60. Перкуссия и пальпация печени, определение ее размеров. Семиологическое значение изменений края, поверхности консистенции печени.

Перкуссия печени. Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым. Границы печени определяют по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук.

Для облегчения оценки полученных результатов границы печени отмечают непосредственно на коже смывающимися чернилами. Для определения верхней границы печени перкутировать начинают сверху вниз по топографическим линиям – срединной, парастернальной, срединноключичной, передней, средней подмышечной. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени. Границу отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. Нижняя граница печени определяется с помощью тишайшей перкуссии. Перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхние границы, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тимпанический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука. Определяют левую границу печени, перкутировать начинают по направлению к предполагаемой границе печени вправо, по линии перпендикулярной краю левой реберной дуги. В норме эта граница печени не заходит за левую парастернальную линию. Также определяют триперкуторных размера печени по Курлову. Первый размер соответствует размеру печени от верхнего до нижнего ее края по правой срединноключичной линии. Он составляет 9-11 см. Второй определяется размером печени от верхнего до нижнего ее края по срединной линии. Он составляет 7–9 см. Третий размер соответствует перкуторной тупости, определяемой по линии от верхнего края печени, соответствующего срединной линии, до левой границы печени. Он составляет 6–8 см. Перкуторно иногда определяются патологические симптомы, например положительный симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по реберной дуге, – или положительный симптом Лепене – болезненность при поколачивании параллельно правой реберной дуге.

Пальпация печени производится по методу глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско. Врач садится справа от больного и кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области правого подреберья, левой рукой сдавливает реберную дугу для ограничения дыхательных экскурсий печени. Отвлекая внимание больного, постепенно прислушивается к его дыхательным движениям, создает кожную складку, а затем аккуратно на выдохе погружает руку в брюшную полость, а на вдохе печень выходит из-под края реберной дуги и становится доступной для пальпации.

Оценивают край печени, его гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации. Повышение плотности печени возникает при циррозе печени, опухоли. Бугристая, неровная, плотная печень бывает при ее опухолевом перерождении. Нормальный край печени мягкий, ровный, ее поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

61. Перкуссия и пальпация селезенки, диагностическое значение.

Селезенка расположена в норме под левым куполом

диафрагмы в боковом отделе левого подреберья, прилегая к грудной стенке между IX и XI ребрами.

Продольная ось ее проходит в косом направлении, параллельно X ребру. Больной при перкуссии селезенки должен находится в горизонтальном положении, лежа на правом боку, левая рука должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука – под головой, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. Используется тихая перкуссия. Сначала находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, затем переднюю и заднюю. Для определения верхней границы палец-плессиметр устанавливают в 4 или 5 межреберье по средней подмышечной линии и проводят перкуссию сверху вниз до появления притупленного звука. Границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Нижнюю границу определяют также по средней подмышечной линии, устанавливая палец-плессиметр под XII ребром и перкутируя снизу вверх до притупления. Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X ребра) и перкутируют по направлению к поперечнику

селезенки до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии. Для нахождения задней границы селезенки перкуссию проводят по X ребру, устанавливая палец-плессиметр перпендикулярно к нему. Перкуссию начинают между лопаточной и задней подмышечной линиями и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука. Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т.е. поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т.е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см. В норме селезенка не прощупывается, так как находится глубоко в левом подреберье, не доходя до края реберной дуги на 3-4 см. Поэтому успешное прощупывание селезенки свидетельствует либо об ее увеличении, либо опущении. Пальпацию следует проводить в двух положениях больного – на спине и на правом боку. Принцип пальпации такой же, как и печени. Первый момент – установка рук. Левую руку плашмя кладут на нижнюю часть левой половины грудной клетки, чтобы отграничить ее движения кнаружи во время вдоха и усилить смещение вниз диафрагмы, а вместе с ней селезенки. Правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают на передней брюшной стенке параллельно реберному краю, напротив X ребра. Второй и третий момент – образование искусственного кармана по В.П. Образцову. Для этого на выдохе необходимо поверхностным движением оттянуть кожу вниз по направлению к пупку и погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости с одновременным их перемещением в сторону левого подреберья. Четвертый момент – пальпация селезенки. Исследуемого просят медленно и глубоко вдохнуть. Край селезенки, опускаясь вниз под давлением диафрагмы, доходит до кончиков пальцев, создавая момент тактильного ощущения. Если прощупать селезенку не удается, пальцы перемещают по направлению к краю реберной дуги на 1-2 см. Исследование проводят до тех пор, пока пальцевые фаланги правой руки не ощутят селезенку или край реберной дуги. Характерной особенностью селезенки является наличие на ее переднем крае от 1 до 3 вырезок, что позволяет отличить увеличенную селезенку от других образований.