6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

БОЛЕЗНЬ УИППЛА

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделена рубрика: М14.8 – Болезнь Уиппла

Болезнь Уиппла – полисистемное заболевание с преимущественным поражением тонкой кишки инфекционного происхождения и накоплением в ее стенке липидов, возникающее вследствие закупорки лимфатических сосудов тонкой кишки и других органов мукополисахаридными комплексами бактериального происхождения, развитием синдрома мальабсорбции, множественными поражениями других органов и систем.

Распространенность

Согласно патологоанатомическим данным, заболевание встречается менее чем у 0,1% популяции (С.И. Рябов, 2006). Чаще страдают мужчины, они заболевают в любом возрасте.

Клиническая симптоматика

Болезнь описана в 1907 г. как кишечная липодистрофия. В инфицированных тканях больного выявляется грамположительная палочка Tropheryma whippelii. Микроорганизмы захватываются макрофагами, но обнаруживаются и во внеклеточном пространстве.

Для болезни Уиппла характерна инфильтрация слизистой оболочки кишечника макрофагами, цитоплазма которых заполнена мукополисахаридами и гликопротеинами. Слизистая оболочка кишки словно усеяна мелкими жел- товато-белыми пятнышками. Такие же макрофаги обнаружены в лимфатических узлах брыжейки, синовиальной жидкости, мозговых оболочках, печени. Увеличено содержание гликопротеинов в сыворотке крови.

Синдром мальдигестии развивается вследствие атрофии слизистой оболочки с деформацией ворсин, изменением ультраструктуры каемчатых клеток эпителия с нарушением пристеночного пищеварения (Т.Г. Данилова и соавт., 2004).

К типичным симптомам болезни Уиппла относят: боли в суставах (рецидивирующие артралгии, олигоартриты и полиартриты крупных периферических суставов) и боли в животе, диарею, прогрессирующее похудение вплоть до кахексии, поражение центральной нервной системы. Для заболевания также характерны общая слабость, субфебрильная температура, усиление кожной пигментации, периферическая аденопатия.

Важно отметить, что внекишечные проявления нередко опережают кишечную симптоматику.

Клиническая картина может быть различной и зависит от стадии болезни, а также от степени поражения тех или иных органов.

Суставной синдром при болезни Уиппла наблюдается в 75% случаев. Различают ранний продромальный период продолжительностью от не-

скольких месяцев до 6 лет, который может наблюдаться у 30–80% больных. Заболевание начинается незаметно, ему предшествуют периодические мигрирующие атаки артралгии и симметричные серонегативные олиго- и полиартриты с поражением крупных и мелких суставов, миалгии. Затем спорадически появляются поносы, повышается температура, развивается анемия. Часто полиартрит годами предшествует гастроинтестинальным расстройствам. Наиболее характерным является мигрирующий полиартрит и повышение температуры до субфебрильных цифр.

Неврологические симптомы возможны в отсутствие желудочно-кишеч- ной симптоматики в 1–2% случаев, но у 10–35% больных они возникают через 1,5–3 года от начала заболевания и даже (в редких случаях) спустя годы после проведенного лечения кишечной формы заболевания (А.В. Калинин, А.И. Хазанов, 2006).

Вначале заболевание проявляется прогрессирующей утомляемостью, недомоганием, потерей веса, колющими болями в животе, болями в эпигастральной области, нерезко выраженной лихорадкой. Довольно часто появляется понос с отделением пенистого, водянистого или мазевидного кала до 5–15 раз в сутки. С калом теряется большое количество белка. Всасывание жира нарушается. Появляются стеаторея, метеоризм. Метеоризму сопутствуют боли в животе, тошнота. Нарушается всасывание питательных веществ с развитием гиповитаминозных состояний – сухости кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, похудение. Затем появляются коричневая пигментация слизистой оболочки рта, сглаженность языка, афты, анемия (гипо- и гиперхромная), ахлоргидрия, гипопротеинемия, гипокалиемия, асцит, иногда полисерозит, полиартрит (иногда суставы опухают и краснеют). В дальнейшем наблюдается прогрессирующее истощение.

При гистологическом исследовании в мезентериальных лимфатических узлах обнаруживаются воспалительные изменения. Кишечные лимфатические сосуды полностью закупориваются. В тонкой кишке – картина хронического воспаления, слизистая оболочка атрофична, изъязвлена. Отмечается жировая инфильтрация стенки кишки. В легких и бронхах обнаруживаются отложения амилоида (А.В. Калинин и соавт., 1999; А.М. Литвяков, 2007).

Во второй стадии появляется и становится все более выраженным синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции). Развивается стойкая стеаторея, стул обильный, светлый, пенистый или мазевидный, иногда своеобразный «хилезный». Отмечаются боли в животе, метеоризм. Полиартрит приобретает хроническое течение. Увеличиваются мезентеральные и, как правило, периферические лимфатические узлы, которые остаются безболезненными. В некоторых случаях заболевание сопровождается полисерозитом (хилезный асцит, плеврит, перикардит). При значительном снижении функции надпочечников появляется диффузная пигментация кожи сероватокоричневого оттенка.

В третьей стадии при общем осмотре обращает на себя внимание более или менее выраженное истощение больных, сухость и гиперпигментация кожи

Живот вздут, мягкий, в ряде случаев при глубокой пальпации можно определить очаговое уплотнение у места прикрепления брыжейки тонкой кишки.

При анализе крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, гипопротеинемия, гипохолестеринемия, гипокальциемия. У многих больных снижена желудочная секреция, вплоть до ахлоргидрии. При копрологическом исследовании определяется большое количество нейтрального жира, кристаллов жирных кислот, непереваренных мышечных волокон (С.М. Рысс, 1966; И.М.

Ганджа и соавт., 1983; I. Kraus et al., 1989).

К числу наиболее характерных ранних внекишечных проявлений у большинства больных следует отнести лихорадку, полиартрит, лимфоаденопатию и только через 1–2 и более лет появляется диарея и постепенно развивается синдром мальабсорбции.

Диагноз устанавливается на основании специфической клинической картины и данных морфологического исследования биоптатов из слизистой оболочки двенадцатиперстной или тонкой кишки.

Дифференциальный диагноз проводится с болезнью Крона, хроническим энтеритом, спру, глютеновой и дисахаридазодефицитной энтеропатиями, экссудативной энтеропатией, хроническим панкреатитом, туберкулезом кишечника.

В разграничении той или иной патологии тонкой кишки решающее значение имеет морфологическое исследование биоптатов ее слизистой оболочки.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Проводятся: общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма. Биохимический анализ крови включает определение содержания холе-

стерина, общего белка, электролитов: кальция, калия, натрия, хлоридов, исследование активности АсАТ, АлАТ.

При лабораторном обследовании у больных болезнью Уиппла обнаруживают гиперальбуминемию, анемию, нарушение процессов всасывания D-кси- лозы, увеличение СОЭ до 40–50 мм/ч. Ревматоидный фактор, LE-клетки не обнаруживаются. Определяется стеаторея.

Инструментальное обследование

Проводятся ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС с биопсией тонкой кишки через дуоденоеюнальное соустье, гистологическое исследование биоптатов тонкой кишки.

При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки наблюдается отек, резкое утолщение ее складок, выявляется неровный рельеф слизистой оболочки тонкой кишки из-за многочисленных возвышающихся микрообразований желтого цвета – следствие лимфостаза.

При УЗИ органов брюшной полости визуализируются пакеты увеличенных мезентериальных лимфоузлов.

Диагноз болезни Уиппла верифицируется на основании гистологического исследования биптатов тонкой кишки. При этом выявляются следующие патогномоничные признаки заболевания:

–резко выраженная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки PAS-положительными макрофагами;

–расширение лимфатических сосудов, заполненных жировыми вакуолями;

–при электронной микроскопии в биоптатах обнаруживается большое количество мелких палочковидных, бациллоподобных образований размером

0,2–2,0 мкм;

–методом ПЦР в биоптатах можно обнаружить возбудителей Tropheryma whippelii.

Лечение

Основу лечебных мероприятий составляют лечебное питание и антибактериальная терапия.

Лечебное питание

Рекомендуется диета с повышенным содержанием белка, витаминов и ограничением употребления жиров. Обычные жиры заменяют на содержание средне- и короткоцепочные жирные кислоты, что приводит к значительному уменьшению стеатореи и обеспечивает прибавку в весе.

Антибактериальная терапия

Основу лечения болезни Уиппла составляет антибактериальная терапия. Ранее с этой целью использовали антибиотики тетрациклинового ряда

идругие (тетрациклин, доксициклин, перфлоксацин, клиндамицин, азитромицин, препараты пенициллиновой группы) в сочетании со стрептомицином и сульфаниламидными препаратами в общепринятых терапевтических дозах сроком от 6 месяцев до 1 года. Но в настоящее время антибиотики тетрациклинового ряда и его полусинтетические аналоги применяются редко в связи с их низкой эффективностью.

Рекомендуется прием: клотримазол (бисептол) внутрь по 960 мг (2 таблетки по 480 мг) 2 раза в сутки, цефалоспорины третьего поколения – цефтриаксон по 1–2 г 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно.

Бисептол – комбинированный противомикробный препарат широкого спектра действия. В его состав входят сульфаниламид – сульфаметоксазол и производное диаминопиридина – триметоприм. Бактерицидный эффект связан с двойным блокирующим действием на метаболизм бактерий: сульфаметоксазол нарушает биосинтез дигидрофолиевой кислоты, а триметоприм блокирует следующую стадию метаболизма – восстановление дигидрофолиевой кислоты в необходимую для развития микроорганизмов тетрагидрофолиевую кислоту.

Наряду с антибактериальной терапией применяются дезинтоксикационная

иполивитаминная терапия. При гипопротеинемии переливают аминокислотные смеси, нарушения минерального обмена корректируют инфузиями солевых растворов.

Витамины, в первую очередь жирорастворимые (А, Е, К), которые практически не всасываются при болезни Уиппла, вводят парентерально. Дополнительно назначается фолиевая кислота – для предотвращения ее дефицита как возможного осложнения при длительном приеме бисептола.

При появлении признаков аллергии назначаются кортикостероидные препараты.

Своевременное и активное лечение определяет благоприятный исход болезни. При успешном лечении продолжительность жизни может достигать 10 лет.

Следует учитывать, что при длительном применении антибактериальной терапии возможно развитие дисбактериоза кишечника. Для лечения дисбак-

териоза применяются пребиотики, которые способствуют избирательной стимуляции роста бактерий, в норме заселяющих толстую кишку.

Лечение антибактериальными препаратами проводится под контролем биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки через 2, 4 и 6 месяцев после начала лечения. Эффективная терапия приводит к исчезновению PAS-положи- тельных макрофагов из собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки. В общей сложности лечение проводится не менее 12 месяцев.

При трудно поддающихся лечению церебральных формах принимаются препараты, легко проникающие через гематоэнцефалический барьер. К ним относятся рифампицин и хлорамфеникол.

При повторном обнаружении в биоптатах PAS-положительных макрофагов следует назначать другие антибиотики длительно, в течение нескольких месяцев. Наиболее точным критерием излечения является отрицательная PCR-реакция с ликвором больного.

ХРОНИЧЕСКИЙ НЕЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделена рубрика: К52 Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты

По классификации	ВОЗ (МКБ-10), хронический неязвенный колит
не рассматривается как	самостоятельная нозологическая форма, однако

в российских руководствах он описывается в качестве самостоятельной нозологической формы.

Хронический неязвенный колит – это полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки и нарушением моторной и секреторной функций толстой кишки.

Процесс может захватывать как всю толстую кишку, так и ее отделы (правосторонний, левосторонний колит, сигмоидит).

Клиническая симптоматика

Клиника хронического неязвенного колита малоспецифична, существуют стертые формы заболевания, поэтому в каждом конкретном случае необходимо проводить широкую дифференциальную диагностику для исключения других заболеваний толстой кишки, таких как колоректальный рак, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулез, ишемический колит.

Ведущими симптомами в клинической картине хронического колита являются боль в животе, нередко иррадиирующая в спину, и нарушение стула. Болевой синдром при хроническом колите в значительной мере зависит от того, существует ли в брюшной полости спаечный процесс. При отсутствии спаек чаще всего возникают ноющие боли в боковых отделах и внизу живота, усиливающиеся через 5–7 часов после приема пищи, иногда ночью или в предутренние часы. Боль становится интенсивнее после употребления продуктов, способствующих образованию большого количества газов (капусты, груш, молока, мучных блюд). Боль обычно уменьшается после дефекации и отхождения газов.

Сотрясение тела, прыжки, бег усиливают болевые ощущения в животе. Боль нередко сопровождается бесплодными позывами к дефекации. Может наблюдаться потеря аппетита, возникает ощущение тошноты, появляется неприятный привкус во рту утром после пробуждения.

При пальпации живота выявляется болезненность по ходу толстой кишки. Стул при хроническом неязвенном колите может иметь различный характер.

Диарея имеет место обычно в утренние часы или сразу после еды, неоднократно повторяется. Кал неоформленный, с отделением слизи, обычно скудный. Характерны тенезмы и ощущение недостаточности опорожнения кишечника после дефекации. Поносы, как правило, чередуются с запорами – при этом кал становится фрагментированным типа «овечьего», изредка лентовидным или шнурообразным.

На фоне запоров может внезапно появляться жидкий стул, поскольку фекальные массы периодически разжижаются слизью и воспалительным экссудатом.

Появление диареи часто провоцируется пищевыми погрешностями – употреблением жирной пищи или молока, продуктов с большим содержанием клетчатки, бобовых.

Из других симптомов, сопровождающих хронический неязвенный колит, можно отметить отрыжку воздухом, тошноту, сухость и горечь во рту.

Дифференцировать хронический неязвенный колит следует с синдромом раздраженного кишечника, неспецифическим язвенным колитом, лактозной недостаточностью (Ю.А. Хабарова, В.А. Попов, 2014). Хронический колит отличается от синдрома раздраженного кишечника тем, что в первом случае отсутствуют признаки воспалительного процесса – сдвиги в общем анализе крови и воспалительные изменения в толстой кишке при эндоскопическом исследовании, а также по данным гистологического исследования биоптатов. От язвенного колита хронический колит отличается отсутствием язв, псевдополипов в толстой кишке, системных проявлений заболевания.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

При лабораторном исследовании общего анализа крови выявляется небольшой нейтрофильный лейкоцитоз; в период обострения заболевания отмечается увеличение СОЭ.

Инструментальное обследование

Ведущее значение в установлении диагноза имеют эндоскопический, гистологический и рентгенологический методы исследования. Проводится УЗИ органов брюшной полости.

При ирригоскопии устанавливают локализацию процесса, характер изменения рельефа складок слизистой оболочки и выраженности моторных нарушений толстой кишки.

При эндоскопическом исследовании в пораженных отделах толстой кишки выявляются диффузная гиперемия, отек, единичные поверхностные эрозии, кровоточивость, скопление слизи. При атрофическом процессе слизистая оболочка истончена, бледна, виден сосудистый рисунок в подслизистом слое.

В биоптатах слизистой оболочки – признаки неспецифического воспалительного процесса.

Лечение

В основу терапии неязвенного колита должны быть положены следующие

принципы:
– нормализация кишечной микрофлоры;
– назначение	местных	невсасывающихся	противовоспалительных
средств;

– купирование моторных расстройств толстой кишки.

Больным с запорами показана диета, богатая растительной клетчаткой и обладающая послабляющим действием (хлеб с отрубями, ржаной хлеб, овощные винегреты с добавкой растительного масла, гречневая каша). В период обострения заболевания следует ограничить потребление легко усвояемых углеводов, свежего молока.

Назначаются кисломолочные продукты, в частности эм-курунга. Эм-курунга – источник природных пептидов. Пептиды – гидролизат сим-

биоза бифидо- и лактобактерий, ферментов, аминокислот. Форма выпуска – таблетки, капсулы.

Для восстановления нормальной кишечной микрофлоры назначаются бактисубтил (0,2) по 1 капсуле 3 раза в день перед едой, лактобактерин по 3–6 доз 3 раза в день, бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день во время еды.

Антибактериальная терапия строится с учетом воздействия на воспалительный процесс в толстой кишке. При отсутствии последнего показано сочетанное назначение сульфосалазина (2 г в сутки в течение 7–10 дней) с нитрофурановыми производными (по 0,05–0,1 3–4 раза в день) или метронидазолом (тинидазолом). Тинидазол легче переносится больными, он назначается по 500 мг 2 раза в день.

При наличии диареи применяются лекарственные средства, непосредственно влияющие на моторную функцию кишечника: реасек (0,0025) по 1 таблетке 3 раза в день, имодиум (0,002) по 1 капсуле 3 раза в день. Для восстановления центральной регуляции тонуса и моторики кишечника применяют цисаприд (0,01) по 1 таб. 3 раза в день.

При отсутствии клинического эффекта лечение может быть продолжено до 2–3 недель.

Одновременно с целью нормализации процесса пищеварения и всасывания назначают активные ферментные препараты, содержащие преимущественно ферменты поджелудочной железы (креон, панцитрат). Их назначают курсами по 2–3 недели, обычно только в стадии обострения неязвенного колита

Примеры формулировки диагноза

Хронический неязвенный колит в фазе обострения. Илеотифлит. Дисбактериоз II степени.

Хронический неязвенный колит в фазе затухающего обострения. Сигмоидит.