5.8. Стандарт обследования и лечения больных с полипами (анальный, прямой илиS-образной кишки)

1. При поступлении определить следующие признаки:

1.1.в анамнезевозможны:

а) слизистые и кровянистые выделения во время акта дефекации;

б) неустойчивый стул, чаще - поносы;

в) нелокализованные боли в животе спастического характера;

г) признаки хронического колита или семейного полипоза.

1.2. общие симптомы - как правило, отсутствуют; при частых и длительных кровотечениях возможна анемия, при тотальном полипозе - похудание.

1.3. местно - а) болезненность или ощущение инородного тела в области ануса,

б) выпадение и ущемление полипов на ножке,

в) мацерация кожи вокруг ануса;

г) болезненность при пальпации по ходу толстой кишки;

д) при пальцевом исследовании - опухолевидные образования средней плотности, как правило безболезненные; примесь слизи и крови.

2. Дополнительные исследования (обязательные, так как проксимальнее полипа может располагаться опухоль!):

2.1. ректороманоскопия или колоноскопия с биопсией.

2.2. ирригоскопия (рентген или УЗИ).

3. Тактика.

Полипы могут быть единичными и множественными; размеры их - от 0,2 до 1,5 см и более; по морфологической структуре разделяют: ложные (покрыты неизмененной слизистой) и истинные - гиперпластические, аденоматозные, папиллярные. Чем больше размер, количество, чем они ближе к папиллярным, тем выше риск малигнизации. Имеет значение и возраст: при диффузном полипозе к 50 годам - 100% малигнизация.

3.1. В зависимости от всех вышеуказанных обстоятельств возможны: А) диспансерное наблюдение;

Б) консервативное лечение сопутствующего колита и микроклизмы с отваром травы "Чистотел";

В) оперативное лечение при полипах более 0,5 см в диаметре:

а) электроэксцизия при использовании ректального зеркала, через ректоскоп или с помощью колоноскопа (в условиях стационара и при полипах расположенных выше 10 см от ануса);

б) иссечение анального полипа с ушиванием слизистой под местной анестезией или наркозом.

в) резекция соответствующего отдела кишки при множественных и крупных полипах.

3 2. При ложных полипах и отсутствии кровотечения (случайно выявленные) показано "З.1.А"

4. После электроэксцизии на участке кишки выше 10 см от ануса возможны ее перфорации и независимо от высоты расположения полипа - кровотечения. В связи с этим больной на протяжении суток нуждается в наблюдении врача.

© Н.Наумов

5.9. Стандарт обследования и лечения больных с острым парапроктитом и свищем прямой кишки (хронический парапроктит)

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ

При поступлении определить следующие признаки:

1. В анамнезе - боли спонтанные и при дефекации, гипертермия, возможны общие симптомы гнойной интоксикации. Отметить длительность указанных симптомов, а также время, количество и исходы (самопроизвольное или оперативное вскрытие) при аналогичных случаях в прошлом.

2. Общие симптомы – интоксикация, повышение температуры тела, лейкоцитоз и пр.

3. Местно – в области промежности - припухлость, гиперемия кожи, отек, боль при пальпации, возможно флюктуация. При повторном процессе - наличие рубцов различной формы. Пальцевое исследование прямой кишки, состояние стенок ампулы прямой кишки.

4. Обоснование диагноза:

4.1. При наличии пульсирующих болей, инфильтрата в прямой кишке, гиперемии и отека, независимо от наличия флуктуации – подслизистый парапроктит

4.2. При выраженных пульсирующих болях в промежности, гиперемии, отеке кожи, независимо от наличия флюктуации – подкожный парапроктит.

4.3. При наличии усилении болей не только во время дефекации, но и при резких движениях, легкой гиперемия и отечность кожи промежности, инфильтрации и выбухании стенки нижнего ампулярного отдела прямой кишки – ишиоректальный парапроктит (седалищно-прямокишечный).

4.4. При наличии температурной реакции с ознобами, тупых болей в прямой кишке и тазу, задержки стула с тенезмами. Плотного инфильтрата и тестоватость стенки верхненеампулярного отдела прямой кишки – пельвиоректальный парапроктит (тазово-прямокишечный).

5. Тактика

5.1. Если местные симптомы и интоксикация не резко выражены, возможно парапроктит в стадии инфильтрата и следует проводить на протяжении 24 часов консервативное лечение (см. стандарт 2.1.). Сомнения решаются при пункции толстой иглой. Мазок по Граму и посев гноя обязательны!

5.2. При выраженной местной и общей картине воспаления, наличии флуктуации или гноя при пункции - экстренная операция. Обезболивание желательно общее.

5.2.1. При "4.1" – рассечение гнойной полости и иссечение пораженной крипты со стороны просвета прямой кишки.

5.2.2. При "4 2" и "4.3" радикальное лечение возможно только при обработке внутреннего отверстия (входных ворот). Для его выявления необходимо во время пункции гнойной полости после аспирации гноя ввести метиленовый синий, что даст возможность определить пораженную крипту (внутреннее отверстие). Гнойная полость вскрывается полулунным разрезом и дренируется по общим правилам (смотри стандарт абсцесс).

5.2.3. Если удается из раны в просвет кишки, через внутреннее отверстие, провести желобоватый зонд, и толщина тканей между зондом и пальцем введенным в анальный канал не превышает 1 см, свищевой ход рассекают на зонде.

5.2.4. Если зонд провести не удается или толщина тканей более 1 см (при рассечении будет поврежден сфинктер), то пораженная крипта иссекается или рассекается со стороны прямой кишки.

5.2.5. При пельвиоректальном парапроктите производится только вскрытие и дренирование без рассечения по зонду;

5.2.5.1. для дренирования использовать турунду с мазью на водо-растворимой основе и ирригатор для дополнительного (ежедневно) введения подогретой мази или мембранный диализирующий дренаж.

СВИЩ ПРЯМОЙ КИШКИ (ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ)

Госпитализируется при полном обследовании для плановой операции.

1. В анамнезе - отметить время количество и исходы обострений.

2. общие симптомы, – как правило, отсутствуют

3. Местно: отметить расположение (расстояние в см от линии Хилтона и по условному часовому циферблату) и количество свищевых отверстий в области промежности, количество и характер отделяемого;

3.1. при исследовании свищевого хода зондом отметить направление, глубину, выхождение в прямую кишку, толщину тканей между зондом и пальцем введенным в анальный канал;

3.2. при отрицательном результате "3.1", туго наполнить свищевой ход метиленовым синим для выявления внутреннего отверстия свища;

3.3. при распространенном процессе (несколько свищевых отверстий, зонд не пальпируется) - фистулография;

4. Обоснование диагноза:

4 1. При наличие наружного свищевого отверстия вблизи заднего прохода, зонд введенный в него проходит подкожно в просвет прямой кишки (внутреннее свищевое отверстие),а толщина тканей между зондом и введенным в анальный канал пальцем около 0,7 см – интрасфинктерный свищ прямой кишки.

4.2. При толщине тканей между пальцем и зондом до 1 см - транссфинктерный свищ.

4.3. При наличие рубцовых изменений в перианальной области с одним или более наружными свищевыми отверстиями, или при толщине тканей между зондом и пальцем более 1 см – экстрасфинктерный свищ прямой кишки.

4.4. При наличии только внутреннего или только наружного свищевого отверстия – неполный внутренний (наружный) свищ прямой кишки.

5 Тактика

5.1. при невозможности обнаружить внутреннее отверстие свища операция откладывается до обострения парапроктита;

5.2. При "4.1" - выполняется операция Габриэля с обязательным предварительным прокрашиванием свищевого хода митиленовым синим

5.3. При "4.2" и при наличии рубцов и гнойной полости – выполняется операция Габриэля или операции Рыжих.

5.4. При "4.3", рубцах и гнойных полостях - иссечение свища с проведением одной или трех лигатур (метод постепенного прорезывания сфинктера) или операции по Рыжих

6. Дальнейшее лечение предусматривает ежедневные перевязки, физиолечение, пальцевое бужирование анального канала 1 раз в три дня.

©, Н.Наумов