5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfПо данным C.R. Bjarkam, за последние 50 лет в мире выполнено около пяти тысяч психохирургических вмешательств. Еще в 1974 г. комиссия Конгресса США сделала официальное заключение, что «психохирургия может быть полезна у некоторых тяжелых пациентов, при этом отсутствует негативное влияние вмешательства на интеллект и полноту ощущений прооперированных пациентов,
их семейная жизнь не нарушается, они становятся трудоспособными. Оснований для запрета таких операций нет» (Heller A.C. et al., 2006).
В нашей стране потребность в хирургическом лечении при малокурабельных психических расстройствах может составлять около 150-170 операций в год (Вовин Р.Я. и др., 1995; Шустин В.А. и др, 1997).Успешно проведенная операция, не излечивая саму болезнь, но редуцируя основную симптоматику, может существенно улучшить качество жизни пациента и повысить уровень его социальной адаптации.
Стереотаксические операции по поводу обсессивно-компульсивных состояний и болезни Жиля де ля Туретта проводились в 1980-х - 2000-х годах в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева и в Институте экспериментальной медицины. С 1990-х годов по настоящее время такие вмешательства выполняются в клинике Института мозга человека (Санкт-
Петербург). Положительный эффект в виде снижения уровня тревожности отмечен практически у всех прооперированных пациентов сразу после выполнения стереотаксиче-ских воздействий в целевых структурах. Урежение и появление возможности произвольного сдерживания вокализаций, редукция ритуалов,
постепенный регресс обсессивных проявлений у большинства пациентов наступали в сроки от 3 нед до 6 мес. При обследовании пациентов через 6 мес после операции у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством отмечено уменьшение обсессивной симптоматики по шкале Y-BOCS в среднем на 46,7%, улучшение по шкале GAFS на 42,2%. У пациентов с болезью Жиля де ля Туретта улучшение по шкале YGTSS в среднем составило 67,9%, по шкале GAFS - на 44,7%. При этом психологическое обследование не выявило влияния хирургического вмешательства на структуру личности прооперированных пациентов.
ВСанкт-Петербургском психоневрологическом институте им.В.М. Бехтерева впервые в Российской Федерации проведено две операции имплантации стимулятора левого блуждающего нерва при фармакорезистентной депресии.
Внастоящее время хирургические вмешательства при психических расстройствах осуществляются не только в России, но также и в Великобритании, Швеции,
1860
Медицинские книги
@medknigi
Германии, Дании, Бельгии, Голландии, США, Канаде, Чехии, Словакии,
Австралии, Новой Зеландии, Китае, Индии, Японии и других странах. Проблемы психохирургии находят свое отражение в международных печатных изданиях, они вызывают огромный интерес на международных конференциях, съездах,
симпозиумах.
Используемые в настоящее время в различных клиниках хирургические вмешательства при психических заболеваниях можно разделить на следующие основные виды:
•инвазивные стереотаксические деструктивные методики на глубинных структурах головного мозга - структурах-мишенях (локальное разрушение незначительного объема мозговой ткани до 1 см3 с помощью криодеструкции или диатермокоагуляции);
•неинвазивные (дистантные) деструктивные методики с применением аппарата
«Gamma-Knife» (разрушение целевых точек гамма-лучами) или системы
«ExAblateNeuro» (точечные разрушения в структурах-мишенях при помощи сфокусированного ультразвука);
•стереотаксическая хроническая высокочастотная стимуляция (глубинная стимуляция мозга) (DBS) с подкожной имплантацией электрического генератора импульсов (без дополнительного разрушения ткани мозга);
•стимуляционное хроническое воздействие на периферическую нервную систему с подкожной имплантацией генератора (чаще применяется стимуляция левого блуждающего нерва - VNS).
Опыт применения хирургических вмешательств накоплен по целому ряду психических расстройств: МДП, тревожно-фобические расстройства, обсессивно-
компульсивные расстройства, ананкастные неврозы, шизофрения, агрессивность
(при эпилепсии, эретической форме олигофрении), галлюцинаторные синдромы,
болезнь Жиля де ля Туретта, сексуальные отклонения, пресенильные деменции,
алкоголизм, наркомании, токсикомании.
В некоторых случаях стереотаксические операции являются единственным способом улучшения качества жизни таких пациентов и их социализации.
Установлено, что около 30% больных с обсессивно-компульсивными расстройствами являются абсолютно резистентными к психофармакологической и другим способам консервативной терапии, при этом как минимум половине из них удается в существенной степени помочь при помощи стереотаксического вмешательства. По существующей статистике, у пациентов с депрессиями риск
1861
Медицинские книги
@medknigi
суицида составляет от 6 до 15%, среди прооперированных пациентов он достоверно снижается до 1-4%. К настоящему времени имеются четкие критерии отбора пациентов для операции, сформулированы показания и противопоказания, а
также разработаны правила разрешения этических проблем, возникающих при назначении хирургического лечения.
Патогенетическую обоснованность этих вмешательств подтверждает тот факт, что у пациентов, перенесших операцию, параллельно с наступлением положительного клинического эффекта отмечается нормализация патологически повышенного метаболизма глюкозы в области поясных извилин и базальных ганглиев, по данным ПЭТ (Sawle G.V. et al., 1993; Biver F. et al., 1995).
Наиболее разработанным является хирургическое вмешательство на передних отделах поясных извилин (в области поля 24 по Бродману), которое используется начиная с середины ХХ в., при лечении обсессивно-компульсивного синдрома,
медикаментозно-резистентной депрессии и некурабельных болевых синдромов.
Целью операции (передней цингулотомии) является разъединение передней цингулярной, префронтальной коры и лимбической системы путем пересечения поясного пучка, чем достигалось прерывание реверберирующей циркуляции импульсов по замкнутым контурам, поддерживающих стойкие очаги возбуждения нейронов. Передняя цингулотомия до начала 2010-х годов являлась наиболее часто выполняемым хирургическим вмешательством в психиатрии. В настоящее время эта операция постепенно вытесняется вмешательствами по установке электродов для высокочастотной электростимуляции поясной извилины. Только в Массачусетском генеральном госпитале с 1962 г. выполнено более тысячи таких вмешательств. Как и большинство других вмешательств в хирургии психических нарушений, передняя цингулотомия выполняется билатерально, т.е. в обоих полушариях головного мозга. Передняя цингулотомия впервые была выполнена H. Cairns в 1948 г. как открытая нейрохирургическая операция. В дальнейшем цингулотомия, как и все другие нейрохирургические операции, применяемые в психиатрической практике, стала выполняться исключительно стереотаксиче-ским способом. С 1955 г. E.L. Foltz и L.E. White применяли стереотаксическую цингулотомию при хронических болевых синдромах, причем сообщается, что из 16
прооперированных пациентов у 14 были признаки сформировавшейся зависимости от наркотических анальгетиков. После проведенной операции наряду с положительным эффектом в отношении болевого синдрома у всех пациентов отмечен отказ от дальнейшего употребления наркотиков.
1862
Медицинские книги
@medknigi
Передняя билатеральная стереотаксическая капсулотомия при психических нарушениях впервые выполнена J. Talairach в 1949 г. При этой операции производится разрушение лобно-таламических проекций, проходящих в передних отделах внутренних капсул и осуществляющих связь между орбитофронтальной корой и передними, медиальными и дорсомедиальными ядрами таламуса,
относящимися к лимбической системе. Дальнейшее широкое внедрение этой операции в Европе связано с именем другого известного исследователя в области стереотаксической нейрохирургии L. Leksell.
В конце 1960-х годов появились сообщения английского нейрохирурга G. Knight об эффективности билатеральной стереотаксической субкаудатной трактотомии при лечении медикаментозно-резистентной депрессии, тревожных состояний и обсессивно-компульсивных расстройств, а также наркотической (опиатной и барбитуратовой) зависимости. При этой операции выполняли билатеральную деструкцию волокон белого вещества, расположенных в проекции задних отделов прямой извилины, вентрально от головки хвостатого ядра, и соединяющих орби-
тофронатальную кору с дорсомедиальными ядрами таламуса и безымянной субстанцией (базальным ядром Мейнерта), поясную извилину и орбитофронтальную кору с гипоталамическими ядрами, а также амигдалопириформный комплекс с преоптической областью. Попыткой повысить эффективность стереотаксических вмешательств явилось предложение выполнять сочетанное пересечение связей лимбической системы одновременно в двух зонах: в
области поясного пучка и в субкаудатной области. Такая сочетанная операция получила название «лимбиче-ская лейкотомия», при которой билатеральная стереотаксическая цингулотомия дополняется билатеральной стереотаксической деструкцией в белом веществе нижнемедиального квадранта лобной доли (зоне,
примерно соответствующей локализации мишени при субкаудатной трактотомии).
В 70-х годах у пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью немецкими авторами D. Muller и G. Dieckmann проводились операции стереотаксической деструкции вентро-медиальных ядер гипоталамуса моноили билатерально. В то же время, в отличие от цингулотомии, при деструкциях в области гипоталамуса отмечен существенный риск появления побочных эффектов, таких как нарушения сексуального поведения, зрительные и мнестические нарушения, вегетативные кризы.
Последнее время большое внимание при стереотаксическом лечении психических нарушений и, в частности, аддиктивных состояний уделяется такой структуре, как
1863
Медицинские книги
@medknigi
субкаудатная область, или Nucleusaccumbens. Считается, что она играет важную роль в «системе вознаграждения» и в том числе имеет отношение к формированию мотиваций. По некоторым данным, это ядро играет важную роль в «системе вознаграждения» и является ключевым звеном между формированием мотивации и выполнением двигательного акта. В экспериментальных исследованиях отмечено снижение самонаркотизации у крыс при электростимуляции Nucleusaccumbens.
Двусторонняя деструкция Nucleusaccumbens выполнялась в китайских нейрохирургических клиниках в 2000-2004 гг. Авторы считали, что операция приводит к снижению активации «системы вознаграждения» и, таким образом, к
исчезновению стимула для приема наркотиков. Прооперированы более 500
пациентов,
положительный результат отмечен в 65% случаев. Кроме того, китайские авторы сообщают о стереотаксической деструкции Nucleusaccumbens, выполненной у 12
пациентов с алкоголизмом, с положительным результатом у 9 больных.
В настоящее время считается, что показаниями к стереотаксическому лечению могут являются следующие синдромы: 1) обсессивный; 2) тревожно-депрессивный;
3) агрессивный (включая аутоагрессию); 4) синдром Жиля де ля Туретта.
Синдромы зависимости (от ПАВ, азартных игр и т.д.) могут являться показанием к стереотаксическим операциям при выявлении у пациентов доминирующей роли обсессивно-компульсивного синдрома в структуре психической зависимости.
Показания к хирургическому лечению психических расстройств возникают при неэффективности длительной фармакологической терапии пациентов. Критериями отбора пациентов для проведения стереотаксических вмешательств являются:
•установленный факт фармакорезистентности случая;
•длительность заболевания не менее 5 лет;
•возраст пациента не менее 16 лет;
•тяжесть течения, приводящая к инвалидизации и социальной изоляции больного;
•наличие в клинической картине заболевания одного или нескольких вышеперечисленных очерченных психопатологических синдромов, являющихся показанием к стереотаксическому вмешательству;
•исчерпанность всех видов медикаментозного и немедикаментозного лечения,
включая суггестивную, когнитивную и поведенческую психотерапию;
• многократные безуспешные госпитализации пациента в психиатрические
стационары;
1864
Медицинские книги
@medknigi
• наличие у пациента критики к своему состоянию и активного желания вылечиться.
Решение о выполнении нейрохирургического вмешательства в каждом случае принимается в ходе предоперационного консилиума в составе психиатров (в том числе из других лечебных учреждений), нейрохирургов, неврологов,
нейрофизиологов, психологов. В ходе консилиума показания к операции обосновываются присутствием психопатологического синдрома, при котором проведение оперативного лечения позволяет рассчитывать на положительный результат, а также тяжестью заболевания, наличием инвалидности и десоциализации пациента. Кроме того, на консилиуме определяется отсутствие противопоказаний к хирургическому лечению, и констатируется факт исчерпанности консервативной терапии, что дает возможность сделать заключение о фармакорезистентности данного случая. Факт фармакорезистентности констатируется при отсутствии положительного клинического эффекта адекватного медикаментозного лечения в течение минимум шести недель при депрессии и 12-16 нед при обсессивно-компульсивном расстройстве (Christmas D. et al., 2004). При болезни Жиля де ля Туретта критерием фармакоре-зистентности является низкая эффективность лечения с использованием не менее трех классов препаратов (типичные нейролептики, атипичные и экспериментальные) в течение не менее 12 нед для каждого класса (Шабалов В.А., 2002).
Противопоказаниями к проведению вмешательства являются:
•Несоответствие случая критериям отбора.
•Общехирургические противопоказания (тяжелые сопутствующие соматические заболевания в фазе обострения, низкие показатели гемоглобина, нарушения системы гемостаза, гнойниковые поражения кожи, несанированная полость рта).
•Отсутствие критического отношения пациента к своему заболеванию.
•Отсутствие согласия пациента и его родственников на операцию.
Проблема физиологического обоснования при выборе структуры-мишени для стереотаксического воздействия у пациентов психиатрического профиля на сегодняшний день является предметом дискуссий. Считается доказанным, что в патогенезе психических заболеваний, имеющих в своей структуре обсессивно-
компульсивные и депрессивные компоненты, значимую роль играет гиперактивность лимбической системы (Papez J.W., 1937; Cosgrove G.R., Ballantine
H.T., 1998; Аничков А.Д. и др., 2013). Данные нейропсихологических,
нейрохирургических, физиологических нейровизуализационных исследований
1865
Медицинские книги
@medknigi
говорят за наличие при обсессивно-компульсивных расстройствах патофизиологического контура, состоящего из орбитофронтальной коры,
стриатума, таламуса и передних отделов цингулярной коры (Rauch S.L., Jenike
M.A., 1993).
Патофизиологический механизм реализации устойчивого патологического состояния у таких пациентов заключается в избыточной активации лимбической системы, основное назначение которой в норме состоит в избирательной аффективной (эмоциональной) поддержке физиологических процессов.
Гиперактивная лимбическая система, выполняющая роль патологической детерминанты, осуществляет узко направленную чрезмерную аффективную поддержку одной, строго определенной для данного пациента функциональной подсистемы, реализующей определенное содержание психопатологической симптоматики. В свою очередь, активированная подсистема с помощью механизма обратной связи дополнительно активирует гиперактивную лимбическую систему,
благодаря чему замыкается порочный круг.
Следовательно, локальные хирургические воздействия на структуры лимби-ческой системы, а также на проводящие пути, соединяющие эти структуры друг с другом,
позволяют разорвать упомянутый порочный круг и таким образом разрушить патологическую систему (Ballantine H.T.Jr. et al., 1987). Аналогичный эффект имеет воздействие на проводящие пути, связывающие упомянутые структуры с префронтальной корой, базальными ганглиями и вентральным стриату-мом.
Снижение гиперактивности лимбической системы позволяет нормализовать возможности быстрого ее переключения на аффективную поддержку различных поведенческих актов, что, в свою очередь, устраняет процесс активации лимбиче-
ской системы за счет устранения положительной обратной связи.
При определении конкретного вида хирургического воздействия необходимо понимать плюсы и минусы деструктивного и стимуляционного воздействий на глубинные структуры головного мозга. При деструктивных методах основными плюсами является кратковременность лечебного воздействия, отсутствие зависимости от врача, более низкий риск инфекционных осложнений (его полное отсутствие при выполнении дистантной деструкции), относительная предсказуемость полученных лечебных эффектов. Основным минусом этих методик является неизбежная гибель части мозговой ткани с необратимостью проведенных воздействий, даже при отсутствии гарантии существенного лечебного эффекта.
1866
Медицинские книги
@medknigi
При стимуляционных методиках (DBS) основополагающими плюсами является
«деликатность» и обратимость хирургического вмешательства с возможностью коррекции параметров стимуляции. Отрицательными моментами является постоянная привязка пациента к клинике, риск повреждения имплантированного оборудования, необходимость замены генератора через 3-7 лет из-за разрядки элемента питания. В то же время использование хронической электростимуляции у пациентов психиатрического профиля может нести в себе ряд затруднений. Кроме повышенного риска инфицирования и повреждения систем для электростимуляции имеется опасность появления в раннем послеоперационном периоде новых компульсий (дотрагивание до ран и их расчесывание, нажатия на имплантированный подкожный генератор), возможно возникновение у пациентов навязчивых идей о том, что их сознанием управляют через электроды. Кроме того,
такой вариант терапии не имеет комплаенса со стороны пациентов с наркотической зависимостью, которые рассчитывают на полное излечение и дальнейшую жизнь без «биологической привязки» к врачу.
32.5.1. Структуры-мишени головного мозга для хирургических воздействий у пациентов с психическими нарушениями Лимбическая система благодаря развитым межцентральным связям функционирует
как одно сложно организованное целое. Именно поэтому стереотаксиче-ские вмешательства на разных структурах лимбической системы (которые рассматриваются как стереотаксические мишени) качественно дают сравнимый эффект, снижая уровень аффективной поддержки основных психических процессов, в частности поддержки когнитивной и волевой сферы, обеспечивающих формирование обсессивно-компульсивного синдрома. Электрическая стимуляция ведет к активации, повышению уровня активности лимбической системы.
Выключение целевых зон в лимбической системе ведет к снижению уровня ее активности. Эти воздействия приводят к изменению (повышению или понижению)
уровня внутреннего напряжения - тревожности.
Существует четыре вида «типовых» стереотаксических вмешательств,
выполняемых у пациентов психиатрического профиля. К ним относятся передняя капсуло-томия (выполнение деструкции в передних отделах внутренней капсулы),
передняя цингулотомия (мишенью служит поясная извилина), субкаудатная трактотомия (вмешательство на субкаудатной области) и лимбическая лейкотомия,
представляющая собой комбинацию двух последних вмешательств. Любая из этих операций должна быть выполнена билатерально. На данный момент нет данных,
1867
Медицинские книги
@medknigi
свидетельствующих о явном преимуществе одного типа операций по сравнению с другими.
32.5.2. Операции на поясной извилине Билатеральная цингулотомия в течение долгого времени считалась наиболее
предпочтительной операцией по поводу психических нарушений в США. При билатеральной цингулотомии производится деструкция в передних отделах поясной извилины в области поля 24. Эффективность цингулотомии объясняют
«перерывом реверберационной циркуляции по поясному пучку из гиппокампа,
форникса, мамиллярных тел, переднего ядра таламуса и самой поясной извилины»
(Lewin W., Whitty C., 1960).
Основными показаниями к выполнению цингулотомии считается униполярные и биполярные депрессии, обсессивно-компульсивные расстройства и некурабель-ные болевые синдромы. Частота положительных результатов билатеральной цингулотомии при депрессиях составляет около 64%, а при обсессивно-компуль-
сивном синдроме - 56% (Ballantine H.T.Jr. et al., 1987; Cosgrove G.R., 2000). Как правило, наблюдается отсроченное развитие послеоперационного эффекта через 3-
6 мес после стереотаксического вмешательства. Эффективность билатеральной стереотаксической цингулотомии у пациентов с наркотической опиатной зависимостью составляет 50-70% (Сафонов Е. и др., 2006; Аничков А.Д. и др.,
2013).
Отмечена хорошая переносимость операции пациентами и сравнительно редкая частота побочных эффектов. В этом отношении, стереотаксическую цингулото-
мию можно считать одной из наиболее безопасных стереотаксических операций.
В то же время частота необходимости в повторных вмешательствах после цингу-
лотомии, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 50%.
Впоследние годы отмечаются сообщения о хороших результатах хронической билатеральной высокочастотной стимуляции поясной извилины, при этом целевая точка для имплантации постоянных электродов находится в ростральных отделах извилины (ниже колена мозолистого тела, поле 25). Отмечена эффективность этого метода у 67% больных с депрессиями (Lozano A.M. et al., 2008).
32.5.3. Операции на внутренней капсуле
Впротивоположность билатеральной цингулотомии деструкция переднего бедра внутренней капсулы - билатеральная передняя капсулотомия - получила достаточно широкое распространение в европейских странах. Целью вмешательства является пересечение волокон, проходящих в горизонтальной
1868
Медицинские книги
@medknigi
плоскости в толще переднего бедра внутренней капсулы и соединяющих орбитофронтальную кору и переднюю поясную извилину с таламусом,
миндалевидными телами и гип-покампом, а также дофаминергическими ядрами моста. В ряде клиник переднюю капсулотомию производят посредством дистантной стереотаксической хирургии при помощи гамма-ножа или сфокусированного ультразука.
Основными показаниями к проведению передней капсулотомии являются депрессивные и тревожные состояния, обсессивно-компульсивное расстройство.
Эффективность капсулотомии при депрессиях составила 48%, а при обсессивно-
компульсивном расстройстве отмечена на уровне 64% (Leksell L., 1949; Mindus P. et al., 1994). По общепринятой в настоящее время Y-BOCS 52,9% пациентов отметили уменьшение симптоматики на 33%, 29,4% - на 50%, 17% - на 66% (Oliver
B.
et al., 2003).
После вмешательств на переднем бедре внутренней капсулы отмечена возможность появления таких побочных эффектов, как временное снижение контроля за мочеиспусканием, проявления апатии, мутизм, появление избыточного веса.
Однако, как правило, такие эффекты являются преходящими и регрессируют в течение 2-3 нед после операции. Показания к повторной капсулотомии вследствие неэффективности операции или рецидива психопатологической симптоматики возникают приблизительно в 20% случаев (Cosgrove G.R., 2000).
В противоположность стереотаксическим деструкциям имеются данные о пациентах с обсессивно-компульсивными расстройствами и депрессиями, которым выполнялась хроническая высокочастотная электростимуляция передних отделов внутренней капсулы. Согласно этим исследованиям, эффективность при лечении депрессий составила около 53% (Malone D.A.Jr. et al., 2009).
32.5.4. Операции на субкаудатной области Еще один вариант операции при депрессивных, тревожных состояниях и обсес-
сивно-компульсивных расстройствах - субкаудатная трактотомия - был предложен
G. Knight в 1965 г. При этой операции выполняют билатеральную деструкцию волокон белого вещества, расположенных в проекции задних отделов прямой извилины, вентрально от головки хвостатого ядра. В процессе вмешательства производится пересечение нервных путей, соединяющих орбитофронтальную кору с дорсомедиальными ядрами таламуса и безымянной субстанцией (базальным ядром Мейнерта), поясную извилину и орбитофронтальную кору с гипотала-
1869
Медицинские книги
@medknigi