6.6. Стандарт обследования и лечения при инородных телах и травмах пищевода Инородные тела

1. Острые инородные тела задерживаются чаще в начальном отделе, а крупные без острых углов в местах сужений (физиологических, рубцовых, опухолевых) или дивертикулов и удерживаются спазмом пищевода. Возможны: ранняя и поздняя перфорация (некроз, пролежень).

1.1. Отметить жалобы: дисфагия, боль в соответствующей области (за грудиной, в области яремной вырезки, на шее), регургитация. Часто - чувство страха, паника.

1.2. При рентгенконтрастном инородном теле начинать с многоосевого рентгенологического исследования.

1.3. Эзофагоскопию с попыткой удаления инородного тела лучше проводить фиброскопом, при невозможности - под наркозом жестким эзофагоскопом.

1.4. При невозможности эзофагоскопического удаления и осложнениях - операция эзофаготомия.

Повреждения пищевода

1. В анамнезе отметить: а) рвоту (до 70%), напряжение и кашель; б) "ятрогенные" повреждения при эзофагоскопии, бужировании, кардиодилатации, назогастральной интубации и пр.; в) проникающие ранения шеи, грудной клетки или живота; г) случайное или намеренное заглатывание инородных тел или агрессивных жидкостей.

2.1. При 1.а) (спонтанный разрыв пищевода) и б) (ятрогенный разрыв): боль и ощущение инородного тела в пищеводе, рвота с кровью и подкожная эмфизема.

2.2. При 1.в) кроме вышеуказанного, - выделение слюны или принятой краски

2.3. При рентгенологическом исследовании в обоих случаях - эмфизема средостения и затекание водо-растворимого контраста.

3. Лечение: во всех случаях запрет энтерального питания, антибиотикотерапия и интенсивная коррекция гомеостаза.

3.1. Экстренная операция: шейная медиастинотомия по Разумовскому, торакотомия справа или лапаротомия при повреждении соответственно шейного, грудного или абдоминального пищевода.

3.1.1. В первые 12 часов возможно ушивание раны и широкое дренирование; позднее - только дренирование флегмоны средостения.

3.1.2. При ранении пищевода как после ушивания, так и без него следует поставить специальный назогастральный зонд для трансмембранного раневого диализа (РТМД).

3.2. Длительность РТМД при успешном течении - до 5-7 суток; средостение дренируется до заживления раны пищевода, которое подтверждается контрастным рентгенологическим исследованием.

3.3. Во всех случаях необходима гастростома для питания больного.

Химические ожоги

1. Общие положения

1.1. Ожоги пищевода возникают при случайном или умышленном контакте с агрессивными жидкостями. Характер и глубина повреждения зависят от характера и концентрации агента. Кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием струпа, щелочи - колликвационный некроз с более глубоким поражением.

1.2. Одновременно с местными изменениями возможны общие симптомы интоксикации вплоть до шока, печеночно-почечной и полиорганной недостаточности.

1.3. Поражение желудка может быть выражено даже больше чем поражение пищевода и должно оцениваться одновременно.

2. В зависимости от агента, степени (глубины) поражения и сроков наблюдается различная клиническая картина.

2.1. В острой стадии(до 5-7 суток):

2.1.1. в ближайшие часы возможны признаки токсического шока;

2.1.2. через 5-7 часов – токсемия;

2.1.3. боли во рту, глотке, за грудиной, в эпигастрии;

2.1.4. дисфагия, гиперсаливация.

2.1.5. При осмотре: в ротоглотке отек и гиперемия и (или) струп, изъязвление. Эзофагоскопия не показана!

2.2. В стадии мнимого благополучия(7-25 суток) дисфагия значительно уменьшается (отторжение некроза). Сохраняются боли, гиперсаливация; местно появляются грануляции, а затем - рубцовые изменения выявляемые рентгенологически. Эзофагоскопия не показана!

2.2.1. Возможны кровотечения, перфорация с соответствующей клиникой.

2.3. В стадии рубцевания и образования стриктур, которая может тянуться до года, дисфагия нарастает иногда до полной непроходимости вместе с алиментарным истощением.

2.3.1. При эндоскопии - вяло гранулирующие язвы, рубцы, непроходимость пищевода для эндоскопа.

3. Лечение

3.1. Первая помощь в первые часы: промывание рта и желудка антидотами (обильное питье и насильственная рвота).

3.2. В первые 2-5 часов в условиях реанимационного отделения или ПИТ - повторное промывание желудка с помощью рвоты.

3.3. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Соответственно выраженности токсикоза - экстракорпоральная детоксикация.

3.4. Кортикостероиды при декомпенсированном шоке; антигистаминные.

3.5. Растительные масла пить по 5-10 мл через 2-3 часа.

3.6. Оценить степень сужения и его протяженность:

а) первая и вторая степень - небольшие рубцовые изменения без функциональных расстройств.

б) третья – не проходит густая контрастная масса, твердая пища;

в) четвертая – проходит только водо-растворимый контраст и вода;

г) пятая – полная непроходимость даже для слюны.

3.6.1 при стриктуре 1-2 степени лечение не требуется;

3.6.2. при сужении 3 степени проводится бужирование;

3.6 2.1. в случае наложения гастростомы наиболее целесообразно ретроградное "непрерывное" бужирование.

3.6.2.2. Гастростома накладывается по Кадер-1.

3.6.2.3. При наложении гастростомы оценить степень поражения желудка и возможность его использования для последующей эзофагопластики. Оценить последнее для толстой кишки.

3.6.3. при сужении 4 степени с протяженностью до 5 см. показано ретроградное бужирование.

3.6.4. сужение 5 степени и 4-й более 5 см. требует пластики пищевода.

3.7. Пластика пищевода предпочтительна желудком.

3.7.1. При невозможности 3.7(резецированный или деформированный желудок) выполняется загрудинная пластика пищевода правой или левой половиной толстой кишки (в зависимости от характера кровоснабжения).

3.7.2. При невозможности 3.7.1. - выполняется тонкокишечная пластика.

©А.Швецкий, И.Хорошилов