6.12. Стандарт обследования и лечения при раке легкого

Рак легкого классифицируется как центральный (исходящий из долевых и сегментарных бронхов) и периферический (из малых бронхов).

При подозрении на рак легкого определить следующие признаки.

1. В анамнезе:курение, травма легочной ткани, хронический бронхит.

2. Общие симптомы: кашель сухой, иногда с мокротой, примесью крови, боли в грудной клетке, лихорадка, похудание.

3. Местно:притупление над легкими или в костодиафрагмальном синусе; ослабление дыхания над участком или всем легким.

4. Результаты пальпации подмышечных, надключичных, приколенных лимфоузлов обязательна.

5. Рентгенологически: тень в периферической части или в корне легкого, участки гиповентиляции или ателектазы сегмента или доли легкого. Увеличенные лимфоузлы средостения и наличие жидкости в плевральной полости;

5.1. при томографии: сужение или обтурация бронхов опухолью, наличие полости распада в центре опухоли или в прилежащей легочной ткани.

6. ФБС - при центральном раке определить локализацию, распространенность процесса, произвести биопсия опухоли;

6.1. при наличии периферической тени в легом (подозрение на периферический рак) - чрезбронхиальная биопсия легкого под рентген-контролем;

6.1.1. гистологическая верификация процесса обязательна (!). При отсутствии гистологического подтверждения проводить биопсию повторно;

6.1.2. при подозрении на периферическую опухоль у больного с плевритом - торакоскопия.

6.1.3. при поражении нижнего средостения - чрезбронхиальная биопсия; при поражении верхнего средостения - медиастиноскопия с биопсией.

6.2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства для установления метастазов или первичной опухоли;

6.2.1. Сцинтиграфия - при подозрении на МТС в кости.

6.2.2. КТ головного мозга - при подозрении на МТС.

7. Лечение

7.1. Операция под эндотрахеальным наркозом.

7.2. При центральном расположении опухоли - пульмонэктомия, при периферической опухоли - удаление доли;

7.2.1. во всех случаях - удалением лимфатических узлов средостения.

7.3. Противопоказания к операции: 4 стадия заболевания (неудалимые МТС, прорастание в соседние органы), ИБС, декомпенсированные поражения других систем.

7.4. Ведение послеоперационного периода см. стандарт 6.1.

7.5. Химио- и гамматерапия целесообразна при железистых и недифференцированных формах рака легкого, при неоперабельном раке без признаков распада опухоли, а также после радикальных операций.

7. Эндокринология

© А.Коваленко, А.Швецкий

7.1. Специальные исследования, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с патологией щитовидной железы

Рекомендуется пальпировать щитовидную железу в возрасте до 40 лет - раз в 3 года; и ежегодно - после 40, а также лицам подвергнувшимся радиоактивному облучению, имеющим семейный анамнез медуллярного рака или множественной эндокринопатии.

1. Специальные исследования

1.1. УЗИ - обязательно всем больным для подтверждения или исключения патологии щитовидной железы;

1. необходимо определить:

а) размеры, объем, структуру железы (для дифференциации узлового, смешанного, диффузного зоба, аутоиммунного тиреоидита - АИТ);

б) размеры, положение, форму, структуру (эхогенность) узлов, наличие капсулы (ободка), микрокальцинатов;

в) анатомо-топографические изменения органов шеи и их взаимоотношение с ЩЖ, возможную дислокацию органов шеи;

г) увеличение регионарных лимфоузлов.

1.2. Сцинтиграфия - обязательна при наличии атипичного, абберантного (язычного, внутригрудного) зоба; рецидивного зоба (наличие функционирующей ткани щитовидной железы); узлового токсического, смешанного токсического, многоузлового токсического зоба;

1.2.1. позволяет выявить: "холодный", функционирующий, "горячий" (токсическая аденома) узел на фоне нормально, гипо- или гипер- функционирующей ткани щитовидной железы;

1.3. Рентгеноскопия (-графия) щитовидной железы и средостения с контрастированием пищевода показана при 4-5 степени увеличения щитовидной железы, симптомах сдавления органов шеи, наличии медиастинального зоба;

1.3.1. позволяет выявить наличие шейно-медиастинального зоба, сдавление и смещение трахеи и пищевода.

1.3.1.1. КТ или МРТ проводится с той же целью при сомнительных или противоречивых данных "1.3.".

1.4. Морфологические методы исследования

1.4.1. Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия для уточнения морфологической формы зоба (информативность исследования 60-97%). Показана всем больным для исключения онкологической патологии в предоперационном периоде.

1.4.2. Для получения адекватного материала для цитологического исследования необходимо:

а) узел до 1 см пунктируют в центре; более 1 см – и в центре и по периферии;

б) при наличии 2 узлов оба пунктируют согласно п.а);

в) при наличии более 2 узлов – пунктируют 2 из них;

г) при диффузном увеличении железы, пунктируют центры обеих долей);

д) точность (информативность) попадания иглы в выбранный участок резко возрастает при пункции под контролем УЗИ; (попадание в узел менее 5 мм сомнительно);

е) учитывать морфологических особенностей ткани: при ДТЗ возможен кровянистый неудовлетворительный материал – пункция без аспирации; при тиреоидите, плотном узле – полезно интенсивное вращение и веерообразное смещение иглы;

1.4.3. при сомнении в доброкачественности процесса при отрицательных результатах тонкоигольной пункции показана трепанобиопсия узла.

1.5. Гормональные исследования – ТТГ, Т₃, Т₄ (общий или связанный) – подтверждение эутиреоза; АткМС – при подозрении на АИТ; тиреоглобулин и кальцитонин – при подозрении на рак щитовидной железы;

2. Подготовка к операции

2.1. Перед операцией необходимо стандартное обследование:

• развернутый анализ крови;

• общий анализ мочи;

• сахар крови;

• RW, ВИЧ, австралийский антиген (вирусный гепатит, желтуха в анамнезе);

• группа крови и Rh-фактор;

• показатели свертывающей системы крови (ПТИ, ПТВ, фибриноген, ВСК), коагулограмма (при нарушениях свертываемости), иммунограмма (при наличии аутоиммунного компонента), электролиты крови (Са, Na, K, Cl, P);

• общий белок, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин (при наличии почечной патологии, или изменений в ОАМ), АЛТ, АСТ;

(давность исследования лабораторных показателей не более 14 дней; при наличии патологических отклонений анализ следует повторить)

• рентгенография грудной клетки;

• ЭКГ после 30 лет, или при наличии патологии;

• При больших размерах зоба (смещение или сдавление трахеи, парез возвратного нерва) или тяжелой легочной патологии в анамнезе - обязательны спирография, трахеобронхоскопия.

• При гипотиреозе, тиреотоксикозе, диабете - консультация эндокринолога с рекомендациями по приему сахароснижающих или тиреойдных препаратов.

• В возрасте старше 40 лет или при наличии патологии - консультация кардиолога.

• При нарушении голоса и зобе 4,5 степени - консультация ЛОР с осмотром голосовых связок.

• При аллергических проявлениях в анамнезе - проведение проб (новокаин, антибиотики, препараты наркозной группы) и консультация аллерголога.

• Консультации других специалистов при наличии соответствующей патологии.

2.2. На ночь перед операцией - прием таблетированных седативных препаратов (нозепам, элениум), либо инъекционная седация (диазепам и его аналоги).

2.3. Премедикационная антибиотикопрофилактика.

2.4. При тиреотоксикозе за сутки до операции заменить тиреостатические препараты на глюкокортикоиды; непосредственно перед операцией внутривенно ввести 75% глюкокортикоидного эквивалента тиреостатиков;

2.4.1. отмена b-блокаторов недопустима (!);

2.4.2. с целью профилактики послеоперационного тиреотоксического криза возможно продолжение тиреостатической терапии в течение 7-8 дней после операции.

2.4.3. Иметь запас крови и плазмы.

3. Послеоперационное ведение и возможные осложнения

3.1. С первых суток контролировать состояние голоса (запись в истории болезни); при его изменение обязательна ларингоскопия;

3.1.1. в случае пареза гортани - начать лечение: прозерин, дибазол, витамины В₁, В₆, В₁₂, электростимуляция гортани, фонопедические упражнения.

3.2. С первых суток контролировать нарушения обмена кальция (симптомы Хвостека, Труссо, парастезии, судороги).

3.2.1. На третьи сутки определить содержание в крови кальция (норма 2,05-2,5 ммоль/л); при снижении Са крови назначить парентеральные или энтеральные препараты кальция.

3.3. Первые сутки - стол 0, активность в постели, анальгетики, симптоматическая терапия (в случае тиреотоксикоза возможна инфузионная, дезинтоксикационная терапия, переливание крови, плазмы).

3.4. Вторые сутки – стол 1-а, анальгетики, активность и терапия в зависимости от состояния и показаний (в случае тиреотоксикоза постепенное снижение дозы глюкокортикостероидов).

3.5. Снятие швов на 5-7 сутки; далее больной может наблюдаться амбулаторно.

3.6. Рекомендации при выписке:

3.6.1. временно–нетрудоспособен 1,5-2 мес.;

3.6.2. ограничение физической нагрузки (избегать работы в наклон);

3.6.3. контроль ТТГ, Т₃, Т₄,fТ₄; АткМС через 1 месяц (при проявлениях гипотиреоза проводить заместительную терапию), контроль УЗИ щитовидной железы через 3 месяца.

© А.Швецкий, А.Коваленко, В.Маньковский

7.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕЕ ФУНКЦИИ (ЭУТИРЕОЗ)

(может быть госпитализирован только для операции)

При поступлении определить следующие признаки.

1. В анамнезе:

1.1. время и обстоятельства (увидел, нащупал, выявили) деформации шеи, наличие образования в области передней поверхности шеи, предшествующие ему: ОРЗ, стресс, ангину; а также проживание в эндемичном районе;

1.2. симптомы характерные для злокачественного образования щитовидной железы (см. стандарт 7.4.);

1.3. симптомы, подтверждающие или исключающие гипотиреоз или тиреотоксикоз (см. п.п. 3.1.и 3.2.);

1.4. предшествующее наблюдение эндокринолога, его длительность, прием препаратов йода, гормонов и антигормонов щитовидной железы, их дозы, результаты УЗИ щитовидной железы, гормональных тестов, давность и объем предшествующей операции;

1.5. затруднения при глотании и дыхании (возможно во сне или при определенном положении);

2. Местные признаки:

2.1. увеличение долей и перешейка щитовидной железы, наличие узлов (размеры, плотность, подвижность, болезненность, смещаемость при глотании);

2.2. увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных).

2.3. 3 степень - увеличение щитовидной железы, выявляемое при внешнем осмотре (деформация контуров шеи); 4 степень - "толстая шея", контуры передней поверхности шеи значительно деформированы, имеются симптомы сдавления или смещения трахеи, пищевода, сосудов шеи, возвратных нервов; 5 степень - зоб достигает гигантских размеров;

Классификация ВОЗ: степень 0 - зоба нет; 1 степень - размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден; 2 степень - зоб пальпируется и виден на глаз;

3. Общие признаки (подтверждение эутиреоза)

3.1. Исключить симптомы тиреотоксикоза: повышенная нервная возбудимость, плаксивость, глазные симптомы и офтальмопатия, повышенная потливость, повышенное систолическое АД, снижение массы тела, различные виды тахиаритмий, горячая и влажная кожа, тремор, повышение сухожильных рефлексов, субфебрилитет.

3.2. Исключить симптомы гипотиреоза: вялость, сонливость, медлительность, выпадение волос, отечность лица, сухая и холодная кожа, увеличение веса, урежение пульса, снижение сухожильных рефлексов;

4. Специальные исследования - см. стандарт 7.1.

5. Тактика

5.1. Показания к оперативному лечению:

а) наличие узла щитовидной железы более 1 см в диаметре;

в) подозрение на злокачественный процесс;

г) смещение и сдавление органов шеи;

д) загрудинное расположение узла;

е) рецидивный зоб;

ж) атипичный и абберантный зоб

з) рост узла на фоне консервативной терапии (увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 6 мес.), по данным УЗИ.

5.2. Показания к местной анестезии: солитарные, подвижные узлы; устойчивая психика больного; анатомическое строение шеи ("длинная шея").

5.3. Показания к оперативному лечению под общей анестезией:

а) малоподвижные узлы;

б) эктопическое (ретротрахеальное, загрудинное, внутригрудное) расположение, атипичный и абберантный зоб;

в) объем железы более 30 мл;

г) подозрение на рак щитовидной железы и планируемый значительный объем операции;

д) сдавление и смещение органов шеи;

е повторные операции;

ж) "короткая шея" и неустойчивая психика;

з) детский возраст и непереносимость местных анестетиков;

и) категорическое несогласие больного на местную анестезию;

6. Объем оперативного вмешательства должен быть обоснован в предоперационном эпикризе и протоколе операции (!), ориентирован на данные предварительного и интраоперационного цитологического исследования исключающие злокачественное образование:

6.1. узловой зоб (одиночный узел доли ЩЖ или перешейка) – гемитиреоидэктомия, субтотальная субфасциальная резекция доли, или резекция перешейка;

6.2. смешанный зоб (узел щитовидной железы на фоне ее диффузного увеличения) – гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция доли, субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, гемитиреоидэктомия в сочетании с резекцией или субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли; выбор операции зависит от объема щитовидной железы и наличия признаков аутоиммунного тиреоидита;

6.3. диффузный зоб (как правило, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, тиреоидит Риделя) – субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы; при ее невозможности резекция перешейка, с целью освобождения трахеи от сдавления;

6.4. при наличии нескольких узлов объем операции зависит от локализации, количества и размеров узлов (необходимо щадить нормальную ткань железы!)- субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, гемитиреоидэктомия в сочетании с резекцией или субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли;

6.5. рецидивный зоб – выбор операции определяется объемом, количеством, локализацией узлов, наличием неизмененной ткани железы (необходимо щадить нормальную ткань железы!)(см. п.п.6.1.-6.4.).

6.6. Удаленные паращитовидные железы следует немедленно трансплантировать в мышцы шеи!

6.7. Данные окончательного гистологического ответа после операции обязательны!

© А.Швецкий, А.Коваленко, В.Маньковский