5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

Глава 32 Нелекарственные методы биологической терапии в психиатрии

С.Н. Мосолов, А.Ю. Егоров, Т.А. Скоромец, Э.Э. Цукарзи, А.Л. Горелик, А.Г.

Нарышкин, А.Д. Аничков, Ю.И. Поляков

Появление и внедрение в клиническую практику в начале прошлого века методов биологической терапии позволило добиться впечатляющих результатов в лечении ряда тяжелых психических расстройств. Так называемые шоковые методы терапии длительное время являлись, по сути, единственным и надежным инструментом в руках психиатра, способным обеспечить эффективное лечение пациентов. С начала

«психофармакологической эры» терапевтическая ниша этих методов постепенно и неуклонно сокращалась. Вместе с тем актуальность проблемы терапевтической резистентности определяла необходимость и потребность поиска и применения специальных методик для ее преодоления. В первую очередь этим инструментом оказались нелекарственные методы с общебиологическим воздействием, влияющие в целом на реактивность организма. К ним относятся такие методы, как ЛТ,

адаптация к нормобарической гипоксии, гипербарическая оксигенация, методики экстракорпоральной детоксикации, ультрафиолетовое облучение крови, различные методы электростимуляции, включая элек-тросон (Вернекина Н.С., Картелишев А.В., Игельник М.В., 1994; Каримулаев И.А., Калинин В.В., Мосолов С.Н., 2002;

Кекелидзе З.И. с др., 1993; Малин Д.И., 1997 и др.). Необходимо отметить, что клиническое применение большинства из них носит преимущественно экспериментальный характер и редко используются в практике. Поэтому в данной главе излагаются только рекомендованные нелекарственные методы биологической терапии, а инвазивные - в главе по нейрохирургическим методам лечения.

Прогресс нейропсихиатрии в последние два десятилетия определил своеобразный скачок в развитии техник стимуляции мозга, появление новых методов и совершенствование старых. Термин «методы стимуляции мозга» в большей степени отражает понимание механизмов терапевтического действия ЭСТ, ТМС и вагусной стимуляции, постепенно вытесняя привычные для нас названия «шоковые или нефармакогенные методы». Терапевтический эффект этих методов основан на различных вариантах воздействия электрическими

импульсами на мозг. Исходя из представления о функционирующем мозге как своеобразном электрохимическом органе, его стимуляция может опосредованно

повлиять	терапевтически,		корректируя	патологически	измененную
функциональную		активность.	Традиционно	«терапевтическая		ниша»
						1820

Медицинские книги

@medknigi

нелекарственных методов располагалась там, где применение фармакотерапии ограничивается неэффективностью либо ее плохой переносимостью. Вместе с тем научные достижения последнего периода, касающиеся нейробиологии психических расстройств, а также совершенствование технологии аппаратов для стимуляции мозга могут изменить принципы лечения, расширяя клинические показания к применению методов стимуляции мозга.

К методам стимуляции мозга относят ЭСТ и целый ряд новых методик, разработка

ивнедрение которых происходит по трем принципиально разным направлениям. К

первому относят методы более безопасные по сравнению с ЭСТ и обеспечивающие локальную стимуляцию (ТМС, α-стимуляция, прямая стимуляция мозга). Второе направление включает высокотехнологичные инвазивные методы (вагусную стимуляцию, глубокую мозговую стимуляцию), разрабатываемые нейрохирургами

ипсихиатрами.

32.1. ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

А.Ю. Егоров, С.Н. Мосолов, Э.Э. Цукарзи

ЭСТ имеет достаточно бурную 75-летнюю историю применения в психиатрии.

Пережив периоды ярких взлетов и стремительных падений, в настоящее время она является универсальным и высокоэффективным методом лечения крайне тяжелых психических расстройств и при этом, пожалуй, наиболее стигматизированной методикой из существующих в медицине. Еще один парадокс - острая необходимость ЭСТ для многих пациентов при одновременной ее малодоступности.

32.1.1. История вопроса

В 1934 г. венгерский психиатр L. Meduna впервые использовал судорожные припадки, вызванные введением камфары, а затем коразолом, для лечения шизофрении. Предпосылкой для появления метода является имевшая в то время широкое распространение гипотеза о фенотипическом антагонизме между шизофренией и эпилепсией. В это же время в Риме H. Cerletti и L. Bini

сконструировали аппарат и отработали безопасные параметры тока для вызывания судорожных припадков. В 1938 г. они впервые с успехом применили ЭСТ у пациента с острым психозом, по-видимому, шизоаффективной структуры. В 1939 г.

ЭСТ уже используется в США, а к 1941 г. быстро распространяется по всему миру.

В середине 40-х годов в США начали проводить ЭСТ с применением анестезии и введением миорелаксантов. Особенно успешным было введение в практику в 40- 50-х годах короткодействующего миорелаксанта сукцинилхолинаρ. Американский

1821

Медицинские книги

@medknigi

психиатр V. Liberson в 1944 г. предложил короткоимпульсную стимуляцию для ЭСТ, а его коллега D. Goldman в 1949 г. впервые применил унилатеральные правосторонние припадки. В нашей стране судорожная терапия начала применяться также очень быстро, и уже через год после изобретения ЭСТ она была внедрена в двух клиниках: в Москве и Киеве (Нельсон А.И., 2005). В 1948 г.

методом ЭСТ уже лечились 5,3% стационарных душевнобольных в 41 из 76

психиатрических больниц СССР, а к 1949 г. среди «активных методов» лечения психозов ЭСТ вышла в СССР на второе место после инсулинокоматозной терапии.

Известные разочарования применения ЭСТ в 40-50-х годах прошлого века связаны

стяжелыми когнитивными нарушениями после процедур. Все это способствовало формированию мифа о неизбежном «оборганичивании» пациентов, «гибели центральных нейронов» после процедур, что определило значительное ограничение применения ЭСТ, а в нашей стране - по сути забвение данного метода терапии на целые десятилетия. Тяжелые мнестические расстройства были связаны

сиспользованием широких синусоидальных и даже непрерывных электрических токов в первых аппаратах ЭСТ. Возрождение ЭСТ в СССР пришлось на вторую половину 60-х годов прошлого века. В конце 60-х годов в Ленинграде В.Л. Деглин впервые применил униполярную модификацию ЭСТ в 3-й психиатрической больнице им. И.И. Скворцова-Степанова (Деглин В.Л. и др., 1987). Позже были опубликованы инструкция по применению ЭСТ (Авруцкий Г.Я. и др., 1979),

методические рекомендации по применению ЭСТ в психиатрической практике

(Авруцкий Г.Я., Недува А.А., Мощевитин С.Ю. и др, 1989) и по унилатеральной ЭСТ (Деглин В.Л. и др., 1987), в которых был обобщен накопленный клинический опыт, а также данные первых исследований по ЭСТ.

Основной целью и механизмом действия сеанса ЭСТ является развитие генерализованных судорог, длящихся от 30 до 90 с (Fink M., 2009). Именно такая длительность обеспечивает терапевтический эффект. К сожалению, собственно биологические механизмы действия ЭСТ до настоящего времени остаются неясными. Известно, что даже после однократной процедуры ЭСТ регистрируются существенные изменения на уровнях синаптической передачи большинства нейро-

нальных систем, включая серотонинергическую, норадренергическую и дофами-

нергическую, а также активируются процессы нейропластичности мозга, включая усиление выработки мозгового нейротрофического фактора (BDNF), гормона роста и нейрогенеза (Chen B. et al., 2001; Holtzmann J. et al., 2007).

32.1.2. Показания и противопоказания к электросудорожной терапии

1822

Медицинские книги

@medknigi

Основные показания к назначению ЭСТ были выделены более чем полвека назад,

подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями, двумя систематическими обзорами и достаточно давно реализованы в клинической практике (Rose D., et al, 2003; UK ECT Rewiew Group, 2003). Вместе с тем эта тема до настоящего времени остается предметом жарких, неутихающих дискуссий.

Существующая ситуация в отечественной психиатрии, когда ЭСТ применяется в ограниченном числе клиник, приводит к известной поляризации оценок места данного метода в системе биологической терапии. С одной стороны, имеющиеся предубеждения, чрезмерный консерватизм по отношению к ЭСТ как к терапии

«отчаяния», «последнего шанса» сужают ее показания до фебрильной шизофрении и резистентной кататонии. С другой стороны, у некоторых исследователей имеется неоправданный оптимизм с оценкой ЭСТ как терапии первой линии выбора при целом ряде психопатологических состояний. Несомненно, что публикации данных небольших пилотных исследований и даже отдельных клинических наблюдений не могут стать основанием для генерации новых показаний для ЭСТ.

В настоящее время ЭСТ используется только как метод для достижения быстрого облегчения тяжелых психопатологических симптомов после установления неэффективности адекватной ПФТ либо в качестве метода первой линии выбора при ряде ургентных, угрожающих жизни состояний (Rose D., et al., 2003).

Основными клиническими показаниями являются три группы расстройств: тяжелая депрессия; кататония, затяжная тяжелая мания.

Депрессия является одним из первых и основных показаний для ЭСТ, а при тяжелых, угрожающих жизни клинических проявлениях она становится методом предпочтительного выбора. До настоящего времени в литературе сохраняются определенные противоречия в оценках самого понятия «угрожающее жизни» при депрессиях, а также при других психопатологических состояниях

(Авруцкий Г.Я. и др, 1988; Sackeim H., 2007; Fink M., 2009; Higgins E., George M.,

2009). Тем не менее основными маркерами «ургентности» являются:

•попытка суицида;

•стойкие суицидальные идеи или планирование суицида;

•угрожающее жизни соматическое состояние вследствие депрессии.

Кроме того, ЭСТ при депрессиях может назначаться в качестве первой линии выбора при наличии: ступора или сильной психомоторной заторможенности и/ или психотических симптомов. Дополнительными показаниями для ЭСТ в

1823

Медицинские книги

@medknigi

качестве первой линии выбора является тяжелая депрессия в первом триместре беременности и периоде грудного кормления (Miller L., 1994).

Другими показаниями для ЭСТ при депрессиях является неэффективность/

резистентность к предшествующему лечению антидепрессантами (Авруцкий Г.Я.,

Недува А.А., 1988; Мосолов С.Н., 2008; Abrams R., 2002; Fink M., 2009). Обычно ЭСТ назначается третьим или даже четвертым курсом (при неэффективности предшествующих), но в ряде руководств указывается, что она может быть уже второй линией терапии. Еще одним дискуссионным вопросом являются критерии эффективности тимоаналептической терапии, что, в свою очередь,

определяет некоторые расхождения в показаниях для ЭСТ: от рефрактерности депрессии до отсутствия восстановления доболезненного уровня социального функционирования (Prudic J., Scott A., 2004). Пожалуй, абсолютное единство мнений касается лишь возможности более раннего назначения ЭСТ при интолерантности к антидепрессантам, а также при наличии указаний у данного пациента на ее хороший эффект в прошлом. Кроме того, необходимо отметить, что к настоящему времени сохраняются осторожные оценки возможности назначения ЭСТ в качестве профилактической терапии при рекуррентных депрессиях ( Scott A., 2004 и др.).

Маниакальные состояния реже являются показанием к ЭСТ. Для достижения эффекта требуются более длительные курсы с большим числом сеансов. Основной мишенью при маниях является резистентность к фармакотерапии, а также угрожающее жизни физическое состояние больного (Mukherjee S., 1994; Мосолов С.Н., 2008). Показана также эффективность ЭСТ для обрыва континуального

(быстро-циклического) течения БАР (Мосолов С.Н., Мощевитин С.Ю., 1990).

Предполагавшаяся изначально эффективность ЭСТ при шизофрении не нашла подтверждения в клинической практике и в исследованиях, где она применялась в качестве монотерапии. До недавнего времени, пожалуй, единственными показаниями для ЭСТ у больных шизофренией являлись достаточно тяжелые депрессии или кататония, устойчивые к фармакотерапии. Эффект ЭСТ при шизофрении характеризуется нестойкостью («эффект шести недель»), может проявляться как у первичных, так и у хронических больных и в целом клинически трудно прогнозируем (Havaki, Kontaxaki, 2006 и др.). Последние годы отмечены появлением ряда исследований, посвященных применению данного метода в комбинации с антипсихотиками при резистентной шизофрении. В целом полученные данные можно расценить как неоднозначные и нуждающиеся в

1824

Медицинские книги

@medknigi

дальнейшем изучении. Интересно, что в двух систематических обзорах,

анализирующих применение ЭСТ при шизофрении и опубликованных практически одновременно, получены принципиально различающиеся данные (Greenhalgh J. et al, 2005; Tharyan B., Adams T., 2005). Однако представляется важным, что в ряде работ последова-

тельно показана эффективность ЭСТ при так называемой ультрарезистентной шизофрении, когда она присоединялась к неэффективному ранее лечению кло-

запином. В исследовании, проводившемся в нашей клинике, ЭСТ применялась в комбинации с клозапином и оланзапином по сравнению с монотерапией данными препаратами у больных резистентной шизофренией (Оленева Е.В., и др., 2009).

Полученные результаты не показали количественного прироста эффективности при присоединении ЭСТ: число респондеров оставалось примерно одинаковым.

Основные различия касались скорости и глубины эффекта, который был выше при комбинированной терапии. Кроме того, по нашим данным, ЭСТ обнаружила отчетливое действие на негативную симптоматику. Конечно, при обсуждении этих результатов необходимо учитывать сложность клинической дифференциации негативной симптоматики и депрессии. Вместе с тем полученные результаты теоретически согласуются с современной оценкой ЭСТ как метода стимуляции мозга. На сегодняшний день взгляды на место ЭСТ в лечении шизофрении в различных руководствах и стандартах терапии существенно разнятся от

«отсутствия доказательной базы для применения при шизофрении в целом...» до рассмотрения ее как 4-го шага в алгоритме лечения шизофрении (после терапии клозапином) (Gazdag G., 2009 и др.).

Наконец, еще одно важнейшее показание для ЭСТ - кататонические симптомы, которые, как известно, развиваются не только при психических заболеваниях, но и как осложнение ряда общемедицинских состояний. Широко известно, что ЭСТ оказывает быстрый и глубокий эффект, особенно при острой кататонии. Особо следует отметить роль ЭСТ в терапии таких ургентных состояний, как фебрильная кататония и ЗНС, где она является методикой «спасения жизни» пациента (Нельсон А.И., 2005; Gazdag et al., 2009). В большинстве клинических рекомендаций указывается, что назначение ЭСТ при кататонической симптоматике должно следовать после установления неэффективности применения бензодиа-зепинов в качестве второй линии выбора. Вместе с тем при наличии тяжелых кататонических симптомов, а также при высоком риске развития ЗНС лечение пациента может сразу начинаться с применения ЭСТ (Fink М., 1990).

1825

Медицинские книги

@medknigi

ЭСТ у детей и подростков. ЭСТ крайне редко применяется в детском и подростковом возрасте. В нашей стране такой опыт практически отсутствует. Тем не менее имеются натуралистические исследования, в которых обобщены данные по применению ЭСТ в этой популяции. Так, анализ 59 случаев за период 1985-2009

гг. показал безопасность и эффективность ЭСТ при лечении кататонии у детей и подростков (Consoli A. et al., 2010). В недавнем исследовании показана эффективность ЭСТ у подростков с резистентной депрессией (Zhand N. et al., 2015).

Последние работы также указывают на эффективность и безопасность ЭСТ у подростков при тяжелых психотических расстройствах с аффективной,

психотической и кататонической симптоматикой (Puffer C.C. et al., 2016). При использовании ЭСТ у детей и подростков следует учитывать, что у них ниже судорожный порог и, соответственно, начальная доза (Zhand N. et al., 2015).

В целом вопрос выбора данного метода терапии основывается на тщательно проведенном анализе у конкретного пациента предполагаемого соотношения рисков и пользы от проведения ЭСТ (Fink M., 2009). В первую очередь это следующие параметры оценки: риски анестезии, текущего соматического состояния, предполагаемых побочных эффектов прежде всего со стороны когнитивной сферы и, наконец, риски, связанные с отказом от применения данного метода лечения.

Как известно, абсолютных противопоказаний для ЭСТ не существует. Тем не менее при проведении ЭСТ могут развиваться побочные эффекты, и, кроме того,

существуют риски для отдельных пациентов. Перед возможным проведением ЭСТ все больные должны быть оценены на возможное наличие тяжелых сердечнососудистых заболеваний, на которые следует обращать пристальное внимание, чтобы они не превратились в осложнения лечения. К ним относятся:

•аневризма церебрального сосуда;

•острое расстройство мозгового кровообращения;

•субдуральное кровоизлияние;

•опухоли мозга;

•ЧМТ, в том числе состояния после операций на головном мозге;

•тяжелая сердечно-сосудистая патология: ИБС, артериальная гипертензия II-III

степени, ревматическое поражение сердца, аневризмы сердца и аорты, пороки сердца, застойная сердечная недостаточность, состояния после кар-

диохирургических операций;

• бронхиальная астма и хронические обструктивные заболевания легких;

1826

Медицинские книги

@medknigi

•онкологические заболевания;

•глаукома и состояния после глазных операций;

•переломы длинных трубчатых костей;

•остеопороз.

Для выявления факторов риска требуется, во-первых, достаточно полный сбор сомато-неврологического анамнеза, а во-вторых, дополнительное обследование больного перед процедурой.

32.1.3. Проведение курса электросудорожной терапии Современные требования к ЭСТ предполагают ее проведение только с

применением анестезии. Процедуру проводит бригада, состоящая из врача-

психиатра, врача-анестезиолога и одной (реже двух) медицинской сестры.

Помещение для ЭСТ следует выбирать в соответствии с возможностями стационара или диспансера. Помещениями для ЭСТ могут быть:

•специальный «кабинет ЭСТ»;

•специально оборудованный процедурный кабинет;

•палата интенсивной терапии общего назначения.

При подготовке к проведению сеанса ЭСТ следует действовать по следующему алгоритму.

1.Решение о назначении ЭСТ принимается комиссионно (с привлечением старшего врача либо консультанта-специалиста, заместителя главного врача по лечебной работе).

2.Обследование для ЭСТ (лабораторные анализы, ЭКГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга, консультация терапевта и невролога). Дополнительное обследование назначается исходя из клинической целесообразности.

3.Получение письменного информированного согласия пациента на проведение ЭСТ (образец см. в приложении).

4.Составление протокола сеанса ЭСТ (выбор методики).

5.Подготовка больного к сеансу ЭСТ заключается в следующем:

‛сеанс проводится утром натощак (если в другое время, то не ранее чем через 6 ч

после приема пищи);

‛необходимо проводить контроль приема медикаментов, изменяющих судорожный порог;

‛перед сеансом опорожнить кишечник и мочевой пузырь;

‛удалить съемные зубные протезы, очки/контактные линзы;

‛кожные покровы/волосы головы должны быть сухими.

1827

Медицинские книги

@medknigi

Отдельно следует остановиться на медикаментозной подготовке пациента перед ЭСТ. Во-первых, если это необходимо и если позволяет время, провести медикаментозную терапию для стабилизации соматического состояния пациента.

Во-вторых, следует отменить, а при невозможности снизить дозы препаратов,

повышающих судорожный порог (бензодиазе-пинов и антиконвульсантов). В-

третьих, в каждом конкретном случае индивидуально решить вопрос о продолжении ПФТ в период курса ЭСТ, и если решено оставить те или иные препараты, то предусмотреть их вероятное влияние на припадки и возможные лекарственные взаимодействия с препаратами, применяемыми во время сеансов.

Интервалы между сеансами ЭСТ обычно составляют 1-2 дня и зависят как от состояния больного, так и от эффектов проводимой терапии. При фебрильной шизофрении, тяжелой депрессии с высоким суицидальным риском может быть рассмотрен вопрос о более частом проведении процедур.

Наложение электродов при ЭСТ. Первооткрыватели ЭСТ U. Cerletti и L. Bini

использовали билатеральное расположение электродов (БЭСТ): половина расстояния между углом глаза и козелком уха. Однако уже через 10 лет после открытия ЭСТ с целью снижения осложнений стали использоваться унилатеральные расположения (унилатеральная ЭСТ), когда электроды фиксировались над одним полушарием, чаще правым, чтобы меньше затронуть электрическим воздействием речевые функции левого полушария (рис. 32.1).

1828

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 32.1. Точки расположения электродов при билатеральной и унилатеральной электросудорожной терапии Примечание: 1 и 2 - точки приложения при унилатеральной ЭСТ Позже появились модифицированные методики наложения электродов:

бифронтальная и височно-лобная. Интересно, что, несмотря на выявленные в первых исследованиях некоторые преимущества модифицированных методик, в

международных и абсолютном большинстве национальных клинических рекомендаций предлагается применение традиционных билатеральной и унилатераль-ной ЭСТ.

Выбору дозы и другим физическим параметрам электрического тока для проведения ЭСТ в последнее время уделяется приоритетное внимание в исследованиях и, как следствие, в стандартах терапии (Abrams R., 2002; Sackeim H., 2005; Нельсон А.И., 2006; Fink M, 2009). Оптимальной задачей является стимуляция в параметрах «терапевтического окна», в диапазоне, обеспечивающем оптимальное соотношение эффективности/безопасности. Соответственно эти требования относятся как к аппаратам для проведения ЭСТ, так и к технике процедур.

Достаточно безопасными и наиболее широко используемыми в настоящее время являются короткоимпульсные (1,5 мс) прямоугольные токи. Последние аппараты ЭСТ способны продуцировать ультракороткие (0,3 мс) токи, обеспечивающие более быструю деполяризацию нейрона. При проведении ЭСТ ультракороткими токами судорожный порог снижается в 3-4 раза (Sackeim H., 2008). Большая индивидуальная вариабельность в уровне судорожного порога, определяемая как демографическими показателями (возраст и пол), так и влиянием проводимой ПФТ, является требованием к возможности продуцирования тока в большом диапазоне по силе (от 25-50 до 1000 мКл).

Понятие электрической дозы согласуется с представлением об ЭСТ как о высо-

копотентном методе стимуляции мозга в рамках биологической терапии в психиа-

трии. Проблема дозирования электрических импульсов тесно связана с латерали-

зацией стимуляции, т.е. с методикой ЭСТ.

Общеизвестны две разновидности ЭСТ: унилатеральная и билатеральная методики.

Оценки каждой из них за 50 лет претерпели существенную динамику, причем за это время клинические предпочтения менялись дважды. К настоящему времени вопрос о преимуществе каждой из них при отдельных психопатологических состояниях остается неоднозначным. Унилатеральная ЭСТ разрабатывалась как

1829

Медицинские книги

@medknigi