Иммунологические признаки гнойно-септического процесса

1. Для больного с локализованной формой гнойной хирургической инфекции характерны следующие признаки, регистрируемыепо лейкограмме:

1.1. лейкоцитоз и ускоренная СОЭ;

1.2. нейтрофильный сдвиг формулы “влево” менее 10% молодых форм;

1.3. моноцитоз и умеренная лимфопения (1000-1500 лимфоцитов в мкл);

1.4. лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - до 2,5;

по иммунограмме:

1.5. снижение содержания Т-лимфоцитов до 500 кл/мкл; уменьшение хелпер/супрессорного соотношения до 0,8;

1.6. нормальное количество В-лимфоцитов; норма или гипергаммаглобулинемия IgА, IgM, IgG; умеренное увеличение концентрации IgE и ЦИК, соответственно: IgE до 200 МЕ, ЦИК - до 1500 у.е.;

1.7. нормальный или повышенный фагоцитарный индекс; укорочение времени выхода на пик графика (менее 20 мин.) индуцированной хемилюминесценции.

2. Для больного с генерализованной формой гнойной хирургической инфекции наиболее характерно:

по лейкограмме:

2.1. "ножницы" между показателями лейкоцитоза и СОЭ; анемия;

2.2. абсолютная лимфопения (менее 1000 лимфоцитов в мкл);

2.3. анэозинофилия и моноцитопения;

2.4. сдвиг лейкоцитарной формулы "влево" (более 10% молодых форм) или “вправо”;

2.5. ЛИИ более 2,5-3,0;

по иммунограмме:

2.6. снижение Т-лимфоцитов ниже 500 кл/мкл и хелпер/супрессорного соотношения ниже 0,8;

2.7. норма или В-лимфопения, норма или гипогаммаглобулинемия IgG, IgA, IgM; значительное возрастание концентрации IgE (более 200 МЕ), которая обратно коррелирует с общим количеством Т-лимфоцитов; увеличение концентрации ЦИК более 150 у.е.;

2.8. снижение фагоцитарного индекса ниже 40%; удлинение времени выхода на пик графика индуцированной хемилюминесцен­ции более 25 мин.

3. Выбор путей и методов иммунокоррекции ввиду их чрезвычайной сложности лучше проводить только с участием консультанта иммунолога.

Региональные показатели иммунограммы здорового человека

Лейкоциты (мкл) 4000-7000 Т-хелперы (СД4) 30-50%

Лимфоциты (мкл) 1500-3000 Т-супрессоры (СД8) 15-35%

(%) 18-40 Тх/Тс (ИРИ) 1,2-1,5

Т-лимфоциты (мкл) 850-1500 В- лимфоциты 11-16%

Т-лимфоциты (СД3) 55-70% ЦИК (у.е.) до 100

IgG (г/л) 8,0-16,6 IgA (г/л) 1,4-4,2

IgM (г/л) 0,5-2,3 IgE (МЕ) 50-150

Фагоцитарный индекс - 40-80%

Хемилюминесценция (время выхода на пик) - 20-25 минут

2. Гнойная хирургия

© А.Швецкий

2.1. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "инфильтрат", "абсцесс", "флегмона"

(мягких тканей, при наличии ССВО)

ССВО (синдром системного воспалительного ответа) отличается двумя и более признаками: Т>38^о или <36^о С; ЧСС>90/мин; ЧД>20/мин или рСО₂<32; Л>12000, <4000, или незрелые формы >10%.

1. При поступлении определить следующие признаки:

1.1. Обстоятельства сопутствующие началу заболевания и последовательность появления температурной реакции, болей и припухлости.

1.2. местно - распирающие боли, опухолевидное образование болезненное при пальпации, гиперемию кожи и повышение местной температуры (при поверхностном расположении), нарушение функций;

1.3. регионарно - наличие лимфангоита и лимфаденита;

1.4. общие признаки (ССВО) - повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения.

2. Обоснование диагноза: инфильтрат и абсцесс имеют более четкие контуры. Выраженная общая реакция и наличие флуктуации говорят об абсцессе. При плотном, большом или длительно существующем (3-4 дня) инфильтрате и отсутствии флуктуации необходима пункция толстой иглой. Флегмона сопровождается выраженной общей реакцией, имеет разлитые контуры и быстро распространяется.

При глубоко расположенном инфильтрате, например, брюшной полости необходимо проведение УЗИ (в сложных случаях - ЯМР-томографии) при которых выявляются признаки абсцедирования (жидкостное образование, степень сформированности капсулы), а также появляется возможность использования пункционно-промывных способов лечения.

3. Тактика:

3.1. инфильтрат - консервативное лечение (антибиотик, физиотерапия, оральная нагрузка жидкостью; при локализации в брюшной полости - постельный режим);

3.2. абсцесс - в ближайшие часы произвести:

3.2.1. вскрытие очага линейным разрезом,

3.2.2. пальцевую ревизию полости с удалением тканевых секвестров, инородных тел, разделением спаек;

3.2.3. санация полости 3% раствором перекиси водорода, раствором антисептика (фурацилин, риванол, водный раствор хлоргексидина),

3.2.4. дренирование полости с использованием водо-растворимых мазей либо дренажной системы (промывное дренирование, раневой диализ, вакуумирование),

3.3. флегмона - экстренное широкое вскрытие и дренирование всех клетчаточных пространств с санацией и дренированием.

4. Кроме вышеперечисленного при "3.2" и "3.3" помнить о необходимости контраппертур.

4.1. При локализации вблизи крупных суставов необходима иммобилизация.

4.2. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.

5. Дальнейшее лечение предусматривает детоксикацию (смотри стандарт 1.4), антибиотикотерапию, перевязки по показаниям и наложение вторичных швов при наличии условий (смотри стандарт "лечение ран"). Во всех случаях необходимо назначение аскорбиновой кислоты до 1 г/сут..

Сопутствующие лимфаденит и лимфангоит требуют усиления детоксикационной и антибактериальной терапии.

При выборе метода анестезии предпочтительно общее обезболивание. Инфильтрационная местная анестезия может применяться при небольших воспалительных очагах, проводниковая и регионарная анестезия - при локализации процесса на дистальных сегментах конечностей.

При отсутствии ССВО госпитализации подлежат только больные из группы риска (диабет, возраст старше 60 лет, хронические гематологические, почечные и др. заболевания)

Решения по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при первичном осмотре больного в приемном покое и отражено в истории болезни.

В плане обследования в ближайшие часы после поступления, кроме развернутого анализа крови, необходимо провести:

1. общий анализ мочи;

2. определение сахара крови (обязательно для всех больных с гнойными процессами и старше 60 лет);

3. определение уровня билирубина;

4. при локализации процесса вблизи костей и длительности анамнеза более 7 дней необходима рентгенограмма для исключения остеомиелита и периостита;

5. при планировании общей анестезии - осмотр анестезиолога;

6. полученный при пункции или вскрытии гной необходимо направить на бактериоскопию (получить результаты через час!) и бактериальный посев с определением антибиограммы.

После выполнения перечисленного объема больной госпитализируется (в гнойную палату, а при выраженных симптомах ССВО - в палату интенсивной терапии).

© А.Швецкий