6.8. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "медиастинит"

Медиастинит - воспалительный процесс в клетчатке средостения отличается тяжестью течения и высокой летальностью (80-90%).

При поступлении отметить следующие данные.

1. В анамнезе: ранение шеи или грудной клетки с развитием гнойных осложнений, повреждение пищевода при интубации, ФГС, инородным телом; гнойные процессы челюстно-лицевой области, глотки, миндалин, шеи, операции на пищеводе, органах средостения.

2. При осмотре: тяжесть состояния (выраженность ССВО; см ст.1.4 и 1.5).

2.1. Местно: отек, инфильтрация тканей на шее, подкожная крепитация, локализация ран с гнойным отделяемым. Расширение средостения и границ сердца при перкуссии; клинические признаки двусторонней пневмонии и выпота в плевральных полостях.

2.2. Рентгенологически: расширение тени средостения и возможно наличие воздуха в медиастинальной клетчатке; расширение тени сердца, ослабление пульсации; признаки двусторонней пневмонии и выпота в плевральных полостях.

2.2.1. При подозрении на ранение пищевода - исследование с контрастным веществом - затекание водорастворимого контраста. Использование ФГС сопряжено с риском пневмомедиастинума.

3. Лечение.

3.1 Лечение основного заболевания (см. соответствующий стандарт).

3.2 Комплексная интенсивная терапия гнойного процесса (см. стандарт 1.4)

3.3. При ранении пищевода - наложение гастростомы (см. стандарт 6.6);

3.3.1. гастростома снимается после восстановления целостности пищевода при его полной проходимости.

3.4. Экстренное вскрытие и дренирование средостения под интубационным наркозом:

3.4.1. верхнее средостение дренировать шейным доступом по Разумовскому;

3.4.2. средний отдел средостения дренируется трансплеврально (торакотомия, медиастинотомия с дренированием средостения и плевральной полости).

3.4.3. Дренирование средостения продолжать до полной ликвидации в нем гнойного процесса (исчезновение ССВО, серозный характер и малый дебет раневого отделяемого и пр.).

4. Легочные и плевральные осложнения медиастинита (см. соответствующий стандарт).

©И.Хорошилов

6.9. Стандарт обследования и лечения больных с острым и хроническим остеомиелитом грудины и ребер

1. Острый остеомиелит

1.1. В анамнезе: травма, в том числе операционная или воспалительный процесс в других органах.

1.2. Общие признаки- высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и пр.

1.3. Местно: выраженные боли в области процесса, плохо купирующиеся анальгетиками и наркотическими средствами. Болезненность резко усиливается при пальпации, движениях.

1.3.1. В стадии поднадкостничной флегмоны - припухлость, гиперемия, отек; на 7-8 день заболевания возможна флуктуация.

1.4. Рентгенограмма костей до 12-14 дня мало информативна, но обязательна для диагностики процесса в плевре и перикарде.

1.5. Тактика.

1.5.1. Вскрытие и дренирование поднадкостничной флегмоны. (Обязателен посев гноя и антибиограмма).

1.5.2. Обязательное адекватное обезболивание (анальгетики и наркотические средства).

1.5.3. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия (см. стандарт 1.4).

1.6. При наличии сопутствующего процесса в плевре тактика согласно соответствующего стандарта.

2. Хронический остеомиелит.

2.1. В анамнезе перенесенный острый остеомиелит. Обратить внимание на выраженность лихорадки, так как возможны грибковое поражение, туберкулез.

2.2. Общие признаки не выражены.

2.3. Местно: деформация, рубцы, свищ с гнойным отделяемым, болезненность при пальпации грудины или ребра.

2.4. Рентгенологически - участки деструкции и остеосклероза.

2.5. Посев гноя и микроскопия обязательны.

2.6. Операция под интубационным наркозом. Поднадкостничная резекция грудины или ребра до здоровых участков.

Концы резецированных ребер укрываются мягкими тканями.

2.6.1. Рана после резекции кости ведется открытым способом до заживления (не ушивается). Целесообразны мази на водо-растворимой основе.

©И.Хорошилов