4.7. Стандарт обследования и лечения больных желчно-каменной болезнью

* ЖКБ без клинических проявлений (камненосительство)

Случайно выявленные камни в желчном пузыре при УЗИ.

1. Жалоб нет или они не связаны с наличием конкрементов. Лечение - диета, наблюдение, При появлении клиники холецистита - оперативное лечение.

2. Холецистэктомию следует рекомендовать в случае:

2.1. сопутствующего сахарного диабета (частота серьезных осложнений при остром холецистите в сочетании с сахарным диабетом 10-15%),

2.2. отключенного желчного пузыря,

2.3. при камнях более 2 см в диаметре,

2.4. при невозможности связать имеющиеся жалобы с наличием другой патологии.

* ЖКБ, хронический калькулезный холецистит

1. При поступлении определить следующие признаки:

1.1. в анамнезе:

1.1.1. острые или тупые, давящие боли в правом подреберье, эпигастрии, связанные с приемом острой или жирной пищи, купирующиеся спазмолитиками, их частоту, длительность, интенсивность и давность возникновения.

1.1.2. Гипертермия и сдвиги в крови отсутствуют.

1.1.3. Желтуха (не связанная с гепатитом): желтушность склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала и их связь с приступами.

1.1.4. Диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований.

1.1.5. Наличие жалоб, возможно связанных с другой патологией гепато-панкреато-дуденальной области (язвенная болезнь, дуоденостаз, заболевания pancreas и т.д.), заболеванием почек или правым отделом толстого кишечника.

2. Общие симптомы - как правило, отсутствуют.

3. Местно: при пальпации возможна умеренная болезненность в правом подреберье.

4. Подтверждение диагноза: при УЗИ в желчном пузыре перемещающиеся плотные структуры с акустической тенью; возможно расширение холедоха более 10 мм. При сомнительных данных УЗИ - внутривенная холецистография.

* При "1.1.5" и при расширении холедоха по данным УЗИ необходима РХПГ с возможной папилласфинктеротомией.

5. Оперативное лечение показано в плановом порядке (при поступлении больного с приступом желчной колики последний должен быть купирован).

5.1. Операция под общей анестезией - холецистэктомия, с раздельной перевязкой артерии и протока желчного пузыря, ушивание ложа желчного пузыря, дренирование брюшной полости сигарным или трубчатым дренажем.

5.1.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.

* 5.1.2. Возможна лапароскопическая холецистэктомия.

5.2. Интраоперационная диагностика - ревизия общего желчного протока включающая: осмотр, пальпацию, зондирование, при необходимости интраоперационную холангиографию, холедохоскопию, трансиллюминацию).

5.3. В случае установленного холедохолитиаза оперативное лечение должно включать холедохотомию, холедохолитотомию, дренирование холедоха (по Пиковскому, Вишневскому и т. д.) или холедоходуоденоанастомоз.

В плане обследования при поступлении больной должен иметь кроме развернутых анализов мочи и крови биохимический анализ крови, включая: АСТ, АЛТ, австралийский антиген, билирубин, ПТВ, ПТИ, фибриноген, общий белок, мочевина.

ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ (или бескаменный) ХОЛЕЦИСТИТ

1. При поступлении определить следующие признаки:

1.1. В анамнезе и в момент осмотра:

1.1.1. острые или тупые, давящие боли в правом подреберье, эпигастрии, связанные с приемом острой или жирной пищи, купирующиеся спазмолитиками; их частоту, длительность, интенсивность и давность возникновения;

1.1.2. иррадиацию болей в спину или опоясывающий характер;

1.1.3. желтуха (желтушность склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала);

1.1.4. характер предыдущих обследований (диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований)

1.2. Общие симптомы интоксикации - тяжесть состояния больного, тахикардия, АД, признаки гиповолемии, температура тела.

1.3. Местно: болезненность в правом подреберье при пальпации, защитное напряжение мышц, симптомы Ортнера, Мерфи, симптомы раздражения брюшины.

2. Подтверждение диагноза:

2.1. УЗИ печени и желчного пузыря (состояние стенки желчного пузыря, наличие эхотени, размер холедоха), поджелудочной железы, почек.

2.2. Фибродуоденоскопия.

* 2.3. При сомнительных данных УЗИ (только после купирования воспаления и нормализации показателей билирубина) - внутривенная холецистография.

3. Лабораторная диагностика - смотри "Хронический калькулезный" холецистит + диастаза мочи или амилаза крови.

4. Лечение - при отсутствии явлений перитонита - консервативная терапия: спазмолитики, обезболивающие, противовоспалительные препараты, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.

4.1. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 24 часов, усилении признаков интоксикации или появлении симптомов перитонита (осмотр каждые 2 часа) - оперативное лечение.

4.2. После купирования приступа:

4.2.1. при бескаменном холецистите - дальнейшее обследование в плановом порядке для исключения инфекционных и паразитарных заболеваний (лямблиоз, описторхоз) желчевыводящих путей (дуоденальное зондирование, анализ кала на яйца глистов), лечение у гастроэнтеролога;

4.2.2. в случае калькулезного холецистита - в оперативное лечение в плановом порядке.

В плане обследования в ближайшие часы после поступления больному необходимо сделать кроме развернутых анализов крови и мочи биохимический анализ крови, включая: АСТ, АЛТ, австра-лийский антиген, билирубин, ПТВ, ПТИ, фибриноген, общий белок, мочевина,

© А.Швецкий, А.Коваленко