6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Натощак водород образуется в толстой кишке в небольшом количестве – 0,24 мл/мин. После еды, особенно при повышенном содержании в рационе пищевых волокон, его продукция возрастает в 7–30 раз. Прием обычной пищи вызывает повышение содержания водорода в выдыхаемом воздухе, достигающее максимума через 5–11 часов после еды. Через 12 часов его концентрация возвращается к исходному уровню, в норме не превышающему 5–15 ppm. Около 15% образующегося в кишечнике водорода, не вступая в метаболические процессы, после всасывания в кровь выделяется через легкие. По концентрации водорода в выдыхаемом воздухе можно судить о продукции водорода в толстой кишке, поскольку между этими величинами выявлена линейная зависимость (А.И. Парфенов, 2002). Эти данные легли в основу дыхательного водородного теста.

Техника проведения теста. Тест применяется для диагностики недостаточности ферментов энтероцитов. При снижении активности дисахаридаз дисахариды не всасываются в тонкой кишке и поступают в толстую кишку, где они подвергаются действию ферментов бактерий, «работающих» с образованием избытка водорода. Чтобы выявить это нарушение, определяют содержание водорода в выдыхаемом воздухе при нагрузке лактозой (в дозе 50 г для взрослых и 2 г/кг массы тела для детей). Содержание водорода свыше 20 ppm (1 ppm – 1 частица на 1 млн или 10–40/0) считается критерием лактазной недостаточности.

Пробы выдыхаемого воздуха собирают в герметичные пластиковые пакеты. Пациент должен дышать спокойного, дыхание средней глубины, выдох не до конца. Содержание водорода в выдыхаемом воздухе определяют натощак методом газовой хроматографии или электрохимическим методом. Затем определение повторяют через каждые 30 минут в течение 3,5 часов после нагрузки лактозой: 50 г лактозы разводят в 200 мл теплой воды (А.И. Пар-

фенов, 2002).

Содержание водорода в образцах воздуха рассчитывается по формуле:

Сстанд.

Собр. = ------------------------ х H обр.,

H станд.

где

Собр. – концентрация водорода в образцах воздуха, выдыхаемого боль-

ным, ppm;

Сстанд. – концентрация водорода в стандартной смеси водорода и возду-

ха, ppm;

H станд. – высота пика водорода стандартной смеси на хроматограмме, мм;

H обр. – высота пика водорода в образцах на хроматограмме, мм. Оценка результатов. Концентрация водорода натощак у здоровых лиц

находится в пределах 0,4–15,0 ppm и не повышается после нагрузки лактозой.

При лактазной недостаточности глюкозная кривая остается плоской, а концентрация водорода значительно превышает 20,0 ppm (А.И. Парфенов, 2002).

Тест на непереносимость сахарозы

Техника постановки теста. Тест осуществляют путем назначения 10– 20%-ного раствора сахарозы из расчета 1 г на 1 кг массы тела. Определяют содержание глюкозы в сыворотке крови натощак и через 15, 30, 60, 90 и 120 минут после нагрузки.

Оценка результатов. После приема сахарозы у здоровых людей уровень глюкозы повышается на 1,66 ммоль/л по сравнению с исходными данными. При повышении концентрации глюкозы менее чем на 1,11 ммоль/л после приема сахара можно заподозрить дефицит сахаразы. При сомнительных данных проводят нагрузку глюкозой и фруктозой одновременно. Если при этом гликемия растет в соответствии с нормой, в то время как после нагрузки сахарозой такого прироста концентрации глюкозы не наблюдается, следует считать, что у больного имеется недостаточность сахаразы.

Лечение: рекомендуется исключить из употребления продукты, содержащие сахар.

Непереносимость сахарозы и изомальтозы

Непереносимость сахарозы часто сочетается с непереносимостью крахмала и продуктов его расщепления (декстринов, изомальтозы, мальтозы). Одновременно непереносимость сахарозы и крахмала объясняется сочетанной недостаточностью ферментов, расщепляющих сахарозу и изомальтозу.

Клиническая картина этой недостаточности		подобна наблюдающейся
при непереносимости сахарозы.
Диагноз	ставится с помощью теста нагрузкой	сахарозой и крахмалом.
У больных	с непереносимостью сахарозы или крахмала появляется водяни-

стый стул. Гликемическая кривая – плоская.

Тест с трегалозой

Для диагностики непереносимости трегалозы в первый день применяется нагрузочный тест с трегалозой и через день – нагрузка глюкозой.

Техника постановки теста. После нагрузки трегалозой – 50 г на 400 мл воды – определяют уровень гликемии натощак и через 15, 30, 60, 90 и 120 минут. В норме прирост содержания глюкозы в крови после нагрузки трегалозой составляет 1,4 ммоль/л и более, а при нагрузке глюкозой – более 2,2 ммоль/л.

При недостаточности трегалазы отмечается плоская гликемическая кривая, а после нагрузки глюкозой она достигает обычного уровня. Если содержание глюкозы в сыворотке крови такое же низкое, как и при нагрузке трегалозой, то это свидетельствует не о ферментативной недостаточности, а о снижении процессов всасывания в тонкой кишке.

В постановке диагноза помогает определение трегалазы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки. В норме она составляет 4–8 мкг/мг/мин.

Непереносимость моносахаридов

Для диагностики моносахаридазной мальабсорбции используют пробы с нагрузкой глюкозой и лактозой (0,5 г/кг массы тела) либо фруктозой (1–2 г/кг массы тела) с последующим определением характера сахарной кривой.

Для подтверждения диагноза непереносимости моносахаридов используется тест с D-галактозой. Кроме того, исследуют испражнения, в которых находят большое количество глюкозы, галактозы.

Тест с D-галактозой

Исследование проводят при подозрении на непереносимость галактозы. Техника проведения теста. Галактозу назначают больному per os из рас-

чета 1 г на 1 кг массы тела. Содержание галактозы натощак в крови у детей составляет 0–0,28 ммоль/л, а после нагрузки при нормальном всасывании от 1,11 ммоль/л до 2,22 ммоль/л в зависимости от возраста. Недостаточное повышение уровня галактозы наблюдается при наследственной мальабсорбции глюкозы и галактозы, а рост сверх нормы – при врожденных и приобретенных нарушениях метаболизма галактозы.

Тест с фруктозой

Пациент принимает D-фруктозу per os из расчета 2 г на 1 кг массы тела, после чего определяют содержание глюкозы и фруктозы в сыворотке крови.

Оценка результатов. Нормальное содержание D-фруктозы натощак составляет 0–0,28 ммоль/л. В норме после нагрузки фруктозой независимо от возраста

еесодержание должно превысить исходный уровень на 0,33 ммоль/л и более. Отсутствие повышения содержания фруктозы в крови после нагрузочного

теста свидетельствует о врожденной мальабсорбции моносахарида. Нормальная толерантность к фруктозе и плоская кривая гликемии при ис-

следовании толерантности к глюкозе является признаком мальабсорбции глюкозы и галактозы.

Лечение

Лечение пищевой непереносимости и пищевой аллергии является комплексным, поэтапным, с проведением мероприятий, направленных на устранение клинических симптомов непереносимости пищевых продуктов, профилактику обострений, коррекцию нарушений функции желудочно-ки- шечного тракта.

При пищевой аллергии терапия подразделяется на специфическую и неспецифическую.

К специфическим методам терапии пищевой аллергии относятся:

– элиминация пищевых аллергенов (использование специфических диет);

– аллергенспецифическая иммунотерапия пищевыми аллергенами.

К неспецифической терапии пищевой аллергии и пищевой непереносимости относятся использование следующих групп фармакологических препаратов:

– антигистаминные препараты;

– топические, реже системные глюкокортикостероиды;

– стабилизаторы мембран тучных клеток;

– антицитокиновые и антилейкотриеновые препараты;

– ферментные препараты;

– энтеросорбентные препараты;

– гепатопротекторы;

– антигельминтные препараты;

– пробиотики и пребиотики.

Основным терапевтическим мероприятием в лечении пищевой аллергии и пищевой непереносимости является исключение соответствующих продуктов из рациона питания.

Лечебное питание является одним из главных методов лечения и предупреждения появления клинических симптомов врожденных или приобретенных ферментопатий. В зависимости от выраженности дефицита фермента рекомендуется диета с ограничением или полной элиминацией пищевых источников соответствующего углевода. Исключение из пищевого рациона причинно-значимых аллергенов является главным терапевтическим подходом к лечению больных пищевой непереносимостью и пищевой аллергией (Ю.Г. Мухина и соавт., 2008; С.В. Зайков, 2011).

При этом необходимо исключить из рациона таких больных и те продукты питания, в которых данные пищевые аллергены могут присутствовать даже в следовом количестве.

Диетотерапия при лактазной недостаточности заключается, прежде всего, в ограничении потребления продуктов, содержащих лактозу. При абсолютной лактазной недостаточности необходим полный отказ от употребления молока и молочных продуктов. Источником «скрытой» лактозы могут быть хлебобулочные и кондитерские изделия, маргарин, супы быстрого приготов-

ления, полуфабрикаты, леденцы, смеси для приготовления блинов, бисквитов, печенья, приправы (А.Ю. Барановский и соавт., 2005).

Прежде чем исключать из рациона питания детей молоко, можно попробовать заменить сырое молоко на кипяченое, или коровье молоко на козье (С.В. Зайков, 2011). Лактоза является главным и легко усваиваемым источником энергии, она облегчает всасывание в кишечнике таких важных минеральных веществ, как кальций, магний и марганец.

Кроме того, следует ограничить употребление продуктов и пищевых добавок, богатых гистамином, тирамином, гистидином.

Кстати, полное исключение лактозы из рациона неблагоприятно сказывается на биоценозе кишечника, так как именно она – субстрат для молочнокислых бактерий. Неусвоенная лактоза ферментируется в толстой кишке, снижая pH в ее полости и препятствуя тем самым росту гнилостной микрофлоры. Кроме того, лактоза является источником галактозы, которая необходима для синтеза галактоцереброзидов (главная составляющая оболочки нервов, они входят в состав сетчатки глаза).

Перспективным направлением в лечении пациентов с лактазной недостаточностью представляется внедрение и применение в клинической практике лекарственных средств, содержащих лактазу.

Помимо диетотерапии используются и медикаментозные методы коррекции: применяются ферментные препараты, расщепляющие лактозу, повышающие активность лактазы; антидиарейные препараты (лоперамид) назначаются короткими курсами.

Важным звеном в лечении больных считается необходимость нормализации состава микрофлоры кишечника.

Больным с трегалазной недостаточностью необходимо исключить из пищевого рациона грибы в любых видах (соусы, приправы и т. д.). Кроме того, рекомендуется не употреблять в пищу водоросли (в том числе морскую капусту), продукты их содержащие, а также лекарственные препараты и пищевые добавки, в состав которых входит ламинария. Нужно также помнить, что трегалаза имеется в организме насекомых, которые используются в кухне некоторых стран.

При нарушении транспорта глюкозы и галактозы, необходимо исключить продукты, богатые глюкозой, галактозой, фруктозой. Высоким содержанием фруктозы отличаются виноград, груши, инжир, чернослив.

Литература

1.Барановский А.Ю. Непереносимость пищи, обусловленная дефицитом пищеварительных ферментов/А.Ю. Барановский, Л.И. Назаренко, К.Л. Райхельсон // Новые санкт-петербургские врачебные ведомости. – 2005. – № 4. – С. 28–34.

2.Барановский А.Ю. Пищевая непереносимость (учебно-методическое пособие)/А.Ю. Барановский, Л.И. Назаренко, К.Л. Райхельсон. СПб.: Изда-

тельство «Диалект», 2006. – 136 с.

3. Зайков С.В Пищевая непереносимость // Здоровья Украiни. –

2011. – № 4. – С. 46–47.

4.Лузина Е.В. Пищевая аллергия/Е.В. Лузина, И.К. Богомолова, В.Н.

Тере-

щенко // Терапевтический архив. – 2011. – № 11. – С. 62–66.

5.Лусс Л.В. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость // Цитокины

ивоспаление. – 2005. – № 3. – http: www.cytokines.ru/Russian/2005/3/C ontents. php.

6.Максимов В.А., Далидович К.К., Морозкина Т.С. Профилактика злокачест-

венных заболеваний органов пищеварения. – М.: Издательство «АдамантЪ» – 2014. – 495 с.

7.Мамаева Л.В., Смирнова С.В. Дифференциальные подходы к диагностике непереносимости молока в гериатрии // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – № 3. – С. 58–64.

8.Мухина Ю.Г. Дисахаридазная недостаточность у детей/Ю.Г. Мухина, П.В. Шумилов, М.И. Дубровская, Т.И. Корнева, Е.К. Кургашева // Вопросы практической педиатрии. – 2008. – № 3. – С. 56–62.

9.Ногаллер А.М. Пищевая аллергия и непереносимость

пищевых продуктов: дифференциальная диагностика. Терапевтический ар-

хив. – 2006. – № 2. – С. 66–71.

10.Роттер М.М. Пищевая непереносимость и ожирение: продукты, ассоциированные с избыточным весом и ожирением // Справочник врача общей практики. – 2013. – № 8. – С. 89–93.

11.	Студеникин		В.М.,	Лактазная	недостаточность:
	соматоневрология	и	нейродиетология/В.М.		Студеникин,	С.Ш.
	Турсунхужаева,	Т.Э.	Боровик	и др. //	Экспериментальная и

клиническая гастроэнтерология. – 2012. – № 2. – С. 15–18.

12.Талли Николас Дж. Гастроэнтерология и гепатология: Клинический справочник/Под ред. Н.Дж. Талли, В.А. Исакова, А. Сигала, М.Д. Уэлтман. – М.: Практическая медицина, 2012. – 584 с.

13.Хабарова Ю.А., Попов В.В. Лактазная недостаточность взрослого

	типа в практике врача: вопросы классификации и первичного скрининга //
	Справочник врача общей практики. – 2014. -№ 9. – С. 44–47.
14.	Шапошникова	Ю.Н.	Пищевая	аллергия	и	пищевая

непереносимость; современный взгляд на проблему // Сучасна гастроенторологiя. – 2008. – № 4. – С. 90–101.

15.Щербаков П.Л. Лактазная недостаточность у больных синдромом раздраженного кишечника и роль микрофлоры кишечника в ее развитии/П, Л. Щербаков, А.И. Парфенов, И.Н. Ручкина, Н.А. Фадеева и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2012. – № 5. – С. 91-98.

Заключение

Уважаемые коллеги и читатели, в этой книге мы постарались изложить современные методы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения.

Вероятно, книга не лишена недостатков. Все пожелания и замечания будут восприняты авторами с благодарностью.

Приносим глубокую признательность коллегам за оказанную помощь и поддержку в подготовке данной книги к изданию.

Выражаем искреннюю	благодарность	за спонсорскую	поддержку
в издании данной книги	председателю	совета директоров фирмы
«Медполимерпром» члену-корреспонденту Российской			академии
медико-технических наук Алексею Анатольевичу Борисову.

Корректор: Н. Алексеева Компьютерная верстка: М.

Курбанов Дизайн обложки: М. Курбанов

Подписано в печать 25.12.2015. Формат 70 x100/16. п.л. 53

Тираж 5000 экз. Бумага офсетная. Гарнитура

«Myriad Pro».

Изготовлено ООО Издательство «АдамантЪ».

Москва, Шаболовка,

14/2