33. Осмотр области сердца (сердечный и верхушечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация).

При осмотре прекардиальной области можно обнаружить верхушечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровых лиц в V межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченная ритмическая пульсация - верхушечный толчок. При заболеваниях сердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более сильную и разлитую пульсацию. Выпячивание грудной клетки в области сердца ("сердечный горб") можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детства.

У больных с заболеваниями сердца можно увидеть пульсацию в области III-IV межреберий слева от грудины, обусловленную гипертрофией правого желудочка (сердечный толчок). При повышенном выбросе крови в аорту, а также при ее расширении и удлинении в яремной ямке отмечается ретростернальная пульсация. У астеников и худощавых лиц в норме наблюдается эпигастральная пульсация (передаточная пульсация брюшного отдела аорты). Патологическая пульсация в эпигастральной области определяется при гипертрофии правого желудочка, недостаточности трикуспидального клапана (пульсации печени), аневризме брюшной аорты.

При осмотре определяют наличие (или отсутствие) следующих симптомов: сердечного горба (выпячивания передней стенки грудной клетки над проекцией сердца); верхушечного толчока (синхронную с деятельностью сердца и ограниченную пульсацию грудной стенки над проекцией верхушки сердца или синхронное с деятельностью сердца втягивание ограниченного участка передней поверхности грудной клетки над проекцией верхушки сердца); сердечного толчока (синхронную с деятельностью сердца разлитую пульсацию передней грудной стенки у левого края нижней половины грудины и распространяющуюся на подложечную область); пульсации во II межреберье у правого края грудины (пульсации, обусловленной аневризмой аорты) и во II межреберье у левого края грудины (пульсации легочной артерии у больных легочным сердцем); пульсации в эпигастральной области (обусловленной пульсацией брюшной аорты, правого желудочка или печени); патологической прекардиальной пульсации (пульсации в III-IV межреберьях между окологрудинной и среднеключичной линиями); пульсации сонных артерий ("пляски каротид"); положительного венного пульса (пульсации яремных вен) и набухания шейных вен; варикозного расширения вен в области грудины. Осмотр сосудов

Осматриваются места расположения крупных сосудов. При этом возможно выявление варикозно расширенных вен, тромбофлебитов, резко выступающих извитых артерий, особенно височных. Осмотр сосудов в ряде случаев дает ценную информацию о характере патологического процесса. При хронической ишемии нижних конечностей у больных обычно развивается мышечная гипотрофия, уменьшается наполнение подкожных вен, изменяется окраска кожи (бледность, мраморность и т. д.), появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др. При выраженной периферической ишемии определяются пузыри, наполненные серозной жидкостью, сухой (мумификация) или влажный (влажная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности. Наличие пульсирующего синхронно с пульсом образования в той или иной области (шея, живот, конечности) позволяет заподозрить аневризму сосуда. При осмотре выявляют наличие (или отсутствие) следующих симптомов: пульсации сонных артерий (пульсации в области передней поверхности шеи, у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидных мышц); набухания шейных вен (положение исследуемого - стоя, сидя, лежа); пульсации набухших шейных вен (совпадение или несовпадение ее с пульсом сонных артерий); капиллярного пульса Квинке (если бледность ногтевого ложа ритмически сменяется розовой его окраской, то симптом считается положительным; если же при надавливании на ногтевое ложе оно бледнеет, а при ослаблении давления быстро и равномерно розовеет, то симптом считается отрицательным); наличие видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях