5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfстимуляции, обеспечивающей превосходящую «когнитивную» безопасность по сравнению с ЭСТ (Lisanby S. et al., 2008).
Было обнаружено, что ТМС сравнима по эффективности с ЭСТ у пациентов,
страдающих большими депрессивными эпизодами без соматических проявлений,
но имеющих психотический уровень депрессии (Higgins E.S., George M.S., 2009 и
др.). Однако полностью убедительных данных о значимых преимуществах ТМС перед другими методами пока не получено. По общему мнению клиницистов и нейрофизиологов, ТМС наиболее эффективна в комплексе с адекватной ПФТ.
32.2.1. Показания Терапевтические возможности ТМС при депрессиях, в том
числе резистентных, подтверждены в многочисленных контролируемых и обсервационных исследованиях (Berlim M. et al. 2014, и др.). За прошедшие 15 лет было проведено внушительное количество исследований по применению ТМС при различных психических и неврологических заболеваниях. Основной мишенью для применения ТМС являются депрессии. На сегодняшний день проведено около 30
РКИ ТМС при депрессиях и 6 мета-анализов (Holtzheimer P.E. et al., 2001; Kozel F.A.,
George M.S., 2002; Mosimann U.P. et al., 2004; Herrmann L.L., Ebmeier K.P., 2006 и
др.). В 5 из 6 метаанализов подтвержден антидепрессивный эффект ТМС и достоверное преимущество над плацебо. К предикторам эффективности относят молодой возраст и отсутствие психотических симптомов. Еще один консенсус касается «когнитивной» безопасности ТМС, которая существенно превосходит ЭСТ и не зависит от длительности курса магнитной стимуляции (Avery D.H. et al., 2008). Более того, накапливаются данные об улучшении ряда когнитивных показателей после курса ТМС (Пуговкина О.Д. с соавт, 2008 и др.).
В качестве других терапевтических мишеней ТМС можно отметить ее применение при ОКР, ПТСР и других тревожных расстройствах, в наркологии (кокаиновая и табачная зависимость), а также при неврологической патологии (эпилепсия,
хронический болевой синдром, тиннитус и др.). Пожалуй, наиболее интересным является возможность применения ТМС у больных шизофренией. В частности, при терапии вербального галлюциноза применяется низкочастотная ТМС и некоторые другие модификации методики на проекцию центра Вернике и зоны Брока
(Потапов И.В., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н., 2013). На сегодня проведено несколько контролируемых исследований с общим количеством пациентов более 200. В
опубликованных мета-анализах показана достоверная эффективность ТМС при
1840
Медицинские книги
@medknigi
резистентном к фармакотерапии вербальном галлюцинозе (Потапов И.В. и др., 2013). К сожалению, ТМС неэффективна в отношении других психотических симптомов. В некоторых последних исследованиях у стабильных больных шизофренией показан эффект ТМС на негативную симптоматику и депрессию, а
также на отдельные когнитивные расстройства (Пуговкина О.Д. и др., 2009;
Масленников Н.В. и др., 2010). 32.2.2. Противопоказания
ТМС является достаточно безопасной методикой. Основным противопоказанием считается наличие эпилептических приступов в анамнезе независимо от их давности. Наличие верифицированной эпиактивности, регистрируемой на ЭЭГ, без клинических проявлений является относительным противопоказанием, в первую очередь для высокочастотных методик ТМС. Кроме того, к противопоказаниям относятся наличие металлических имплантатов в области головы и шеи, наличие кардиостимуляторов, вагостимуляторов и иных вживленных медицинских изделий и устройств.
32.2.3. Методика При наличии показаний и отсутствии противопоказаний проведение процедуры
ТМС не требует специальной подготовки пациента и может проводится как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Перед началом курса ТМС целесообразно проведение ЭЭГ-исследования, Кроме того, необходимо дополнительно опросить пациента на предмет таких эпизодов в анамнезе, как судорожные припадки, обмороки, нарушения сознания, ЧМТ, нейроинфекционные заболевания. Лечение методом ТМС требует получения от пациентов письменного информированного согласия, форма которого утверждается локальным этическим комитетом. При проведении самой процедуры нужно следить за тем, чтобы пациент находился в комфортных условиях, в удобном кресле, позволяющем без напряжения сохранять неподвижность, исключая движения головы. Чтобы уменьшить шум (щелчки) работающего индуктора, для удобства пациента целесообразно применять ушные беруши или звукоизолирующие наушники. Их рекомендуется
использовать врачу, проводящему процедуры ТМС.
В качестве первого этапа проведения курса ТМС выступает определение порога моторного ответа, что необходимо для выбора адекватных стимуляционных характеристик. Обычно используется точка проекции двигательной коры,
отвечающей за m.abductor pollicis brevis, находящаяся в среднем в 5 см от вертекса
1841
Медицинские книги
@medknigi
в направлении к наружному слуховому проходу. Одиночными стимулами подбирается минимальный порог моторного ответа, измеряемый в процентах от максимальной мощности данного аппарата. В современных моделях минимальный моторный ответ определяется с помощью встроенного электромиографа. Далее для серийной стимуляции используется мощность в процентах уже от этого порога. От той же точки на скальпе идет отсчет при определении стандартных зон стимуляции. Когда зона-мишень определена, она отмечается маркером (обычно на надетой на голову пациента эластической/резиновой шапочке). К ней подводится катушка-индуктор (койл) стимулятора, которую ориентируют и закрепляют в соответствии с требованиями избранного (рекомендованного) стимуляционного протокола. Шапочку отмечают метками по переносице и козелкам ушей, используя для последующих сеансов ТМС.
На шкале прибора, либо - в окне соответствующей программы на экране управляющего стимулятором компьютера, выставляется протокол стимуляции,
который при последующих сеансах ТМС уже включается автоматически, без предварительного определения минимального порога. Обычно в рамках одного курса проводится от 15 до 20 сеансов ТМС.
В последние годы наблюдается рост интереса к применению тех или иных способов нейронавигации, в значительной степени облегчающих поиск и локализацию зон стимуляции. Существуют два базовых способа навигации: по ЭЭГ и по данным МРТ. Программное обеспечение современных стимуляторов позволяет по виртуальной 3-D модели головы конкретного пациента строго позиционировать расположение индуктора над зоной-мишенью и запоминать ее.
Тем не менее следует отметить, что сравнительные данные исследований ТМС в психиатрии показывают, что на сегодняшний день применение нейронавигации значимо не повышает эффективности.
Стимуляция проводится не непрерывно, а сериями импульсов, называемыми трейнами. В целях обеспечения безопасности для пациента в непрерывном режиме осуществляется стимуляция частотой 1 Гц либо вариантом режима «тета-вспы-
шек». При всех других частотах применяется только трейновая стимуляция,
причем для каждой частоты и для каждых мощностных диапазонов разработаны свои трейновые продолжительности и длительности межтрейновых интервалов. 32.2.4. Побочные эффекты и осложнения Наиболее опасным осложнением ТМС является развитие судорожной активности.
К настоящему времени описано 20 случаев развития судорог (Rossi S. et al., 2014).
1842
Медицинские книги
@medknigi
В США с 2008 по 2014 гг. было проведено 250 000 курсов ТМС у 8000 пациентов.
Во время их проведения было зарегистрировано 7 случаев судорог (Rossi S. et al.,
2014). Последующий анализ этих случаев показал, что у 5 пациентов сопутствующая фармакотерапия могла способствовать снижению порога судорожной активности. Таким образом, считается, что риск судорог соответствует
0,003% по сеансам ТМС и 0,1% по пациентам. В подавляющем большинстве случаев судороги развивались непосредственно во время процедуры и были фокальными. Часто по отношению к ним в литературе используется термин
«управляемые судороги», так как пациенты в определенной степени могли их «контролировать и прекращать».
Наконец, немаловажно, что почти все случаи развития судорожной активности отмечались при проведении высокочастотной ТМС.
В целом ТМС относится к достаточно безопасному методу терапии. Побочные эффекты регистрируется примерно у 5-20% пациентов (Belmaker B. et al., 2003; Rossi S. et al., 2014). Наиболее часто встречаются остаточные болевые ощущения в области стимуляции, скальповые миоклонии, транзиторные цефалгии,
вегетативные реакции, головокружения. и тошнота. В большинстве случаев (70%)
нежелательные эффекты непродолжительны и развиваются только после первых процедур ТМС и в последующем уже не возникают. Во всех подобных ситуациях необходимо уменьшать мощность стимула либо менять методику стимуляции.
Необходимо отметить, что низкочастотная методика ТМС считается существенно более безопасной, чем высокочастотная. Кроме того, описаны случаи инверсии аффекта с развитием маниакального состояния при высокочастотной стимуляции левой дорсолатеральной префронтальной коры.
Технология ТМС еще слишком молода для того, чтобы делать окончательные выводы о ее эффективности и перспективах. Тем не менее не вызывает сомнений факт ее управляющего влияния на нервную ткань и протекающие в ней физиологические процессы. Ближайшая задача видится в том, чтобы понять специфику этого влияния и научиться его оптимальному применению в рамках единого лечебного процесса.
32.3. ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ
С.Н. Мосолов, Э.Э. Цукарзи
ЛТ заключается в применении оптического излучения, источником которого является лазер (оптический квантовый генератор). Лазерное воздействие основано на принципе усиления оптического излучения при помощи индуцированного
1843
Медицинские книги
@medknigi
испускания квантов (вынужденного излучения). Основными характеристиками лазерного излучения являются монохроматичность (фиксированная длина волны),
когерентность (одинаковая фаза излучения фотонов), а также высокая направленность (малая расходимость пучка) и поляризация (фиксированную ориентацию векторов ЭМП в пространстве).
Для ЛТ в медицинской практике чаще всего используют оптическое излучение красного (630 нм) и инфракрасного диапазонов (свыше 750 нм), реже применяют синий (450 нм) и ультрафиолетовый (365-405 нм) спектры. В психиатрии используется красный диапазон, поскольку данные о его эффективности и безопасности при различных психопатологических состояниях наиболее исследованы (Вернекина Н.С., Картелишев А.В., Игельник М.В., 1994; Мосолов С.Н., Калинин В.В., Цукарзи Э.Э., 2002 и др.). Современные аппараты генерируют лазерное излучение в непрерывном или импульсном режимах с частотой в диапазоне 10-5000 Гц с выходной мощностью, достигающей 60 мВт. В
психиатрической практике обычно используют выходную мощность 8 мВт.
Существуют две разновидности ЛТ: местное на определенные области или рефлексогенные зоны и общее, при котором воздействие осуществляется на весь организм в целом. Общебиологическое активирующее системное воздействие достигается при применении ВЛОК, и именно эта методика применяется в психиатрии.
В основе клинических эффектов ЛТ лежит мощное биостимулирующее действие,
проявляющееся разнообразными физиологическими эффектами (антиокси-
дантный, иммуностимулирующий, иммунокорригирующий, детоксицирующий и антигипоксический). Показано, что при длительном применении ЛТ повышается функциональная активность В-лимфоцитов и улучшаются реологические показатели крови, что сопровождается повышением содержания кислорода и уменьшением парциального напряжения углекислого газа, стимулируется гликолиз, липолиз, окислительное фосфорилирование клеток, активируется нейроплазма-тический ток.
32.3.1. Методика внутривенного лазерного облучения крови Процедуры ЛТ проводятся на сертифицированных аппаратах в специально
оборудованных помещениях, соответствующих требованиям к проведению ЛТ
(близких по требованиям к обычным операционным). Сеансы ЛТ проводятся через день, курс включает 10-15 процедур длительностью 15 мин каждая.
1844
Медицинские книги
@medknigi
Процедуры проводятся в положении пациента лежа на спине. Оптический световод извлекается из дезинфицирующего раствора и соединяется с фокусирующей насадкой. Дистальный конец световода, предназначенный для введения в сосуд,
должен постоянно находиться в дезинфицирующем растворе (0,5% спиртовой раствор хлоргексидина). На аппарате ЛТ устанавливается нужная мощность излучения на рабочем конце световода (рекомендуемая - 8 мВт), контролируя ее датчиком мощности. Световод продвигается в просвете инъекционной иглы примерно на 3/4 ее длины, не доходя до острия иглы 5-10 мм. Инъекционную иглу со вставленным в нее световодом вводят в кубитальную вену. Затем световод продвигается в просвете сосуда на глубину 3-5 см. Глубину проникновения световода можно оценивать по движению яркого светового пятна, которое проецируется на поверхность кожи в результате лазерного излучения и указывает на место нахождения конца световода.
У пациентов, которым инвазивное ВЛОК технически трудноосуществимо,
возможно использование чрескожного лазерного облучения крови. В таких случаях используются аппараты с мощностью излучения более 10 мВт. Методика заключается в применении лазерного облучения контактным методом на проекцию кубитальной вены, число и продолжительность сеансов аналогично ВЛОК.
Ограничением данной методики является то, что при прохождении кожи и мягких тканей существенная часть световой энергии теряется.
32.3.2. Побочные эффекты внутривенного лазерного облучения крови ЛТ является достаточно безопасной процедурой. Возможные побочные эффекты
могут быть связаны непосредственно с воздействием лазерного излучения или являться осложнением катетеризации вены. Кроме того, некоторые нежелательные клинические явления могут быть следствием определенного психостимулирующего эффекта методики. К побочным эффектам собственно лазерного воздействия относятся возможность развития фототоксических
(преимущественно при местном применении) и фотоаллергических реакций. К
наиболее характерным осложнениям катетеризации относится тромбирование вены и развитие постинъекционных флебитов. Считается, что при применении ВЛОК такие осложнения крайне редки. Со стороны психической сферы возможно развитие тревоги, инсом-нии и в некоторых случаях транзиторное усиление психотических симптомов. Как правило, эти проявления ограничиваются первой неделей терапии и не требуют прекращения курса ВЛОК.
32.3.3. Показания к применению внутривенного лазерного
1845
Медицинские книги
@medknigi
облучения крови Основным показанием к применению ЛТ является терапевтическая резистентность
при шизофрении (Мосолов С.Н., Узбеков М.Г., Сайкин М.А., 1999). ВЛОК применяется на фоне ранее неэффективной ПФТ, повышая ее эффективность.
Другим показанием к применению ЛТ являются состояния, при которых используется психоактивирующий эффект ВЛОК. К ним относятся негативные симптомы преимущественно с преобладанием апато-анергических расстройств, а
также постпсихотические депрессии (Сайкин М.А. и др., 1998). При других нозологиях, в частности при депрессиях, применение ВЛОК является недостаточно изученным. Кроме того, ЛТ обнаруживает эффективность при затяжных неврологических побочных эффектах антипсихотической терапии, прежде всего при экстрапирамидной симптоматике и акатизии (Сайкин М.А. и др., 1998).
Таким образом, показания к применению ВЛОК являются следующими:
1)резистентная шизофрения;
2)депрессия при шизофрении (на постпсихотическом этапе);
3)устойчивая негативная симптоматика при шизофрении с преобладанием апа-то-
анергических расстройств;
4) затяжные неврологические побочные эффекты антипсихотической терапии.
Противопоказания к ЛТ:
1)гематологические заболевания, а также нарушения свертываемости крови;
2)сердечно-сосудистые заболевания в фазе декомпенсации;
3)выраженный церебральный атеросклероз;
4)печеночная и почечная недостаточность в фазе декомпенсации;
5)онкологические заболевания;
6)гипертиреоз;
7)пеллагра и все формы порфирий;
8)эпилепсия;
9)беременность.
32.4. ПЛАЗМАФЕРЕЗ
С.Н. Мосолов, Э.Э. Цукарзи
ПФ - метод эфферентной терапии, основанный на механическом удалении части плазмы крови пациента с замещением ее объема растворами кровезаменителей,
изотоническим раствором натрия хлорида или донорской плазмой.
Несмотря на длительное и успешное клиническое применение ПФ, механизмы его терапевтического действия до конца не ясны (Малин Д.И., 1997). В первую очередь
1846
Медицинские книги
@medknigi
клинические эффекты ПФ связаны с мощным детоксикационным и имму-
нокорригирующим действием. Необходимо также отметить вероятность наличия
«стресс-воздействия» метода, связанного с быстрым удалением и последующим замещением большого объема плазмы крови. Кроме того, определенное значение в механизмах терапевтического действия ПФ отводится деблокированию клеточных рецепторов и стабилизации клеточных мембран, что приводит к повышению чувствительности «клеток-мишеней» к действию лекарственных препаратов. С
этих позиций можно объяснить эффективность метода при удалении даже небольших объемов плазмы. Особый интерес и биологическую обоснованность применения ПФ приобретает в связи с распространением гипотезы «мягкого воспаления» при шизофрении и депрессии.
Существуют два основных метода проведения ПФ: мембранный (фильтрационный)
и гравитационный (центрифужный). Методики различаются этапом разделения на фракции крови. При центрифужном методе кровь, которая попадает в специальные мешки из полимерных материалов, подвергают центрифугированию, разделяя на клеточную массу и плазму. При мембранном методе кровь фильтруется через специальные фильтры, которые сепарируют плазму и форменные элементы.
32.4.1. Показания Основными показаниями к проведению ПФ при психических заболеваниях
являются проявления терапевтической резистентности и интолерантности (Малин Д.И., 1997). В алгоритмах терапии резистентной депрессии и шизофрении метод занимает место 4-5-й линии выбора. В то время как при развитии инто-лерантности актуальность применения ПФ существенно возрастает, достигая в некоторых случаях уровня предпочтительного и первой линии выбора. В первую очередь это касается проявлений ЗНС, а также тяжелых, затяжных ЭПС. Обобщая вышеизложенное, можно выделить следующие показания для ПФ:
•фармакотерапевтическая резистентность при шизофрении и депрессивных расстройствах в рамках рекуррентной депрессии и БАР;
•феномен адаптации к терапии на фоне длительной ПФТ (постепенное ослабление действия ранее эффективной ПФТ);
•затяжной и хронический экстрапирамидный синдром;
•ЗНС и фебрильная (гипертоксическая) шизофрения;
•токсикоаллергические реакции, возникшие при проведении ПФТ.
32.4.2. Противопоказания к плазмаферезу
Общими противопоказаниями для проведения ПФ являются:
1847
Медицинские книги
@medknigi
•все виды кровотечений;
•нарушения свертывающей системы крови;
•гиповолемия и гипопротеинемия;
•нарушения гемодинамики;
•гнойно-септические состояния;
•сердечно-легочная недостаточность;
•тяжелые нарушения функции печени и почек.
Кроме того, имеется ряд психопатологических состояний, при которых применение ПФ нецелесообразно ввиду риска утяжеления симптоматики. К ним относятся прежде всего состояния с высоким суицидальным риском независимо от нозологической принадлежности. Относительно противопоказано проведение ПФ при наличии возбуждения и агрессии, а также высокого риска их развития. Кроме того, проведение ПФ ограничено при маниакальных состояниях.
Предоперационное обследование перед назначением ПФ помимо клинического осмотра включает:
•развернутый клинический анализ крови, включая число тромбоцитов;
•клинический анализ мочи;
•определение общего белка сыворотки крови и ее фракций и содержания фибриногена;
•определение времени свертывания и протромбинового индекса.
32.4.3. Методика проведения плазмафереза Процедуру проводит сертифицированный врач-трансфузиолог. Сеанс ПФ включает
следующие этапы: забор крови, разделение на фракции (плазму и форменные элементы) и возврат форменных элементов в кровяное русло с замещением объема плазмы изотоническим раствором натрия хлорида и растворами кровезаменителей.
Процедура проводится в специально оборудованных кабинетах, в положении пациента лежа на спине. Забор крови при всех существующих методиках ПФ осуществляется одинаково. Возможны варианты с одноигольным и двухигольным проведением процедуры (соответственно, когда забор и возврат крови осуществляется через пункцию одной периферической вены или раздельно, с
пункцией двух вен). В большинстве случаев используются кубитальные вены.
При центрифужном методе забор крови проводят в так называемые гемаконы.
Мешки помещают в центрифугу, где происходит оседание форменных элементов, и
кровь разделяется на клеточную массу и плазму, которая находится сверху. Далее плазму из гемакона удаляют плазмаэкстрактором, а форменные элементы
1848
Медицинские книги
@medknigi
оставляют для дальнейшего возврата пациенту. При мембранном методе кровь пропускается через плазмофильтры из полых пористых волокон, которые позволяют отфильтровать и удалить плазму, а форменные элементы затем также возвращаются в кровяное русло.
Далее проводится возврат форменных элементов пациенту. Полученная клеточная взвесь очень густая, недостаток плазмы восполняют изотоническим раствором натрия хлорида либо растворами кровезаменителей. В современных аппаратах для ПФ этот процесс происходит автоматизированно.
За один сеанс рекомендовано удалять от 500 до 1600 мл плазмы. Этот объем может рассчитываться по специальным формулам, причем существует несколько методик расчета, учитывающих вес пациента, данные гематокрита и другие параметры
(Малин Д.И., 1997). Решение о необходимом объеме забираемой плазмы и количестве процедур основывается на клинической целесообразности, которая определяется соотнесением тяжести психопатологических проявлений, физическим состоянием пациента и динамикой лабораторных показателей.
Курс лечения состоит из 1-3-х операций ПФ.
32.4.4. Побочные эффекты при проведении плазмафереза и их коррекция
ПФ является безопасным методом терапии и при соблюдении методики,
тщательном обследовании пациентов с учетом выявления возможных противопоказаний не приводит к развитию тяжелых побочных эффектов и осложнений. Считается, что частота развития побочных эффектов при проведении ПФ не превышает 5% (Малин Д.И., 1997). Нежелательные побочные явления могут быть связаны как с развитием отдельных соматических симптомов, так и с изменением психического состояния. В свою очередь, соматические нежелательные явления (НЯ) могут развиваться как непосредственно во время процедуры, так и в послеоперационном периоде. Наиболее характерными НЯ при проведении процедуры, а также в раннем послеоперационном периоде являются снижение АД и развитие озноба. При снижении АД показано увеличение объема инфузий, назначение симпатомиметиков, ГК. При развитии озноба показано применение анальгетиков, антигистаминных препаратов, а также горячее питье. К
редким, но тяжелым осложнениям ПФ относятся аллергические трансфузионные реакции и так назы ваемая цитратная интоксикация. При их развитии терапевтические мероприятия назначаются и проводятся специалистами-
1849
Медицинские книги
@medknigi