5.10. Стандарт обследования и лечения больных с прямокишечно-влагалищным свищем

1. При поступлении определить следующие признаки:

1.1. в анамнезе - длительность и причины заболевания, характер и количество отделяемого из влагалища;

1.2. общие симптомы – как правило отсутствуют;

1.3. Местно: а) расположение свищевого отверстия во влагалище и прямой кишке, функция сфинктера;

б) результаты исследования свищевого хода зондом;

в) пробы с метиленовым синим для выявления внутреннего отверстия;

г) при наличии затеков и полостей - фистулография;

д) RRS, ирригоскопия или колоноскопия;

2. Обоснование диагноза:

2.1. При наличии свищевого хода без извитости и гнойных полостей с диаметром менее 0,5 см и с отсутствием недостаточности сфинктера заднего прохода – свищ 1 степени сложности.

2.2. При наличии извитого свищевого хода, но с отсутствием гнойных полостей, выраженном рубцовом процессе, диаметре свищевого хода 0,5-2,5 см или недостаточности сфинктера заднего прохода – свищ 2 степени сложности;

2.3. При наличии выраженных рубцовых изменений, гнойной полости и затеков, диаметре свища более 2,5 см с явлениями недостаточности сфинктера заднего прохода – свищ 3 степени сложности.

3. Тактика:

3.1. Свищ 1-2 степени сложности – иссечение свищевого хода с низведением слизистой прямой кишки и сфинктеролеваторопластика;

3.2. Свищ 3 степени сложности – операция в три этапа:

на первом этапе - сигмостома; санация выключенной кишки;

на втором - иссечение свища и сфинктеролеваторопластика;

на третьем - закрытие сигмостомы.

4. Дальнейшее лечение предусматривает постельный режим 3-5 суток, стол №4, ежедневные перевязки, физиолечение.

©Н.Наумов, А.Швецкий

5.11. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ, ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО СПАСТИЧЕСКОГО КОЛИТА, ЭРОЗИВНЫМ ПРОКТОСИГМОИДИТОМ

1. При поступлении определить следующие признаки:

1.1. в анамнезе - длительность заболевания, частота стула, количество и характер отделяемого (слизь, кровь, "мясные помои") во время акта дефекации. Ноющие или схваткообразные боли в животе; тенезмы;

1.2. общие симптомы - признаки интоксикации и анемии, повышение t-тела, вздутие живота, усиление или снижение перистальтики;

1.3. местно - обложенный язык, болезненность при пальпации толстого кишечника, симптомы раздражения брюшины; тонус сфинктера, наличие патологических примесей на перчатке, характеристика стенок ампулы прямой кишки;

4. дополнительные исследования:

а) ректороманоскопия (RRS) - протяженность поражения, вид слизистой и характер отделяемого, кровоточивость стенок кишки.

Обязательно биопсия слизистой при наличии эрозий и новообразований!

б) колоноскопия (КНС) или ирригоскопия обязательны;

в) УЗИ-ирригоскопия - при подозрении на малигнизацию;

г) ФГС – для выявления сопутствующих заболеваний;

д) лабораторные данные - развернутый анализ крови, кал на дисбактериоз, копрологический анализ.

2. Обоснование диагноза:

А. При частоте стула более 5 раз в сутки, наличии слизи и крови в кале и на перчатке, повышении тонуса сфинктера, выраженном дисбактериозе; а также если при RRS и КНС слизистая в ввиде сплошных эрозий, легко кроовоточит, имеются полиповидные разрастания, гаустры сглажены или отсутствуют; - неспецифический язвенный колит.

Соответственно анамнезу (в т.ч. весенне-осенние обострения), выраженности анемии, гипертермии, лейкоцитоза и сдвига формулы влево выделяются формы: а) острая, б) хроническая рецидивирующая, в) хроническая непрерывная.

При острой форме - гипертермия до 39⁰ С, лейкоцитоз до 20 тыс. со сдвигом влево, анемия, гипопротеинемия. Возможны профузные кровотечения и перфорации кишечника.

Диагноз подтверждается данными биопсии.

Б. При запорах с эпизодическими поносами, нормальном тонусе сфинктера, большом количестве белой слизи в просвете толстой кишки (RRS и КНС), гиперемии и единичных эрозиях или повышенной кровоточивости слизистой, отсутствии гаустр и наличии спазмированных участков на фоне гипомотрной функции (ирригоскопия), умеренном дисбактериозе - обострение хронического спастического колита.

В. При запорах с эпизодическими поносами, гипертонусе сфинктера, большом количестве белой слизи в просвете прямой кишки и сигме (RRS и КНС) с примесью свежей крови; при единичных эрозиях или повышенной кровоточивости слизистой, умеренном дисбактериозе - эрозивный проктосигмоидит

3. Тактика:

3.1. При обострение хронического спастического колита и эрозивном проктосигмоидите консервативное лечение: диета (стол 04), спазмолитики и холинолитики, эубиотики, седативная терапия, лекарственные масленые микроклизмы, витаминотерапия, физиолечение.

3.2. При неспецифическом язвенном колите с симптомами интоксикации и кровотечения требующими коррекции (тяжелая и среднетяжелая степень), независимо от формы показано лечение в стационаре.

З.2.1. Основной метод лечения - консервативный: диета с преобладанием белков, исключением молока, острой соленой пищи и алкоголя; десенсибилизирующие и антигистаминные средства;; бактериостатические препараты; препараты типа сульфасалазина и его аналоги (салофальк); дезинтоксикационная терапия, витамины (группа В, фолиевая, аскорбиновая, никотиновая кислоты) иммуностимуляторы и ГБО.

3.2.2. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и при острой форме заболевания - стероидные гормоны (орально или ректально)

3.3. Необходимо динамическое наблюдение для выявления возможных осложнений: профузное кровотечение, перфорация стенки кишки и токсическая мегаколон.

3.3.1. При токсической мегаколон - операция илео- или колостомия. При отсутствии эффекта консервативного лечения (при острой форме до 3 недель) и при осложнениях кровотечением или перфорацией - резекция пораженного отдела кишки или всей толстой кишки.