5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

(2001), М.М. Кабанов, Н.Г. Незнанов (2003), А.Б. Холмогорова (2006) и др.

Основная литература по данной проблеме посвящена психотерапии при шизофрении и эндогенных депрессиях (Холмогорова А.Б., 1993, 2006; Бабин С.М., 1999, Лутова Н.Б., 2013; и др.). При этих заболеваниях психотерапию обычно включают в систему фармакологических и социально-реабилитационных воздействий (Коцюбинский А.П., 2001; и др.).

Основные задачи психотерапии при шизофрении:

•предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации;

•социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации,

связанные с болезнью и лечением;

•формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний;

•потенцирование антипсихотического действия фармакологических методов лечения;

•подготовка больных к выписке и профилактика внутрибольничного госпи-

тализма (Кабанов М.М., 1973), для которого характерно стремление больного уклоняться от вступления в ролевые функции здорового человека из-за неприятия им трудных для него условий жизни за пределами лечебного учреждения.

Говоря о прогнозе психотерапии в психиатрической клинической практике, многие авторы отмечают, что если успех ее в решающей степени зависит от того,

насколько дифференцированно удалось при диагностике определить исходную ситуацию больного, индивидуальные условия жизни, возможности, социальное положение, особенности его личности, то перевод психотерапевтической работы в повседневную жизнь (это важнейшее условие ее эффективности) зависит от структурно-организационных рамок, в которых осуществляли лечение.

Психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать достаточно длительное время в амбулаторных условиях (дневные и ночные лечебные учреждения, клубные формы, «защищенные» учреждения для работы и жилья:

пансионаты, общежития, «охраняемый труд» в специальных цехах на промышленных предприятиях и т.д.).

Принятие биопсихосоциальной модели психического расстройства неизбежно ставит задачи организации бригадного ведения больного в психиатрическом учреждении (врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог,

социальный работник), чему в отечественном здравоохранении в настоящее время

1770

Медицинские книги

@medknigi

уделяют еще недостаточное внимание (Казаковцев Б.А., 2001; Гурович И.Я.,

Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004; Бабин С.М., 2006; и др.).

Модели организации психиатрической помощи, включающие, кроме медикаментозного лечения, различные психотерапевтические и психосоциальные компоненты, достоверно улучшают психосоциальные параметры личностной структуры больных.

31.4. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В настоящее время выделяют несколько групп психотерапевтических методов:

психодинамическую, поведенческую, когнитивную, гуманистическую,

суггестивную психотерапию, гипнотерапию, групповую и семейную психотерапию.

31.4.1. Психодинамическая психотерапия Психодинамическое направление в психотерапии берет свое начало в теории

классического психоанализа. Его основой являются представления о том, что на актуальное поведение, эмоции, особенности функционирования и паттерны вза-

имоотношений взрослого человека в значительной степени влияет детский опыт отношений со значимыми другими (родителями и т.д.). Ожидания от взаимоотношений, представления о себе и окружающей действительности сохраняются в бессознательном, их осознанию противодействуют механизмы поддержания интрапсихического гомеостаза, в частности, психологические защиты или сопротивление при проведении психотерапии. Данные бессознательные процессы определяют актуальные чувства и действия. Более чем за 100 лет своего существования ортодоксальные психоаналитические представления успели трансформироваться, что определяется и развитием самой теории, появлением новых научных исследований, касающихся раннего развития человека и становления личности, и тем, что пограничные нервно-психические расстройства,

для лечения которых в первую очередь был разработан этот метод под влиянием патоморфо-за, связанного со значительной трансформацией общественного сознания, претерпели существенные изменения. На смену модели конфликта,

возникающего как противоречие между давлением инстинктов и влечений и общественными требованиями, большинством школ была признана модель дефицита личностных структур и нарушения становления идентичности в связи с различными проблемами развития. Это определяет отсутствие чувства базовой безопасности, уязвимость индивида к средовым воздействиям, склонность к компульсивному повторению прошлого травматического интерперсонального

1771

Медицинские книги

@medknigi

опыта; возникающая на этом фоне дезадаптация приводит к аффективным и поведенческим расстройствам. Психодинамическое направление сегодня определяется как специфический набор дефиниций в подходе как к пациенту, так и психотерапевту, включающий понятия бессознательного конфликта, дефицита и нарушений интрапсихических структур и внутренних объектных отношений,

детерминирующих психопатологическую специфику и направленность психотерапевтического процесса. Одним из центральных для современного психоанализа становится понятие ментализации. П. Фонаги (Fonagy P., 2000)

определяет ее как способность понимать и предвидеть действия других людей в дефинициях внутреннего мира и объяснять их мотивацию. Исходя из этого определения, любое психическое расстройство можно описать как нарушение процессов ментализации, где психика не может должным образом интерпретировать свой собственный опыт и восприятие себя. На развитие ментализационных способностей критическим образом влияет опыт ранних отношений с лицами, обеспечивающими уход. Ранний опыт утрат или отсутствия конгруэнтности в эмоциональных отношениях со взрослыми определяют уязвимость к развитию психической патологии во взрослом возрасте. Дж. Боулби

(1973) на основе проведенных исследований предложил модели привязанности для описания раннего опыта диадных отношений, где надежная привязанность с чутким конгруэнтным взаимодействием между родителем и ребенком является залогом здорового развития психики. Существенными являются внимательное отношение, правильная интерпретация и быстрый ответ на сигналы, поступающие от ребенка. Это обеспечивает чувство внутренней защищенности, гибкость в конфликтных ситуациях, способность регулировать эмоциональное напряжение,

сен-ситивность и ассертивность, а также способность расширять свою компетентность. Интернализация опыта взаимоотношений с фигурой привязанности определяет дальнейший характер объектных отношений субъекта.

Другим существенным моментом развития индивида выступает разрешение симбиотического комплекса в течение первых 3 лет жизни. Нормальные процессы сепарации-индивидуации позволяют человеку научиться гибко регулировать дистанцию в отношениях, освоить достаточную дифференцированность переживаний, стать самим собой, не испытывая чувства вины, научиться пошаговому достижению цели, сохранять стабильность самооценки в условиях фрустрации.

Индивид нуждается в достаточном объеме позитивных интернализированных

1772

Медицинские книги

@medknigi

воспоминаний об объектах для формирования внутреннего противовеса,

позволяющего противостоять давлению жизненных обстоятельств. Неуспешное разрешение симбиотического комплекса нарушает процессы формирования личности, в частности, интеграцию, т.е. способность личности ощущать себя единым целым, где отдельные как позитивные, так и негативные качества сплавлены в согласованное и полноценное представление о себе. Структурные дефициты личности определяют с точки зрения психоанализа в дальнейшем проблемы в диадных отношениях и уязвимость к манифестации психотических,

психосоматических, психопатических и аддиктивных нарушений.

Разрешение эдипова комплекса к концу пятого года жизни является новым этапом развития и определяет специфику триадных отношений, когда индивид должен научиться конструктивным формам соперничества и преодолению ревностных чувств, т.е. это период, когда необходимо научиться строить отношения с двумя особо значимыми людьми, которыми невозможно владеть полностью и которые любят друг друга. Фиксация на эдипальной проблематике с точки зрения классического психоанализа составляет основу внутриличностного конфликта и лежит в основе неврозов.

Основными задачами современной психоаналитической терапии являются осознание бессознательного, влияющего на симптомообразование, а также актуальные эмоции и действия, обеспечение наверстывающего развития личности,

т.е. восполнение структурного дефицита и разрешение фиксированных инфантильных конфликтов. Цель психоаналитика состоит в том, чтобы вскрыть и перевести в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты,

способствовать их осознанию. Термин «анализ» предполагает ряд процедур

(конфронтацию, интерпретацию, проработку и преодоление). В общем виде можно определить психоанализ как интерпретирующий (истолковывающий) анализ различных компромиссных образований сознания. Основным материалом становятся свободные ассоциации, фантазии и сновидения как символические проявления бессознательного, а также проявления действий психологических защит и сопротивления. Другой мишенью становятся особенности терапевтических отношений, проявляющихся в реакциях переноса, когда происходит манифестация прошлого эмоционального опыта, конфликтных отношений и поведенческих паттернов, свойственных личности пациента, в актуальной ситуации, к примеру происходит воспроизведение инфантильных желаний заботы, когда терапевт наделяется качествами «всемогущего и всезнающего» родителя. Для большинства

1773

Медицинские книги

@medknigi

пациентов переносные переживания остаются неосознаваемыми, но именно они во многом определяют их стратегию интерперсональных отношений и бессознательное стремление к компульсивному повторению прошлого психотравмирующего опыта.

Терапевтический эффект достигается путем того, что после установления доверительных эмоционально насыщенных отношений с психотерапевтом пациент может повторить в аналитическом сеттинге свой ранний опыт отношений,

проработать его путем установления связи между текущими нарушениями и прошлыми событиями, узнать об источниках, направляющих поведение. Другой аспект лечения - это создание за счет стабильной и эмоционально удовлетворяющей атмосферы «переходного пространства», где происходит усвоение патогенного опыта отношений, за счет того, что психоаналитик выполняет функцию вспомогательного «Я», возвращая пациенту его переживания,

в трансформированной эмоционально приемлемой форме, что является необходимым условием преодоления дефицитов развития. Существенной составляющей психоаналитической терапии

является проработка (working through) - процесс повторения и усвоения знаний об искажающем восприятие действии психологических защит и инфантильных желаний в различных межличностных ситуациях, поскольку сам по себе инсайт не обеспечивает надежные изменения в паттернах ответа на стресс, восприятии себя и других в когнитивных межличностных конструктах. Необходимо многократное повторное обсуждения схожих ситуаций для того, чтобы пациент научился идентифицировать свои неадекватные реакции; в этом процессе большую роль играет эмоционально принимающая, разъясняющая позиция терапевта, которая позволяет исследовать особенности межличностных отношений без чрезмерных чувств тревоги, гнева или вины. Пациент может получить корригирующий эмоциональный опыт сравнения предшествующих бессознательных восприятий с текущими переживаниями. Постепенно меняются интенсивность и качество эмоциональных реакций на триггерные ситуации, чувство самости, эго- и супер-

эго-функционирование, набор ожиданий в отношениях с другими.

В настоящее время существует большое количество психодинамических методов психотерапии, как долгосрочных, так и краткосрочных. Все их можно разделить на две группы - суппортивную и эксплоративную. Суппортивная психодинамическая психотерапия показана пациентам с тяжелой патологией, которые не способны к интерпретационной работе из-за ослабленного контроля аффективного напряжения

1774

Медицинские книги

@medknigi

и хрупкости самооценки. В этом случая основной функцией терапевта становится восполнение существующего у пациента дефицита за счет собственного личностного ресурса, сглаживание аффективных проявлений, совместное тестирование реальности и постепенное развитие навыков нюансированной социальной перцепции, формирование коммуникативного и проблемно-решающего поведения. Таким образом, осуществляется наверстывающее развитие, когда психотерапевт становится последовательно объектом для имитации,

идентификации и интернализации недостающих качеств. Эксплоративная модель ориентирована в первую очередь на инсайт, который, в отличие от катарсиса, в

классическом психоанализе становится основной целью и является более сложным феноменом, чем осознание, поскольку имеет выраженную эмоциональную составляющую. В процессе психотерапии пациент устанавливает связь между типичным паттерном межличностного поведения в прошлом, в актуальных и терапевтических отношениях. Благодаря этому преодолевается противоречие между сознательными и бессознательными мотивами поведения, что снижает патогенность бессознательных конструктов и открывает новые возможности для коррекционной работы. Инсайт обеспечивает когнитивную реконструкцию системы отношений и получение пациентом нового эмоционального опыта понимания и принятия. Перестройка внутренней психической структуры пациента способствует симптоматическому изменению.

Д. Малан был одним из первых, кто попытался структурировать психоаналитически ориентированную психотерапию и создать ее краткосрочный вариант. Он разработал свой метод краткосрочной психоаналитически ориентированной фокальной психотерапии в клинике Тэвисток в Великобритании

(Malan D., 1976). Основной задачей является разрешение центральной проблемы пациента или по меньшей мере важного аспекта его психопатологии. Количество сессий составляет от 30 до 45. В начале работы устанавливаются временные границы, причем обговаривается дата окончания терапии, а не число сессий. В

связи с тем что терапия носит краткосрочный характер, особое внимание уделяется первичному интервью, направленному на тщательную психодинамическую оценку и дальнейшее планирование терапии, которое состоит из беседы с врачом и проективных тестов, проводимых психологом, желательно, чтобы интервьюеры были разного

пола, что имеет дополнительное значение и позволяет сделать предположение о характере материнского и отцовского переносов. Психодинамическая оценка

1775

Медицинские книги

@medknigi

состоит из ряда этапов, на каждом из которых делается попытка прогнозирования,

что произойдет с пациентом в процессе раскрывающей психотерапии. Первым этапом является подробный сбор психиатрического анамнеза. Вторым этапом,

частично перекрывающим первый, является полношкальный психодинамический анамнез, цель которого - определить эмоциональную значимость событий жизни пациента и их вклад в развитие настоящего заболевания и каким образом это повлияло на способность пациента справляться с трудностями и противостоять тревоге. Определенный тип ситуации, имеющий непосредственное отношение к краткосрочной терапии, важно постараться выявить и создать, а именно значимые события, которые привели к появлению симптомов, имеют схожий характер с событиями, вызвавшими начальные симптомы, а также могут быть поняты в рамках ранних семейных отношений пациента. Это как раз тот вид ситуации,

который наиболее часто ведет к возможности формулирования фокального конфликта пациента и предоставляет один из углов треугольника инсайта, связь между прошлыми, настоящими событиями и терапевтическими отношениями, что должно интенсивно использоваться в терапии. Условием отбора пациентов считаются наличие фокуса, на который пациент позитивно реагирует, достаточная мотивация и то, что определенные опасности не кажутся неизбежными. Основная цель терапии - сделать осознаваемым и переживаемым эмоциональный конфликт,

что начинается с проникновения в сознание некоего непереносимого чувства, часто неприемлемого импульса, которые пациент затем вытесняет или перенаправляет за счет защитных механизмов. Это приводит к констелляции, известной как аналитическая триада: защита, тревога и скрытый импульс. Целью терапии является прояснение всех трех составляющих конфликта сначала через интерпретацию защит и тревоги, а затем уже внесения в сознание скрытого импульса. К стратегическим целям терапии относятся: 1) прояснение природы защит, тревоги и импульса; 2) прояснение этих аспектов во всех трех сферах:

переносе, прошлом и настоящем; 3) установка связей между этими сферами, что должно проводится для каждого идентифицированного конфликта. К тактическим целям относится выяснение вопроса, какой тип интерпретации является наиболее подходящим в данный момент, т.е.: 1) какой из трех компонентов необходимо нтерпретировать; 2) к какой из трех сфер должна относится интерпретация; 3)

проводить или нет какую-либо из трех возможных параллелей. После первичной оценки можно сформулировать план, где отражены семь ведущих аспектов.

1. Актуальный конфликт и его пусковой фактор.

1776

Медицинские книги

@medknigi

2.Ядерный конфликт: с а) прежние пусковые события: б) ранний травматический опыт; в) семейные констелляции; г) повторяющиеся паттерны, дающие ключ к ядерному конфликту.

3.Конгруэнция между текущим и нуклеарным конфликтом.

4.Реакция пациента на интерпретацию об аспектах конфликта.

5.Мотивация (после интервью и пробных интерпретаций мотивация пациента усилилась или осталась на прежнем уровне).

6.Перенос (относится ли конфликт к тем, что манифестируют в переносе).

7.Окончание (можно ли предвидеть окончание терапии и его связь с переносом).

На основе этих пунктов формулируется терапевтический план работы с пациентом,

а также прогноз течения терапевтического процесса. При этом начальный этап терапии связан прояснением триады импульс-защита-тревога и переходом на более глубокие уровни с более выраженными расстройствами; срединная фаза терапии связана с прояснением связей между переносными реакциями в терапевтической диаде и значимыми прошлыми отношениями; заключительная

часть терапии связана с чувствами по поводу окончания терапии, выраженных в терминах ядерного конфликта, а также с проведением связи между переносом и прошлым. В настоящее время существует довольно много вариантов модификации данного метода психотерапии.

Большую популярность завоевала краткосрочная интерперсональная динамическая психотерапия (Brief Dynamic Interpersonal Therapy - BDIT) определяет симптомы расстройств настроения как ответ на интерперсональные трудности/переживаемые опасности привязанности (утрату или сепарацию) и, таким образом, как угрозу собственной самости. Депрессия, тревога со сниженным настроением концептуализируются как проявления временной дезорганизации системы привязанности, вызванной интерперсональными проблемами, которые, в свою очередь, генерируют целый ряд искажений когнитивных процессов и переживаний типичных хронических тревожно-депрессивных состояний. В процессе психотерапии делается акцент на феномене переноса, что помогает пациенту лучше понимать свои субъективные реакции на потенциальные угрозы. Совместно с пациентом формулируется описание проблемы, на кого или на что аффективно реагирует пациент. Затем определяется, какие ограничения в функционировании пациента или искажения в восприятии себя или других эта проблема вызывает.

После этого оценивается роль диспозиций, как биологического, так и социально-

психологического характера, в манифестации и/или поддержании симптомов.

1777

Медицинские книги

@medknigi

Следующий шаг - это формулировка репрезентаций себя и других в текущем состоянии, каким образом интернализированные объектные отношения воспроизводятся в текущей ситуации и влияют на текущие отношения и симптомообразование, как они проявляются в терапевтических отношениях.

Необходимо определить защитную функцию данных репрезентаций, чего пациент боится или избегает и каковы возможные последствия изменений. Пациента обучают распознавать пусковые ситуации, которые приводят к тревоге или депрессии, связанные с определенными репрезентациями себя и других, как средство для снижения интенсивности симптомов. BDIT продемонстрировала свою эффективность в рандомизированных исследованиях в лечении тревожных и депрессивных расстройств.

В последние десятилетия отмечается тенденция к разработке более структурированных вариантов психодинамической терапии, что привело к созданию нозологически ориентированных методов, к примеру, так называемой психодинамической формулировки панического расстройства (Psychodynamic Formulation for Panic Disorder - PFPD). Выделение симптоматических мишеней позволило провести рандомизированные доказательные исследования,

подтвердившие эффективность использования психодинамического подхода в лечении панического расстройства.

Другим, довольно подробно разработанным методом, подтвердившим свою эффективность в рандомизированных исследованиях, является психотерапия,

сфокусированная на переносе, для лечения пограничного РЛ, разработанная О.

Кернбергом и Дж. Кларкиным (Transference Focused Psychotherapy - TFP). Также для этой труднокурабельной патологии была создана известным британским психотерапевтом и исследователем процессов раннего развития П. Фонаги психотерапия, основанная на ментализации (Levy R.A., Ablon J.S., 2010).

Психоаналитические принципы могут дополнительно использоваться для понимания нозогенных реакций пациента, проблем приверженности лечению,

сложностей в отношениях врача и пациента.

31.4.2. Личностно ориентированная (реконструктивная)

психотерапия Становление ее как самостоятельного направления в психотерапии относят к

началу 1970-х гг. (Карвасарский Б.Д., 1985). Она основана на психологии отношений (концепции личности) В.Н. Мясищева (1995) и биопсихосоциальной концепции невротических расстройств.

1778

Медицинские книги

@medknigi

Из отечественных концепций психотерапии к динамическому направлению можно отнести личностно ориентированную (реконструктивную) психотерапию. Она служит подтверждением представлений о преемственности между личностной концепцией, концепцией патологии и собственно практикой психотерапевтической работы как условием для развития и распространения той или иной психотерапевтической системы. Центральное место здесь занимает понятие

«отношение», которое рассматривают как внутреннее субъективное отношение.

Невроз определяют при этом как психогенное расстройство, возникающее в результате нарушения особо значимых для личности отношений. Нарушения отношений можно в самом общем виде охарактеризовать как искажение когнитивного компонента вследствие его неосознанности или недостаточной степени осознания и чрезмерное преобладание эмоционального компонента, что приводит к неадекватности отношения и его неспособности обеспечивать оптимальную регуляцию функционирования личности. Понимание невроза как психогенного заболевания, т.е. заболевания, в этиологии и патогенезе которого существует психологически понятная связь между возникновением нарушений,

клинической картиной и ее динамикой, с одной стороны, и особенностями системы отношений, личностными особенностями, а также характером и динамикой психотравмирующей патогенной ситуации, с другой - определяет ориентацию психотерапевтических воздействий на коррекцию личности и реконструкцию ее нарушенных отношений. Концепция личностно ориентированной

(реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б.Д., Исурина Г.Л., Ташлыков В.А., 1998) содержит представления о ее целях и задачах, механизмах лечебного действия, особенностях и этапах психотерапевтического процесса, характере взаимодействия больного и группы, методических подходах и технических приемах.

Задачи личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии - изменения в трех сферах: познавательной, эмоциональной и поведенческой.

•Изменения в познавательной сфере (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание).

•Аспекты процесса психотерапии в познавательной сфере:

‛ осознание связей «личность-ситуация-болезнь» (эта стадия не имеет определяющего значения для психотерапевтического эффекта; она, скорее, создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия больного в психотерапевтическом процессе);

1779

Медицинские книги

@medknigi