5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

	усиливается и стимулирует избегающее поведение, которое имело
	в анамнезе негативное подкрепление, так как редуцировало страх.
	Основная цель - это превенция избегания для получения опыта
	необоснованности тревожных опасений
Наводнение/погружение	Пациент подвергается in vivo или в воображении воздействию
(flooding)	фобического стимула, вызывающего тревогу, до тех пор, пока
	негативный эмоциональный ответ не угаснет. Пребывание в
	ситуации, несмотря на тревогу и получение реального опыта
	необоснованности своих опасений, часто обеспечивает прогресс в
	психотерапии
Ролевой тренинг	Моделирование, тренировка и освоение навыков успешного
	поведения
Использование	Выполнение поведенческого задания сочетается с часто
принципа Примака	выполняемым, приносящим удовольствие действием

Специалисты КПТ делают акцент на том, что связь между эмоциями и последующим деструктивным поведением, обеспечивающим эмоциональную разрядку, часто автоматизируется и не рефлексируется пациентами.

Сосредоточенность на актуальном эмоциональном статусе позволяет проследить связь между эмоциональным дискомфортом и возникновением побуждения к активным действиям, имеющим негативные последствия в долгосрочной перспективе, таким образом, у индивида появляется возможность выбора того или иного поведения. Пациентов в рамках данной методики обучают идентифицировать свои эмоции как моментальное состояние, которое приходит и уходит и не требует оценки, как переживание потери контроля, к примеру, или поведенческого ответа приводящего к усилению страдания. Навыки, освоенные в данном методе, формируют фундамент, поддерживающий пациентов в освоении управления ментальными процессами, что обеспечивает адаптивную эмоциональную регуляцию. При проведении терапии акцент делается на том, что освоение необходимых навыков требует практики, времени и упорства. Принцип сосредоточенного внимания подразумевает концентрацию на происходящем «здесь и сейчас», это равнонаправленное внимание, при котором отсутствует селективность восприятия. Пациент учится принимать любой опыт безоценочно,

как преходящий. В процессе упражнений следует принимать свои эмоции, мысли и соматические ощущения без стремления их прекратить, самоконтроль

определяется как умение пережить свой опыт наиболее полно.

1790

Медицинские книги

@medknigi

Имея определенную схожесть с медитативными практиками, данная методика не несет в себе религиозных коннотаций. Для повышения эффективности обязательно используются домашние задания, направленные на выявление триггерных эмоциональных переживаний, внутренних оценочных суждений, влияющих на повседневное функционирование, по проживанию негативных аффектов как ограниченных во времени состояний. Одновременно с этим показаны ежедневные тренировки, начинающиеся с дыхательных упражнений, направленные на практику равнонаправленного внимания. Дополнительно пациенты ведут еженедельные дневники, фиксирующие импульсивные, рациональные и «мудрые» психические состояния.

Психодинамический подход тоже достаточно успешно интегрировал использование равнонаправленного внимания в свою терапевтическую концепцию.

В частности, в работе с психологической защитой, получившей название «отре-

агирование вовне»(acting-out), являющейся поведенческой разрядкой моти-

вационного побуждения. При ее помощи пациенты избегают болезненного внутреннего напряжения, угрожающего я-дезинтеграцией, путем переключения внимания на действие. Идентификация дискомфортного эмоционального состояния и использование техник сосредоточенного равнонаправленного внимания позволяют прервать цепочку компульсивного повторения и более полноценно проанализировать свои актуальные переживания, сохраняя самоконтроль и ощущение безопасности.

Схема-терапия Дж. Янга (schema therapy) (Young J., 2003) представляет собой интегративный подход, сочетающий принципы КПТ, основные постулаты теории привязанности, а также элементы психодинамической и экзистенциально-

гуманистической психотерапии. Своей основной задачей она представляет выявление и изменение дезадаптивных схем и связанных с ними неэффективных копинг-стратегий. Схемы определяются как психологические конструкты,

включающие представления о самости, других людях и окружающем мире, они формируются на основе опыта обращения с базовыми потребностями индивида в раннем детстве. На основе этой когнитивной структуры происходят селекция,

кодирование и оценка воздействующих на индивида стимулов. Схемы являются базой для ориентации, интерпретации и классификации переживаний вплоть до триггерного события, активизирующего схему. Дж. Янг утверждает, что индивид обучается конструировать реальность посредством ранних переживаний от своего взаимодействия со значимыми другими и окружающим миром. В ряде случаев

1791

Медицинские книги

@medknigi

ранний опыт определяет принятие установок и убеждений, которые впоследствии оказываются дезадаптивными. Имеющиеся схемы, как правило, автоматизируются и не осознаются и могут не проявляться. Затем индивид переходит к селективной переработке информации, поддерживающей данную схему. Отличительными особенностями дезадаптивных схем являются то, что они воспринимаются как фактические знания о себе и социуме, они дисфункциональны, сами себя поддерживают и резистентны к изменениям; часто активизируются психотравмирующими событиями; аффективно насыщены в активном состоянии;

как правило, формируются в результате взаимодействия особенностей детского темперамента с дисфункциональными переживаниями в процессе взаимоотношений с лицами, осуществляющими уход. Изменение схемы требует как типичной когнитивной работы, так и приобретения нового опыта, для чего используются техники визуализации и геш-тальта, креативной работы по символизации позитивного опыта. Терапевт может брать на себя лимитированные родительские функции и осуществлять лечебную валидизацию опыта, занимая сходную позицию с функцией вспомогательного эго и проводить эмпатическую конфронтацию. Этот вид психотерапии продемонстрировал свою эффективность в ряде доказательных исследований для лечения аффективной патологии и расстройств зрелой личности (АРS, 2006).

Дуалистическая бихевиоральная терапия была разработана в США М. Линехан и стала одним из первых психотерапевтических методов, продемонстрировавших свою эффективность в доказательных исследованиях для лечения пограничного РЛ; в настоящее время создана его модификация для лечения нарушений пищевого поведения, в первую очередь, компульсивного переедания. Она выделяет пять основных задач: упрочение навыков, усиление мотивации, приобщение к естественному окружению, структурирование окружающей действительности,

улучшение мотивации и способностей терапевта для эффективного лечения.

Сверхцелью становится редукция неэффективных тенденций и действий,

связанных с дисрегу-ляторными эмоциями. Имеется четыре терапевтических модуля. Первый - традиционная терапевтическая дидактика (обучение). Второй -

тренинг навыков, включающий базовые ДБТ навыки, сосредоточенность

(mindfulness), толерантность к дистрессу, регуляция эмоций и интерперсональная эффективность. Третий - это расширение навыков и применение их в повседневной жизни. Четвертый - групповые супервизии терапевтов, работающих с трудными пациентами. Этот метод также является интегративным и активно использует

1792

Медицинские книги

@medknigi

медитативные техники для обучения навыкам регуляции чрезмерной импульсивности и аффективного напряжения.

Терапия принятия и приверженности/обязательств (acceptance and commitment therapy) также является одним из новых интегративных КПТ-методов,

продемонстрировавших свою эффективность прежде всего в лечении тревожных расстройств. Ее основная задача - помочь пациенту принять весь спектр субъективных переживаний, включая дезадаптивные мысли, переживания и чувства в попытке добиться желаемого изменения поведения в целях улучшения качества жизни. Ведущим постулатом является утверждение, что попытки контролировать нежелательные эмоции (такие как тревога) часто не только неэффективны, но и контрпродуктивны, что часто приводит к формированию порочного круга и избыточным психологическим затратам. Пациентов последовательно поощряют прочувствовать в полной мере свои переживания, без обращения к защитам, продвигаясь на пути к поставленной цели. Другая задача -

это помощь в идентификации собственных целей и трансформация их в специфические поведенческие задачи.

Биологическая обратная связь подразумевает использование специального оборудования, обеспечивающего информацию о параметрах физиологического функционирования (обратную связь), прежде всего электромиографической,

электроэнцефалографической, температурной, обратной связи, ритма сердца, АД и др. В основе биологической обратной связи лежит принцип целесообразного

саморегулирования непроизвольных функций с использованием систем внешней обратной связи. Посредством оперантного обусловливания мониторинг данной информации позволяет пациенту лучше освоить навыки управления соматовеге-

тативными симптомами психических нарушений и разорвать порочный круг их самоусиления. Методы, основанные на использовании биологической обратной связи, применяют в различных областях медицины: при лечении гипертонической болезни и других психосоматических расстройств, для повышения эффективности восстановительной терапии постинфарктных больных, при лечении различных видов головной боли.

31.4.4. Гуманистическая психотерапия Это направление в психотерапии (экзистенциально-гуманистическая психотерапия)

весьма неоднородно и традиционно включает разнообразные психотерапевтические школы и подходы.

Виды экзистенциально-гуманистической психотерапии:

1793

Медицинские книги

@medknigi

•клиент-центрированная психотерапия;

•гештальттерапия;

•экзистенциальная психотерапия;

•дизайн-анализ;

•логотерапия;

•психоимажинативная терапия J. Shorr;

•эмпирическая психотерапия C. Whitaker;

•эмпирическая психотерапия E. Gendlin;

•первичная терапия А. Janov;

•биоэнергетический анализ А. Lowen;

•структурная интеграция I. Rolf;

•аутогенная тренировка (высшей ступени);

•дзэн-психотерапия и др.

Они объединены общим пониманием цели психотерапии и путей ее достижения.

Во всех этих подходах личностную интеграцию, восстановление целостности и единства человеческой личности, рассматривают как основную цель психотерапии,

которую можно достигнуть за счет переживания, осознания, принятия и интеграции собственного субъективного опыта и нового опыта, полученного в ходе психотерапии. При этом далеко не всегда эти подходы отчетливо имеют в своей основе собственно гуманистическую психологию. Однако, учитывая сложившуюся традицию и просматриваемую связь большинства подходов в рамках этого направления с гуманистической психологией, целесообразно использовать название «гуманистическое направление».

В основе гуманистической психологии лежат философия европейского экзистенциализма и феноменологический подход. Экзистенциализм привнес в гуманистическую психологию интерес к проявлениям человеческого бытия и становлению человека, феноменология - описательный подход к человеку без предварительных теоретических построений, интерес к субъективной (личной)

реальности, к субъективному опыту, опыту непосредственного переживания

(«здесь и сейчас») как основному феномену в изучении и понимании человека.

Целостный подход к человеку как уникальной личности - одно из фундаментальных положений гуманистической психологии. Основные мотивы,

движущие силы и детерминанты личностного развития - специфические свойства человека (стремление к развитию и осуществлению своих потенциальных возможностей, стремление к самореализации, к осуществлению определенных

1794

Медицинские книги

@medknigi

жизненных целей, раскрытию смысла собственного существования). Важнейшие понятия гуманистической психологии.

• Самоактуализация - процесс, сущность которого состоит в наиболее полном развитии, раскрытии и реализации способностей и возможностей человека,

актуализации его личностного потенциала.

•Опыт - личный мир переживаний человека, совокупность внутреннего и внешнего опыта, то, что человек переживает и проживает.

•Организм - сосредоточение всего опыта переживаний.

•«Я-концепция» - самовосприятие, более или менее осознанная устойчивая система представлений индивида о самом себе, включающая физические,

эмоциональные, когнитивные, социальные и поведенческие характеристики.
• «Конгруэнтность-неконгруэнтность»	-	степень	соответствия	между

воспринимаемым «я» и актуальным опытом переживаний, между субъективной реальностью человека и внешней реальностью, между «я-реальным» и «я-

идеальным».

Важное условие для успешной реализации потребности в самоактуализации -

наличие адекватного и целостного образа «я», отражающего истинные переживания и потребности, свойства и стремления человека и формирующегося в процессе принятия и осознания всего многообразия своего собственного опыта

(открытость опыту). Однако человек часто сталкивается с такими собственными переживаниями и собственным опытом, которые могут в большей или меньшей степени расходиться с представлением о себе. Способность или неспособность человека проработать новый опыт и интегрировать его связана с особенностями формирования «я-концепции» в процессе воспитания и социализации, в частности с потребностью в положительном принятии (внимании). Отсутствие безусловного принятия со стороны родителей формирует искаженную «я-концепцию», которая не соответствует тому, что есть в опыте человека. Неустойчивый и неадекватный образ «я» делает человека психологически уязвимым к чрезвычайно широкому спектру собственных проявлений, которые он также не осознает (происходит их искажение или отрицание), что усугубляет неадекватность «я-концепции» и

создает почву для роста внутреннего дискомфорта и тревоги, которые могут стать причиной повышенной психологической уязвимости или различных психических расстройств (в частности, невротических нарушений).

В рамках этого подхода в самом общем виде невротические расстройства рассматривают как результат блокирования специфической человеческой

1795

Медицинские книги

@medknigi

потребности в самоактуализации, невозможности раскрыть смысл собственного существования, отчуждения человека от самого себя и от мира.

Разнообразные подходы в рамках гуманистического направления объединяет идея личностной интеграции, восстановления целостности и единства человеческой личности. Эту цель можно достигнуть за счет переживания, осознания, принятия и интеграции существующего и нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса. Но существуют различные представления о том,

каким путем в ходе психотерапии происходят переживание и осознание опыта,

способствующие личностной интеграции. По этой причине гуманистическое направление называют также опытным, в котором иногда выделяют три основных подхода. Принадлежность той или иной конкретной школы к одной из ветвей опытного направления, по существу, основана на представлениях о способах и путях интеграции опыта. Основное понятие в этом контексте - встреча как соприкосновение разных миров, встреча с другими людьми и с самим собой.

Основные подходы гуманистического направления.

• Первый подход. Теоретической основой первого подхода служит собственно гуманистическая психология. В качестве основной цели психотерапии рассматривают помощь человеку в становлении самого себя в качестве самоактуализирующейся личности, в раскрытии смысла собственного существования, в достижении аутентичности. Это происходит за счет развития в процессе психотерапии адекватного образа «я», самопонимания и новых ценностей. По этой причине цель психологического вмешательства - создание условий, помогающих человеку пережить новый опыт, способствующий личностной интеграции, принятию и осознанию себя во всем своем многообразии,

преодолению неконгруэнтности, росту аутентичности и спонтанности,

освобождению скрытого творческого потенциала и способности к саморазвитию.

• Психотерапевт этого направления последовательно использует в ходе своей работы с больным три основные составляющие психотерапевтического процесса:

эмпатию, безусловное положительное отношение к больному и собственную конгруэнтность. Эти три параметра, вошедшие в литературу под названием «триада Роджерса», отчетливо связаны с психологической концепцией. Их можно рассматривать как методические приемы, способствующие изучению больного и достижению необходимых изменений.

• Основные составляющие психотерапевтического процесса.

1796

Медицинские книги

@medknigi

‛ Эмпатия. Гуманистическая психология под влиянием феноменологической традиции рассматривает познание другого человека только как процесс непосредственного обращения к его субъективному опыту. Этим определяют роль эмпатии как метода познания другого человека. Не имеет смысла изучать различные отдельные элементы, а необходимо попытаться понять человека как некую целостность. Эмпатия как «вчувствование» во внутренний мир больного,

погружение в его субъективный мир и опыт - необходимый способ (метод) его познания.

‛ Безусловное положительное отношение к больному со стороны психотерапевта восполняет дефицит безусловного принятия со стороны родителей (фактора,

препятствовавшего формированию целостного, адекватного образа «я» и

вызвавшего рассогласование между «я-концепцией» и опытом) и создает перспективу развития адекватного образа «я».

‛ Конгруэнтность психотерапевта показывает больному преимущества открытости,

спонтанности, искренности. Такие отношения с психотерапевтом больной воспринимает как безопасные, уменьшается ощущение угрозы, постепенно исчезает защита, вследствие чего больной начинает открыто говорить о своих чувствах. Искаженный ранее по механизму защиты опыт теперь можно воспринимать более точно, больной становится более открытым опыту, который ассимилирует и интегрирует «я», что способствует увеличению конгруэнтности между опытом и «я-концепцией».

‛ У больного возрастает позитивное отношение к себе и другим, он становится более зрелым, ответственным и психологически приспособленным. В результате этих изменений восстанавливается и приобретает возможность дальнейшего развития способность к самоактуализации, личность начинает приближаться к своему «полному функционированию». Таким образом, в рамках собственно гуманистического подхода переживание, осознание и интеграция опыта,

способствующие личностному развитию, происходят за счет межличностных отношений, в процессе взаимодействия (встречи) с психотерапевтом (или психотерапевтической группой).

• Второй подход. Интеграция опыта происходит за счет взаимодействия (встречи) с

самим собой, с различными аспектами своей личности и своего актуального состояния. В рамках этого подхода применяют как вербальные, так и

многочисленные невербальные методы, использующие концентрацию внимания и осознание различных аспектов (частей) собственной личности, эмоций, телесных

1797

Медицинские книги

@medknigi

стимулов и сенсорных ответов. Также делают акцент на двигательных методиках,

способствующих высвобождению подавленных чувств и их дальнейшему осознанию и принятию. • Третий подход. Интеграция опыта происходит за счет приобщения к высшему духовному началу. В центре внимания находятся утверждение «я» как трансцендентального опыта, расширение опыта человека до космического уровня, что в конечном счете, по мнению представителей этого подхода, ведет к объединению человека со вселенной. Этих целей достигают с помощью медитации (например, трансцендентальной медитации) или духовного синтеза при использовании приемов самодисциплины, тренировки воли и практики деидентификации. Таким образом, при опытном подходе поведение психотерапевта, используемые приемы полностью определены теоретическими представлениями о норме, патологии и соответствующими целями психотерапии. В

терапевтическом процессе (процессе изменений) интеллектуальные знания и инсайт заменяют эмоциями и переживаниями, акцент на «там и тогда» отдаленного прошлого переносят на «здесь и сейчас» непосредственного настоящего.

Терапевтический союз не рассматривают как отношения врача и больного

(динамическая психотерапия) или учителя и студента (поведенческая психотерапия), а характеризуют его как отношения одного человеческого существа к другому. Представители этого направления (в особенности экзистенциально ориентированные), касаясь вопроса о методах и технических приемах психотерапии, считают, что для этого ее вида важнее не то, что психотерапевт делает, а, скорее, смысл (контекст) психотерапии, а также не то, что психотерапевт говорит, а то, что он из себя представляет. В связи с этим их нередко критикуют за недостаточную определенность самих методов психотерапии. Цель всех технических приемов - стремление к проникновению в феноменологический мир больного. Психотерапевты этой школы (клиент-центрированной психотерапии,

непосредственно экзистенциализма) имеют, по сути, вербальные взаимоотношения с больным. Хотя в других течениях гуманистической психотерапии она часто невербальна в своем подходе. Психотерапевты (например, в гештальттерапии)

видят сверхинтеллектуализацию как часть проблемы больного, т.е. проявление защиты против переживаний и чувств, и не принимают ее в качестве терапевтического приема. Они пытаются сосредоточить активность на рефлексии,

предпочитают действие слову или как минимум комбинируют действие с интроспекцией. Их цель - развитие осведомленности больного о телесных ощущениях, позах, напряжении и движениях с акцентом на соматических

1798

Медицинские книги

@medknigi

процессах. Основной упор делают на усиление самопонимания больного. К

приемам, выражающим самопереживания, относят сочетание прямой конфронтации с драматизацией, т.е. разыгрывание ролей, переживание фантазий в терапевтической обстановке.

31.4.5. Экзистенциальная психотерапия Экзистенциальная психотерапия - собирательное понятие для обозначения

психотерапевтических подходов, в которых делают упор на «свободную волю»,

свободное развитие личности, ее уникальность, осознание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути. Наиболее известные в Европе представители экзистенциального анализа - L.

Binswanger, M. Boss, V. Frankl; в США - R. May, J. Bugental, I. Yalom. Наиболее непосредственно отождествляемые с экзистенциализмом экзистенциальная психология и

психотерапия описаны в работах швейцарских психиатров L. Binswanger, M. Boss.

Они признавали психоанализ как ценный психотерапевтический инструмент, и

основные их возражения были направлены не против техники психоанализа, а

выражали глубокие сомнения в адекватности психоаналитической теории человека.

Многочисленные методы экзистенциально-гуманистической психотерапии широко применяют при лечении нервно-психических, психосоматических и других расстройств.

В настоящее время убедительной доказательной базы по эффективности использования этой группы методов нет, также, к примеру, в Германии при отборе методов, оплачиваемых системой медицинского страхования, они не были включены. Однако, возможно, в будущем ситуация изменится.

31.4.6. Суггестивная психотерапия

Суггестивная психотерапия (от лат. suggestio - внушение) - группа методов, в

основе которых в качестве ведущего лечебного фактора выступает внушение или самовнушение. Внушение можно реализовать в состоянии бодрствования и гипнотического сна (гипнотерапия). Из методов самовнушения наиболее известны самовнушение по Кyэ, аутогенная тренировка, биологическая обратная связь.

Внушение - подача информации, воспринимаемой без критической оценки пациента и оказывающей влияние на течение нервно-психических и соматических процессов. Путем внушения вызывают ощущения, представления, эмоциональные состояния и действия, а также оказывают влияние на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого.

1799

Медицинские книги

@medknigi