2.13. Стандарт обследования и лечения больных со свищем брюшной стенки или брюшной полости

(подлежат стационарному лечению только при наличии

группы риска и повторном безуспешном амбулаторном лечении)

1. При поступлении определить следующие признаки:

1.1. в анамнезе - сроки и вид перенесенной операции, сроки и характер дренирования; длительность и периодичность существования свища, количество и характер отделяемого (газы?);

1.2. общие симптомы - как правило, отсутствуют

1.3. местно - а) результаты исследования зондом и наливки антисептиком,

б) контрастная фистулоскопия при свище брюшной полости, подозрении на сложный канал или наличие полости,

в) состояние кожи вокруг свища,

2. Обоснование диагноза:

А. мацерация кожи, отхождение через свищ газов - свищ

кишечный;

Б. при глубине более толщины брюшной стенки - свищ брюшной

полости; менее толщины брюшной стенки - свищ брюшной

стенки.

3. Тактика:

3.1. Свищ брюшной стенки, существующий до 3 месяцев - кюретаж и обработка антисептиком. При уже имевших место 2-3 попытках кюретажа или длительности более 3 месяцев - иссечение прокрашенного метиленовой синькой свища вместе с рубцами и ушивание раны наглухо. Анестезия преимущественно местная.

3.2. Свищ брюшной полости, при отсутствии данных за инородное тело (симптомы обтекания) или объеме полости менее 5-7 см³, сроках до 3 месяцев, интубируется для лаважа антисептиками или введения мазей на водо-растворимой основе.

В противном случае и при отсутствии эффекта лечения (уменьшение объема) на протяжении 7-8 дней - операция под общей анестезией:

а) иссечение свищевого хода с рубцами,

б) ревизия полости с обработкой антисептиками,

в) дренирование полости с использованием водорастворимых мазей либо дренажной системы (промывной дренаж, раневой диализ, вакуумирование).

3.2.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.

4. Дальнейшее лечение предусматривает перевязки по показаниям и наложение вторичных швов при наличии условий.

Решение по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при осмотре больного в поликлинике или приемном покое и отражено в истории болезни.

© А.Швецкий

2.14. Стандарт обследования и лечения больных с кишечным свищем

(При сформированных свищах с дебетом до 100 мл/сут.

все диагностические манипуляции проводятся амбулаторно)

1. При поступлении, или при возникновении свища в отделении, определить следующие признаки:

1.1. в анамнезе - сроки и вид перенесенной операции, сроки и характер дренирования; длительность кишечного отделяемого и изменение дебета (снижение, возрастание), регулярность и количество стула;

1.2. общие симптомы - наличие температурной реакции и воспалительные изменений в крови; уровень расстройств волемии и питания;

1.3. местно:

1.3.1. наличие полости в которую открывается свищ - несформированный свищ;

1.3.2. при сформированном свищевом ходе, открывающемся на

кожу, решить выстлан ли он грануляциями - сформированный трубчатый свищ; или эпителием (эпидермисом) - сформированный губовидный свищ. Сформированный свищ, существующий более 4-5 недель, как правило, - губовидный;

1.3.3. состояние кожи вокруг свища (чем больше мацерация, тем свищ выше);

1.3.4. при большом или возрастающем дебете свища и отсутствии стула - свищ полный;

1.3.5. если дебет неполного свища не снижается, - установить возможные препятствия для кишечного пассажа: каловые камни, внутрибрюшной инфильтрат или абсцесс, спаечная непроходимость;

1.4. Обязательные исследования:

1.4.1. прием краски per os с фиксацией времени при высоких свищах,

1.4.2. контрастная фистулоскопия при сформированных свищах,

1.4.3. контрастирование дистальной петли при подозрении на нарушение пассажа,

1.4.4. при полных и высоких свищах, а также при признаках истощения обязательно определение уровня общего белка и электролитов сыворотки крови, а также гематокрита и ЦВД.

2. Обоснование диагноза: форма и уровень свища по всем вышеуказанным характеристикам устанавливается в ближайшие 3-4 дня после поступления больного или возникновения свища в отделении.

3. Тактика

3.1. Общие требования:

3.1.1. защита кожи - цинковые пасты, клей БФ-6, специальные пленки, нейтрализация ферментов молочной кислотой и пр.,

3.1.2. стул ежедневно (при необходимости клизмы), а при полном свище не реже чем раз в 4-5 дней.

3.1.3. компенсация водно-электролитных и энергетических потерь парэнтерально и энтерально, включая возврат свищевого отделяемого в отводящую петлю.

3.2. Специальные приемы для снижения и компенсации потерь:

3.2.1. Обтюрация свища - "запонка", катетер Петцера, паралон, тампон с мазью Вишневского. (При трубчатых узких свищах - тампонада мясом или плацентой).

3.2.3. Интубация свища трубкой подходящего диаметра.

3.2.4. При подвижной кишечной петле можно "сформировать" свищ подтянув и прижав кишечную петлю к брюшной стенке головкой катетера Петцера, выведенным через прокол брюшной стенки.

3.3. Операция под наркозом при: а) губовидных свищах;

б) трубчатых высоких свищах с большим дебетом, или при наличии нарушений пассажа;

3.3.1. Внебрюшинное закрытие при узком губовидном свище с коротким ходом и малом дебете - послойная коаксиальная препаровка свищевого хода (возможна местная анестезия) с ушиванием двумя этажами и ведением раны брюшной стенки под мазевой повязкой до наложения вторичных ранних швов

3.3.2. Внутрибрюшинное закрытие при губовидных свищах кроме "3.3.1".

3.3.2.1. Клиновидная резекция или резекция петли несущей свищ.

3.3.2.2. Одностороннее выключение свища при несформированных свищах с большой полостью и высоким дебетом.

3.3.3. Если слизистый свищ после операции выключения не закрывается самостоятельно (тампонада) - через 3-4 месяца операция: внебрюшинное закрытие свища.

3.3.4. Перед операцией - интенсивная терапия для компенсации метаболических расстройств и санации кожи.

3.3.5. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется

совместно с анестезиологом.

4. Послеоперационное ведение как при соответствующей резекции кишечника.

©Ф.Капсаргин, А.Швецкий