2. Экстрасистолическая аритмия

Экстрасистола - это преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца или его от­делов. В зависимости от локализации эктопических очагов возбуждения выделяют: наджелудочко- вые (суправентрикулярные) и желудочковые экстрасистолы (ЭС). К наджелудочковым ЭС относят: предсердную и атриовентрикулярную. Желудочковые ЭС делятся на правожелудочковые и лево­желудочковые. По времени возникновения их делят на: ранние, средние, поздние и сверхранние. По частоте: частые (больше 5 ЭС в 1мин, редкие - меньше 5 в 1мин)

Жалобы: на перебои в работе сердца, периодически сильные удары сердца с чувством оста­новки (замирания) сердца. При аускультации выслушивается преждевременное сокращение сердца, при котором I тон усилен с последующей удлиненной (компенсаторной) паузой. При этом пульсовая волна малая, иногда пальпаторно даже не определяется.

На ЭКГ для ЭС характерны общие признаки:

преждевременное появление сердечного комплекса (наличие укороченного интервала сцепления - расстояния между экстрасистолическим и предшествующим нормальным сердечным комплексом);

удлинение паузы между экстрасистолическим и последующим нормальным сокращением (ком­пенсаторная пауза). Иногда, при брадикардии, могут наблюдаться вставочнме(интерполированные) ЭС, при которых компенсаторная пауза отсутствует, т.к. ЭС «вклинивается» между двумя нормаль­ными сокращениями сердца.

Частными признаками суправентрикулярных экстрасистол являются изменяющийся по форме и положению зубец Р в экстрасистолическом комплексе, при этом желудочковый комплекс остается неизмененным. Вариантами суправентрикулярных экстрасистол могут быть предсердные и атрио­вентрикулярные (узловые) экстрасистолы.

Предсердные экстрасистолы

На ЭКГ экстрасистолический зубец Р расположен перед комплексом QRS, может быть поло­жительным (при ЭС из верхних отделов предсердий) и отрицательным (при ЭС из нижних отделов предсердий). Интервал P-Q не изменен или несколько укорочен, желудочковый комплекс не изме­нен. Иногда экстрасистолический Р может наслаиваться на предыдущий Т. Компенсаторная пауза неполная.

Атриовентрикулярные (узловые) экстрасистолы

По современным представлениям возможны два варианта:

Если экстрасистолический импульс из АВ-соединения одновременно достигает предсердий (ретроградно) и желудочков (антеградно), то на ЭКГ будет неизмененный или несколько деформи­рованный экстрасистолический комплекс QRS без зубца Р (последний наслаивается на комплекс QRS).

Если экстрасистолический импульс из АВ-соединения возбуждает желудочки, опережая возбуждение предсердий (ретроградно), то на ЭКГ будет неизмененный экстрасистолический ком­плекс QRS, а после него - отрицательный зубец Р (на сегменте ST).

Желудочковые экстрасистолы

При этой ЭС возбуждение не распространяется на предсердия через атриовентрикулярный узел. Предсердия не возбуждаются и не происходит разрядка синусового узла. Желудочки возбуж­даются асинхронно: раньше тот, где возникла ЭС. В связи с нарушением хода возбуждения удлиня­ется время возбуждения желудочков, уширяется комплекс QRS (рис. 51).

ЭКГ признаки: Отсутствие зубца Р; уширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS, увеличение его вольтажа; наличие дискордантного сегмента ST и зубца Т (глубокого, направ­ленного в противоположную сторону по отношению к максимальному зубцу комплекса QRS в дан­ном отведении). После желудочковых ЭС наблюдается полная компенсаторная пауза. Различают ЭС из правого и левого желудочка. Для их различия необходим анализ комплекса QRS в правых - V1-2 и левых - V5.6 грудных отведениях. Форма комплекса QRS в стандартных отведениях будет зависеть еще и от электрической позиции сердца.

При левожелудочковой ЭС QRS напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса - высокий зубец R в V1,2. Глубокий S в V5-6 .

При правожелудочковой ЭС, наоборот, QRS напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса - высокий и широкий R в V5,6, глубокий S в V1,2.

Если на ЭКГ ЭС, особенно в одном и том же отведении, имеют разную форму, если у них разный интервал сцепления, то они исходят из разных отделов сердца - политопные ЭС. Если ЭС повторяются с определенной закономерностью (т.е. каждое второе, каждое третье и т.д. сокращения сердца), то это называется аллоритмией (бигеминия, тригеминия и т.д.) (рис. 52). ЭС могут быть единичными, парными, групповыми (до 3-5 сокращений сердца, идущих одно за другим) (рис.53).

Частые, политопные, парные, групповые, залповые, а также ранние или сверх ранние (R на Т) экстрасистолы относятся к разряду «злокачественных», ЭС высокой градации, так как могут спрово­цировать еще более тяжелое нарушение ритма сердца - фибрилляцию желудочков.

Рис.52. Желудочковая бигеминия