода дисфагия, как правило, постепенно и непрерывно прогрессирует, ремиссии отсутствуют (Е.В. Андрущенко, 1985; В. Нечаев, А. Трухманов, 1992). При этом в начале заболевания дисфагия проявляется затруднением проглатывания твердой пищи, затем постепенно ухудшается проглатывания мягкой, а позже и жидкой. Появляются боли при прохождении по пищеводу не только твердой, но и жидкой пищи, ее регургитация (срыгивание).

Из-за скопления пищевых масс над местом сужения пищевода у больных появляются жалобы на неприятное ощущение переполнения или распирания за грудиной. Облегчение наступает с помощью спонтанной или искусственно вызванной рвоты застойным эзофагеальным содержимым. При свищевых сообщениях с пищеводом частицы пищи могут попадать в соседние органы. Отличие пищеводной рвоты от рвоты желудочного происхождения заключается в том, что пищеводная рвота наступает без тошноты, ей предшествует ощущение задержки пищи за грудиной, рвотные массы состоят из непереваренной, неизмененной пищи, не содержат соляной кислоты и имеют гнилостный запах.

Дисфагия в шейном отделе пищевода, его средней трети и в дистальном отделе в подавляющем большинстве случаев наблюдается при росте злокачественных опухолей, реже – при ожоговых стриктурах, дивертикулах, ахалазии кардии, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. При вовлечении в процесс диафрагмального нерва может наблюдаться икота, это указывает на поражение дистального отдела пищевода.

Некоторые больные наряду с дисфагией испытывают боль за грудиной, схожую со стенокардией. Диффузный эзофагоспазм служит одной из причин дисфагии. Он проявляется эпизодически вследствие спастических сокращений стенки пищевода. Характеризуется перемежающейся дисфагией, отрыжкой, болью за грудиной и на передней поверхностью грудной клетки. Боль может иррадиировать в нижнюю челюсть, левую руку, она возникает вне связи с какой-либо причиной, часто ночью, длится от нескольких минут до часа и более, прекращается самостоятельно. Может купироваться приемом нитроглицерина.

Ахалазия кардии представляет собой врожденное или приобретенное заболевание нижнего (кардиального) сфинктера, заключающееся в его неспособности рефлекторно расслабляться в момент прохождения пищевого комка. Усиление глотательных движений приводит вначале к гипертрофии, а затем к дилатации проксимального отдела пищевода. При этом проглоченная пища в течение многих часов застаивается в пищеводе, что заставляет больных искусственно вызывать рвоту, чтобы освободиться от тягостного ощущения загрудинного дискомфорта.

У больных с функциональной дисфагией затруднение при глотании одинаково выражено при приеме как твердой, так и жидкой пищи. Дисфагия у этих больных проявляется эпизодически и либо не прогрессирует, либо развивается очень медленно. Обычно периоды свободного глотания чередуются с периодами умеренно выраженного затруднения глотания. Заболевание возникает в молодом возрасте, им чаще страдают женщины; обычно обнаруживается связь симптомов дисфагии со стрессом.

Дисфагия может провоцироваться проглатыванием большого пищевого комка, приемом холодной или горячей пищи.

Основными показателями клинической оценки являются выраженность самих проявлений, их длительность и частота (регулярность). Для этого при-

меняется клиническая шкала Ликерта: 1) легкая степень (может игнорироваться) – частота приступов менее 2 раз в неделю с продолжительностью не более 10 минут; 2) средняя (не может игнорироваться, она влияет на повседневный ритм жизни и активность человека) – частота приступов не более 3 раз в неделю продолжительностью свыше 30 минут, но менее 1 часа; 3) тяжелая степень – резко изменяется повседневный, обычный распорядок дня, приступы более продолжительны, случаются ежедневно, но имеют светлые промежутки; 4) очень тяжелая степень – приступы ежедневные, постоянные.

ГЛОБУС (ИСТЕРИЧЕСКИЙ КОМОК)

Это расстройство характеризуется как ощущение комка в горле, задержанного куска пищи или сдавливания горла. Боль при этом отсутствует, она часто уменьшается во время еды, обычно проявляется эпизодически и не связана с дисфагией или одинофагией. Ощущение «комка» нельзя объяснить наличием структурных повреждений, ГЭРБ или моторным нарушением пищевода вследствие какой-либо патологии.

Диагностические критерии симптома комка в горле:

1) хроническое или периодическое безболезненное ощущение комка в горле по средней линии – между супрастернальной ямкой и щитовидным хрящом; 2) ощущение комка возникает и между приемами пищи; 3) отсутствуют дисфагия и/или одинофагия; 4) отсутствуют доказательства того, что причиной симптома является гастроэзофагеальный рефлюкс; 5) отсутствуют доказательства эзофагеальных моторных расстройств, вызванных структурными (определяемыми гистологически) изменениями пищевода.

Диагноз устанавливается при наличии соответствующих клинических данных, в том числе на основании исключения дисфагии. Необходимо проведение физикального обследования шеи с последующим назоларингоскопическим исследованием глотки и гортани.

В целях дифференциальной диагностики желательно применение ингибиторов протонной помпы, особенно если пациент жалуется на ощущение комка в горле или если имеются типичные симптомы рефлюкса. Имеются сообщения об отдельных случаях улучшения при применении антидепрессантов.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Проводится с целью уточнения диагноза. Назначаются общий анализ крови и анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь. Определяются биохимиче-

ские показатели крови: содержание общего белка, альбуминов, глюкозы, билирубина, активность аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ), амилазы.

Для функциональных расстройств пищевода изменение общеклинических лабораторных показателей не характерно.

Инструментальное обследование

На основании симптомов функционального расстройства пищевода нельзя разграничить органическую и функциональную их природу, особенно если речь идет о больных с дисфагией, одинофагией, потерей массы тела, и если больные жалуются на боль, охриплость голоса и другие «симптомы тревоги».

Обнаружение дисфагии у людей пожилого возраста, особенно если она сочетается с потерей аппетита, значительным снижением массы тела, общей вялостью и апатией должно насторожить врача в отношении возможного развития у пациента органического заболевания пищевода (К.К. Далидович, 1994; В.А. Максимов и соавт., 2007).

Необходимо помнить, что наличие дисфагии всегда требует от врача проведения особо тщательного обследования больного с целью исключения у него серьезной патологии.

Наиболее информативными методами, уточняющими диагноз функциональных расстройств пищевода (в том числе и дисфагии) являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Проводится также флюорография грудной клетки, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ЭКГ и ЭКГ с нагрузкой (больным старше 40 лет).

Эзофагогастродуоденофиброскопия должна проводиться всем больным с жалобами на ежедневную или частую изжогу, сохраняющуюся более 3 недель.

Рентгенологический метод с применением бария доступен, безопасен, позволяет составить представление о функциональном состоянии органов, а также, что очень важно, он может применяться у тяжелых больных. При необходимости проводится дополнительное рентгеноконтрастное исследование при флюороскопии, что позволяет видеть не только рельеф слизистой оболочки пищевода, но и дает возможность исключить такие заболевания, как ахалазию кардии, дивертикулы пищевода, злокачественные новообразования в нем.

Если проведение ФЭГДС оказалось недостаточным, рекомендуется биопсия во время эндоскопии (для исключения эозинофильного эзофагита). В биоптате гистологически удается определить изменение слизистой оболочки пищевода. При эндоскопическом исследовании, дополненном биопсией, рефлюкс-эзофагит может выявляться с высокой степенью достоверности. Кроме того, это исследование позволяет подтвердить или исключить другие причины изжоги (язва желудка, рак пищевода, рак желудка).

Если при эндоскопии эзофагит не выявляется, но у больного имеется выраженная рецидивирующая (не кардиогенная) боль за грудиной, следует думать о наличии рефлюкса или о нарушениях моторики пищевода. Чтобы выявить нарушения моторики, диффузного спазма пищевода, ахалазии, дивертикула или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, проводится дополнительное обследование, которое включает рентгенографию пищевода с густой бариевой взвесью или с двойным контрастированием. Проводится также зондовая рН-метрия гастроэзофагеального перехода. Эндотонометрия пищеводно-желудочного перехода в настоящее время применяется редко из-за того, что на результаты исследования оказывает влияние большое количество различных факторов (в том числе дыхательная активность, напряжения мышц живота).

При необходимости рекомендуется КТ средостения и легких, УЗИ щитовидной железы.

Заметим, что нормальная картина при рентгенографии пищевода с контрастированием не исключает существования двигательных расстройств пищевода легкой степени.

Применение зондовой рН пищевода позволяет выявить увеличение общего времени рефлюкса (рН менее 4,0 в течение как минимум 5% от общего времени) и длительность самого рефлюкса (более 5 мин).

По данным эндоскопии и зондовой рН-метрии функциональная изжога выявляется менее чем у 10% больных с изжогой.

Лечение

Лечение направлено на уменьшение выраженности симптомов, предупреждение обострений и осложнений.

При всех функциональных расстройствах пищевода рекомендуется щадящая диета, питание должно быть частым, дробным, назначаются щелочные минеральные воды (боржоми). На начальном этапе больным моложе 45 лет можно назначить еще до проведения эндоскопического обследования блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол и др.).

Влечении функциональных расстройств пищевода используются антациды

иантисекреторные лекарственные препараты.

Из антацидов применяются: алюминий-фосфаты (например, гефал по 1 столовой ложке 3–4 раза в сутки) и/или препараты, содержащие альгинаты (альмагель, фосфалюгель, окись магния и др.). Кроме того, желательно назначение обволакивающих и адсорбирующих препаратов (карбоната кальция, белой глины, лаксатива), рекомендуют слизистые каши, отвар льняного семени. Изжогу могут уменьшить прием растительного масла, орошение слизистой оболочки пищевода щелочными растворами, щелочное питье.

Из антисекреторных препаратов популярны: 1) холинолитики, подавляющие секрецию соляной кислоты (атропин, платифиллин, метацин и др.); 2) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин, ронисан и др.). Значительно реже используются блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, париет и др.).

Короткий курс терапии ингибиторами протонной помпы (омепразолом, рабепразолом) является быстрым способом определения существования связи рефлюкса с функциональными расстройствами. Этот способ прост и экономичен. Вместе с тем короткий курс ИПП в высокой дозе позволяет выявить нетипичную ГЭРБ как причину дисфагии.

При наличии двигательных расстройств пищевода применяются нитраты (нитроглицерин или изосорбит мононитрат перед едой). Если терапия нитратами оказалась недостаточно эффективной, назначаются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин или дилтиазем).

Симптомы функционального характера (изжога, загрудинная боль и другие) могут уменьшаться после приема низких доз трициклических антидепрессантов и траквилизаторов. Антидепрессант амитриптилин применяется по 10–20 мг 2–3 раза в день; дезипрамин – по 20 мг на ночь. Используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности, флуоксетин (флувоксамин, циталопрам) назначается по 20 мг в сутки.

При стриктурах пищевода предпочтительнее проведение эндоскопической дилатации. Если стриктура вызвана гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, необходима активная лекарственная терапия, а иногда требуется хирургическое лечение.

При нарушении моторики пищевода, например ахалазии, методом выбора является пневмокардиодилатация. При гипермоторных дискинезиях пищевода, в том числе при общем спазме пищевода, назначают блокаторы кальциевых каналов и нитраты.

При дивертикулах пищевода возможно как консервативное, так и хирургическое лечение

При раке пищевода, по показаниям, – хирургическое лечение.

Наблюдение за результатами лечения. Если выраженность симптомов после лечения уменьшается, то при эзофагите легкой степени не следует проводить контрольную эндоскопию. Заживление эзофагита средней или тяжелой степени следует подтвердить эндоскопически. При изменении клинической картины также следует проводить эндоскопию.

При отсутствии дисплазии эпителия слизистой оболочки пищевода эндоскопический контроль следует проводить каждые 2–3 года, при дисплазии низкой степени – каждые 6 месяцев. Если отрицательной динамики при этом не выявлено, контроль проводят ежегодно. При дисплазии высокой степени эндоскопический контроль необходим каждые 3 месяца.

Больные с диагнозом «пищевод Барретта» считаются группой повышенного риска развития рака пищевода.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

III Римским консенсусом по функциональным расстройствам (2006) определены следующие группы функциональных гастродуоденальных расстройств, относящихся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.

B1. Функциональная диспепсия

B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром B1b. Эпигастральный болевой синдром

B2. Расстройства, связанные с отрыжкой B2a. Аэрофагия

B2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка B3. Тошнота и рвота

B3a. Хроническая идиопатическая тошнота B3b. Функциональная рвота

B3c. Синдром циклической рвоты

B4. Руминационный синдром у взрослых

Согласно II Римскому консенсусу изжогу относили к диспепсии. Теперь комитет экспертов исключил симптомы с преобладанием изжоги и загрудинной боли, свидетельствующие о заболевании пищевода, из определения «диспепсия .

Этими рекомендациями и должны пользоваться врачи в своей практической работе.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделена рубрика К30 Диспепсия

Диспепсия – это состояние, характеризующееся эпигастральными болями, эпигастральным жжением, ощущением дискомфорта в виде тяже-