Американский Объединенный Комитет Рака. Классификация рака щитовидной железы (щж).

Первичная опухоль (Т).

(все категории опухолей могут быть разделены на (а) одиночные, и (b) множественные (многофокусные))

TX: Первичную опухоль невозможно оценить.

T0: Первичная опухоль не определяется.

T1: Опухоль 1 см или менее, без инвазии в капсулу ЩЖ.

T2: Опухоль более чем 1 см, но менее 4 см, без инвазии в капсулу щитовидной железы.

T3: Опухоль более чем 4 см, без инвазии в капсулу ШЖ.

T4: Опухоль любого размера, выходящая за капсулу.

Региональные метастазы (МТС) в лимфатические узлы (N).

(региональными лимфоузлами считаются шейные и верхние медиастинальные лимфатические узлы)

NX: Состояние региональных лимфоузлов невозможно оценить.

N0: Нет МТС в региональные лимфатические узлы.

N1: МТС в региональные лимфатические узлы.

N1a: МТС в регионарные узлы на стороне опухоли.

N1b: МТС в регионарные лимфатические узлы с обеих сторон или только с противоположной стороны или в средостении.

Отдаленные метастазы (M)

MX: Наличие отдаленных МТС не возможно определить.

M0: Нет отдаленных МТС.

M1: Отдаленные МТС.

Папиллярный или Фолликулярный рак ЩЖ до 45 лет:

I стадия: любая Т, любая N, M0

II стадия: любая T, любая N, M1

Папиллярный или Фолликулярный рак ЩЖ старше 45 лет:

I стадия: T1, N0, M0

II стадия: T2, N0, M0 или T3, N0, M0

III стадия: T4, N0, M0 или любая T, N1, M0

IV стадия: любая T, любая N, M1

Медуллярный рак:

1 стадия: T1, N0, M0

2 стадия: T2, N0, M0 или T3, N0, M0 или T4, N0, M0

3 стадия: любая T, N1, M0

4 стадия: любая T, любая N, M1

Недифференцированный, анапластический рак:

4 стадия: все случаи

© А.Коваленко, В.Маньковский, А.Швецкий

7.5. Стандарт диагностики и тактики у больных с патологией надпочечников

(В хирургическое отделение госпитализируются только для оперативного лечения)

Патология надпочечников включает:

- Болезнь Иценко-Кушинга(БИК) – гипоталамо-гипофизарное заболевание, обусловленное повышенным образованием кортикостеройдов гиперплазироваными надпочечниками.

- Инцидентиломанадпочечника – гормонально неактивная опухоль.

- Феохромоцитома– опухоль, секретирующая избыточное количество катехоламинов.

- Альдостерома(синдром Конна) – опухоль продуцирующая альдостерон.

- Андростерома - вирилизирующая опухоль надпочечника, секретирующая андрогены.

- Кортикоэстрома - феминизирующая опухоль надпочечника, вырабатывающая эстрогены.

- Глюкостерома – опухоль, вырабатывающая глюкокортикойды.

- Смешанные опухоли – сочетают гиперпродукцию нескольких гормонов.

При поступлении определить следующие признаки:

1. В анамнезе:

1.1. время и обстоятельства выявления опухоли, или клиники гиперпродукции гормонов;

1.2. динамику развития заболевания, результат предшествующего лечения;

1.3. наличие подобного заболевания у ближайших родственников;

1.4. наличие у ближайших родственников множественной эндокринной неоплазии (синдром Сиппла (МЭН IIa, МЭН IIb или МЭНIII).

2. Местные признаки: как правило, отсутствуют.

3. Общие признаки: определяются типом опухоли.

3.1. БИК: центральное (туловищное) ожирение, розово-пурпурные стрии, избыточное оволосение, гирсутизм, артериальная гипертензия, полиурия, остеопороз и патологические переломы ребер, позвоночника, реже конечностей; у детей и подростков - задержка роста; явления "стероидного" диабета.

3.2. Инцидентилома: отсутствуют.

3.3. Феохромоцитома: артериальная пароксизмальная гипертензия, кризовое течение (возникновение криза при пальпации опухоли и тд.), нарушения сердечного ритма, похудание, нарушение толерантности к углеводам вплоть до развития диабета.

3.4. Альдостерома: стойкая артериальная гипертензия, гипокалиемия, полидипсия и полиурия в ночное время (до 4 л/сут), низкий удельный вес и щелочная реакция мочи; нарушение толерантности к глюкозе, нарушение сердечного ритма. После приема тиазидовых диуретиков, применяемых для лечения гипертонии и усиливающих выделение калия с мочой, возникают парезы, и даже тетания.

3.5. Андростерома: у женщин вирилизация разной степени, снижение массы тела, нарастание мускулатуры (атлетизм), грубеет голос, рост волос на теле, конечностях, лице, грудные железы атрофируются, дис- или аменорея.

3.6. Кортикоэстрома: у мужчин двухсторонняя гинекомастия, феминизация телосложения, гипотрофия яичек, ожирение.

3.7. Глюкостерома: синдром Иценко-Кушинга

3.8. Смешанные опухоли: определяется преобладающим гормональным фоном, наиболее часто – глюкоандростерома;

4. Специальные исследования:

4.1. Гормональные исследования:

4.1.1. экскреция адреналина и норадреналина с мочой, экскреция кортикостероидов (17-КС и 17-ОКС), свободного кортизола, определение дигидроэпиандростерон-сульфата, пробы на ванилил-миндальную кислоту (ВМК);

4.1.2. гормоны крови: кортизол (суточный ритм кортизола), пролактин, АКТГ, эстрогены, андрогены, альдостерон;

(Количество исследований определяется видом гормональной активности).

4.2. УЗИ надпочечников: увеличение объема, наличие опухоли.

4.3. Ангиография (артерио- и венография надпочечников): размеры, локализация, васкуляризация опухоли (Внимание! Проведение связано с опасностью развития гипертензионного криза. Проводить в присутствии реаниматолога; иметь запас реджитина, тропафена).

4.4. Рентгенография костей скелета (остеопороз), турецкого седла (аденома гипофиза);

4.5. КТ или МРТ гипофиза (аденома гипофиза);

4.6. КТ или МРТ надпочечников;

5. Показания к оперативному лечению:

5.1. БИК при отсутствие эффекта от консервативной терапии и быстро прогрессирующем течении заболевания;

5.2. все гормональноактивные опухоли надпочечника;

5.3. инцидентилома при размерах более 20 мм.

6. Предоперационная подготовка:

6.1. согласовывается с эндокринологом и анестезиологом-реаниматологом;

6.2. предоперационное обследование - см. стандарт 7.1.;

6.3. иметь запас крови и плазмы до 2 л в связи с риском кровотечения и резко выраженной гипотонии;

6.4. Оперативное лечение на фоне поддерживающей консервативной терапии.

6.4.1. накануне операции ввести в 22.00 и в 6.00 в день операции в/м ввести 100 мг гидрокортизона;

6.4.2. в премедикацию включить суточную дозу антибиотика и ввести в/в 100 мг водо-растворимого гидрокортизона (Солу-Кортеф).

7. Объем оперативного вмешательства и операционный период.

7.1. Операционный доступом для правого надпочечника - торакофренолюмботомия в IХ межреберье, слева - люмботомия с резекциейXII ребра.

7.2. Выполняется тотальная адреналэктомия (при локализации опухоли в надпочечнике) или удаление опухоли при ее вне надпочечниковой локализации.

7.3. При выделении опухоли и ее удалении возможна артериальная гипертензия, а после удаления – гипотония; необходим мониторинг АД, пульса, ЭКГ и запас - и-адреноблокаторов (фентоламин, тропафен, режитин, обзидан и т.д.), а также глюкокортикостероидов.

7.4. Забрюшинное пространство дренируется

7.5. Гистологическое исследование препарата - обязательно.

8. Послеоперационное ведение:

8.1. первые 2-3 суток - наблюдение в условиях ПИТ; обязателен мониторинг АД, пульса, электролитного баланса, углеводного обмена (сахар крови, кетоновые тела, ацетон мочи);

8.2. заместительная гормональная терапия, в начальной суточной дозе 150 мг преднизолона, с постепенным снижением (25 мг в сутки) до полной отмены, под контролем АД;

8.3. инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия;

8.4. удаление дренажей на 2-4 сутки;

8.5. снятие швов на 10-12 день. Выписка на 15-17 день после операции.

9. Рекомендации после выписки:контроль артериального давления; гормонов крови (кортизол, АКТГ, пролактин, альдостерон), мочи (адреналин, норадреналин, 17-КС, 17-ОКС, ВМК), через 3, 6, 12 месяцев; УЗИ надпочечников через 6 и 12 месяцев.