5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

Следует помнить, что у больных шизофренией метаболические нарушения включают и ряд гормональных дисфункций, к которым относятся гипотиреоз

(снижение уровня свободного Т4), гиперкортицизм (повышение уровня кор-тизола)

и ГП, а также могут наблюдаться отеки. В связи с этим рекомендовано исследование уровней указанных гормонов и определение объема суточной мочи.

Если выявляются те или иные вышеперечисленные нарушения, для их коррекции предлагаются следующие схемы терапии.

30.2.1.3. СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И ГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В СТРУКТУРЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА Схема 1. Курс лечения - 2 мес

Диагноз «МС + нарушения жирового обмена, снижение толерантности к глюкозе

(преддиабет), гиперлипидемия, отеки».

Ацетазоламид (Диакарб♠) по 1 таблетке 2 раза в неделю утром до еды.

Калия и магния аспарагинат (Аспаркам♠, Панангин♠) по 1 таблетке 2 раза в неделю после еды.

Метформин (Сиофор 500♠) по 1 таблетке 2 раза в сутки за 20 мин до еды.

Никотиновая кислота (Эндурацин♠) по 1 таблетке 2 раза в сутки после еды.

Схема 2. Курс лечения - 2 мес Диагноз «МС + нарушения жирового обмена с расстройством пищевого поведения,

гиперлипидемия, гипотиреоз, гиперкортицизм, отеки».

Спиронолактон (Верошпирон♠) в дозе 25 мг по 1 таблетке утром ежедневно до еды.

Левотироксин натрия (Эутирокс♠) в дозе 100 мкг по 0,5 таблетки утром ежедневно за 20 мин до еды.

Топирамат (Топамакс♠) в дозе 1 мг по 0,5 таблетки 2 раза в сутки после еды или флуоксетин в дозе 20 мг по 1 таблетке 1-2 раза в сутки за час до еды (обед, ужин).

Схема 3. Курс лечения - 2 мес Диагноз «МС + нарушения жирового обмена, ГП, гиперкортицизм, гиперлипи-

демия, гиперандрогения, отеки».

Спиронолактон (Верошпирон♠) в дозе 25 мг по 2 таблетки утром ежедневно до еды.

Бромокриптин в дозе 2,5 мг по 1-2 таблетки вечером после еды (по уровню пролактина).

30.2.2. Дистиреоз Под термином «дистиреоз», предложенным в 1973 г. А.И. Белкиным, следует

понимать мозаичность в клинической картине симптомов как гипертиреоза, так и гипотиреоза. Установлено, что уровень нарушений обмена гормонов щитовидной

1760

Медицинские книги

@medknigi

железы, или дистиреоза, у психически больных выше, чем в общей популяции, где он встречается с частотой до 6%. Кроме того, частота встречаемости дистери-оза у больных шизофренией с наследственной отягощенностью по заболеваниям щитовидной железы значительно выше, чем у пациентов без таковой патологии.

Преобладание одной тиреоидной дисфункции или более у психически больных ранжируется от 6 до 49%.

30.2.2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА К клиническим проявлениям гипертиреоза относятся повышенная

раздражительность, нервозность, повышенная потливость, плохая переносимость повышенной температуры окружающей среды, сердцебиение, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудение, диарея и боли в области сердца колющего или сжимающего характера. Клиническими симптомами гипотиреоза являются повышенная утомляемость, слабость, брадикардия, снижение памяти, сонливость,

боли в мышцах, зябкость, запоры, кровоточивость десен, снижение аппетита и разрушение зубной эмали. Характерны сухость кожи с гиперкератозом в области локтевых и коленных суставов, ломкость волос. Пальпация щитовидной железы в ряде случаев позволяет обнаружить ее увеличение до I-II степени при сохранении подвижности и эластичности.

30.2.2.2. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Для установления диагноза дистиреоза, помимо наличия вышеперечисленных

клинических симптомов, необходимо исследование уровней тиреоидных гормонов

(ТТГ и свободного Т4). Особого внимания требует назначение нейролептической терапии у психически больных с верифицированным диагнозом гипер-и

гипотиреоза в связи с возможностью развития у них соматических осложнений в виде сердечной аритмии, ЗНС и тяжелых дистонических реакций.

На основании полученных нами данных считаем целесообразным рекомендовать исследование гормонального профиля тиреоидной оси (ТТГ и свободного Т4)

больным в процессе купирующей терапии клозапином, оланзапином, квети-

апином, галоперидолом и антидепрессантами по меньшей мере в течение 2-3 мес по ее окончании. Такой клинико-диагностический подход позволит провести дифференциальную диагностику между функциональными (преходящими)

изменениями состояния тиреоидной оси, скрытым гипотиреозом и постпсихотическими депрессиями и выбрать соответствующую терапевтическую тактику. В тех случаях, когда уровень свободного Т4 в сыворотке крови остается пониженным в течение 2-3 мес по окончании купирующей терапии, рекомендовано

1761

Медицинские книги

@medknigi

назначение расширенного (включающего ультразвуковое исследование и консультацию эндокринолога) обследования больного и в случае необходимости -

назначение заместительной гормональной терапии. При отсутствии изменений уровня тирео-идных гормонов и таких клинических проявлений, как заторможенность, быстрая утомляемость и др., оправдано присоединение к терапии антидепрессантов.

30.3. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ВЫЯВЛЕНИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ДИСФУНКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Отдельного рассмотрения заслуживают организационные вопросы, связанные с профилактикой НЭД, развивающихся в процессе терапии атипичными антипси-

хотиками. Все большее значение приобретает необходимость регулярных профилактических осмотров у психоэндокринолога с обязательными диагностическими обследованиями больных в процессе как купирующей, так и длительной противо-рецидивной терапии.

В тех случаях, когда возможность консультации у психоэндокринолога отсутствует, врач-психиатр должен сам осматривать больного в целях выявления симптомов, характерных для НЭД, оценивать их выраженность и значимость. Своевременное выявление НЭД, проведение диагностических и при необходимости коррекционных мероприятий, а также выбор оптимальной терапевтической тактики (снижение дозы препарата, замена антипсихотика и т.п.) позволяет улучшить качество жизни пациента, обеспечить соблюдение режима приема нейролептика и повысить комплаентность.

Список литературы

1.Белкин А.И., Лакуста В.Н. Биологическая терапия психических заболеваний. Кишинев, 1983. 216 с.

2.Горобец Л.Н. Диагностика, коррекция и профилактика нейроэндокринных дисфункций у больных шизофренией в условиях современной антипсихотической фарма-

котерапии // Биологические методы терапии психических расстройств. Доказательная медицина - клинической практике / под ред. С.Н. Мосолова. М., 2012. С. 830-862.

3. Горобец Л.Н., Буланов В.С. Место карбеголина (достинекса) в корректирующей терапии синдрома нейролептической гиперпролактинемии // Психиатрия и психофар-макотер. 2010. Т. 12, № 3. С. 28-32.

1762

Медицинские книги

@medknigi

4. Горобец Л.Н., Буланов В.С., Литвинов А.В., Василенко Л.М. Практические рекомендации по диагностике, коррекции и профилактике нейроэндокринных дисфункций у психически больных в процессе нейролептической терапии. М. :

Медпрактика М, 2010. 32 с.

5. Дзеранова Л.К., Бармина И.И. Особенности диагностики и лечения гиперпролак-

тинемического синдрома // Эффективная фармакотер. в эндокринологии. 2009. № 1. С. 10-17.

6.Иванов М.В., Мазо Г.Э., Шипилин М.Ю. Исследование уровня пролактина в плазме крови при монотерапии сероквелем у больных шизофренией // Психиатрические аспекты общемедицинской практики : сборник тезисов научной конференции с международным участием. М., 2005. С. 117-118.

7.Калинченко С.Ю. Шаг вперед в лечении гиперпролактинемии. Избранные лекции. М. : Практическая медицина, 2010. С. 1-94.

8.Мазо Г.Э. Перспективы развития эндокринологической психиатрии // Сборник научных трудов «Современные достижения в диагностике и лечении эндогенных расстройств». СПб., 2008. С. 210-224.

9.Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии // Новые достижения терапии психических заболеваний. М., 2002. С. 21-37.

10.Психонейроэндокринология / под ред. П.Д. Шабанова, Н.С. Сапронова. СПб. :

Информнавигатор, 2010. 984 с.

11.Baptista T. Body weight gain induced by antipsychotic drugs: mechanisms and management // Acta Psychiatr. Scand. 1999. Vol. 100. Р. 3-16.

12.Casey D.E. Side effect profiles of new antipsychotic agents // J. Clin. Psychiatry. 1997.

Vol. 57, suppl. 10. P. 55-62.

13.Citrome L. Current guidelines and their recommendations for prolactin monitoring in psychosis // J. Psychopharmacol. 2008. Vol. 22. P. 90.

14.David S.R., Taylor C.C., Kinon B.J. et al. The effects of olanzapine, risperidone, and haloperidol on plasma prolactin levels in patients with schizophrenia // Clin. Ther. 2000. Vol. 22. P. 1085-1096.

15.Fleischhacker W.W., Hofer A., Hummer M. Managing Schizophrenia: The Compliance

Challenge. 2nd ed. London, 2008. 50 p.

16.Goffin V., Binart N., Touraine P. et al. Prolactin: the new biology of an old hormone

//

1763

Медицинские книги

@medknigi

Annu. Rev. Physiol. 2002. Vol. 64. P. 47-67.

17.Halbreich U., Kahn L.S. Hormonal aspects of schizophrenias: an overview // Psychoneuroendocrinology. 2003. Vol. 28. P. 16-28.

18.Haupt D.W. Differential metabolic effects of antipsychotic treatments // Eur. Neuropsychopharmacol. 2006. Vol. 16. P. 149-155.

19.IDF Epidemiology Task Force Consensus. Group. The metabolic syndrome - a new worldwide definition // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 1059-1062.

20.Kinon B.J., Gilmore J.A., Liu Н. et al. Hyperprolactinemia in response to antipsychotic drugs: characterization across comparative clinical trials // Psychoneuroendocrinology.

2003. Vol. 28. P. 69-82.

21.McEvoy J.P., Meyer J.M., Goff D.C. et al. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia: baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III // Schizophr. Res. 2005. Vol. 80. P. 19-32.

22.Madhusoodanan S., Parida S., Jimenez C. Hyperprolactinemia associated with psychotropics - a review // Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. 2010. Vol. 25. P. 281-297.

23.Marinis T.D., Saleem P.T., Glue P. et al. Switching to Long-Acting Injectable Risperidone is Beneficial with Regard to Clinical Outcomes, Regardless of Previous Conventional Medication in Patients with Schizophrenia // Pharmacopsychiatry. 2007 Nov.

Vol. 40, N 6. P. 257-263.

24.Newcomer J.W., Haupt D.W. The metabolic effects of antipsychotic medications // Can. J. Psychiatry. 2006. Vol. 51. P. 480-491.

25.O?Connor D., Gwirtsman H., Loosen P.T. Thyroid function in psychiatric disorders // Psychoneuroendocrinology: The Scientific Basis of Clinical Practice / eds O.M. Wolkowitz, A.J. Rothschild. Washington, London : American Psychiatric Publishing, 2003. P. 361-418.

26.Perkins D.О. Prolactinand endocrine-related disorders in schizophrenia // Medical Illness and Schizophrenia / eds J.M. Meyer, H.A. Nasrallah. Washington, London : American Psychiatric Publishing, 2003. Р. 215-232.

27.Sussman N. Review of atypical antipsychotics and weight gain // J. Clin. Psychiatry. 2001. Vol. 62. P. 5-12.

28.Wirshing D.A, Boyd J.A., Meng L.R. et al. The effects of novel antipsychotics on glucose and lipid levels // J. Clin. Psychiatry. 2002. Vol. 63. P. 856-865.

1764

Медицинские книги

@medknigi

29.World Federation for Mental Health. Advancing the treatment of people with mental illness: a call to action in the management of metabolic issues [Academic highlights] // Proceedings Summary from the World Federation for Mental Health Meeting, Sept 2930, 2004; Vienna, Austria // J. Clin. Psychiatry. 2005. Vol. 66. P. 790-798.

30.Wudarsky M., Nicolson R., Hamburger S.D. et al. Elevated prolactin in pediatric patients on typical and atypical antipsychotics // J. Child Adolesc. Psychopharmacol. 1999.

Vol. 9. P. 239-245.

31.Yu-Lee L.Y. Prolactin modulation of immune and inflammatory responses // Recent Prog. Horm. Res. 2002. Vol. 57. P. 435-455.

32.Zimmermann U. et al. Epidemiology, implications and mechanisms underlying druginduced weight gain in psychiatric patients // J. Psychiatr. Res. 2003. Vol. 37. P. 193-220.

1765

Медицинские книги

@medknigi

Глава 31 Психотерапия

Н.Г. Незнанов, А.В. Васильева

31.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СУЩНОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ Развитие современной научной психотерапии происходит на основе различных

теоретических подходов, анализа и обобщения результатов эмпирических исследований клинических, психофизиологических, нейробиологических,

генетических, психологических, социально-психологических и других аспектов изучения механизмов и эффективности психотерапии.

Значимость теоретических основ психотерапии обусловлена распространением в последние годы множества самых разнообразных методов, которые достаточно широко используют в психотерапевтической практике, но при этом они далеко не всегда имеют соответствующую теоретическую базу. Притом именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «отклонение» («дефект», «патология»), определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют целенаправленно и осознанно их осуществлять. В медицине существует четкое соответствие между представлениями о норме и патологии и системой воздействий (лечении), которая логически вытекает из этих представлений. Однако в психотерапевтической практике такое соответствие существует далеко не всегда, в то время как только понимание общих подходов, наличие четких представлений о теоретической основе, на базе которой осуществляют психотерапевтические воздействия, создают условия для эффективной психотерапевтической практики. Эту ситуацию рассматривают в качестве одной из наиболее существенных проблем современной отечественной психотерапии.

Психотерапия должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию - все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Вместе с тем разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже ее единого определения, а число методов превышает 500. Одни из них четко выделяют психотерапию как сферу медицины, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. В отечественной традиции психотерапию рассматривают, прежде всего, как метод лечения, в зарубежной - в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты.

1766

Медицинские книги

@medknigi

В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии можно привести следующие определения, которые обя-

зательно включают такие понятия, как лечебное воздействие, больной, здоровье или болезнь. Здесь психотерапию понимают как систему лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека; специфическую эффективную форму воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья; процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание, и т.д. Определения, в большей степени фиксирующие психологические подходы, включают такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, когнитивные процессы, отношения, установки, эмоции,

поведение и др. Психотерапия - особый вид межличностного взаимодействия, при котором больным оказывают профессиональную помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера; средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в изменении отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально можно считать негативными. В какой-то мере объединяет эти два подхода определение S. Kratochvil (2000): «Психотерапия - целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

В определениях, которые можно назвать медицинскими, психотерапию рассматривают как форму воздействия на психику и через психику на организм

(т.е. подчеркивают объект воздействия). Психологический же подход акцентирует внимание не столько на объекте, сколько на средствах воздействия. И та, и другая позиции объяснимы. С одной стороны, психотерапия дословно означает «лечение души» (от греч. psych - «душа», therapia - «лечение»), указывает на объект воздействия. С другой стороны, в русском языке сходные по образованию термины

(например, «физиотерапия», «фармакотерапия» и др.) обращают внимание не на объект, а на средства воздействия (фармакотерапия - лечение ЛС). В этом случае термин «психотерапия» означает лечение психологическими средствами. Можно надеяться, что процесс развития психотерапии как научной дисциплины позволит уточнить и ее определение. Однако следует обратить внимание, что понятие

«воздействие» необходимым образом входит в самые различные определения психотерапии.

1767

Медицинские книги

@medknigi

Психотерапия - вид клинико-психологического вмешательства (интервенции),

которое характеризуют определенными целями, соответствующим этим целям выбором средств воздействия (методов), функциями, теоретической обоснованностью, эмпирической проверкой и профессиональными действиями. В

качестве важных теоретических основ психотерапии выступают научная психология, психологические теории и концепции, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология» и формирующие определенную систему психотерапевтических воздействий. Концепция нормы -

представления о здоровой личности, т.е. психологическая концепция, которая определяет основные составляющие развития и функционирования человеческой личности. Концепция патологии - представления личностных нарушений,

концепция происхождения невротических расстройств, рассматривающая их в рамках соответствующих представлений о норме. При всем разнообразии подходов в психотерапии существуют три основных направления:

•психодинамическое;

•поведенческое;

•«опытное».

Эти направления соответствуют трем основным направлениям психологии

(психоанализу, бихевиоризму и экзистенциально-гуманистической психологии). В

каждом направлении существуют собственный подход к пониманию личности,

личностных нарушений и логически связанная с этим собственная система психо-

терапевтических воздействий. Различные направления психотерапии - не только различные модели психологического вмешательства, но и различные психологические теории, различные концепции личности, которые, имея в своей основе определенные философские подходы со своим собственным взглядом на природу человека и пути к ее пониманию, оказывали влияние не только на психотерапевтическую практику, но и на другие виды человеческой деятельности.

31.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ В общем плане можно говорить о двух клинических предпосылках широкого и

эффективного применения психотерапии, к которым относятся следующие.

Прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, в

этиологии и патогенезе которых психическому фактору принадлежит определяющая (невротические расстройства) или весьма существенная роль

(другие пограничные психические состояния, психосоматические расстройства и др.).

1768

Медицинские книги

@medknigi

Ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни, их последствия, влияния специфических соматических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение и др.

Клинические характеристики больного и болезни, которые определяют цель,

задачи и выбор методов психотерапии:

•личностные особенности больного и его реакции на болезнь;

•психологические факторы этиологии и патогенеза заболевания;

•нозологическая принадлежность болезни и этапы ее развития.

Клинический подход к психотерапии, кроме учета перечисленных характеристик,

включает также выбор методов психотерапии, адекватных различным организационным формам, в которых ее осуществляют (учреждения амбулаторного, полустационарного, стационарного, санаторного и других типов).

Все большее признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни приобретает вопрос о соотношении фармакологических,

психологических и социальных воздействий в системе лечения различных заболеваний. При широком круге заболеваний фармакотерапия продолжает оставаться ведущим методом лечения. Это обусловлено, с одной стороны,

несомненными успехами фармакологии, а с другой - невозможностью в настоящее время удовлетворить потребность в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и для кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени на лечение. Напротив, лекарственные препараты широко доступны, для них характерны высокая избирательность и быстрота действия.

31.3. ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Особенно необходимую в случае психогенных расстройств психотерапию, прежде

всего в групповых ее формах, применяют также при психических заболеваниях эндогенного характера.

Психотерапии в комплексе лечебных воздействий при шизофрении и аффективных расстройствах всегда придавали большое значение отечественные специалисты

(Корсаков С.С., 1911; Ильон Я.Г., 1928; Бугайский Я.П., 1930; Каннабих Ю.В., 1934; Консторум С.И., 1935; Мелехов Д.Е., 1941; Гуревич М.О., 1949; и др.).

В более позднее время на значение психотерапии в лечении психозов указывали С.Б. Семичов (1973), М.М. Кабанов (1985), Б.Д. Карвасарский (1985), В.Д. Вид

(1993), Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий (1994), А.А. Чуркин (1995), Б.А. Казаковцев

(1996), А.С. Тиганов, Ю.А. Александровский (2000), В.Н. Краснов

1769

Медицинские книги

@medknigi